CC BY
57
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Гуревич М.А.
Кафедра терапии ФУВ МОНИКИ, I терапевтическое отделение МОНИКИ
Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) и в XXI веке по-прежнему является актуальной. Распространение инфаркта миокарда (ИМ) связано с постарением населения, увеличением числа больных, переживших ИМ, пациентов с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонией (АГ), распознаванием пациентов с кардиомиопатиями (КМП) и другими факторами.
В настоящее время основными причинами возникновения сердечной недостаточности (СН) являются ИБС и АГ.
Российское исследование ЭПОХА показало, что распространенность АГ среди населения России составляет 39,7 % (50 млн. человек). Распространенность же ХСН составляет от 2,3 до 11,7% (в зависимости от тяжести СН), что равняется 3 — 14 млн. человек.
Согласно данным этого же исследования, распространенность СН в России в значительной степени определяется АГ. Так, частота СН при отсутствии АГ составляет всего 1,7%, в то время как в условиях АГ I степени — 7,2%, АГ II степени — 15,3%, АГ III степени - 22,2%.
В 25 странах Европы АГ является причиной развития ХСН у 53% больных (Исследование Euro Heart Survey, 2002-2003).
В России АГ является причиной развития ХСН у 78 - 80% больных (!) (Исследование ЭПОХА). Национальными особенностями ХСН для России являются ведущие популяционные факторы риска — распространенность АГ, острого ИМ, сахарного диабета (Ю.Н. Беленков, 2003). Поэтому понятно, что раннее и адекватное лечение АГ, ИБС и сахарного диабета является реальным направлением профилактики ХСН.
В России СН страдают не менее 15 млн. человек, и более 1 млн. новых случаев ХСН диагностируется ежегодно (В.Ю. Мареев, 1997). Трехлетняя выживаемость составляет менее 50%, риск внезапной смерти — в 5 раз больше, чем в обычной популяции.
Распространенность СН в популяции Нижегородской области составляет 9,6%, Этот уровень превышает в 3-4 раза данные распространенности СН, полученный в крупных международных исследованиях (И.В. Фомин и соавт., 2000).
Всего за 1 год в стационарах США происходит до 900 000 госпитализаций больных с диагнозом ХСН, а спустя 2 мес. после выписки около 30% пациентов
вновь госпитализируется. Прямые затраты на лечение ХСН в США превышают 10 млрд. долларов в год, а по некоторым данным — достигают 38 млрд. долларов. Экономическая сторона проблемы является своеобразным «барометром» ее важности (Ю.Н. Беленков и соавт., 2002). Затраты развитых стран, связанные с ХСН, превышают затраты на лечение больных инфарктом миокарда, онкологическими заболеваниями, вместе взятыми, составляя 2-3% от всего бюджета здравоохранения (!).
Длительность госпитального лечения обострения ХСН, ввиду больших затрат, снижена в США до 7,7 дней, в Европе не превышает 2 недель, в России же она составляет 27 дней (!).
В настоящее время основными средствами лечения ХСН являются ингибиторы АПФ (иАПФ), бе-та-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостеро-на (АА).
Несмотря на более чем 30-летнее использование Р-адреноблокаторов, многие врачи по-прежнему считают опасным употребление этих препаратов при ХСН. Одна из первых успешных попыток применения в-адреноблокаторов при дилатационной кардио-миопатии (ДКМП), осложненной тяжелой СН, была предпринята Е Waagstein и соавт. (1976). Они назначали метопролол при упорной синусовой тахикардии, что не без основания считали более важным, чем возможность снижения сердечного выброса.
Еще относительно недавно (10-15 лет тому назад) использование Р-адреноблокаторов при ХСН считалось невозможным из-за их отрицательного инотроп-ного действия, будто бы усиливающего СН. Между тем, опыт многих врачей, в том числе и наш собственный, убеждают, что при продуманных схемах лечения эти препараты практически никогда не вызывают застойной недостаточности сердца. В настоящее время БАБ широко используются при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда, ДКМП и др.
Суточные дозы и кратность приема наиболее употребляемых Р-адреноблокаторов приведены в табл. 1.
СН сопровождается ранним прогрессирующим увеличением концентрации катехоламинов (норадре-налина и др.) в крови, пропорционально тяжести заболевания. В середине 80-х годов была доказана прямая связь риска смерти больных с ХСН с концентрацией норадреналина (НА) плазмы.
5
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
Таблица 1
Международные и патентованные названия, дозы наиболее известных БАБ
Международное название Патентованное название Суточные дозы, мг Кратность приема
Атенолол Тенормин, атенол, атенова 100-200 1-2
Ацебутолол Сектраль 4000-1200 2-3
Бетаксолол Локрен 5-20 1-2
Карведилол Дилатренд 25-100 1-2
Лабетолол Трандат, албетол 200-1200 2-4
Метопролол Эгилок, корвитол, спесикор, вазокордин 100-400 2-3
Метопролол-ретард Беталок CR, беталок ZOK 100-400 2-3
Недолол Коргард 80-320 1-2
Небиволол Небилет 5-15 1-2
Окспренолол Тразикор 12-400 2-4
Пиндолол Вискен 10-60 3-4
Пропранолол Индерал, обзидан, анаприлин, индоцин 80-640 1-2
Пропранолол-ретард Индерал 80-640 1-2
Соталол Соталекс 160-480 3-4
Талинолол Корданум 150-600 3-4
Тимолол Блокадрен 15-60 2-3
Целипролол Корлипрол 200-500 1-2
Механизмы негативного влияния повышенного содержания НА:
— увеличение пейсмекерной активности клеток миокарда, что сопровождается неадекватным ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и возможностью про-аритмического действия;
— перегрузка кардиомиоцитов кальцием, приводящая к их гибели;
— рост гипертрофии миокарда;
— провокация ишемии миокарда;
— увеличение оксидативного стресса, стимулирующего неадекватное усиление апоптоза;
— ухудшение гемодинамики при нарушении как систолической функции ЛЖ, так и его диастоличес-кого наполнения;
— снижение плотности и афинности в-рецепторов и сдвиг соотношения в 1:р2 в сторону последних;
— стимуляция вазоконстрикторных, антидиуретических и стимулирующих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем (РААС, эндотели-на, вазопрессина и др.).
Три исследования - CIBIS II, MERIT HF и BEST подтвердили эффективность использования БАБ при ХСН.
Протокол CIBIS II предусматривал проведение исследования с одним из самых высококардиосе-лективных БАБ — бисопрололом. Вторым было исследование MERIT-HF с новой формой кардиосе-лективного БАБ — метопролола с замедленным высвобождением препарата. Особенностью бисопроло-ла и метопролола является их липофильность, позволяющая проникать в ткани и оказывать выраженное действие на блокаду локальной выработки кате-холаминов. Этим свойством не обладает наиболее используемый в России атенолол, что, по-видимому,
указывает на его малую эффективность при обострении ХСН,
Третьим был протокол BEST, посвященный исследованию с неселективным БАБ — буциндололом, обладающим дополнительными вазодилатирующими свойствами и умеренной внутренней симпатомимети-ческой активностью.
Результаты двух исследований с кардиоселектив-ными БАБ —бисопрололом и метопрололом — близки. Они снижают общую, СС, внезапную смертность и летальность из-за прогрессирования ХСН. Число побочных эффектов при медленном титровании препаратов не превышает 14-15% и достоверно не отличается от плацебо.
Бисопролол в исследовании CIBIS II титровался с 1,25 до 10 мг в период до 6 мес., метопролол, по протоколу MERIT HF, — с 12,5 до 200 мг в период до 4 мес.
Результаты, полученные в этих исследованиях, позволили рекомендовать кардиоселективные БАБ — бисопролол и метопролол (форма с замедленным высвобождением препарата) к применению в терапии больных с ХСН дополнительно к иАПФ.
Результаты применения буциндолола в исследовании BEST значительно уступали эффекту кардиосе-лективных препаратов.
Анализ 17 рандомизированных контролируемых клинических исследований, включающих более 900 пациентов, преимущественно с ДКМП, показал, что улучшение ФВ и других гемодинамических параметров является универсальным свойством БАБ (метопролол, бисопролол, карведилол и др.).
При ХСН вначале происходит активация тканевых внутрисердечных нейрогормонов, что приводит к систолической и диастолической дисфункции сердца, снижению СВ.
Необходимо акцентировать внимание на негативных реакциях хронической гиперактивации САС:
— тахикардия и аритмия из-за повышения пейсме-керной активности кардиомиоцитов;
— переполнение миокардиальных клеток кальцием, их контрактура, нарушение электрической стабильности, целостности мембран, некроз кардиомиоцитов (токсическое влияние катехоламинов на миокард);
— увеличение гипоксического стресса, что сопровождается гибернацией («спячкой») участков работоспособного миокарда и приводит к усилению апоп-тоза (программируемой гибели кардиомиоцитов);
— усиление застойных явлений и прогрессирова-ния ХСН за счет стимуляции РААС.
В итоге происходит ремоделирование сердца (гипертрофия миокарда, дилатация и изменение геометрии полостей), гибель сократительного миокарда, тахикардия, аритмии, гипоксия миокарда и увеличение застойных явлений.
Одним из существенных факторов, способствующих формированию СН при АГ, является гипертрофия миокарда.
Выраженность ГЛЖ зависит не только от уровня АД, но и, в большей мере, от степени активации ней-рогормонов, прежде всего — РААС.
Совместное воздействие ГЛЖ и активации нейро-гормонов при АГ и ХСН представлено на рисунке.
Обоснование использования БАБ при ХСН.
Подключение Р-адреноблокаторов в качестве четвертого компонента (диуретики, гликозиды, иАПФ) лечения ХСН оказывает позитивное воздействие на нейрогуморальную регуляцию, в определенной степени снижая необходимость инотропной стимуляции сердца.
Применение БАБ целесообразно в связи с вышеупомянутой активацией нейрогуморальных систем, приводящей к негативному влиянию на функции сердца, а также с учетом негативных свойств катехоламинов при ХСН — стимуляции активности РААС, пейсмекерной активности и др.
Положительные эффекты р-адреноблокаторов при ХСН:
— уменьшение ЧСС;
— уменьшение ишемии (гипоксии миокарда);
— уменьшение гипертрофии миокарда;
— уменьшение гибели кардиомиоцитов;
— сокращение размеров (дилатации) ЛЖ;
— улучшение диастолического расслабления;
— уменьшение электрической нестабильности кардиомиоцитов (аритмии);
— восстановление чувствительности р-рецепторов;
— увеличение ФВ в среднем на 6% (как показало 21 плацебо-контролируемое исследование, включавшее более 1900 больных);
Перегрузка давлением
Дисбаланс нейрогормонов
Ремоделирование сосудов
Гипертрофия миокарда и дилатация ЛЖ
N0 НП
брадикинин простациклин
Депрессорное звено
РААС САС эндотелии вазопрессин
Ремоделирование сердца
ДЛЖ
Снижение
Рис. Центральная роль нейрогормонов в СС континууме.
Медленное титрование дозы БАБ от 1/8 средней терапевтической и удвоение доз до оптимальной каждые 2-3 недели позволяют избежать снижения ФВ.
Применение БАБ практически вводится всегда дополнительно («сверху») к традиционной терапии иАПФ, диуретиками, сердечными гликозидами.
Бетаадреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол) оказывают положительное влияние на прогноз ХСН, независимо от характера заболевания, приведшего к декомпенсации.
Принципы использования БАБ при ХСН.
1. Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической) с медленным титрованием до зи ро вок.
2. Наиболее вероятен положительный эффект у больных ХСН Ш-1У ФК, с низкой фракцией выброса (<30%) и тахикардией (>80 уд/мин).
3. При сопутствующих желудочковых нарушениях сердечного ритма более эффективны некардиоселек-тивные БАБ (особенно соталол).
4. У больных с умеренной ХСН предпочтительней назначение карведилола, который, кроме блокады в1 и р2-рецепторов, приводит к вазодилатации, р-блокаде, антиоксидантному эффекту
5. Использование БАБ должно проводиться дополнительно к лечению иАПФ, диуретиками, сердечными гликозидами.
Можно искусственно выделить три этапа исследований с различными БАБ.
I этап. До 1994 г. завершаются два, относительно небольших, исследования с кардиоселективными БАБ — метопрололом (МДС, 383 больных) и бисопро-лолом (С1В1Б, 641 больной).
Результаты этих двух исследований были многообещающими, но еще недостаточно убедительными.
7
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
Таблица 2
Применение БАБ при ХСН
Схема дозирования Метопролол-ретард (беталок ZOK) Бисопролол (конкор) Карведилол (дилатренд)
Первая доза, мг 5 1,25 3,125
1-я неделя 10 1,25 6,25
2-я неделя 15 2,5 6,25
3-я неделя 30 3,75 12,5
4-я неделя 50 5 12,5
5-я неделя 75 5 25
6-я неделя 100 5 25
7-я неделя 150 5 50
8-11-я неделя 150 7,5 50
12-15-я неделя 150 10 50
Желаемая доза, мг/сут 100-150 10 50
IIэтап. Американская программа изучения карве-дилола, состоявшая из четырех разных исследований и включавшая в сумме более 1000 больных. Включение карведилола в комплексную терапию ХСН, вместе с иАПФ, мочегонными средствами и гликозидами, приводило к уменьшению риска смерти на 65% (!) и риска госпитализаций в результате обострения ХСН — на 27%.
В 1997 г. было закончено Австралийско-Новозеландское исследование с карведилолом у 415 больных с умеренной ХСН на почве ИБС. Результаты оказались следующими: снижение риска госпитализаций на 23% и обострения течения ХСН плюс смертности — на 26%. Тогда же карведилол первым из БАБ был рекомендован в качестве основного средства лечения умеренной ХСН (до III ФК) в комплексе с иАПФ и диуретиками.
III этап. Результаты двух, наиболее крупных, исследований с кардиоселективными БАБ — бисопроло-лом (CIBIS II, 2647 больных) и продленной формой метопролола (MERIT HF, 3991 больной) — метопро-лола сукцинатом CR/XL — беталоком ZOK, доказали правомерность применения разных БАБ в комплексном лечении ХСН. Селективные БАБ достоверно снижали общую смертность (на 34% — бисопролол и на 35% — метопролол), внезапную смерть (на 49% — бисопролол и на 41% — метопролол) и число обострений ХСН и госпитализаций.
Учитывая успешные результаты применения БАБ, в 1999 г.были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН, дополнительно к иАПФ, мочегонным и при необходимости — к сердечным гликозидам.
При лечении ХСН с использованием БАБ необходимо учитывать, что даже при отсутствии клинического улучшения длительное лечение БАБ уменьшает риск обострения и продлевает жизнь пациентов с ХСН.
Тактика лечения ХСН бетаадреноблокаторами в общем плане может быть сформулирована следующим образом:
— пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей снижения АД ниже 85 мм рт. ст.;
— до назначения БАБ необходимо провести активную диуретическую терапию и достичь относительной стабильности состояния;
— необходимо по возможности отменить все дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего — вазодилататоры (нитраты);
— при гипотонии возможно включение в схему лечения кортикостероидных гормонов;
— стартовая доза препаратов должна быть очень низкой — 1/8 средней терапевтической, что составляет 3,125 мг для карведилола; 1,25 мг — для бисопроло-ла; 1,25 мг — для метопролола; 20 мг — для соталола;
— в первые дни лечения целесообразно назначать БАБ не в одно и то же время с иАПФ и мочегонными, а с перерывом в 2-3 ч;
— в первые дни лечения необходим контроль величины диуреза и массы тела;
— увеличение дозы БАБ должно производиться медленно — удвоение дозировок не ранее, чем 1 раз в 2 недели. Период титрования в исследовании С1В1Б II составлял 6 мес., что позволило увеличить дозу препарата с 1,25 до 10 мг/сут;
— «целевые» дозы для карведилола — 25 мг 2 раза в сутки, бисопролола — 10 мг/сут, для метопролола — до 200 мг/сут, для соталола — до 160 мг 2 раза в сутки.
Схемы назначения БАБ при ХСН приведены в табл. 2.
Одним из самых перспективных препаратов лечения ХСН различной этиологии является неселективный р-блокатор без собственной симпатомиметичес-кой активности — карведилол.
Уточнение факта, что периферическая вазокон-стрикция приводит к прогрессированию левожелу-дочковой дисфункции у больных ХСН, способствовала созданию БАБ с р - 1-адреноблокирующим действием, исключающих участие СНС в процессе вазокон-стрикции.
Одним из таких препаратов, сочетающих свойства неселективного БАБ без собственной симпатомиме-тической активности и свойства а-1-адреноблокатора является карведилол (дилатренд, «Ф. Хоффман-Ля-Рош», Швейцария) в таблетках по 6,25; 12,5 и 25 мг.
Улучшение показателей сократимости на фоне терапии карведилолом объясняется снижением активности неирогуморальной системы, улучшением конт-рактильного синхронизма, блокадой норэпинеф-рин-опосредованного роста миоцитов, предупреждением токсического действия катехоламинов на мио-циты, увеличением миокардиального пула катехола-
минов, регуляцией функции в-адренорецепторов, улучшением миокардиальной биоэнергетики.
Добавление карведилола к традиционной терапии ХСН позволяет добиться значительного клинического и гемодинамического улучшения с наименьшими затратами. Лучшего эффекта удается достигнуть у пациентов с тяжелым течением ХСН (III-IV ФК). В начале лечения карведилолом возможно кратковременное ухудшение (Packer M. et al., 1996), которое сменяется заметным улучшением. Дозу препарата следует титровать медленно и осторожно (Л.И. Ольбинская и со авт., 1999).
Карведилол обладает антипролиферативными свойствами, предотвращающими прогрессирующую перестройку сосудов, которая усиливает гемодинами-ческие нарушения при СН.
В 8 исследованиях по карведилолу (1658 больных) показано достоверное снижение риска смерти на 49%. Лечение следует начинать с малых доз (1/8 часть). Наибольший эффект отмечен у больных с выраженной СН, ФВ<30% и тахикардией >80 в 1 мин.
Уникальный фармакологический профиль карведилола препятствует повышению симпатического тонуса, способствует подавлению РААС через в-блокирование и ингибированию эндотелина и эндоте-лин-обусловленных эффектов.
По наблюдениям Packer M. (1997), декомпенсация встречается в первые дни и недели после начала терапии БАБ у 10-20% больных с ХСН. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании МДС (1993) изучалось влияние метопролола (до 150 мг/сут) на отдаленный прогноз у 383 больных с ДКМП и ФВ ЛЖ менее 40%. Наблюдение варьировало по продолжительности от 12 до 18 мес. Было установлено, что длительная терапия метопрололом замедляет прогрес-сирование ХСН у больных ДКМП, однако не оказывает существенного влияния на смертность.
Такой, казалось бы, «рутинный» симптом, как уменьшение ЧСС, является важным критерием в оценке действия БАБ, но практические врачи нередко излишне опасаются урежения пульса. Средняя ЧСС, к которой стремятся врачи, нередко оказывается равной 70 в 1 минуту. Это заметно снижает эффективность терапии БАБ и не позволяет получить оптимальный эффект. Целесообразно снижение ЧСС до 55 и менее сокращений в 1 минуту, если это клинически коррелирует с улучшением симптоматики ХСН.
Следует отметить, что до настоящего времени практические врачи явно недостаточно назначают БАБ, причем базисным препаратом этой группы остается атенолол (а не метопролол!).
Так, среди пациентов с СН в Нижегородской области, в-блокаторы принимали в 1998 г. лишь 8,7% больных, в 2000 г. — 12,3%. В структуре назначаемых в-блокаторов основную долю составляет атенолол (в
1998 г. - 75,6%, в 2000 г. -78,1%), Е.В. Щербина и со-авт., 2001. Нам представляется, что базисным БАБ должен быть метопролол.
Метопролол имеет целый ряд позитивных качеств. Препарат относится к БАБ с собственной симпатоми-метической активностью, характеризуется менее выраженным хронотропным действием и уменьшением риска возникновения брадикардии. Он является кар-диоселективным БАБ, действующим, преимущественно, на в 1-адренорецепторы сердца, меньше влияет на бронхообструкцию, отличается пролонгированным действием. Относится к липофильным БАБ с эффектом первого прохождения через печень, имеет короткий период полувыведения (до 5 час) и обладает пролонгированным действием.
Метопролол характеризуется отрицательным хронотропным действием со снижением ЧСС, замедлением A-V проводимости. Отрицательное батмотропное действие заключается в снижении возбудимости миокарда, отрицательное инотропное действие заключается в определенном снижении сократительной функции миокарда. Наибольшее снижение сократительной функции миокарда с увеличением КСО и КДО обычно происходит к концу 2-3-й недели лечения. Затем, после 1-3 мес. приема метопролола, наблюдается улучшение сократимости миокарда с повышением ФВ и прекращением увеличения объемов сердца. На этих уровнях улучшенная гемодинамика может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет.
Реальное урежение ЧСС происходит обычно к концу 2-й недели. Максимальное урежение ЧСС происходит к 6-й неделе непрерывного лечения. Исследование MERIT HF показало, что использование БАБ (метопролола) не сопровождается, так называемым, эффектом первой дозы, не отмечается резкого снижения АД с симптомами гипотонии.
При длительном применении БАБ (6 мес. и более) может даже отмечаться тенденция к некоторому повышению АД, что, по-видимому, связано с улучшением сократительной, пропульсивной функции миокарда.
В России имеется ряд препаратов — эгилок, корви-тол и др., полностью биоэквивалентных метопрололу, которые следует рассмотреть специально.
Эгилок (метопролол), фирмы «EGIS», Венгрия — высоколипофильный, кардиоселективный в-адре-ноблокатор, без внутренней симпатомиметической активности; урежает ЧСС, уменьшая автоматизм синусового узла, замедляет АВ-проводимость, снижает возбудимость, потребность миокарда в кислороде, при длительном использовании увеличивает сократимость миокарда и СВ, не влияет негативно на липид-ный обмен. Начальная суточная доза составляет 25-50-100 мг в 1-2 приема.
Корвитол (метопролол), фирмы «Берлин-Хеми», Германия, обладает антиангинальным, гипотензив-
9
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
ным и антиаритмическим действием, селективно блокирует ßi -адренорецепторы, уменьшает частоту приступов стенокардии, урежает ритм сокращений, в начале лечения снижает СВ. Одна таблетка содержит 50 и 100 мг — однократно или в 2 приема.
Небилет (небиволол), фирмы «Берлин-Хеми», Германия, представляет собой высокоселективный БАБ III поколения, модулирующий синтез оксида азота (NO) эндотелием сосудов и вызывающий эндотелий-зависимую вазодилатацию.
Повышение синтеза NO приводит к антиагрегант-ному, антипролиферативному и антиоксидантному эффектам, торможению прогрессирования атеросклероза. При СН препарат улучшает системную и внут-рисердечную гемодинамику, повышает ФВ, снижает пост- и преднагрузку. Средняя суточная доза составляет S-1 таблетку (2,5-5 мг).
По этим трем препаратам имеется собственный, вполне позитивный, клинико-гемодинамический опыт их использования при ХСН.
Бисопролол (конкор), фирмы Мерк КгаА, Нико-мед, Норвегия, отличается своей оригинальной фар-макокинетикой. Биодоступность составляет 98%, имеет самый большой период полувыведения — 10-12 час и период максимальной концентрации — 3-4 часа, является липогидрофильным препаратом. Начинать лечение СН нужно с 1/8 терапевтической дозы бисоп-ролола — 1,25 мг. Оптимальная доза — 10 мг.
Определенные преимущества контролируемого (продленного) высвобождения имеет метопролола сукцинат CR/XL — беталок ZOK. Метопролола сукци-нат CR/XL в дозах 50 — 100 мг/сут обеспечивает более равномерное и продолжительное уменьшение ЧСС и снижение АД, замедление развития атеросклероти-ческого процесса, что уникально для БАБ (исследования BCAPS, ELVA).
В крупных рандомизированных, плацебо-конт-ролируемых исследованиях MERIT-HF и RESOLVD продемонстрировано снижение общей и сердечно-сосудистой летальности, частоты внезапной смерти, прогрессирования ХСН у пациентов, получавших метопролола сукцинат CR/XL. Названные исследования изменили прежнее мнение о негативном вли я нии БАБ на сни же ние сис то ли чес кой функции и способствовали его назначению в форме одного из стандартов лечения ХСН. На фоне 3-х летнего приема метопролола замедленного высвобождения, назначавшегося в малых дозах (25 мг/сут.), отмечались достоверно меньшие величины комплекса интима/медиа, что свидетельствовало об уменьшении атеросклеротического процесса в сонных артериях. Эффективность метопролола замедленного высвобождения была показана на всех этапах континуума — от модификации факторов риска
до улучшения прогноза пациентов с СН и обратного развития процессов патологического ремодели-рования.
Согласно данным исследования IMPROVEMENT, в 1998 г. частота назначения ß-блокаторов пациентам с АГ и СН терапевтами России составила 38,2%, что соответствует 8 месту (!) среди стран-участниц. Более того, оказалось, что чаще всего (в 93,9% случаев) назначались атенолол и анаприлин — ß-блокаторы, не совсем пригодные для лечения СН и АГ (В. Ю. Маре-ев, 2003).
Следует помнить о последствиях внезапной отмены ß-адреноблокаторов, особенно при сочетании АГ и ИБС и СН. Так, у больных АГ после прекращения длительной терапии ß-адреноблокаторами вероятность обострения ИБС, по материалам Psaty B. et al. (1990), увеличивается в 4,5 раза.
Синдром отмены в форме «рикошетной» гипертонии при АГ и СН отмечался после внезапного прекращения терапии такими ß-адреноблокаторами, как пропранолол, атенолол, метопролол и др. Однако, она не характерна для ß-адреноблокаторов со сверхдлинным действием — бетаксолола, бисопролола, беталока ZOK, небиволола.
Принципы использования БАБ при лечении ХСН (мнение экспертов США с некоторыми небольшими коррекциями) могут быть, по-видимому, сформулированы следующим образом.
Все больные со стабильной ХСН II-IV ФК, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, должны получать ß-адреноблокаторы (за исключением случаев, где имеются противопоказания и неспособность применения этих препаратов); ß-адреноблокаторы обычно применяются с диуретиками и иАПФ.
Побочные эффекты могут возникать в начале лечения; они обычно исчезают при длительном применении ß-адреноблокаторов; улучшение может не отмечаться в первые 2-3 мес. терапии; замедление прогрессирования ХСН может наблюдаться даже при отсутствии симптомного улучшения.
3. Отсутствуют достаточные основания к назначению ß-адреноблокаторов для лечения больных с нестабильной ХСН; препараты предназначены для длительной терапии ХСН; их, по-видимому, не следует использовать для лечения острых ситуаций, возникающих при рефрактерной СН.
В заключение хочется привести пророческие слова крупного российского кардиолога В.А. Алмазова, относящиеся к БАБ: «... это препараты, применение которых, так же, как и гликозидов, при сердечной недостаточности требует большого врачебного опыта. Хотя мы и живем теперь с вами в эпоху доказательной медицины, лечение больного требует и врачебного мастерства».
Поступила 10/12-2003
10
-е-
