CC BY
9
Al
ЭдУД
ЛИТЕРАТУРА
1. Donnelly J., Aries M.J., Czosnyka M. Further understanding of cerebral autoregulation at the bedside: possible implications for future therapy. Expert Rev. Neurother. 2015. № 15 (2). P. 169-185.
2. Liu J., Zhu Y.S., Hill C., Zhang R. Cerebral autoregulation of blood velocity and volumetric flow during steady-state changes in arterial pressure. Hypertension. 2013. Nov. 62 (5). P. 973-979. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01867.
3. Payne S. Cerebral Autoregulation: Control of Blood Flow in the Brain. Springer. 2016.
4. D molis P., Tran Dinh Y.R., Giudicelli J.F. Relationships between cerebral regional blood flow velocities and volumetric blood flows and their respective reactivities to acetazolamide. Stroke. 1996. Oct. № 27 (10). P. 1835-1839.
5. Carrera E., Lee L.K., Giannopoulos S., Marshall R.S. Cerebrovascular reactivity and cerebral autoregulation in normal subjects. J. Neurol. Sci. 2009. № 285 (1-2). P. 191-194.
6. Mohrman D.E., Heller L.J. Cardiovascular physiology. 8th edn. McGraw-Hill. 2013.
7. Shankar J.JS., Tan I.Y.L., Krings T., Terbrugge K., Agid R. CT angiography for evaluation of cerebral vasospasm following acute subarachnoid haemorrhage.Neuroradiology. 2012. № 54. P. 197-203.
8. Hamner J.W., Tan C.O., Lee K., Cohen M.A., Taylor J.A. Sympathetic control of the cerebral vasculature in humans. Stroke. 2010. № 41 (1). P. 102-109.
9. Hamner J.W., Tan C.O., Tzeng Y.C., Taylor J.A. Cholinergic control of the cerebral vasculature in humans. J. Physiol. 2012. № 590 (Pt 24). P. 6343-6352.
10. Pries A.R., Secomb T.W., Gaehtgens P., Gross J. Blood flow in microvascular networks. Experiments and simulation. Circ. Res. 1990. № 67 (4). P. 826-834.
УДК: 616.831-007.64-089.168.1 Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.18
БЕССИМПТОМНАЯ ФОРМА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
А. А. Олейник1, Е. А. Олейник1, А. Д. Олейник2, Н. Е. Иванова1, А. Ю. Иванов1,
^«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова», г. Санкт-Петербург,
2 Бюро медико-социальной экспертизы № 9, ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Белгородской области», г. Белгород
Олейник Анна Анатольевна - e-maii: [email protected]
Дата поступления 10.08.2018
Целью исследования явились разработка способа выявления различных форм течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде и анализ бессимптомной формы. Материалы и методы. В работе приведен анализ данных комплексного обследования 98 больных с множественными аневризмами сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты. При различных сочетаниях клинико-лучевых проявлений заболевание приобретает одну из трех основных форм течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде - бессимптомную (35,7%), очаговую (61,24%), осложненную (3,06%). Принимая во внимание клинико-лучевые проявления заболевания, нами выявлено, что бессимптомная форма течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде имеет следующие варианты своего клинического течения: в 28,6% - бессимптомный, в 4% - бессимптомный прогрессирующий, в 3% - бессимптомный рецидивный. Каждые варианты клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга могут быть как на фоне полного «выключения» из кровотока аневризм - 12,2%, так и в процессе этапного лечения - 23,5%. Заключение. Каждый из выявленных вариантов бессимптомного течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде имеет свои клинико-лучевые критерии диагностики и требует проведения различных лечебных и реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: артериальные аневризмы, церебральные аневризмы, множественные
аневризмы, отдаленный послеоперационный период, сосуды головного мозга, клинические формы.
Purpose of this study was to develop various types of flow of multiple cerebral aneurysms in a remote process after analysis and analysis of the asymptomatic form. Materials and methods. The data of the complex examination of 98 patients with multiple cerebral aneurysms in the long-term postoperative period are analyzed. Results. In various combinations of clinical and radiation manifestations, the disease acquires one of the three main forms of the course of multiple cerebral aneurysms in the distant postoperative period: asymptomatic (35,7%), focal (61.24%), complicated (3,06%). Taking into account the clinical and radiation manifestations of the disease, we found that the asymptomatic form of the flow of multiple cerebral aneurysms in the distant postoperative period has the following variants of its clinical course: in 28,6% - asymptomatic, in 4% - asymptomatic progressing, in 3% - asymptomatic recurrent. Each variant of the clinical course of multiple aneurysms of cerebral vessels can be both on the background of a complete «turn off» of the aneurysm blood flow - 12,2%, and in the process of stage treatment - 23,5%. Conclusion. Each of the revealed variants of asymptomatic flow of multiple cerebral aneurysms in the remote postoperative period has its clinical and radiation criteria for diagnosis, and requires the implementation of various therapeutic and rehabilitation measures.
Key words: arterial aneurysms, cerebral aneurysms, multiple aneurysms, distant postoperative
period, brain, clinical forms.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Множественные аневризмы сосудов головного мозга диагностируются в 10-35% случаев [1-3]. Основным патогенетическим фактором развития данной патологии сосудов головного мозга являются дегенеративные изменения в сосудистой стенке [4, 5].
Основным клиническим проявлением аневризм сосудов головного мозга является субарахноидальное кровоизлияние [6-8]. По данным L. R. Guterman и соавт. (1996) и W. I. Schievink (1997), около 90% внутричерепных аневризм до разрыва и субарахноидального кровоизлияния клинически протекают бессимптомно, а 10% имеют опу-холеподобное клиническое течение, вызывая «масс-эффект» [1, 9].
До настоящего времени при изучении проблем, связанных с множественными аневризмами сосудов головного мозга, уделяется внимание только предоперационному обследованию больных и хирургическим аспектам лечения. В то же время существующие проблемы, связанные с этой патологией сосудов головного мозга в послеоперационном периоде, после проведения одного из этапов хирургического лечения и после завершения всех этапов вмешательства, практически не обсуждаются.
Разнообразие клинических проявлений множественных церебральных аневризм в послеоперационном периоде и существующие трудности при реабилитации больных на данном этапе лечения делают эту патологию сосудов головного мозга значимой проблемой, что вызывает необходимость поиска новых и усовершенствования существующих подходов при лечении множественных аневризм сосудов головного мозга [10].
При детальном изучении различных проявлений множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде нами отмечено, что появляется возможность проследить за динамикой заболевания, подобрать и прогнозировать наиболее адекватный вид или комплекс реабилитационных мероприятий.
Учитывая данный факт, целью настоящего исследования явилась разработка способа выявления различных форм течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде на основе анализа клинических проявлений множественных аневризм, позволяющего выбрать наиболее оптимальную методику реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни.
Материалы и методы
Современная лучевая диагностика поражения сосудов головного мозга создала возможность для детального сопоставления выявленных патологических изменений с клиническими проявлениями заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
Проведенный анализ данных комплексного клинического обследования больных с множественными аневризмами сосудов головного мозга в предоперационном и послеоперационном периоде позволил нам уточнить возможные варианты течения заболевания в отдаленном послеоперационном периоде и разработать «Способ выявления разновидности формы множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде». Предложено проводить определение фор-
мы течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде индивидуально, в зависимости от преобладающих патогенетических, клинико-неврологических и лучевых проявлений заболевания в динамике, с последующим выявлением специфических различий.
Сущность способа заключается в сравнительной оценке данных комплексного обследования больного (включая клинико-неврологический осмотр и данные лучевого обследования) до оперативного вмешательства, с выявленными данными в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные результаты рассматриваются в целом, как единый комплекс. Это позволило установить значимые критерии выявления трех основных форм течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде (бессимптомная, очаговая и осложненная).
Среди обследуемых 98 больных были 26 мужчин (26,5%) и 72 женщины (73,5%). Возраст пациентов составил от 24 до 69 лет, средний возраст - 48,5±2,38 года. Пациентам проводился стандартный диагностический комплекс: осмотр неврологом, офтальмологом, МРТ, МР-ангиография головного мозга, СКТ-ангиография головного мозга, селективная церебральная ангиография головного мозга.
Результаты и их обсуждение
Бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде выявлена в 35,7%.
Бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга диагностирована как в период поэтапного выключения аневризм из мозгового кровотока (23,5%), так и в период после выключения всего комплекса аневризм из кровотока (12,2%). В зависимости от патогенетических процессов, происходящих в сосудах головного мозга (хорошо выявляемых методами лучевой диагностики), структурная сосудистая патология может отсутствовать или может проявляться в виде рецидивирования, прогрессирования или одновременного рецидивирования и прогрессирования патологического процесса.
Принимая во внимание этап выполненного оперативного вмешательства и клинико-лучевые проявления заболевания, выявлено, что бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде имеет 3 варианта течения.
28,6% - бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде выявлялась как после «выключения» всего комплекса аневризм из кровотока, так и во время поэтапного планового лечения.
Бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга клинически проявляется отсутствием кровоизлияний в послеоперационном периоде и отсутствием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Нейровизуализационное исследование выявляет полное «выключение» всех аневризм из кровотока или сочетание полного «выключения» одной или нескольких аневризм с
Al
ЭдУД
одной или несколькими неоперированными аневризмами сосудов головного мозга. Данная форма не исключает наличия аневризматических расширений сосудов головного мозга и/или аневризм мелких размеров, не требующих оперативного вмешательства и являющихся прогностически благоприятными по вероятности кровоизлияния.
Образование данной формы клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде происходит после каждого из последовательных этапов оперативного лечения до полного и полноценного выключения всех аневризм из мозгового кровотока.
Вариант бессимптомной прогрессирующей формы клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде после выключения комплекса аневризм из кровотока нами выявлен в 4%.
Данная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга после выключения комплекса аневризм из кровотока в отдаленном послеоперационном периоде клинически проявлялась отсутствием кровоизлияний в послеоперационном периоде и отсутствием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Нейровизуализационная картина выявляла образование новых аневризм любых размеров или аневризматиче-ских расширений на фоне полного «выключения» всех аневризм сосудов головного мозга или во время планового поэтапного «выключения» аневризм из кровотока.
Образование данной формы клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде происходит при появлении новых аневризм любых размеров или анев-ризматических расширений после полноценного оперативного лечения аневризм сосудов головного мозга.
В 3% отмечена бессимптомная рецидивирующая форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде после выключения всего комплекса аневризм из кровотока или во время планового поэтапного «выключения» аневризм.
Данная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде клинически проявляется отсутствием кровоизлияний в послеоперационном периоде и отсутствием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
При нейровизуализационном исследовании выявлялся рецидив одной или нескольких аневризм (заполнение одной или нескольких из оперированных аневризм) среди всех ранее «выключенных» аневризм сосудов головного мозга.
Образование данной формы клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде происходит при рецидиве одной или нескольких аневризм (заполнение одной или нескольких из оперированных аневризм) среди всех ранее «выключенных» аневризм сосудов головного мозга.
Следует отметить, что на фоне продолжающихся дегенеративных процессов в стенках сосудов головного мозга
послеоперационная бессимптомная форма клинического течения заболевания множественных аневризм сосудов головного мозга может приобрести клинико-лучевые проявления любой другой формы.
Заключение
Анализ данных комплексного обследования больных с множественными аневризмами сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде позволяет считать, что данное заболевание в отдаленном послеоперационном периоде в результате прогрессирования дегенеративных процессов в стенках сосудов головного мозга может прогрессировать. При различных сочетаниях клинико-луче-вых проявлений заболевание в отдаленном послеоперационном периоде приобретает одну из трех основных клинических форм течения множественных аневризм сосудов головного мозга: бессимптомную, очаговую, осложненную.
Бессимптомная форма клинического течения множественных аневризм сосудов головного мозга может развиваться как в период поэтапного выключения аневризм из мозгового кровотока, так и в период после выключения всего комплекса аневризм из кровотока. С учетом этапа выполненного оперативного вмешательства и клинико-лучевых проявлений заболевания выявлено, что бессимптомная форма течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде имеет следующие варианты своего течения:
• бессимптомный,
• бессимптомный прогрессирующий,
• бессимптомный рецидивный.
Каждый из перечисленных вариантов бессимптомного течения множественных аневризм сосудов головного мозга в отдаленном послеоперационном периоде имеет свои клинико-лучевые критерии диагностики и требует проведения различных лечебных и реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга. Том I. Москва, 2011. Изд.: ИП «Т.А. Алексеева». 432 с.
Krylov V.V. Xirurgiya anevrizm golovnogo mozga. Tom I. Moskva, 2011. Izd.: IP «ТА. Mekseeva». 432 s.
2. Caranci F., Briganti F., Cirillo L., Leonardi M., Muto M. Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms. Eur J Radiol. 2013. № 82 (10). P. 598-605.
3. Хейреддин А., Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Сазонов И.А. и др. Новообразованные церебральные аневризмы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015. № 2. С. 75-81.
Xejreddin А., Belousova O.B., Filatov Yu.M., Ehliava Sh.Sh., Sazonov I.А. i dr. Novoobrazovannye cerebral'nye anevrizmy. Voprosy nejroxirurgii im. N.N. Burdenko. 2015. № 2. S. 75-81.
4. Juvela S. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Stroke. 2000. № 31. P. 392-397.
5. Kaminogo M., Yonekura M., Shibata S. Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke. 2003. № 34. P. 16-21.
6. Jennifer L. Orning, Sophia F. Shakur, Ali Alaraj, Mandana Behbahani, Fady T. Charbel, Victor A. Aletich, Sepideh Amin-Hanjani. Accuracy in Identifying the Source of Subarachnoid Hemorrhage in the Setting of Multiple Intracranial Aneurysms, Neurosurgery. 2018. V. 83. P. 62-68.
7. Crobeddu E., Panciani P.P., Garbossa D., Pilloni G., Fornaro R. et al. Cerebrovascular diseases in the elderly: the challenge of multiple aneurysms. Int J Neurosci. 2014. № 124 (8). P. 573-576.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Petridis Athanasios K., Kamp Marcel A., Cornelius Jan F., Beez Thomas, Be-seoglu Kerim, Turowski Bernd, Steiger Hans-Jakob. Aneurysmatische Subarachnoidalblutung Diagnostik und Therapie. Deutsches Ärzteblatt. 2017. № 114 (13). P. 226-235.
9. Norman Ajiboye, Nohra Chalouhi, Robert M. Starke, Mario Zanaty, Rodney Bell. Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management. The Scientific World Journal. 2015. P. 1-10.
10. Крылов В.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Хейреддин А.С., Белоусова О.Б., Полунина Н.А. Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга. Вопросы нейрохирургии. 2016. № 80 (5). С. 124-135.
Krylov V.V., Ehliava Sh.Sh, Yakovlev S.B., Xejreddin A.S., Belousova O.B., Polunina N.A. Klinicheskie rekomendacii po lecheniyu nerazorvavshixsya bessimptomnyx anevrizm golovnogo mozga. Voprosy nejroxirurgii. 2016. № 80 (5). S. 124-135. \
УДК: 616.831.957-003.215 Код специальности ВАК: 14.08.2018
ХРОНИЧЕСКАЯ СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА: АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (ОБЗОР)
Татаренко Сергей Александрович - e-mail: [email protected]
В представленном обзоре литературы приведены актуальные данные в отношении хронических субдуральных гематом. Значимость обсуждения данной патологии обусловлена возрастающей на современном этапе её частотой, нарастающей встречаемостью у лиц более старших возрастных групп в связи с демографическими изменениями в обществе. Рассмотрены аспекты этиологии, эпидемиологии, патогенеза, классификации, тактики ведения пациентов. Приведено развитие представлений о патогенезе хронических субдуральных гематом в историческом аспекте и наиболее значимые современные данные. В тактике ведения пациентов акцентировано внимание на наиболее значимых клинических симптомах, особенностях нейровизуализационных данных, рассмотрены альтернативы выбора лечения. Представлены особенности различных вариантов нейрохирургических вмешательств, их возможные осложнения, обсуждены с учётом современных данных о патогенезе рассматриваемой патологии перспективы консервативного лечения.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, хроническая субдуральная гематома,
диагностика, лечение.
The presented review of the literature provides relevant data on chronic subdural hematomas. The significance of the discussion of this pathology is due to the increasing frequency of this pathology at the present stage, the increasing incidence in people of older age groups in connection with, among other things, demographic changes in society. The aspects of etiology, epidemiology, pathogenesis, classification, tactics of patients management are considered. The development of ideas about the pathogenesis of chronic subdural hematomas in the historical aspect and the most significant modern data are given. In the tactics of patient management, attention is focused on the most significant clinical symptoms, features of neuroimaging data, and alternatives to treatment choice are considered. Features of various variants of neurosurgical interventions, their possible complications are presented, and the prospects of conservative treatment are considered taking into account modern data on the pathogenesis of the pathology under consideration.
Key words: brain injury, chronic subdural hematomas, diagnostics, treatment.
Д. К. Лобастов, С. А. Татаренко,
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет»
Дата поступления 14.08.2018
Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) - полиэтиологическое объёмное внутричерепное кровоизлияние, располагающееся под твёрдой мозговой оболочкой, вызывающее местную и/или общую компрессию головного мозга и имеющее (в отличие от острых и подострых субдуральных гематом) отграниченную капсулу, определяющую все особенности церебральных патофизиологических реакций, клинического течения и лечебной тактики. Хроническая субдуральная гематома является одной из частых нейрохирургических патологий [1, 2]. Изучение хронических субдуральных гематом берёт своё начало с 1656 года, когда J. J. Wepfer дал первое их описание. По прошествии трёх столетий вопросов о патогенезе и лечении данного заболевания не становится меньше. Эта проблема продолжает оставаться во многих своих аспектах дискутабельной.
Стоит отметить, что хронические субдуральные гематомы следует отличать и дифференцировать от терминов «гигрома» или «гидрома» - это образования, возникаю-
щие вследствие нарушения циркуляции ликвора различного генеза. При компьютерной томографии плотность гигромы никогда не превышает плотности ликвора, что нельзя сказать о хронической субдуральной гематоме. Плотность содержимого хронической субдуральной гематомы варьирует в зависимости от эволюции в ней гемоглобина [3].
Эпидемиология. Распространённость ХСГ в общей популяции составляет 1-5 на 100 000 в год, однако частота значительно возрастает в более старших возрастных группах. Так, к 65 годам уровень заболеваемости возрастает до 7-13 на 100 000 в год, а в возрастной группе старше 70 лет - до 17-58 случаев на 100 000 в год [4]. В гендерном аспекте в большей степени страдают мужчины, соотношение мужчин/женщин по разным источникам варьирует от 1,7 до 4,2:1, без значимых различий гендерного коэффициента в различных возрастных группах [5]. Учитывая демографические тенденции в мире и в Российской Федерации к увеличению средней продолжительности жизни,
