CC BY
52
БЕЗОПАСНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОПОПОПЯРПОЙ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
А. Е. Тягунов1, Н. М. Федотов3, А. В. Сажин1, Е. В. Первова2
SAFETY ОГ SURGERY USING MONOPOLAR ELECTROCOAGULATION Ш PATIENTS WITH AN ELECTROCARDIOSTIMULATOR
A. E. Tyagunov1, N. M. Fedotov3, A. V. Sazhin1, E. V. Pervova2
'Российский национальный исследователi»cкнй медицинский университет им. И. И. Пи рогова, г. Москва
Томский государственный университет систем управления и радиоатектроники, Городская клиническая больница № 4 Департамента здравоохранения города Москвы
Во время оперативных вмешательств возможны нарушения в работе электрокардиостимулятора (ЭКС). С помощью математического моделирования, экспериментального и клинического исследований проведена оценка безопасност и оперативных вмешательств у пациентов с ЭКС. Установлены опасность, клиническая значимость и методы профилактики нарушений работы ЭКС во время оперативных вмешательств. Для прогнозирования нарушений и минимизации их клинических последствий целесообразны выполнение предоперационной ироверки системы ЭКС с коррекцией программы устройства, применение безопасной методики оперативного вмешательства, контроль сердечной деятельности и возможность консультации интраоперационной ситуации специалистом-аритмоло-гом. Операции у пациентов с ЭКС требуют комплекса мер, направленных на обеспечение их безопасности.
Ключевые слот: электрохирургические вмешательства, нарушение работы элект рокардиостимулятора.
Electrocardiostimulator (ECS) disturbances may occur during surgical interventions. By applying mathematical simulation, the experimental and clinical studies evaluated the safety of surgical interventions in patients with ECS- The hazard and clinical value of ECS disturbances and methods for their prevention during surgery were established. To predict disturbances and to minimize their clinical consequences, it is expedient to preoperatively check an ECS system and to correct the latter, to use a safety surgical procedure, to monitor cardiac performance, and. if possible, to consult an arrhythmologist about the intraoperative situation. Operations performed in patients with ECS call for a package of measures to assure their safety.
Key words: electrosurgical interventions, electrocardiostimulator disturbance.
Наличие у хирургического пациента электрокардиостимулятора (ЭКС) или кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) до настоящего времени ставит перед врачами, принимающими участие в лечении, вопрос о безопасности электрохнрур-гическнх вмешательств (ЭХВ) с использованием монополярной ачектрокоагуляции (МЭК) [6. 25]. Установлено, что при использовании эдекг|юхирургического оборудования в работе ЭКС могут возникать нарушения. Публикации поданной проблеме в зарубежной литературе достаточно многочисленны как в виде клинических случаев, так и национальных рекомендаций |3, 10. 12. 15. 18.21. 24. 25]. В них приведены описания опасности и
осложнений, мер профилактики нарушений работы ЭКС, действий хирургов и анестезиологов на этапах лечебного процесса. Описаны такие нарушения, как ингибирование стимуляции, перепрограммирование ЭКС. температурное повреждение ткани сердца в зоне электродов ЭКС. полный отказ устройства |8, 9, 11, 13, 16. 19, 23, 26]. Механизм большинства перечисленных нарушений известен. В то же время детализация некоторых вопросов недостаточна, например: не установлена частота 1>азвит и я нарушений работы ЭКС. диску та бе льны вопросы выбора оптимальных параметров и режимов стимуляции, мало конкретной информации об описанном в литературе температурном новреж-
дсни и сердечной ткани в .юно электродов ЭКС и др. Отечественные публикации об операциях у больных с ЭКС единичны, при том что проблема может иметь в том числе и национальные особенности. Помимо ЭКС известных брендов в России в настоящее время проводят имплантации более 20 моделей ЭКС отечественною производства 111.
С целью повышения безопасности ЭХВ у пациентов с ЭКС проведено клинико-.жсперимен-талыюс исслсдова ние.
Материалы и методы
В зависимости от вида и частоты нарушения сердечного ритма, физической активности пациента и других факторов применяют несколько режимов а-юктростимуляции сердца. Для удобства обозначения конкретного варианта ритмовождения используют аббревиатурный код. Первая буква кода обо-31 ю» i ает сти мул и рус мую ка меру се рд1 ia ( V - vent riclc, Л - atrium. D - dual - двухкамерная стимуляция). Вторая буква указывает камеру сердца, откуда воспринимается управляющий сигнал (V - ventricle, Л - atri u m, D - d liai, О - си шал \ ie вое нрин и мается 11 и одной из камер). Третья буква характеризует режим, в кото|юм аппарат реагирует на спонтанную .электрическую активность сердца (I - inhibited - запрещаемый, Т - triggered - триперный, D - dual - запрещаемый и триперный, О - отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них). Чаще всею используют режимы VVI (стимуляция правого желудочка), ЛА1 (стимуляция правого предсердия), DDI) (двухкамерная стимуляция). У пациентов с хронической недостаточностью кровообращения на фоне нарушения внутрисердечной проводимости применяют трехкамерные режимы. Как правило, работа устройств синхронизирована с сердечной де-
ятельностью - используют режим «деманд», обеспечивающий прекращение стимуляции при восстановлении собственного сердечного ритма. Асинхронные режимы (А00, У00, 1300 стимуляция) применяют редко [2,4,9].
Первый этап - имитационное моделирование резистивного нагрева миокарда в зоне элек тродов ЭКС в ысоко' 1астот н ы м и то ка м 11 эл с кгрокоа гу-лятора (ЭК). Произведён расчет напряжённости электрического ноля и напряжения на электроде ЭКС. Глубина температурного повреждения сердца оценена в зависимости от переменных показателей: продолжительности воздействия, диаметра электрода ЭКС. мощности МЭК воздействия, сопротивления тканей с помощью программы в среде МшИСАО. Необратимо повреждёнными считали ткани миокарда, температура в которых достигала 50°С, развитие функциональных нарушений - 45вС 117, 20].
Второй этап - температурный эффект в нерн-элек гродных тканях исследован в ходе стендовых испытаний, моделирующих ЭХВ у пациентов с ЭКС. В ёмкость с электролитом (0,35% ЫаС1 с удельной токопроводностью 0,77 См/м) помещали фрагмент сердца быка с установленным ЭКС. К дистальному полюсу электрода ЭКС фиксировали термопару, подключенную к термометру с высокой разрешающей способностью и скоростью измерений. Использовали «коагуляцию», «резание», «сирей» в монополярном режиме мощностью от 50 до 300 15т, продолжительностью от 1 до 10 с. на расстоянии от 0 до 20 см от устройства. Исследованы 3 варианта расположения системы стимуляции по отношению к электродам ЭК (рис. 1А, 1Б. 1В). Расположение электродов, указанное на рис. 1А. не рекомендуется к использованию в клинической практике |7, 12. 22] эффект ЭХВ на систс-
V.
1 з
Л 5
Рис. 1 А. Г>. В. Схема стендовых испытаний с различным расположением системы ЭКС по отношению к электродам ЭК: 1 - и и деферент ный полюс коагулятора 2 -ёмкостьс физиологическим раствором, 3 - ЭКС с электродом, 4 - фрагмент сердца быка 5 - активный аяектрод коагулятора
му ЭКС максимален из-за совпадения ориентации силовых линий тока ЭК и оси «дистальный полюс электрода - ЭКС». Такая позиция создаётся при операции на органах брюшной полости с пассивным электродом иод лопаткой или операции в зоне ЭКС (дельтоидсоиекторальная область) с электродом иод ягодицей. Расположение системы стимуляции, представленное на рис. 1Б и 1В, менее опасно, так как указанные оси перпендикулярны (проекция силовых линий тока ЭК на ось «электрод - ЭКС» равна 0) (рис. 1В) или система стимуляции располагается вне .юны высокой напряженности электрического ноля (рис. 1Ь).
Для оценки влияния ЭК на имплантированную систему стимуляции выполнен эксперимент на 3 трупах, в ходе которого после имплантации устройства проводили воздействие с замером температурного эффекта в нериэлектродных тканях и со 11 роти влс1 (ия эле кт родов.
Завершающий этап - оценка работы ЭКС во время оперативных вмешательств с использованием МЭК. За период с 2001 но 2012 г. 254 пациентам в возрасте от 52 лет до 91 года выполнены 274 оперативных вмешательства, из которых 195 -обшехирургическис операции (расстояние от зоны
Виды общехирургическнх операп
операции до ЭКС - 15 см), 79 - операции в .тоне ЭКС (< 15 см).
Операции вне зоны ЭКС (обшехирургическис вмешательства), среди которых выделены вмешательства высокого и низкого рисков развития нарушений работы ЭКС (табл. 1), выполнены 175 пациентам. В этой группе у 98(56.0%) пациентов функционировали импортные системы стимуляции, из которых у 55 (31,4%) - двухкамерные, 43 (24.6%) - однокамерные устройства. У 77 (44.0%) были имплантированы отечественные ЭКС, из них двухкамерное устройство - 1.
Операции в зоне ЭКС (п - 79) выполнены но поводу нарушений работы ЭКС (и - 35) или нагноений в зоне устройства (п - 44) в условиях специализированной рентп? ноне рационной. При чистых вмешательствах проводили смену ЭКС или электродов, при лечении гнойных осложнений выполняли хирургическую обработку или деим-плантацию устройства. В этой группе у 55 (69.6%) пациентов функционировали импортные устройства, у 24 (30,4%) - отечественные.
Для рассечения тканей и гемостаза использовали МЭК мощностью от 40 до 150 Вт в режимах «спрей», «резание», «коагуляция» с безонас-
Таблица 1
ных вмешательств вне зоны ЭКС
Ввды операций Экстре Ю!Ы е Плановые Всего Умерло
Операции с высоким риском нарушений работы ЭКС
Л ап ар о с копи чс с ка я х от с ци ст экт омия 9 37 46 (23,5) -
Грыжесечение по поводу вентральных грыж 7 27 34(17,4) -
Халсцистмз смия открытая 2 6 5 (4,1) -
Холецнстэкт смия (мини-доступ) - 3 3(1,5) -
Операции на холедохе (х сп е д ас олит от омия. билиодиге ст ивные анастомозы) 1 3 4(2,1) -
Гемиколэктоми* по пов оду рака 4 1 5 0,6) 1
Гастрэктомияпо пов оду рака - 2 2(1,0) 2
Лапароскопическая фундопликацня - 2 2(1,0)
Ре з екция желудк а (С 1) - 1 1(0,5)
Ушивание проб одной или кровоточащей язвы 2 - 2(1,0) 1
Резекция тонкой или толстой кишки при нарушении мез ент ернальиого кров обращених 5 - 5(2,6) 4
Наложение обходных анастомозов 2 2(1,0) 1
Внутрипросветные эндоскопические вмешательства, в том числе 5 12 17(5,7) 1
- гемостаз при кровотечениях язвенной этиологии 3 - 3 1
- полигоктомияиз желудка, кишечника - 10 10 -
- папило сфинктер от омия 2 2 4 -
Другие - 6 6 (3,1) -
Всего 37 100 137 (70,3) -
Операции с нюким рнсксм нарушений работы ЭКС
Грыжесечение по поводу паховых и бедренных грыж 4 17 21 -
Реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей 4 14 15(10) 1
Ампутации нижних конечностей при гангрене 2 10 12(5,6) 2
Операции при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей 5 2 7 (5,6)
Всего 15 43 55 (29,7)
Итого: 52 (26,7) 143 (73,3) 195 (100,0) 13
Результаты исследования
Математи чес кое модел и/юван ие i юзвол 11л о сделать вывод о значительном температурном эффекте в периэлектродных тканях при ЭК. Обратимость и глубина повреждения зависели в первую очередь от напряжения и времени воздействия (табл. 2). в меньшей степени - от диаметра контактной части дисталыюго полюса электрода ЭКС.
В результате стендовых испытаний выявили нагрев тканей в зоне листанного полюса эндокар-диальных электродов при применении различных режимов ЭХ В. При использовании «опасных» режимов ЭХВ. т. е. при расположении системы ЭКС параллельно силовым линиям тока на расстоянии 100 мм от обоих электродов ЭК. зафиксировали повышение температуры (Ai) от 0.1 до 6.4°С (табл. 3). Результат зависел от модели ЭК. режима, мощности и продолжительности ЭХВ (р < 0,05). При приближении активного электрода ЭК к зоне фиксации эндокардиального электрода в ткани сердца или к корпусу ЭКС на расстояние менее 5 см вокруг /детального полюса электрода наблюдали формирование венчика белесых тканей глубиной до 2 мм (рис. 2) с повышением температуры периэлектродных тканей на 20-40°С.
При ЭХВ в безопасной позиции на расстоянии более 20 мм отдистального полюса эндокардиального электрода даже при максимальной мощности и продолжительности 10 с температурный эффект
Таблица 2
Результаты вычислительного моделирования температурного эффекта в периэлектродных тканях при ЭК
Кг Диаметр электрода, мм Сопротивление электрод -ткань. Ом Н апряжение на электроде, В Время воздействия, с Температура на электроде, °С Глубина повреждения по изотерме, мм
45-С 50°С
1 1,4 210,7 S 1 3 10 40,9 43,S 47,5 0,5 -
2 2,0 127,5 S 1 3 10 40,5 43.5 45.6 0,7 -
3 2,6 S7,5 S 1 3 10 40,2 43,5 49,0 0,9 -
4 1,0 344,4 20 1 3 10 60,5 74,9 90,9 0,6 1,1 1,9 0,4 o,s 1,4
5 1,4 210,7 20 1 3 10 61,1 79,3 99,8 0,3 1,5 2,4 0,6 1,2 1,9
6 2,0 127,5 20 1 3 10 59,2 79,4 100,0 0.9 1,s 2,9 0,6 1,5 2,4
7 2,6 S7,5 20 1 3 10 57.1 77,9 100 o,s 1,6 2,7 0,7 1,3 2,3
S 3,0 70,7 20 1 3 10 56.1 77,1 100 0,7 1,3 2,3 0,5 1,1 2,1
ной ориентацией электродов ЭК: при операциях на брюшной полости и конечностях пассивный электрод ЭК располагали под ягодицей, при вмешательствах в зоне ЭКС (дельтоидеопекторальная область) - иод плечом на стороне операции.
Контроль сердечной деятельности проводили но кардИ0М01 штору. У 18 пациентов дополнительно оценивали внутрисердечную электрограмму но программатору ЭКС. Для ретроспективной оценки работы сердца и ЭКС 24 пациентам проведено мониторирование ЭКГ методом Холтсра. Для оценки возможного повреждающего действия МЭК на сердечную ткань в зоне электродов ЭКС исследовали уровень кардиотропных ферментов и анализировали динамику ЭКГ на 1-е и 3-й сутки после операции у 21 пациента.
В завершении клинического этана провели натоморфологи1чес кое исследование трупов пациентов. умерших после перенесённых оперативных вмешательств.
Кроме того, в работу включено 2 наблюдения нарушения работы ЭКС при электрической дефибрилляции в ходе сердечно-лёгочной реанимации.
Сравнение различий результатов выполняли при помощи 1-критсрия Стьюдсита (Вилкоксо-на). Вероятность р < 0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между группами. При значениир > 0.05 различия между величинами расценивали как статистически недостоверные.
Таблица 3
Данные динамики температуры (At) периэлектродных тканей приЭХВ и «пшеном» положении электродов ЭК на расстоянии 10 см от системы ЭКС
Коагулятор ERBE Vio 300D Коагулятор Valleylab Foice EZ
Время ЭК, с High eut Вт/эф-т* Foiced coag Вт/эф-т* Cut, Вт Coag, Вт Spiay, Вт
1 SO/4 50/4 120/2 50/2 200 50 120 50 120 50
1 2,1 0 1,1 2,3 0 0,1 0 0,3 0,6 0,4
2 1,9 0,1 2,3 4 0,5 0,1 0,S 0,4 o,s 0,6
3 3,3 0,3 3,7 3,4 0,4 0 0,6 0,5 1,3 0,S
5 3,4 0,8 3,7 5,1 0,4 0,2 0,9 0,5 1,3 0,9
10 6,4 0,6 3,S 6,1 0,6 0 2,1 0,6 2,S 1,3
Примечание.* - эффект - глубинаэгектрокоатуляпии- perv
Я) Bt
ÀI
Рис. 2. Стендовые испытания. Стрелками указаны участки термического повреждения миокарда в области контакта электрода ЭКС' при ЭК-воздействии на расстоянии 5 см от дистальиото полюса электрода ЭКС за 5 с воздействия с мощностью 50. 100.2(Ю и 300 Вт
отсутствовал (Л1 <0.1°С). При использовании режима «енрсй» на расстоянии 20 мм в течение 10 с установлен нафев электрода на 1.ГС даже при безопасном положении электродов ЭК. Похожий незначительный эффект (0.1-0.5°С) наблюдали при ЭХ В на расстоянии от 20 до 5 мм от корпуса ЭКС, что объясняется особенностями распространения электрического тока в непосредственной близости от электродов ЭК (рис. 1Л). Таким образом, расчётные данные и результаты стендовых испытаний подтвердили принципиальную возможность нагрева периэлектродных тканей при МЭК с зависимостью .эффекта от расположения электродов, расстояния до устройства и мощности воздействия.
В эксперименте на трупах повышения температуры при воздействии на любом расстоянии от ЭКС не зафиксировано. Значительный температурный эффект наблюдали только при прямом контакте с
ировалаеь только у ERBE Vio300D, что затрудняет - ЭКС Sensia электрод Medtronic.
металлическим проводником электрода и корпусом ЭКС, он составил соответственно 78.9 ± 20.4 и 36,8 + 10,7°С с повышением сопротивления электрода с 680 до 1 100 Ом и с 353 до 410 Ом.
11а клиническом этапе у большинства пациентов вовремя операции регистрировали нормальную рабту ЭКС. Уряда моделей наблюдали некоторые особе! i « юст и фу ! i к 1 що 1 и j рова! i ия, Ol ! ре деля bi 111 юся программой устройств. Например, при активированной функции «режим сна», которой оснащены большинство импортных устройств, частота стимуляции снижалась до 50 ударов в минуту, что, как правило, вызывало беспокойство анестезиологов.
Нарушения работы ЭКС в ходе 195 общехирургических вмешательств были зафиксированы у 14 (8.0%) из 175 нацистов, из них у 13 (7.4%) - при использовании МЭК. Все нарушения наблюдали во время вмешательств «высокого риска развития нарушений работы ЭКС»: при холецистэктомии (и - 57) - у 8 (14.0%). при грыжесечениях но поводу вентральных грыж верхнею этажа брюшной полости (п - 34) - у 4 (11.8%). при гастрэктомии - у 1.
У 9 (5.1%) пациентов в момент ЭК наблюдали эпизодическое подавление стимулов (ингибиро-вание) ЭКС. На рис. 3 первые два желудочковых комплекса навязаны ЭКС (StV,, SiVj. После StV2 на фоне ЭК на протяжении 4 585 мс стимулы ЭКС отсутствуют, а желудочковые комплексы R1 и R2, возникающие через 1 828 и 1 633 мс, являются собственными желудочковыми сокращениями с частотой ритма 35 уд/мин (интервалы отмечены пунктирными стрелками). Нарушение зарегистрировано у 8 пациентов в монополярном режиме чувствительности ЭКС и у 1 - в биполярном.
Единичные неэффективные стимулы ЭКС во время ЭК были выявлены у 1 (0.6%) пациента. На рис. 4 - двухкамерный режим стимуляции DDD. StP,- Si F,, - эффективные предсердные стимулы. StVj-SiV,, StV6-SiV9 - эффективные жслудоч-
новые стимулы. Желудочковый не вызывает деполяризации миокарда (пауза длительностью 1 726 мс).
У 2 (1.1%) пациентов иод воздействием ЭК был зарегистрирован временный переход ЭКС из исходно запрограммированного режима \ \г1 в асинхронный режим стимуляции (\гОО) (рис. 5). вследствие чего стимуляция продолжалась (814', - ЯиУ.) несмотря на достаточную частоту собственных сокращений сердца (К, - К.). Также у
1 (0.6%) пациента наблюдали кратковременное изменение режима стимуляции с DDD на DDI вследствие актпваци и ант птахикардити ческой функции (AMS - Auto Mode Switch) под воздействием ЭК с уменьшением частоты стимуляции со 120 до 80 уд/мин.
Описанные нарушения регистрировали непосредственно в момент ЭК-воздействия. Послеоперационная проверка системы ЭКС не выявила нарушений или изменений программы.
Рис. 3. Изолированная стимуляция желудочков (режим \А'1) с базовой частотой стимуляции 60 ими/мин (1000 мс). ЯЛ' - монополярный желудочковый стимуле моно полярной чувствительностью. Паузы до 1 828,1 110, \ 585 и 1 505 мсс регистрацией замещающего «собственного» ритма с частотой 36 уд/мин (1 633 мс). Коагуляционные помехи обозначены - Мм. начало - стрелкой. Стм. - канал ЭКС. Скоростьзаписи 25 мм/с. усиление 1 мВ ~ 10 мм (объяснение в тексте)
Рис. 4. Двухкамерный режим стимуляции (DDD) с базовой частотой стимуляции 70 ими/мин (860 мс). Стимулы монополярные: StP - иредсердный. StV - желудочковый. В момент воздействия ЭК нарушение стимулирующей функции ЭКС по желудочковому каналу. Стрелкой указан неэффективный стимул. Пауза 1 726 мс за счёт выпадения желудочкового комплекса. Коагуляционные помехи обозначены - Мм. Стм. - канал ЭКС. Скоростьзаписи 25 мм/с.усиление 1мВ - 10 мм (объяснение в тексте)
Hi^HalРЩ
Ri ] Щ
тм
1000 мс
1000 мг
1CN41M29C
лииумс 1000 мс 1000 мс I 1000 мс I 1000 мс 1000 мс
Рис. 5. Изолированная стимуляция желудочков (\'\'1)с базовой частотой стимуляции 60 ими/мин (1 000 мс). Кратковременный переход в асинхронный режим стимуляции (УОО). Конкуренция навязанного н спонтанного ритмов. Стм. -канат ЭКС. Скорость записи 25 мм/с,усиление 1 мВ - 15 мм (объяснение в тексте)
При операциях в зоне ЭКС ингибированис сти-муляции наблюдали у 2 (2.5%) пациентов. В этой группе отмечали единственный случай необрати-мого повреждения устройства при удалении атеромы зоны ложа ЭКС. выполняемой симультанно при смене эндокардиального электрода по поводу повышения порога стимуляции. Вмешательство осуществляли в условиях специализированной аритмологической операционной. После удаления атеромы, интимно прилежащей к электроду ЭКС, зафиксировали прекращение стимуляции, потребовавшее смены устройства (рис. 6).
Рис. (>. Зона ЭКС перед оперативным вмешательством. 1 -атерома в зоне старого послеоперационного рубца. 2 - через кожу контурируется эндокардиальный электрод, который располагается непосредственно по верхнему контуру атеромы; 3 - ЭКС
Полное прекращение стимуляции наблюдали ещё у 2 пациентов при наружной электрической дефибрилляции, выполняемой но поводу желудочковой тахикардии, развившейся при экстренной имплантации ЭКС. У обоих пациентов проведена успешная смена ЭКС. из них у одного выявлено повышение порога стимуляции с 0,4 до 1.1 В а после операции - до 2.2 В. Все случаи полного отказа ЭКС были зафиксированы у пациентов с устройствами отечественного производства. При остальных нарушениях какие-либо вмешательства в систему стимуляции не требовались.
Уровень кардиотропных ферментов у большинства пациентов сохранялся в нормальных пределах. Только в одном случае на 1-е сутки после операции выявлено повышение КФК без динамики МБ-фракцпи.
Следует отмстить одно (0,6%) наблюдение нарушения [»боты устройства, функционирующею в монополярном режиме чувствительности, вследствие миопотенциального ингибирования, не связанного с ЭК. Это нарушение является следствием гинерчувствительности ЭКС. в связи с чем устройством военринимаюгея биоэлектрические потенциалы понеречно-нолосатой мускулатуры при движении или изменении мышечного тонуса. На рис. 7 представлена картина мионотенциалмю-го ингибирования: между стимулами StV. и StV6 - пауза щюдолжитсльностыо 3 515 мс. Причиной асистолии явились биопотенциалы поперечно-полосатой мускулатуры (Мм).
В группе общсхирургических вмешательств (вне зоны ЭКС) умерло 13 (7.4%) пациентов (табл. 4), из них большинство - 11 пациентов - после экстренных или срочных операций. Средний возраст умерших нацистов 78,7 + 6,0 года. С|хжи смерти после операции составили от 1 до 15 суток. Натолого-ана-
Рис. 7. Эпизод мнопотенциального иигибироваиия у пациента с изолированной стимуляцией желудочков (режим УУ1) с базовой частотой стимуляции 70 ими/мин (850 мс) в монополярном режиме чувствительности. Интервал гистерезиса - не активирован. - желудочковый стимул ЭКС. Помехи от сокращений мышц ложа ЭКС обозначены - Мм. Пауза до 3515 мс за счет ингнбирования стимуляции ЭКС. Стм. - канал ЭКС!. Скорость записи 25 мм/с, усиление 1 мВ - 10 мм (обьяснсние в тексте)
Таблица 4
Анализ летальности пациенгои с ЭКС после общехирургических вмешательств
Нозология Число С») Возраст (л) Операция Сердечная патология Режим стиьу-ляции Модель ЭКС Хирургиче- ские осложнения Сроки смерти п'о (сут) Причина смерти
Рак желудка 2 75 Гастрэктомия, лнмфоди с с с кция Д2 ФП, НК IIA VVI Identity' DR Лимфорея 15 ОСИ на фоне анемии, гипо-протеииемии
74 ППБ, НК IIA VVI ЭКС-550 - 3 ОСИ на 3-й сут Mi после операции
Нарушение мез cht ериаль-ИОГО КрОВО- обращения 4 7S Тромбэктомия. субтотальная резекция тонкой кишки СССУНК1 VVI Продолженная гангрена кишки - 2 3-6 Интоксикация, ОСИ
76 С-м Фредерика ЭКС-552
79 А-В блокада II ст ЭКС-511
S6 СССУ, ФП ЭКС-552С
Рак Iспстой кишки 2 76 Обходной анастомоз А-В блокада II DDD Zephyi DR Перфорация тонкой кишки 7 Интоксикация, ОСИ
S1 Обструктивиая рез екция А-В блокада II - III CT VVI ЭКС-530 - 1 ОСИ
Кровотечение ю язвы желудка и 12-перст-иой мишки 2 72 Эндоскопичесий гемостаз Эпек-трокоагупяция СССУ DDD Reply DR - 2 ОСИ на фоне анемии тяжелой степени
S1 Гастрогомия, проппаание сосуда С-м Фредерика VVI Talos SR - 16 Полиорганная недостаточность
Сиидрам Лериша 1 69 Ревизия бедрен-ной артерии СССУ (тахи-бради) VVI Identity SR - 1 О стрый инфаркт миокарда
Атеро склеротическая гангрена нижней конечности 2 S7 Ампутация бедра по поводу атеро-склеротической гангрены ФП VVI Байкал SC - 4 ОСИ
S9 ФП VVI ЭКС-550 - 9 ОСИ (без секции)
томичсскос исследование ткани сердца в зоне фикса- ничсском. так и при гистологическом исследовании ции эндокардиальных электродов как при макроско- также не обнаружило признаков термического но-
врсждения (рис. 8Л, 8Б). После вмешательств в зоне ЭКС смертельных исходов не было.
Обсужден не результатов
Представления о проблеме операций у пациентов с ЭКС чаше всего основаны на клинических наблюдениях и описаниях небольших групп пациентов. Крупных рандомизированных исследований не проводили [22]. Частота нарушений работы ЭКС при ЭХВ достоверно не установлена. С 1984 по 1997 г. в США зарегистрировано 255 нарушений в работе ЭКС и ИКД, связанных с применением ЭК 115].
На основе данных литературы и нашего исследования систематизировали нарушения в работе ЭКС во время хирургических вмешательств:
I. Нарушения, не связанные с электрокоа-гуляционным воздействием
Мио потенциальное ингибированис.
II. Нарушения, связанные с электрокоагу-ляционным воздействием
1. Ингибированис стимула ЭКС [ 15, 24].
2. Температурное воздействие на ткань сердца в зоне электродов ЭКС с развитием неэффективной стимуляции |9.13].
3. Провокация желудочковых или суправен-трикулярных нарушений сердечного ритма 125].
4. Включение асинхронного режима стимуляции [15,16].
5. Изменение программы ЭКС 113,19 ].
6. Полный отказ ЭКС |8.11 ].
III. Нарушения при электрической дефибрилляции
1. Повышение порога стимуляции.
2. 11ол 11ый отказ ЭКС.
Особенностью современных ЭКС является их способность воспринимать электрическую активность сердца и прекращать стимуляцию при увеличении частоты спонтанного сердечного ритма выше запрограммированной. Высокочастотные помехи во время ЭХВ мо1ут ошибочно детектироваться ЭКС как частая деятельность сердца. В соответствии с программой ЭКС это при водит к прекращению стимуляции. В таком случае у стимуляторозависимых пациентов наблюдается асистолия или редкий замещающий сердечный ритм. У стимуляторонезави-симых больных клинические последствия остановки стимуляции менее значительны - как правило, восстанавливается сердечная деятельность с приемлемой частотой 113» 15, 23. 24]. Необходимо отметить, что ингибированис работы ЭКС чаще всего встречалось у пациентов с устаревшими моделями отечественных аппаратов с монополяриой конфигурацией системы стимуляции. В связи с этим при наличии у стимуляторозависимых (!) пациентов такого устройства перед предполагаемым оперативным вмешательством целесообразен перевод режима стимуляции в асинхронный. У пациентов с достаточной частотой собственного ритма такое изменение программы нецелесообразно, так как возможна «конкуренция ритмов» с нежелательными гемоди на ми чес ким и эффектами и угрозой индукции фатальных желудочковых тахикардий. В биполярном режиме чувствительности вероятность ин-гибирования устройства значительно меньше, мы располагаем едиIгствс!шым I«аб.л юдс»шсм.
В рекомендациях Американской ассоциации се р Д11а/ Ам ер икал ского кол л ед жа кард иол о го в (АНА/АСС) 2007 г. повреждение сердца в зоне электродов ЭКС рассматривается в качестве воз-
Рис. 8 А. Макропрепарат. Правый желудочек сердца. Смерть па 5-е сутки после импланатции ЭКС и лапаротомии, резекции участка тонкой кишки по поводу острого нарушения мезенгериального кровообращения. В зоне фиксации электрода неизменная ткань сердца
Рис. 8 Б. Микропрепарат миокарда правого желудочка сердца в области фиксации электрода пациента, умершего в течение 1-х суток после вмешательства по поводу'острого нарушения мезентериальиого кровообращения. Имеются деструкция эндокарда интерстициалышйотёк и очаговое повышение сорбции красителя цитоплазмой кардиомиоцитов вследствие механической травмы при имплантации электрода. Признаки термического поражения отсутствуют. Ув. *400. Окраска гематоксилином и эозином
можнмх осложнений ЭХВ |7|. Полученные данные указывают на возможность термического повреждения сердечной ткани при ЭХВ. в первую очередь при ориентации силовых линий тока ЭК по оси «электрод - корпус ЭКС» (опасное положение) и приближении зоны ЭХВ к устройству. В эксперименте при воздействии на расстоянии менее 50 мм от достального полюса электрода ЭКС температура пери электродных тканей может достичь температуры кипения, а глубина необратимого повреждения - более 2 мм. Категорически недопустим контакт электрохирургичсского инструмента с корпусом ЭКС - эффективное напряжение в этом случае может составить несколько десятков вольт, а эффект - превысить температуру необратимого повреждения ткани сердца (50°С). В то же время уже при 45-48°С наблюдаются функциональные нарушения в клетках от деполяризации потенциала покоя до обратимой потери возбудимости [17]. Возможно, этим объясняются эпизоды неэффективной стимуляции, зафиксированные на рис. 4. В эксперименте на трупах температурный эффект не подтверждён, в связи с чем результаты стендового эксперимента следует трактовать как возможные в клинической практике в условиях идеальной электропроводности. В результате патолого-ана-томического исследования температурного повреждения периэлсктродныхтканей не установили ни в одном наблюдении (рис. 8А, 8Б).
Переход ЭКС в асинхронный режим стимуляции под воздействием ЭК с «конкуренцией» навязанного и спонтанного ритмов сердца не является результатом перепрограммирования ЭКС. Изменение режима определено программой помехоустойчивости ЭКС вследствие перезапуска его рефрактерного периода как защита от асистолии. Такой вариант ответа на высокочастотные помехи ЭК потенциально опасен у пациентов с преобладающей высокой частотой собственного сердечного ритма (стимуляторонезависимые пациенты) с развитием «конкуренции ритмов» [15]. Опасность данного нарушения заключается в развитии фатальных желудочковых нарушений сердечного ритма при попадании стимула ЭКС в «уязвимую фазу» собственного желудочкового комплекса [26]. Необходимо отмстить, что благодаря программированию в настоящее время низких значений амплитуды, длительности стимула, а также кратковременности данных нарушений вероятность возникновения таких аритмий скорее гипотетическая.
Фс1 юм с» I м Iю Iютенциал ыюго и11 гиб про вал ия хорошо изучен аритмологами [1|. но, как нарушение в работе ЭКС во время оперативных вмешательств. не описан. Данное проявление гипер-чувствнтелмюстн необходимо прогнозировать при предоперационной проверке ЭКС. а при его
регистрации - перепрограммировать чувствительность стимулируемой камеры ЭКС на более грубую или в биполярную конфигурацию [3].
Наблюдения полного отказа ЭКС во время ЭХВ единичны за всю историю электрокардиостимуляции [11|. Наше наблюдение отказа работы ЭКС при ЭХВ в непосредственной близости от устройства требует рекомендовать проведения таких вмешательств только в условиях спец иа ли -зированной операционной с возможностью его смены или проведения временной электрокардиостимуляции. Для уменьшения риска нарушения работы ЭКС при электрической дефибрилляции у пациентов с ЭКС, как и при ЭК, необходима правильная ориентация электродов дефибриллятора но отношению к оси «электрод - ЭКС» (рис.9,10).
Для адекватной оценки интраоперационной аритмологической ситуации хирург и анестезиолог должны отслеживать соответствие характеристик сердечного ритма запрограммированным параметрам стимуляции, которые в ходе вмешательства, как правило, не меняются. 11а большинство вопросов о модели, особенностях программы и параметрах стимуляции позволяет ответить предоперационная проверка ЭКС. В предоперационном периоде целесообразно выделить следующие задачи обследования и коррекции программы ЭКС.
Рис. 9. Пациентка С., 83 года Состояние после имплантации ЭКС, электрической дефибрилляции в ходе сердечно-лёгочной реанимации с полным отказом ЭКС. ЭКС и электрод изображены схематично. В проекции мечевидного отростка и рукоятки грудины имеются кровоизлияния - след от электродов дефибриллятора (указано стрелками). Пунктиром у казана линия между электродами дефибриллятора и параллельно расположенная линия от верхушки эндокардиалыюго электрода к ЭКС (ось «электрод - ЭКС»). Рас шло жен не электродов дефибриллятора, выполненное у пациентки, неоптимально из-за риска нарушений работы ЭКС
J -w ,
Рис. 10. Схема оптимального расположения зле кг ро-дов дефибриллятор согласно рекомендациям фирм-производителей ЭКС. Линия от верхушки электрода к ЭКС перпендикулярна л н пни между зле кг родам и дефибриллятора. Схематическая проекция осп силовых линий тока на ось «зле кг род - ЭКС» равна 0.
/. Оценка основных параметре стимуляции: режима (АА1, VVI, DDI) и т. д.). амплитуды, длительности импульса, по/юга стимуляции, полярности стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста, состояния батареи и элект/юдов.
2. Коррекция программы ЭКС с целыо выключения функции, которые могут вносить изменения в штатный режим стимуляции во время определённых этапов one/рации: выключение функции сенсора, автоматического определения по/юга стимуляции, функции сна, гистерезиса по частоте.
3. Оп/ределение стимуляторозависимости пациентов.
1. Кор/рекция прог/рамм ы с целью предупреждения нарушении в системе стимуляции: перепрогран -мирование п]редсе\рс)най/же луд очковой чувствительности с моно- на биполярную (большинство моделей). При невозможности - программ щювание в /режим низкой чувствительности, а у стимулято-Iюзависимых пациентов - /режима стимуляции на асинх/юнный.
5. Выключение функции дефибрилляции у пациентов с имплантированными ИКД.
в. При выявлении перед операцией ситуаций, не устранимых программи/юеанием, проведение хирургической кор/рещии.
Для обеспечения безопасности ЭХ В у пациентов с ЭКС целесообразно соблюдение следующих правил:
• недопустимо расположение системы сти-
муляции между электродами ЭК с совпадением ориентации силовых линий электрического поля и оси «электрод - ЭКС»:
во время ЭХ В целесообразно использование минимальной эффективной мощности. При воздействии мощностью, превышающей 50 Вт. значительно увеличивается риск развития температурного эффекта в зоне электродов:
из соображений профилактики асистолий из-за возможного ингибирования устройства целесообразно ограничение времени однократного воздействия 3 с. Кроме того, в эксперименте за 3-секундный интервал ЭК-воз действ им нагрев тканей не превысил 3.6°С. т. е. с двухкратным запасом до температуры обратимого повреждения тканей - 45°С:
использование ЭХ В в зоне ЭКС требует особой осторожности из-за риска контакта с корпусом аппарата или участком электрода с повреждённой изоляцией. ЭХВ в зоне листалмюго полюса электрода могут сопровождаться нагревом периэлектроднмх тканей с повышением порога стимуляции и развитием неэффективной стимуляции.
Следует отмстить, что у пациентов с ИКД на время операции следует отключать функции дефибрилляции, так как детекция коагуляцион-нмх помех этими устройствами может привести к нанесению немотивированного разряда с запрограммированной мощностью (как правило, более 20 Дж), опасного в том числе для персонала 110].
Выводы
1. Наличие ЭКС при ЭХВ требует строгого соблюдения правил безопасности - при операциях в работе ЭКС могут наблюдаться нарушения, связанные с воздействием электрокоагуляции или особенностями работы устройств в конкретных условиях. В большинстве случаев нарушения носят кратковременный преходящий характер и не представляют непосредственной угрозы жизни пациентов.
2. При электрическом воздействии в непосредственной близости от устройства риск нарушений работы устройства, в том числе полного выхода из строя, увеличивается, что требует проведения таких вмешательств только в условиях специализированной операционной.
3. Для профилактики и своевременной диагностики нарушений целесообразны выполнение проверки системы ЭКС с коррекцией программы, контроль сердечной деятельности в ходе вмешательств. во время операций - обеспечение возможности консультации интраоперационной ситуации сие циал ис то м-ар ит мологом.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. //. //. Пирогова
115093. Москва, ул. Павловская, д. 25.
Тягунов Александр Евгеньевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета в/мч хирургического отделения и отделения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиоептмуляции. Е-таИ: 1уа^ит!-1ШтаИ.т
Сажан Александр Вячеславович
(кжтор медицинских наук, профессор, заведующей
кафедрой общей хирургии педиатрического
факультета.
Тел.: 8 (495) 955-65-08.
Федотов Николай Михайлович
Томский государственный университет систем управления и /мдиоэлектроники. кандидат технических наук, заведующий лабораторией безопасных биомедицинских технологий кафедры КИБЭВС.
E-mail: njn.fedotov&gmail.com 634050, г. Томск, н/хн-п. Ленина, д. 40.
IIcf)eoea Екатерина Владими/ювна
Го/хнкжая клиническая больница № 4 Департамента здравоохранения го/мяк/ Москвы.
кандидат медицинских наук, врач отделения сложных нарушений сердечного ритма и зжкт/юкардиостимуляции. 115093. г. Москва, ул. Павловская, д. 25. Тел.: 8 (495) 955-63-74.
Литература
1. Бокерия Л. А.. Ревиижили А. III.. Дубровский П. А. и др. Состояние электрокардностнмуляцни в России в 2008 г. // Веет, аритмологни. - 2010. - № 59. - С. 5-10.
2. Плюски и Б. И.. Погребченко В. II. Особенности лечения холедохолитиаза у престарелой больной с искуса венным водителем сердечного ритма // 1-ií международный славянский конгресс но электрокард и -остимуляцип и клинической электрофизиологии сердца. Сборник тезисов. - СПб.. 1994. -С. 67-68.
3. Руководство фирмы St. Jude по эксплуатации нро-грамматора APSITT, кардиостимуляторов Affinity D. R.. Trilogy S. R. [Электронный ресурс]: Электрон, дани. Режим дост у i ia: h it р: //www.med wow.com/med/ pacemaker/pacesetter/trilogy-dr-2350/21992.model-фессвободный. - За гл. с экрана. Яз. англ. (дата обращения 1.02.2012).
4. Савинский Г. А.. Мосунов A 11.. Суханов Ю. А. Особенное! и ургентной хирургической патологии у больных с постоянным и ритмоводителями сердца // Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции. - Томск. - 1983. -Tta. докл. Всесоюзной конференции. - С. 74.
5. Садовой II. П.. Долматов Б. А. Реконструктивные сосудистые операции у больных с генерализованным атеросклерозом и искусственным водителем ритма // Tta. докл. Всесоюзной антологической конференции. Актуальные вопросы кардиологии. - Ростов-на-Дону. -1989.-С. 177-178.
6. Федоров В. Д.. Дрогайцев А. Д.. Рябов Г. А и др. Хи-pypi и чес кие операции у больных с имплантированным кардиостимулятором // Хирургия. - 1985. - № 8. -С. 116-120.
7. АСС/АПА 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery A report of the American College of Cardiology // Circulation. -2007. - \Ы. 11 6. - P 418-500.
8. Bailey A G., Lacey S. R. Intraoperat ive pacemaker failure in an infant // Can. J.Anacsth. - 1991. - Vol. 38. № 7. -P. 912-913.
9. Bales J. G. Colon J.. Ramadhvaniet U. et al. Electrocau-tery-induced asystole in a scoliosis patient withapacemak-er//J. Pediatr. Orthop. - 2007. - Vol. 16, № 1. - P 19-22.
10. Casavant D., I laffajee C., Stevens S. et al. Aborted implantable cardioverter-defibrillator shock during facial electro-surgery // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1998. - № 21. -P 1325-1326.
11. Delhumeau A. Ronceray S.. Moreau X. et al. Final arrest of a pacemaker after use of electrocautery // Ann. Fr. Anesth. Reanim - 1988. - \W. 7.№ 2. - P 162-164.
12. Eliectsofclectrocautervonst.judemedicalimplantablecar-diac pacemakers [Электронный ресурс] Режим доступа http://cacgasjCom/uj)loads/St_Jude_Pace_Maker_Cau-te ту. pd f. с вобод> i ый (дата обра щення: 12.08.2012).
13. Erdogan О. Electromagnetic interference on pacemakers// Indian feeing. Electrophysiol. J. - 2002. - № 2. - P 74-78.
14. Hayes D. L., Kay G. N.. Wilkoff B. L. et al. Electromagnetic interference with implantable devices// C lin. card, pacing and defibrillation, 3rd ed. - 2008. - P. 591-612.
15. Hayes D. L. Si rat h mo re N. F.. Ellenbogen K. A etal. Electromagnetic interference with implantable devices // Clin, card, pacing and defibrillatioa 2nded. Philadelphia: Saunders. 2000. - P 939-952.
16. Heller L. I. Surgical electrocauterv and the runaway pacemaker syndrome// Picing Clin. Electrophysiol. - 1990. -№ 13. - P 1084-1085.
17. Iloyt R. II.. Huang S. K.. Marcus F. I. et al. Factors influencing trans-catheter radiofrequency ablation of the myocardium //J. Appl. Cardiol. - 1986. - № 1. - P. 469-486.
18. Kellow N. Pacemaker failure during transurethral resection of the prostate //' Anaesthesia. - 1993. - № 48. -
P. 136-138.
19. Mangar D.. Alias G. M., Kane P. B. Electrocautery induced pacemaker malfunction during surgery // Can J. Anaesth. - 1991. - Vol.38. № 5. - P 616-618.
20. Otomo K.. Yamanashi W. S.. Tondo C. et al. Why a large tip electrode makes a deeper radiofrequency lesion: effects of increase in elect rode cooling and electrode-tissue interlace area //J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. - №9. -P17-51
21. Peters R. W., tlold M. R Reversible prolonged pacemaker failure due to electrocautery // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 1998. -№• 2. - P. 343-344.
22. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: an updated report by the american society of anesthesiologists
task force on perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices // Anesthesiology. - 2011. - Vol. 114. № 2. - P. 247-261.
23. Rozner M. Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators // Oit. Caie Med. - 2001 - \bl. 32. № 8. -P. 1809-1812.
24. Samain E.. Marty J.. Souron V. et al. Intraoperative pacemaker malfunction during a shoulder arthroplasty // J. Clin. Anesth. - 2000. - №93. - P. 306-307.
25. Wilson S.. Neustein S. N.. Camunas J. Rapid ventricular pacing due to electrocautery: a case report and review // Mt. Sinai J. Med. - 2006. - "\bl. 73. №■ 6. - P. 880-883.
26. Wong D. T.. Middleton W. Electrocautery induced tachycardia in a rate responsive pacemaker // Anesthesiology. -2001. - № 94. - P. 710-711.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ И ГАЗООБМЕНА В ПРОЦЕССЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕР?ККИ У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
А. И. Грицан1-2, Д. В. Гайголышк12, К. К). Беляев2, Г. В. Грицан1
COMPARATIVE EVALUATION ОГ RESPIRATORY BIO M ECHAN 1С AL AND GAS EXCHANGE PARAMETERS IN PATIENTS WITH PANCREATIC NECROSIS DURING RESPIRATORY SUPPORT
A. I. Gritsan1-2, D. V. Gaigolnik12, K. Yu. Belyaev2, G. V. Gritsan1
'Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, 2Краевая клиническая больница г. Красноярск
Проведено одноцеитровос ретроспективное и проспективное нерандомизированнос исследование. Обследованы 94 пациента с панкреонекрозом, осложнённым сепсисом и острым повреждением лёгких. Установлено, что у пациентов с деструктивными формами панкреатита, осложнённого острым повреждением лёгких и сепсисом, поражение лёгких характеризуется как острый респираторный дистресс-син-дром (оценка по шкале LIS более 2,5 балла). При сравнительном анализе параметров искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). биомеханики дыхания выявлено, что для обеспечения достаточной оксигснации при септическом шоке требуется величина PIP на 23.2-18.8% (р < 0.05) большая, чем при сепсисе и тяжёлом сепсисе. Определено, что при тяжёлом сепсисе применяемый дыхательный объём в среднем был на 5,0% больше 8 мл/кг. Показано, что в течение первых 5 суток от начала проведения респираторной поддержки у пациентов с септическим шоком имели место более значимые расстройства газообмена в лёгких (по AaDO, и PaOyFiOj ноотношению к сепсису и тяжёлому сепсису. Определено, что перед летальным исходом, связанным с прогрессировать синдрома полиорганной недостаточности, а также такими осложнениями. как аррозивное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, кишечные свищи, независимо от «стартовой» тяжести сепсиса динамика параметров биомеханики дыхания и газообмена имела однонаправленные изменения: жёсткость параметров ИВЛ несколько возрастала, но не выходила за рамки концепции «безопасной» (нротективной) ИВЛ; динамический лёгочно-торакальный комплаенс в среднем не спи жался до критического уровня (менее 20 мл /см вод. ст.), а расстройства газообмена не достигали уровня критической гипокссмии (PaOyFiO, < 75 мм рт.ст.).
Ключевые слова: панкреонекрга, сепсис,септический шок, (х-тр<х- повреждение лёгких, респираторная поддержка,биомеханика дыхания, газообмен.
