CC BY
45
клинические наблюдения
БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ МОЗАИЧНОГО СИНДРОМА ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В ИСХОДЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА 1 ТИПА
Абдулганиева Д. И.1, Одинцова А. Х.2, Мухаметова Д. Д.1, Рамазанова А. Х.2, Бодрягина Е. С.1, Хомяков А. Е.3
1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»
3 ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ»
Мухаметова Диляра Дамировна
Mukhametova Dilyara D. [email protected]
Абдулганиева Д. И. — д.м.н., заведующая кафедрой госпитальной терапии Одинцова А. Х. — к.м.н., заведующая отделением гастроэнтерологии Мухаметова Д. Д. — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии
Рамазанова А. Х. — гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии Бодрягина Е. С. — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии Хомяков А. Е. — заведующий патологоанатомическим отделением Abdulganieva D. — D. Med.Sc., head of the department of hospital therapy Odintsova A. — PhD, head of department of gastroenterology Mukhametova D. — PhD, assistant the department of hospital therapy Ramazanova A. — gastroenterologist of department of gastroenterology Bodryagina E. — PhD, assistant the department of hospital therapy Chomyakov A. E. — head of department of morbid anatomy
В статье представлен клинический случай успешной беременности на фоне сочетания синдрома Шерешевского-Тернера и цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита.
Ключевые слова: синдром Шерешевского-Тернера, мозаичная форма, беременность, цирроз печени, аутоиммунный гепатит
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 141 (5): 70-73
The clinical case of pregnancy in patient with mosaic Turner's Syndrome and cirrhosis in the outcome of Autoimmune Hepatitis is presented in the article.
Keywords: Turner's syndrome, mosaic, pregnancy, cirrhosis, autoimmune hepatitis Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 141 (5): 70-73
Резюме
Summary
Рисунок 1.
Кариотип 45, Х при синдроме Шерешевского-Тернера
Синдром Шерешевского-Тернера (СШТ) занимает значительное место среди хромосомных болезней и характеризуется полным или частичным отсутствием одной Х-хромосомы. Частота СШТ составляет приблизительно 1 на 2200 новорожденных девочек [1]. В большинстве случаев СШТ связан с моносомией 45, Х (43-49 %). Также отмечаются мозаичные варианты — 46, ХХ/45, Х или 45, Х/47, ХХХ/46, XX и различные структурные аномалии
Х-хромосомы [1,2]. Заболевание характеризуется определенным фенотипом и нарушением фер-тильной функции женщины. Бесплодие является наиболее частой проблемой при СШТ, однако при мозаичных вариантах возможно наступление физиологической беременности [3].
Результаты различных исследований показывают, что пациентки с данным диагнозом имеют высокий риск развития аутоиммунных заболеваний [4, 5].
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 25 лет, 1991 года рождения, беременность 26-27 недель, обратилась с жалобами на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, дневную сонливость, быстрое появление синяков.
Из анамнеза известно, что в детском возрасте отмечалось отставание в росте, в связи с чем в 5 лет консультирована генетиком, был диагностирован Синдром Шерешевского-Тернера, мозаичный вариант 46, ХХ/45, Х (рис. 1).
Пациентка наблюдалась у гинекологов, менархе в 12 лет, нарушения менструального цикла не отмечались, заместительную гормональную терапию не получала.
В 2001 году в возрасте 10 лет был поставлен диагноз «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов», в течение двух лет пациентка принимала противотуберкулезные препараты.
В мае 2004 г. впервые появилась желтуха, выявлено повышение трансаминаз. Пациентка была госпитализирована в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». Проводилась дифференциальная диагностика вирусного, лекарственного гепатитов, болезней накопления. Были выявлены антинуклеарные (ANA) антитела. Была проведена биопсия печени, которая подтвердила диагноз аутоиммунного гепатита (рисунок 2 на цветной вклейке). Выявлены множественные ступенчатые и септальные некрозы с выраженной дегенерацией гепатоцитов, перисинусоидальный фиброз и накопление коллагена в области портальных трактов.
Было назначено лечение преднизолоном 30 мг/ сутки, на фоне которого отмечалась нормализация показателей функциональных проб печени. Далее
проводилась поддерживающая терапия глюкокор-тикостероидами.
В 2006 году на фоне проводимой терапии развилась спленомегалия, сопровождавшаяся синдромом портальной гипертензии.
Проведена повторная биопсия печени, подтвердившая формирование цирроза печени (рисунок 3 на цветной вклейке). Пациентка продолжала принимать терапию глюкокортикостероидами в дозе 15-5 мг.
В 2016 году в возрасте 25 лет на фоне приема преднизолона 5 мг возникла беременность — первая, незапланированная, желанная. Последняя менструация 11 мая 2016 г.
На сроке 10 недель — угроза выкидыша, стационарное лечение по месту жительства, проводилась терапия — дицинон, утрожестан, но-шпа, т.к. известно, что беременность при СШТ часто сопровождается выкидышами.
На сроке 12 недель — скрининг УЗИ плода в норме. На сроке 24 недель — на УЗИ выявлено низкое расположение ушной раковины.
Учитывая беременность на фоне СШТ в сочетании с циррозом печени, пациентка поступила в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» для уточнения активности цирроза печени, степени портальной гипертензии и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.
Из перенесенных заболеваний отмечает с 2007 года эпилепсию, принимает бензобарбитал, медикаментозная ремиссия с 2009 г.; желчнокаменную болезнь, открытый аортальный проток.
При объективном осмотре были определены «стигмы» СШТ — низкий рост (145 см), короткая
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 141 | № 5 2017
клинические наблюдения | clinical case
шея, низко посаженные ушные раковины, низкий уровень роста волос на шее, широко поставленные глаза, щитоподобная грудная клетка и вальгусная деформация локтей. Состояние удовлетворительное, вес 46 кг, телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., пульс=ЧСС=68 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в размере за счет беременной матки, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см, пальпация затруднена. Выявлена спленомегалия, перкуторно размеры селезенки составили 12х6 см. Периферических отеков нет. Симптом Пастернац-кого отрицателен с обеих сторон
В клиническом анализе крови выявлена ги-похромная анемия средней степени: Hb — 79 г/л, Er — 4,28х1012/л, цветной показатель — 0,55. Биохимические исследования выявили снижение сывороточного железа (4,3 мкмоль/л). Функциональные пробы печени были в пределах нормы: АЛТ — 9 ед/л, АСТ — 14 ед/л, щелочная фосфатаза — 39 ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза — 12 ед/л. Показатели протеинограммы и коагулограммы в пределах нормы (альбумин 51,1 %, протромбин по Квику 80 %, фибриноген 3,7 г/л), свертываемость крови по Сухареву — 3 мин 3 сек.
УЗИ органов брюшной полости выявило небольшую гепатомегалию (правая доля 131 мм, левая доля 71 мм), уплотнение структуры с явлениями умеренного гепатоза, повышение эхогенности. Выявлено расширение портальных вен (15 мм). В желчном пузыре определено множество мелких конкрементов до 7 мм. Выявлена спленомегалия (размеры селезенки — 192x72 мм). В брюшной и плевральных полостях жидкости не было.
Допплерометрия портальных сосудов признаков тромбоза и коллатерального кровотока не выявила.
УЗИ внутриутробного плода на сроке беременности 26-27 недель выявило отек мягких тканей плода и многоводие.
На эзофагогастродуоденоскопии варикозно-рас-ширенные вены пищевода не выявлены.
У пациентки на сроке 26-27 недель беременности цирроз печени находился в стадии компенсации, класс А по Чайлд-Пью. СШТ и симптоматическая эпилепсия не оказывали влияния на течение беременности. Таким образом, было решено пролонгировать беременность и продолжить терапию — преднизолон 7,5 мг, бензобарбитал и препараты железа. Учитывая имеющиеся риски (цирроз печени, эпилепсия), планировалось проведение оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.
На сроке 37-38 недель в ГАУЗ «Перинатальный центр Республиканской клинической больницы МЗ РТ» выполнено кесарево сечение, родился здоровый мальчик весом 2400 г и ростом 46 см.
Обсуждение
Данный клинический случай интересен тем, что, во-первых, беременность наступила на фоне СШТ. Бесплодие при СШТ является наиболее частой проблемой. Физиологическая беременность наступает лишь у 3,6-7,6 % пациенток с СШТ. Как правило, это женщины с мозаичным кариотипом [3]. У данной пациентки был мозаичный вариант СШТ, при котором наступление беременности было возможным.
Во-вторых, у данной пациентки СШТ сочетался с аутоиммунным гепатитом. Проводилась тщательная дифференциальная диагностика этиологии заболевания печени. Повышение уровня транса-миназ очень часто наблюдается при СШТ. Одной из возможных причин является прием эстрогенов с заместительной целью [7]. У данной пациентки нарушения менструального цикла не наблюдались, поэтому необходимости в гормонозаместительной терапии не отмечалось. Были исключены вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, болезни накопления, морфологически верифицирован аутоиммунный гепатит. АИГ характеризовался агрессивным течением. Несмотря на вовремя поставленный диагноз и начатое лечение, в течение трех лет после постановки диагноза развился цирроз печени. По
литературным данным, цирроз печени развивается или прогрессирует у 25 % пациентов с аутоиммунным гепатитом, невзирая на терапию кортикосте-роидами [6].
Сочетание СШТ и аутоиммунного гепатита не случайное. При анализе литературы нами было выявлено, что аутоиммунные заболевания при данном синдроме встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин из общей популяции. Наиболее частыми из них являются аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, ювенильный ревматоидный артрит и другие [5]. Работы К. Н. МоЛешеп и соавторов также выявили, что при СШТ аутоантитела присутствовали у 58 % пациентов, при этом у 18 % были определены аутоантитела к антигенам более одного органа [6].
По данным литературы, беременность при СШТ у 29 % заканчивается самопроизвольным абортом, у 7 % — перинатальной гибелью плода, у 20 % — рождением детей с пороками развитиями или аномалиями (СШТ, синдром Дауна и т.д.) и только в 38 % случаев рождаются здоровые дети [8].
Заключение
Данный клинический пример демонстрирует возможность наступления, пролонгирования и вынашивания беременности у пациентки с СШТ, а также
успешность родоразрешения при сопутствующем циррозе печени в исходе АИГ с рождением здорового ребенка.
Литература
1. Doger E. Reproductive and obstetric outcomes in mosaic Turner's Syndrome: a cross-sectional study and review of the literature / E. Doger, Y. Qakiroglu, Y. Ceylan et al. // Reproductive Biology and Endocrinology. — 2015. — № 13. — Р. 59-66.
2. Колотий А. Д. Цитогенетические и молекулярно-ци-тогенетические (FISH И MCB) исследования синдрома Шерешевского-Тернера: ретроспективный анализ 96 случаев / А.Д. Колотий, Ворсанова С. Г., Юров Ю. Б. и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 5. — С. 16-29.
3. Вяткина С. В. Современные представления о синдроме Шерешевского-Тернера / С. В. Вяткина, Т.В. Кузнецова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — № 1. — С. 56-63.
4. J0rgensen K. T. Autoimmune diseases in women with Turner's syndrome / K.T. Jorgensen, K. Rostgaard, I. Bache et al. // Arthritis & Rheumatology. — 2010. — № 62(3). — Р. 658-666.
5. Mortensen K. H. Increased prevalence of autoimmunity in Turner syndrome — influence of age / K.H. Mortensen, L. Cleemann, B.E. Hjerrild et al. // Clin Exp Immunol. — 2009. — № 156(2). — P. 205-210.
6. Montano-Loza A.J. Targeting Hepatic Fibrosis in Autoimmune Hepatitis / A.J. Montano-Loza, R.B. Than-dassery, A.J. Czaja // Digestive Diseases and Sciences. — 2016. — № 61(11). — P. 3118-3139.
7. Koulouri O. Liver dysfunction in Turner's syndrome: prevalence, natural history and effect of exogenous oestrogen / O. Koulouri, J. Ostberg, G.S. Conway // Clin Endocrinol (Oxf). — 2008. — № 69(2). — P. 306-310.
8. Tarani L. Pregnancy in patients with Turner's syndrome: six new cases and review of literature / L. Tarani, S. Lampariello, G. Raguso et al. // Gynecol Endocrinol. — 1998. — № 12(2). — P. 83-87.
К статье
Беременность на фоне мозаичного синдрома Шерешевского-Тернера и цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита 1 типа (стр. 70-73)
Рисунок 2.
Микрофотография ткани печени. Окраска Ван-Гизон. Увеличение среднее (объективы 20х).
Рисунок 3.
Микрофотография ткани печени. Окраска Ван-Гизон. Увеличение среднее (объективы 20х).
