CC BY
767
Безопасность регионарной анестезии на фоне применения антикоагулянтов. Анализ национальных протоколов
К. А. Согомонян, С. В. Григорьев, И. Б. Заболотских
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар
Safety of regional anesthesia in patients obtaining anticoagulants. Review of national protocols
K. A. Sogomonyan, S. V. Grigoriev, I. B. Zabolotskih
«Kuban State Medical University», Krasnodar
Большое количество пациентов, в основном кардиологического профиля, постоянно принимают препараты для лечения или профилактики артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболии, которые изменяют состояние гемостаза. Риск при оперативном вмешательстве у этих пациентов достаточно высок из-за возможности возникновения как геморрагических, так и тромботических интра-и послеоперационных осложнений. Особенно трудно прогнозировать возникновение гематом в месте пункции при проведении регионарной анестезии. Необходимо в каждом случае проводить сравнительную оценку риска отмены данных препаратов и преимущества регионарной анестезии. Выполнение регионарных методов анестезии может быть безопасным при соблюдении временных интервалов между применением регионарной анестезии и введением препаратов, изменяющих систему свертывания. Ряд национальных руководств рассматривают двухкомпонентную антиагрегантную терапию как противопоказание для проведения нейроакси-альных методов обезболивания [5, 6, 8].
Рекомендации по безопасности регионарной анестезии, с точки зрения состояния системы свертывания, предложенные разными научными обществами, достаточно сильно варьируют [5, 6, 8, 9, 17].
В нашем исследовании мы попытаемся сравнить последние рекомендации 5 национальных обществ и ассоциации по безопасности регионарных методик анестезии на фоне применения препаратов, влияющих на гемостаз:
1) Испанское общество анестезиологии и интенсивной терапии (Sociedad Española de Anaestesiología у Reanimación (SEDAR)) 2005 [9];
2) Немецкое общество анестезиологии и интенсивной медицины (Deutsche Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)) 2003 [5];
3) Американское общество регионарной анестезии (American Society of Regional Anaesthesia (ASRA)) 2003 [6];
4) Австрийское общество анестезиологии и интенсивной медицины (Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ÖGARI)) 2005 [8];
5) Бельгийская ассоциация регионарной анестезии (Belgian Association for Regional Anaesthesia (BARA)) 2005 [17].
Безопасными для проведения регионарной анестезии являются следующие минимальные ге-мостатические условия [10, 12, 16]:
- функционирующие тромбоциты > 50 000 тром-боцитов/мкл;
- международное нормализованное отношение (MHO, INR) < 1,5;
- активированное протромбиновое время (АЧТВ, аРТТ) < 45 с, отношение к нормальному АЧТВ < 1,5.
Коагуляционный статус перед проведением регионарной анестезии можно улучшить путем проведения профилактической трансфузии тромбоцитов. Однако не следует забывать, что это, как и оперативное вмешательство само по себе, повышает риск тромбозов. Для периоперационной инфузионной терапии следует выбирать те коллоидные и кристаллоидные растворы, которые обладают минимальным побочным действием на систему гемостаза.
К препаратам, влияющим на гемостаз, относятся:
- низкомолекулярные гепарины (НМГ);
- антитромбоцитарные препараты;
- пероральные антикоагулянты;
- нефракционированный гепарин;
- прямой ингибитор фактора Ха;
- фибринолитики;
- ингибиторы тромбина.
Регионарная анестезия и НМГ
SEDAR считает, что безопасный период от последней дозы НМГ до выполнения регионарной техники должен составлять 12 ч при тромбо-профилактической дозе и 24 ч при терапевтической дозе (1 мг/кг на 12 ч или 1,5 мг/кг на 24 ч). Следующая доза, как и начало тромбопрофилак-тики, должна назначаться не ранее чем через 6 ч после пункции или удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален не ранее чем через 12 ч после последней дозы НМГ (тромбо-профилактическая доза); следующая доза НМГ вводится с минимальным безопасным периодом 6 ч [9].
При сравнении с другими рекомендациями (табл. 1) незначительно различается интервал введения НМГ после нетравматичной катетеризации - 6-8 ч у ASRA и 4 ч - DGAI, OGARI, BARA [5, 6, 8, 9, 17].
После травматичной катетеризации безопасный период для введения НМГ должен быть продлен на 24 ч после прокола, но в таком случае имеется риск развития тромбоза глубоких вен [11].
Регионарная анестезия и антитромбоци-
тарные препараты
Антитромбоцитарные препараты - соединения, используемые для предотвращения артериального тромбоза при ишемической болезни сердца, различной цереброваскулярной патологии, заболеваниях периферических артериальных сосудов и т. п. [5]. Антитромбоцитарные препараты ингибируют функции тромбоцитов, особенно активации и последующей агрегации.
По механизму действия различают 4 группы препаратов [13]:
1) антагонисты рецепторов аденозиндифосфор-ной кислоты (АДФ) - тиклопидин и клопидо-грел;
2) антагонисты гликопротеиновых рецепторов СР 11Ь/111а - абциксимаб;
3) соединения, которые увеличивают внутритром-боцитарный уровень цАМФ - простациклин и дипиридамол;
4) препараты, которые необратимо ингибируют фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), - ацетилсалициловая кислота (АСК), НПВС.
Тиенопиридины обладают очень высокой анти-агрегантной способностью, в связи с чем выполнение регионарных методов у пациентов на фоне клопидогрела или тиклопидина не рекомендуется. Безопасный период отмены для регионарных методов составляет 7 и 10 дней для клопидогрела и тиклопидина соответственно. Препараты могут быть повторно применены немедленно после анестетической техники, но при назначении поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг/сут или тиклопидина 250 мг/сут полный антиагрегантный эффект наступит через 48 ч [9].
Для антагониста гликопротеиновых рецепторов, абциксимаба, безопасный период для выполнения регионарной техники или удаления катетера 24 ч [9].
К соединениям, которые увеличивают внутри-тромбоцитарный уровень цАМФ и способствуют эндогенным антиагрегантным механизмам, относятся простациклин с коротким антиагрегантным эффектом до 3 ч и дипиридамол с умеренным эффектом до 24 ч.
К ингибиторам ЦОГ-1 относятся АСК, эффект которой продолжается на всем протяжении жизни тромбоцитов (7-10 дней), и НПВС с обратимым эффектом блокирования ЦОГ-1, вследствие чего функция тромбоцитов восстанавливается как только препарат элиминируется. Однако
Таблица 1. Рекомендации по регионарной анестезии у пациентов, получающих НМГ [5, 6, 8, 9, 17]
SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA
Пункция с/без катетера
Профилактические дозы НМГ 12 ч 10-12 ч 10-12 ч 12 ч 12 ч
Терапевтические дозы НМГ 24 ч 24 ч - 24 ч 24 ч НМГ после нетравматичной
пункции с/без катетера 6 ч 6-8 ч 4 ч 4 ч 4 ч
Удаление катетера после НМГ 12 ч 10-12 ч 12 ч - 12 ч
НМГ после удаления катетера 6 ч > 2 ч - - > 4 ч
необходимо учитывать различие между НПВС в их способности ингибировать ЦОГ-1 (их антиа-грегантное антитромбоцитарное действие) [14].
При однократном применении ингибиторов ЦОГ-1 противопоказаний и безопасного периода для выполнения регионарных методов нет, обязательной отмены АСК за 7 дней до операции также не требуется (табл. 2). Напротив, отмена АСК за 7 дней до операции может иметь большой риск развития сердечно-сосудистых или неврологических осложнений. Повторное введение антиагрегантов и особенно АСК рекомендуется в ближайшем послеоперационном периоде (через 6-24 ч после операции). НВПС в послеоперационном периоде после регионарной анестезии можно применять немедленно [9].
При применении ингибиторов ЦОГ-1 с целью тромбопрофилактики с НМГ необходима доопе-рационная пауза 2 дня, чтобы избежать дополнительного антикоагулянтного действия [5].
Сравнение рекомендаций [5, 6, 8, 9, 17]
Изолированное применение АСК и НПВС в обычных дозах не увеличивает риск спинномозговых гематом.
Единообразны рекомендации разных обществ о нецелесообразности (ASRA - противопоказание) регионарной анестезии на фоне действия тиенопиридинов; приводятся безопасные сроки отмены.
SEDAR и BARA считают, что использование ингибиторов GP IIb/IIIa на фоне выполнения регионарных техник нецелесообразно, а ASRA, DGAI и OGARI - противопоказано.
Резюме - рекомендации разнятся на уровне «НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ» и «ПРОТИВОПОКАЗАНО», есть небольшие отличия в безопасном сроке отмены препаратов.
Регионарная анестезия и пероральные антикоагулянты (ПОА)
Фармакологическое действие ПОА заключается в угнетении гамма-карбоксилирования витамин-К-зависимых коагуляционных факторов (II, VII, IX и X), протеинов С и S [1]. К этой группе препаратов относятся синкумар (продолжительность действия 3 дня) и варфарин (продолжительность действия 5 дней). Стандарт мониторинга антикоагуляции при применении ПОА - международное нормализованное отношение (MHO).
Регионарная анестезия считается нецелесообразной, если ПОА не были отменены за 3 или 5 дней (синкумар и варфарин соответственно) по крайней мере за 1-2 дня в рекомендациях OGARI с обязательным мониторингом MHO перед проведением регионарной анестезии (табл. 3). Минимальный требуемый уровень MHO < 1,4 (< 1,5 в SEDAR и < 1,5 в ASRA) [6, 8, 9].
Прием пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде должен всегда начинаться немедленно. Однако рекомендуется удалять катетер при MHO <1,5, поэтому необходимо тщательно взвесить время начала применения этих препаратов у носителей катетера [9].
Регионарная анестезия и нефракциони-рованный гепарин (НФГ)
Если взгляд на регионарную анестезию при внутривенном использовании НФГ практически совпадает во всех рекомендациях (табл. 4), то при подкожном применении гепарина есть существенные различия.
SEDAR рекомендует отменить внутривенное введение НФГ за 4 ч до регионарной анестезии или удаления катетера с контролем коагуляции и подсчетом тромбоцитов на уровне минимальных требуемых показателей гемостаза. После анестезии или удаления катетера не вводить гепарин 1 ч. При подкожном введении НФГ нет
Таблица 2. Рекомендуемые сроки отмены при применении антитромбоцитарных препаратов [5, 6, 8, 9, 17]
SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA
АСК По выбору 2 дня 2 дня По выбору
НПВС По выбору В зависимости от НПВС По выбору
Клопидогрел Не рекомендуется или противопоказано
7 дней
Тиклопидин 10 дней 14 дней 10 дней
Абциксимаб Не рекомендуется или противопоказано
противопоказаний для выполнения регионарной анестезии, если показатели системы свертывания и число тромбоцитов нормальны [9].
ASRA подчеркивает безопасность регионарных методик при подкожной терапии НФГ (это основной метод тромбопрофилактики в США), хотя рекомендуют применять его после обезболивающей техники (особенно, если техника оказывается травматичной) [6].
DGAI рекомендует выдержать интервал между подкожным введением НФГ и нейроаксиаль-ной техникой, приравнивая подкожный гепарин к внутривенному введению (вероятно, на основе фармакокинетики подкожного НФГ и его периода полураспада) [5].
Все рекомендации подчеркивают необходимость нормальных значении АЧТВ и/или ABC.
Регионарная анестезия
и ингибиторы фактора Ха
Фондапарин - первый из нового класса селективных ингибиторов фактора Ха. Это синтетический пентасахарид, который обратимо инги-бирует фактор Ха с участием AT III, без влияния на тромбин (фактор На) или агрегацию тромбоцитов [4, 18]. Биодоступность 100 % при подкожном введении. Пик плазменной концентрации -1,7 ± 0,4 ч, период полувыведения - 17-21 ч. Не
метаболизируется, почти полностью выводится с мочой в неизменном виде. Клинический опыт применения препарата при нейроаксиальной анестезии очень мал, в связи с чем рекомендации основаны на фармакокинетических и фармако-динамических параметрах [2, 7].
Рекомендации SEDAR, OGARI и BARA практически совпадают. Интервал безопасности для назначения фондапарина после однократной регионарной техники 6 ч, а при травматичной пункции необходимо изменить способ тромбопрофилактики. При использовании катетерной техники удаление катетера у пациентов, получающих фондапарин, требует интервала безопасности 36 ч после последней дозы препарата и 12 ч до следующей дозы. Т. е. одна из доз препарата не вводится (особенно перед удалением катетера). Антитромботическая безопасность и эффективность такой методики, предположительно, удовлетворительны. Правда, в этом случае OGARI рекомендует минимальный интервал только 4 ч [8, 9, 17].
В целях безопасности ASRA не рекомендует использовать катетеры, ограничиваясь субарах-ноидальным введением анестетика [6].
Рекомендации DGAI наименее безопасны -устанавливаются относительно короткие безопасные периоды для введения катетера: 22 ч между приемом препарата и удалением катетера и только 2 ч до следующей дозы препарата [5] (табл. 5).
Таблица 3. Рекомендуемый срок отмены пероральных антикоагулянтов [5, 6, 8, 9, 17]
SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA
Зависит от
Синкумар Варфарин Синкумар Синкумар препарата
Отмена За 3-5 дней За 4-5 дней - За 1-2 дня -
Мониторинг Всегда MHO
Пункция с/без катетера MHO < 1,5 «Норма» MHO < 1,4 MHO < 1,4
MHO
Удаление катетера MHO < 1,5 MHO < 1,5 - - МНО< 1,4
Начало приема после удаления
катетера Немедленно
Таблица 4. Регионарная анестезия при применении внутривенного НФГ [5, 6, 8, 9, 17]
SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA
Пункция с/без катетера после 4 ч - 4 ч 4 ч НФГ
НФГ после нетравматичной пунк- 1 ч 1 ч 1 ч 1 ч 1 ч
ции с/без катетера
Удаление катетера после НФГ 4 ч 2-4 ч 4 ч 4 ч
НФГ после удаления катетера 1 ч - 1 ч 1 ч 1 ч
Небольшой
НФГ после травматичной пункции 6 ч интервал 12 ч
ш
Таблица 5. Рекомендации по регионарным техникам при терапии фондапарином [5, 6, 8, 9, 17]
SEDAR ASRA DGAI OGARI BARA
Введение фондапарина после нетравматичной пункции с/без катетера 6-8 ч 6-8 ч (катетер противопоказан) 6-8 ч 6-8 ч 6-12 ч
Удаление катетера после терапии 36 ч - 20-22 ч 36 ч 36 ч
Введение после удаления катетера 12 ч - 2-4 ч 4 ч 12 ч
Регионарная анестезия и фибринолитики
Имеется общее мнение, что использование нейроаксиальной регионарной анестетической техники у пациентов, которые получали терапию фибринолитиками, может увеличить риск развития эпидуральной гематомы за счет выраженного изменения коагуляции, тем более что большинство пациентов в этой ситуации часто получают антиагреганты или антикоагулянты. Регионарная анестезия на фоне применения фибринолитиков должна использоваться только в исключительных случаях с обеспечением тщательного неврологического мониторинга.
Рекомендации национальных ассоциаций сводятся к следующему:
Регионарная анестезия после фибриноли-тиков
SEDAR: регионарная анестезия должна проводиться не ранее чем через 24-36 ч после фибрино-лизиса (зависит от фибринолитика). Обязательно исследование свертывания, включая фибриноген и, если возможно, тромбоэластограмму [9].
ASRA: имеющихся данных для установления безопасных временных интервалов недостаточно, в связи с чем нейроаксиальная анестезия -только в исключительных случаях и при условии тщательного неврологического мониторинга (каждые 2 ч) [6].
BARA: терапия фибринолитиками - абсолютное противопоказание для нейроаксиальной блокады [17].
Фибринолитики после регионарной анестезии SEDAR и BARA не рекомендуют назначение фи-бринолитиков в течение 10 дней после прокола несжимаемого сосуда. Применение фибринолитиков возможно через 4 ч после неосложненной пункции или удаления катетера, или через 24 ч в других случаях (SEDAR). BARA обязывает документировать использование фибринолитиков, если любая
нейроаксиальная техника была выполнена меньше чем за 10 дней до фибринолизиса [9, 17].
ASRA, DGAI и OGARI не комментируют этот вопрос.
Регионарная анестезия и прямые ингибиторы тромбина
В настоящее время не имеется достаточного опыта использования этих препаратов, чтобы установить рекомендации должного уровня доказательности. ASRA, например, советует отказаться от регионарной техники, если применялись прямые ингибиторы тромбина [6]. Другие научные общества устанавливают различные безопасные промежутки в зависимости от препарата.
Безопасные промежутки времени в зависимости от препарата:
Гирудин (лепидурин или десирудин):
- После нейроаксиальной анестезии прием через 4 ч [5, 8, 17].
- Отложить начало нейроаксиальной анестезии на 10 ч [6, 8, 9, 17].
- SEDAR: после регионарной техники интервал по крайней мере 6 ч, безопасный период от приема последней дозы препарата до регионарной техники - 24 ч [9].
Мелагатран/ксимелагатран: [5, 8, 17]
- После нейроаксиальной анестезии прием через 2-4 ч.
- Отложить начало нейроаксиальной анестезии или удаление эпидурального катетера на 8-10 ч.
Данапароид:
Учитывая, что препарат применяется для тром-бопрофилактики за 2 ч до операции, выполнение нейроаксиальной техники не рекомендуется, потому что во время пункции будет достигнут пиковый уровень препарата в плазме [5, 6, 8, 9, 17].
Литература
1. Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al. The pharmacology and management of the vitamin k antagonists // Chest. 2004; 126: 204S-233S.
2. Bauer K. A., Hawkins D. W., Peters P. C. et al. Fondaparinux, a syntetic pentasaccharide: the first of a new class of antithrombotic agents - the selective factor Xa inhibitors // Carcliovasc Drug Rev. 2002; 20: 37-52.
3. CLASP (Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy): a randomized trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women // Lancet. 1994; 343: 619-629.
4. Donat F., Duret J. P., Santoni A. et al. The pharmacokinetics of fondaparinux sodium m healthy volunteers // Clin. Pharmacokinet. 2002; 4l(Suppl 2): 1-9.
5. Gogarten W., Van Aken H., Buttner J., Riess H.et al. Riickenmarksnahe Regionalanasthesien und Thromboembo-lieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Uberarbeitete Leitlinien der Deustchen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin // Anasth. Intensivmed. 2003; 44: 218-230.
6. Horlocker T. T., Wedel D. J., Benzon H. et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation) // Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28: 172-197.
7. Keam S. J., Goa K. L. Fondaparinux sodium // Drugs. 2002; 62: 1673-1685.
8. Kozek-Langenecker S. A., Fries D., Giitl M. et al. Lokoregionalanasthesien unter gerinnungshemmender Medikation // Anaesthetist. 2005; 54: 476-484.
9. Llau Pitarch J. V., De Andres Ibanez J., Gomar Sancho C. et al. Guidelines of hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia // Rev Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413-420.
10. Llau Pitarch J. V., De Andres Ibanez J., Gomar Sancho C. et al. Hemostasis-altering drugs and techniques for regional anaesthesia and analgesia: safety recommendations / / Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 248-250.
11. Llau Pitarch J. V., Ferrandis Comes R., Garcia-Perez M. L. Regional anaesthesia, thromboprophylaxis and their relationship with the spinal hematoma: Spanish experience / / Med. Clin (Bare). 2003; 121: 414-411.
12. Mentegazzi F., Danelli G., Ghisi D. et al. Locoregional anesthesia and coagulation // Minerva Anestesiol. 2005; 71: 497-499.
13. Patrono C., Coller B., FitzGerald G. A. et al. Platelet active drugs: the relationships among dose, effect iveness, and side effects // Chest. 2004; 126: 234S-264S.
14. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group: prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: pulmonary embolism prevention (PEP) // Lancet. 2000; 355: 1295-1302.
15. Tufano A., Cerbone A. M., Di Minno G. The use of antithrombotic drugs in older people // Minerva Med. 2002; 93: 13-26.
16. Tyagi A., Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagulation: a review of curtent trends // Eur. J. Anaesthesiol. 2002; 19(5): 317-329.
17. Vandermeulen E., Singelyn F., Vercauteren M. et al. Belgian guidelines concerning central neural blockade in patients with drug induced alteration of coagulation: an update // Acta Anaesthesiol. Belg. 2005; 56: 139-146.
18. Weitz J. I., Hirsh J., Sarnama M. M. New anticoagulant drugs // Chest. 2004; 126: 265S-286S.
Нейроаксиальный блок при сопутствующей патологии (CD-ROM) Катарина Сакич
Этой интерактивной публикацией компания «ИнтелТек Мультимедиа» продолжает освежающий цикл лекций на CD, ориентированный на практикующих врачей, ищущих оптимальные подходы к обезболиванию. В основу цикла положен ряд лекций, прочитанных ведущими мировыми специалистами в рамках первой конференции Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли.
2008 г. Цена: 200 руб.
л
http://www.critical.ru/shop
J
ш
