CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.127:616.72-002
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА И ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Р.И. Стрюк*, Е.А. Леонова**, Т.Ю. Чернуха*, Н.С. Тедикова**, О.В. Гостева**
* Московский государственный медико-стоматологический университет, ** МУЗ Городская больница № 4, г. Тольятти
Обследованы 94 больных достоверным ревматоидным артритом (средний возраст 58,8 ± 3,0 года). По данным холтеровского мо-ниторирования ЭКГ ишемическая депрессия сегмента 8Т выявлена у 46 (48,9%) больных ревматоидным артритом и 9 (45%) больных ИБС. У всех больных ревматоидным артритом имели место изменения в липидном обмене, которые в меньшей степени зависели от стадии заболевания и в большей — от активности хронического воспаления. У больных ревматоидным артритом с наличием безболевой ишемии миокарда в липидном профиле оказался повышенным уровень атерогенных компонентов.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, безболевая ишемия миокарда, атеросклероз, липидный обмен
Key words: painless myocardial ischemia, atrophic arthritis, lipidum-satz
Кардиоваскулярные болезни являются одной из основных причин преждевременной летальности при хронических ревматических заболеваниях, в том числе при ревматоидном артрите (далее — артрите) [4]. В течение 10—15 лет от начала болезни кардиоваскулярные осложнения развиваются у 33% больных артритом и у многих сразу приводят к летальному исходу [5,10]. ИБС у этих больных имеет клинические особенности: у 50% пациентов она выражается «немой» ишемией миокарда, определяемой при холтеровском мониторировании ЭКГ, у 20% больных острый коронарный синдром развивается в безболевой форме [6,8,9]. Бессимптом-
ное течение атеросклероза коронарных артерий у больных артритом подтверждается коронаро-ангиографией и морфологическими данными. Исследователи полагают, что раннее развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы при артрите связано, с одной стороны, с неконтролируемым ревматоидным воспалением, способствующим ускоренному развитию атеросклероза, с другой — с токсичностью противоревматических лекарственных средств [5,13]. Однако исследований, посвященных анализу липидного спектра и взаимосвязи атерогенных изменений липидного обмена с безболевой ишемией миокарда у больных с различной стадией и степенью
активности артрита немного и данные их противоречивы.
Цель исследования: диагностировать безболевую ишемию миокарда и изучить ее взаимосвязь с состоянием липидного обмена у больных пожилого возраста с различной стадией и степенью активности артрита.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 94 больных с достоверным артритом (средний возраст 58,8 ± 3 года), из них 13 мужчин и 81 женщина, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГБ № 4 г. Тольятти. Диагноз артрита ставили на основании критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1987). Степень его активности определяли в соответствии с методическими рекомендациями Института ревматологии РАМН [8], рентгенологические изменения костно-суставной системы оценивали по классификации О. Штейнберга.
Критериями исключения из исследования были клинические проявления атеросклероза (инфаркт миокарда или стенокардия II—IV ФК, инсульт в анамнезе, клинические симптомы атеросклероза нижних конечностей), умеренная и тяжелая артериальная гипертония, сахарный диабет. Группу сравнения составили 20 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте 49—69 лет (средний возраст 58,0 ± 6,6 года), находившихся на лечении в кардиологическом отделении больницы г. Тольятти. Средняя длительность ИБС составила 7,1 ± 5,7 года.
Всем больным проведено 24-часовое холтеровс-кое мониторирование ЭКГ с помощью портативного кардиорегистратора «Лента-МТ1». Изменениями сегмента ST ишемического характера считали его снижение горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более через 0,08с от точки j продолжительностью не менее 1 мин.
Концентрацию в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, триг-лицеридов (ммоль/л) определяли ферментативным методом с использованием тест-наборов фирм «Lachema» (Чехия) и «Vital Diagnostics» (г. Санкт-Петербург). Концентрацию холестерина липопро-теид низкой плотности рассчитывали по формуле Фривальда. Рассчитывали коэффициент атероген-ности.
Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с помощью программы «STATISTICA 6,0». Данные представлены как M ± SD, где M — среднеарифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 94 больных артритом в равном проценте случаев была диагностирована II (41—43,6%) и III (43—45,7%) степень активности и лишь у 10 (10,6%) — минимальная I степень. По стадии патологического процесса больные распределились следующим образом: у 50 пациентов (53,2%) была II стадия, у 10 (10,6%) - I, у 13 (13,8%) - III и у 11 (11,7%) - IV стадия артрита.
По данным мониторирования ЭКГ ишемичес-кая депрессия сегмента БТ была у 46 (48,9%) больных артритом и 9 (45%) больных с ИБС. Ишемические изменения ЭКГ возникали у больных артритом и ИБС при физической нагрузке (ходьбе) и не сопровождались субъективными ощущениями, что позволило их классифицировать как безболевую ишемию миокарда.
Показатели общего холестерина у больных находились в диапазоне от 3 до 7,8 ммоль/л, в среднем 5,3 ± 1,0 ммоль/л, у больных ИБС — в диапазоне 4,4 до 7,2 ммоль/л, в среднем 5,6 ± 0,9 ммоль/л. Следует отметить, что в обеих группах обследованных средняя величина холестерина липопротеидов низкой плотности превышала физиологическую норму: при артрите — на 20%, при ИБС — на 23,3%, но достоверно не различалась. У больных ИБС обнаружено достоверное снижение антиатерогенного фактора -холестерина липопротеидов высокой плотности и повышение уровня триглицеридов и коэффициента атерогенности, что может быть отражением основных патогенетических механизмов, лежащих в основе развития коронарного атеросклероза как причины ИБС (табл. 1).
Таблица 1
Показатели липидного обмена у больных ревматоидным артритом и ИБС (М ± 8Б)
Показатели Больные ИБС (n = 20) Больные ревматоидным артритом (n = 94)
ОХС, ммоль/л 5,6 ± 0,8 5,3 ± 1,0
ХС ЛПНП, моль/л 3,7 ± 0,8 3,5 ± 0,9
ХС ЛПВП, моль/л 0,8 ± 0,2 0,98 ± 0,2**
ТГ, ммоль/л 2,3 ± 1,2 1,7 ± 0,6*
КА 6,0 ± 1,7 4,6 ± 1,3**
Примечание.* - р < 0,05; ** - р < 0,01; в табл. 1-4 ОХС - общий холестерин, ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ - триглицериды; КА - коэффициент атерогенности.
Таблица 2
Показатели липидного обмена у больных с различной степенью активности ревматоидного артрита (М ± 8Б)
Примечание.* — р < 0,05, достоверность различий в группе больных с I степенью активности ревматоидного артрита по сравнению со II и III степенью.
Таблица 3
Показатели липидного обмена у больных с различной стадией ревматоидного артрита (М ± 8Б)
Примечание.* — p < 0,05 в группе больных РА с I стадией по сравнению со II, III, IV стадиями.
Показатели липидного обмена у больных артритом различной степени активности были изменены разнонаправленно. Так, был достоверно повышен уровень общего холестерина и его ан-тиатерогенной фракции — холестерина липоп-
ротеидов высокой плотности при I степени артрита по сравнению с больными с II и III степенью активности. Вместе с тем во всех группах больных холестерин липопротеидов низкой плотности и коэффициент атерогенности значительно превышали верхнюю границу нормы (табл. 2). Существенных различий показателей липидного обмена в зависимости от стадии артрита не отмечено. Все анализируемые параметры были сопоставимы, однако обращало внимание, что в группе больных с I стадией артрита липидный профиль приближался к физиологической норме, в то время как при II—IV стадии заболевания, значимо не различаясь между собой, все анализируемые показатели превышали физиологический уровень (табл. 3).
При сравнительном анализе липидного обмена у больных артритом с безболевой ишемией миокарда (1-я группа), артритом без этой ишемии (2-я группа) и ИБС (3-я группа) выявлены изменения, требующие комментариев (табл. 4). Так, по содержанию общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности группы больных ИБС и артритом с безболевой ишемией миокарда были сопоставимы, но достоверно отличались от больных артритом без безболевой ишемии миокарда, у которых средние величины этих показателей были достоверно ниже. Вместе с тем, содержание холестерина липопротеидов высокой плотности в обеих группах больных артритом приближалось к среднестатистической норме и достоверно превышало этот показатель в группе больных ИБС, у которых, кроме того, отмечено статистически значимое повышение уровня триглицеридов.
Одно из проявлений коронарной недостаточности — безболевая ишемия миокарда, механизм развития которой, как считают некоторые авторы, до настоящего времени не вполне ясен
Таблица 4
Показатели липидного обмена у больных ревматоидным артритом и ИБС (М ± 8Б)
Показатели Больные ревматоидным артритом (n = 94) Больные ИБС (n = 20) 3-я группа P1-2 P1-3 P2-3
1-я группа с ББИМ (n = 46) 2-я группа без ББИМ (n = 48)
ОХС, ммоль/л 5,5 ± 1,1 5,0 ± 0,9 5,6 ± 0,8 0,045 0,67 0,02
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,8 ± 1,0 3,3 ± 0,8 3,7 ± 0,8 0,02 0,93 0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л 0,98 ± 0,2 0,96 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,77 0,001 0,021
ТГ, ммоль/л 1,6, ± 0,6 1,6 ± 0,6 2,3 ± 1,2 0,93 0,002 0,002
КА 4,8 ± 1,4 4,5 ± 1,7 5,6 ± 0,8 0,29 0,01 0,01
Примечание. ББИМ — безболевая ишемия миокарда.
Показатели Степень активности ревматоидного артрита
I (n = 10) II (n = 41) III (n = 43)
ОХС, ммоль/л 5,9 ± 1,4* 5,4 ± 1,0 5,0 ± 0,9 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,8 ± 1,4 3,6 ± 1,0 3,4 ± 0,8 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1 ± 0,2* 1,0 ± 0,2 0,9 ± 0,2 ТГ, ммоль/л 2,0 ± 0,9 1,7 ± 0,6 1,6 ± 0,6 КА 4,6 ± 1,4 4,7 ± 1,5 4,7 ± 1,2
Стадия ревматоидного артрита
Показатели I II III IV
(n = 10) (n = 50) (n = 13) (n = 11)
ОХС, 4,7 ± 1,1* 5,4 ± 1,0 5,2 ± 0,6 5,5 ± 1,5
ммоль/л
ХС ЛПНП, 3,1 ± 0,9 3,6 ± 0,9 3,6 ± 0,6 3,8 ± 1,5
ммоль/л
ХС ЛПВП, 0,9 ± 0,2 1,0 ± 0,2 1,0 ± 0,2 1,1 ± 0,3
моль/л
ТГ, моль/л 1,7 ± 0,9 1,7 ± 0,6 1,6 ± 0,5 1,4 ± 0,5
КА 4,4 ± 1,4 4,7 ± 1,5 4,2 ± 0,9 4,4 ± 1,1
[1,2]. По данным нашего исследования, безболевая ишемия миокарда была почти у 50% больных артритом без клинических проявлений ИБС. Аналогичные результаты были получены в других работах [11]. Несомненно, что существенная роль в развитии безболевой ишемии миокарда принадлежит атерогенной дислипиде-мии. Рядом исследователей установлено, что при артрите снижен уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности и повышен уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности [12,13]. В нашем исследовании у больных артритом с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными артритом без нее повышен уровень атерогенных компонентов липидного обмена при нормальном уровне общего холестерина и холестерина ли-попротеидов высокой плотности, что «сглаживает» выраженность клинических проявлений атеросклероза. Вместе с тем, преобладание атеро-генных фракций липопротеидов у больных артритом можно рассматривать в качестве одного из патогенетических факторов развития атеросклероза коронарных сосудов как причины безболевой ишемии миокарда, что отмечают и другие исследователи [7,3]. Известно, что скорость развития атеросклеротических изменений у больных артритом определяется, наряду с влиянием традиционных модифицируемых и немо-дифицируемых факторов атерогенеза, и самим ревматоидным воспалением. Так, в 8-летнем наблюдении у 236 больных артритом частота сердечно-сосудистых событий была в 3,96 раз выше, чем в выборке из общей популяции (4635 человек), причем этот показатель существенно не изменился после учета традиционных сердечнососудистых факторов риска [12]. Более выраженные изменения липидного обмена у больных артритом II—IV стадии в нашем исследовании могут рассматриваться как отрицательное влияние длительного хронического воспалительного процесса на атерогенез. В этом отношении созвучны результатам нашей работы данные, опубликованные в 2003 г.: у 47 больных «свежим» активным артритом уровень общего холестерина был недостоверно снижен, в то время как у 112 пациентов с длительно текущим артритом, независимо от его активности, уровень общего холестерина был слегка повышен. В то же время у всех обследованных концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности
была ниже нормы, а минимальный исходный индекс атерогенности составлял 5,1 [11].
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что у 50% больных ревматоидным артритом пожилого возраста без клинических проявлений ИБС выявляется безболевая ишемия миокарда, в развитии которой ведущую роль играет атерогенная дислипи-демия. На ее выраженность оказывает влияние активность хронического воспалительного процесса и в меньшей мере стадия ревматоидного артрита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин М.Н., Божьев A.M.. Морозова Ю.А., Седов В.П., Сальников Д.В., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2000; 11: 13-16.
2. Кондратьев В.В., Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. Кардиология 1997; 2: 90-97.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. Методическое пособие для врачей. М.; 2001. 32.
4. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестн. РАМН 2003; 7: 6-10.
5. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. Тер. арх. 2004; 5: 5-6.
6. Banks M.J., Pace A., Kitas G.D. Acute coronary: syndromes present atypically and recur more frequently in rheumatoid arthritis than matched controls. Arthritis Rheum 2001; 4 (44): 53.
7. Boers V., Nurmohamed M.T., Doelman C.L. et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum. Dis. 2003; 62 (9): 842-845.
8. Kitas G.D., Erb N. Tackling Ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis Rheumatology 2003; 42: 607-613.
9. Libby P., Ridker P.M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 1135-1143.
10. Myllykangas-Lousujarvi R., Aho K., Kautiainen H., Isomaki H. Mortality in rheumatoid arthritis. Semin. Ar-thr. Rheum. 1995; 25: 193-202.
11. Nurmohamed M.T. et al. Ann Rheum. Dis 2003; 62: 742-745.
12. del Rincon I.D., Williams K., Stern M.R. et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors / Arthritis Rheum. 2001; 44: 2737-2745.
13. Sattar N. McCarey D.W., Capell H., Mcinnes I.B. Explaining how «highgrade» systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108 (24): 2957-63.
14. Seriolo B., Sulli A., Burroni A., Cutolo M. Rheumatoid arthritis and atherosclerosis. Reumatismo 2003; 55: 140-146.
15. von der Thusen J.H., Luiper J., van Berkel TJ.C., Biessen B.A.L. Interleukins in atherosclerosis: molecular pathwaysand therapeutic potential. Pharmacol. Rev. 2003; 55: 133-102.
Поступила 23.01.2008
