CC BY
111
УДК 618.3-06
А. А. КЛАССЕН1, Я. В. ТЯПАЕВА1, А. Е. ЧЕРЕМИСИН2, А. А. ГРУДКИН3
беременность и роды у женщин с миомой матки
1 - Оренбургский государственный медицинский университет
2 - Городской перинатальный центр, г. Альметьевск
3 - Оренбургский клинический перинатальный центр
A. A. KLASSEN, YA. V. TYAPAEVA, A. E. CHEREMISIN, A. A. GRUDKIN
pregnancy and childbirth in women with uterine myoma
РЕЗЮМЕ.
Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 90 пациенток с миомой матки. Беременность протекала с развитием осложнений в 71% случаев. У 66% женщин произошли вагинальные роды, 34% - родораз-решены оперативным путём, при этом в 32,2% во время операции касарева сечения была произведена миомэктомия, а в 8 (25,8%) случаях были удалены миоматозные узлы больших и гигантских размеров. Пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших и гигантских размеров возможно. Родоразрешение при наличии гигантских миоматозных узлов следует проводить только путем кесарева сечения с последующим удалением этих узлов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИОМА МАТКИ, БЕРЕМЕННОСТЬ, МИОМЭКТОМИЯ.
SUMMARY.
Uterine myoma - the most common tumor of the female genital organs. We have done retrospective analysis of pregnancy, childbirth and the postpartum period in 90 patients with uterine fibroids. Pregnancy complication development in 71% of cases. In 66% of women have occurred vaginal delivery, by operative delivery prepared 34% women. In 32.2%was performed myomectomy during c-section. In 8 (25.8%) cases were removed fibroids large and giant sizes. Prolongation of pregnancy in detecting uterine fibroids large and giant sizes possible. Delivery in the presence of giant fibroids should be carried out only by c-section, followed by removal of these fibroids.
KEY WORDS: UTERINEMYOMA, PREGNANCY, MYOMECTOMY.
Классен Анна Андреевна - к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 89033986116; teterina-a@mail.ru Тяпаева Яна Викторовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; YanaG31@yandex.ru Черемисин Алексей Евгеньевич - к. м. н., зав. родильным отделением городского перинатального центра, г. Альметьевск; тел. 89198435250
Грудкин Андрей Анатольевич - к. м. н., главный врач ОКПЦ, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ОрГМУ; тел. 89033954080; k_ginec@orgma.ru
ВВЕДЕНИЕ. Миома матки - самая распространенная опухоль женских половых органов, ее доля среди других гинекологических заболеваний составляет от 20 до 45%.
Проблема определения тактики ведения беременных с миомой матки за последние годы приобретает все большую актуальность. Поскольку у большинства пациенток с миомой матки фертильность сохранена, абсолютное число женщин, имеющих беременность при наличии миомы, постоянно возрастает. По данным литературы, сочетание миомы матки и беременности встречается у 0,5—4% женщин.
Следует отметить, что показания к хирургическому лечению миомы матки во время беременности четко не определены. Кроме того, дискутабельны вопросы о сроках проведения миомэктомии у беременных и выборе оптимального хирургического доступа.
Отношение к миомэктомии во время кесарева сечения в России претерпело определенные изменения. В 50-60 гг., как правило, проводили удаление миома-тозных узлов или при наличии большой миомы - гистерэктомию. В 70-80 гг. миомэктомия во время кесарева сечения не рекомендовалась из-за большого количества послеоперационных осложнений: гипотония матки, перитонит, септические состояния. С 1988 г. вновь начали широко прибегать к миомэктомии во время кесарева сечения. Снижение числа осложнений при этом связывают с повышением качества шовного материала, внедрением в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия, улучшением анестезиологического пособия.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение течения беременности и родов у беременных с миомой матки, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр» («ОКПЦ») в период с 2012 по 2014 годы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 90 пациенток с миомами матки, родоразрешенных в период с 2012 по 2014 годы в ГБУЗ «ОКПЦ». В качестве больших размеров нами рассматривались субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы диаметром 8-15 см и субмукозно-интерстициальные узлы диаметром свыше 5 см. При диаметре узла более 15 см он считался гигантским.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. На момент родов возраст женщин варьировал от 23 до 46 лет, составив в среднем 34,5±2,3 года. В период с 2012 по 2014 гг. в ГБУЗ «ОКПЦ» прошло 16 297 родов. Из них доля беременных с миомой матки составила 0,55%. В большинстве случаев беременности были одноплодные (98%) и наступившие спонтанно. Только в 3 случаях беременность наступила в результате ЭКО, что составило 3,3%.
При анализе гинекологического анамнеза были получены следующие результаты: бесплодие различного генеза отмечено у 10 (11%) женщин, у 6 (6,6%) - хронический аднексит.
Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 47 (52%) пациенток, причем у 19 (21%) пациенток - два аборта и более; самопроизвольные выкидыши — у 20 (22%), из них у 3 пациенток - привычное невынашивание.
Миома матки у 50 (55,5%) пациенток обнаружена до беременности, при этом длительность заболевания составила от одного года до 24 лет. Лечение миомы матки до наступления беременности проводилось у 13 (16,6%) пациенток: консервативное (медикаментозное) - у 3 пациенток, хирургическое (удаление миома-тозных узлов) - у 10 пациенток. Миомэктомии выполнялись лапароскопическим доступом у 6 пациенток, и лапаротомным путем - у 4.
Впервые во время беременности миома матки выявлена в 40 (44,5%) наблюдениях. В большинстве случаев (51 из 90) определялись одиночные миоматозные узлы.
У 24 из 40 пациенток, у которых миома матки была выявлена во время беременности, нам удалось проследить динамику состояния узлов в течение геста-ционного периода. При сопоставлении данных УЗИ, проведенных в ранние и поздние сроки беременности, мы не обнаружили выраженной динамики роста узлов у 18 пациенток, у 4 отмечалось умеренное увеличение узлов (на 3-4 см в диаметре). Лишь у 2 первоберемен-ных женщин зарегистрирован быстрый рост миомы: с 2-3 см в диаметре в начале беременности до 12-14 см и 18 см при доношенном сроке гестации. В большинстве случаев при одиночных узлах миома матки локализовалась по передней стенке матки.
Беременность протекала с осложнениями у 64 (71%) пациенток. Частота различных осложнений беременности приведена в таблице 1. Наиболее частым осложнением беременности была угроза прерывания.
Из 90 беременных пациенток с миомой матки 74 (82,2%) были госпитализированы в отделение патологии беременности с целью предоперационной подготовки, которая включала функциональное обследование: УЗИ матки и миоматозных узлов, оценку
внутриутробного состояния плода. Проводилось клиническое обследование, включая исследование параметров гемостаза, влагалищной микрофлоры. У части беременных выявлен кольпит, по поводу чего проведено лечение перед родоразрешением (антисептики, антибиотики интравагинально). Родоразрешение пациенток по возможности проводилось ближе к доношенному сроку (39-40 недель) беременности. Преждевременные (в 27-37 недель) роды - у 33 женщин. Сроки родоразрешения представлены в таблице 2.
Таблица 1 - Осложнения беременности у пациенток с миомой матки
Осложнения беременности Количество наблюдений
Угроза прерывания 51 (56%)
Преэклампсия 6 (6,6%)
Анемия 45 (50%)
Плацентарные нарушения 23 (25,5%)
Низкая плацентация 4 (4,4%)
У 32 пациенток сочетались 2 и более осложнения.
Таблица 2 - Сроки родоразрешения пациенток с миомой матки
Срок родоразрешения (недели) Количество наблюдений
Менее 28 недель 2 (2,2%)
29-31 неделя 4 (4,4%)
32-34 недели 4 (4,4%)
35-37 недель 23 (25,5%)
Более 37 недель 57 (63,5%)
Наличие миомы матки даже больших размеров само по себе не является показанием к абдоминальному родоразрешению. При выборе тактики родов учитывался ряд факторов: количество узлов, расположение и структура узла миомы (по данным УЗИ), возраст пациентки, наличие экстрагенитальной патологии, акушерский анамнез, течение и осложнения данной беременности. Тем не менее наличие гигантских миоматозных узлов являлось непосредственным показанием к кесареву сечению. Также показанием к кесареву сечению служило наличие больших миома-тозных узлов, размеры и локализация которых препятствовали родоразрешению через естественные родовые пути, выраженное дегенеративное изменение в узле, быстрый рост узла, сочетание рубца на матке с узлами больших размеров.
Согласно вышеуказанной тактике, к оперативному родоразрешению подготовлена 31 женщина, что составило 34%. У 7 женщин показанием к кесареву сечению являлась непосредственно миома матки: в 3
случаях узлы гигантских размеров (от 15 до 25 см в диаметре), у 4 пациенток большие миоматозные узлы располагались в нижнем сегменте матки, что могло препятствовать родам через естественные родовые пути. В пяти наблюдениях отмечались выраженные дегенеративные изменения в миоматозном узле (по данным УЗИ), что подтверждалось интраоперационно (рисунок).
Кроме того, показанием к кесареву сечению у 5 пациенток было сочетание рубца на матке с узлами миомы, а у 19 беременных с миомой матки были со-четанные показания к оперативному родоразрешению (возраст, акушерско-гинекологический и соматический анамнез, акушерские осложнения).
Структура показаний к оперативному родоразрешению представлена в таблице 3.
Таблица 3 - Показания к оперативному родоразрешению с последующей миомэктомией
Вагинальные роды произошли в 59 случаях, что составило 66%. У 15 (25,4%) пациенток во время вагинальных родов были выявлены следующие осложнения, представленные в табл. 4.
В абсолютном большинстве при оперативном вмешательстве у 30 пациенток применялась регионарная
(спинальная) анестезия. У 1 был использован эндо-трахеальный наркоз из-за противопоказаний к региональной анестезии.
Таблица 4 - Осложнения при вагинальных родах
Осложнения Количество наблюдений
Ручное отделение и выделение последа 6 (40%)
Преждевременное излитие вод 7 (46,6%)
Слабость родовой деятельности 2 (13,2%)
Итого 15 (100%)
В большинстве наблюдений чревосечение осуществлялось по Джоэлу Кохену. В 1 случае при наличии рубца после предыдущей операции применялось чревосечение по Пфанненштилю, в 1 случае - нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца на коже. У 1 пациентки выбрана нижнесрединная ла-паротомия в связи с гигантскими размерами узлов.
Кесарево сечение выполнялось поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Разрез на матке восстанавливался однорядным непрерывным швом (викрил). В ходе операции использовался электрокоагулятор, позволяющий существенно снизить интра-операционную кровопотерю и травматичность.
Техника удаления миоматозных узлов зависела от их расположения. Как правило, миомэктомия осуществлялась после извлечения плода и последа.
Всем женщинам проводился ультразвуковой мониторинг узлов и инволюции матки после родораз-решения. Средний койко-день после родов составил 4,1±1,3 сутки, после кесарева сечения - 5,5±1,2 сутки.
ВЫВОДЫ. Ранняя диагностика миомы матки, индивидуальный подход позволяют не только выносить беременность нередко до доношенного срока, но и при наличии миомы матки небольших размеров возможны самостоятельные вагинальные роды.
Пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших и гигантских размеров возможно. Родоразрешение при наличии гигантских миоматозных узлов следует проводить только путем кесарева сечения с последующей миомэктомией. Ро-доразрешение беременных с миомой матки больших и гигантских размеров должно осуществляться в высококвалифицированных учреждениях, где возможно проведение органосохраняющих операций, а при необходимости и гистерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вихляева, Е. М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки / Е. М. Вихляева. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
Рисунок - Дегенеративные изменения в миоматозном узле
Показания к кесареву сечению Количество наблюдений
Миома матки больших размеров 7 (22,6%)
Рубец на матке после кесарева сечения 5 (16,1%)
Рубец на матке после миомэктомии 9 (29,2%)
Тазовое предлежание плода 6 (19,3%)
Эксракорпоральное оплодотворение 3 (9,6%)
Выпадение петель пуповины 1 (3,2%)
Итого 31 (100%)
2. Кулаков, В. И. Миомэктомия и беременность / В. И. Кулаков, Г. С. Шмаков. - М. : МЕДпресс-ин-форм, 2001. - 342 с.
3. Савицкий, Г. А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб., 2000. - С. 150-210, 236.
4. Сидорова, И. С. Миома матки / И. С. Сидорова. - М.: МИА, 2003. - 256 с.
5. Чернуха, Е. А. Кесарево сечение - настоящее и будущее / Е. А. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 5. - С. 8-22.
6. Cobellis, L. Hemostatic technique for myomectomy during cesarean section / L. Cobellis, E. Pecori, G. Cobellis // Int. J. Gynaecol Obstet. - 2002. - 79. - P. 261262.
7. Cooper, N. P. Fibroids in pregnancy - common but poorly understood / N. P. Cooper, S. Okolo // Obstet Gynecol Surv. - 2005. - № 60. - P. 132-138.
8. Jabiry-Zieniewicz, Z. The pregnancy and delivery course with preg-nant women with uterine myomas / Z. Jabiry-Zieniewicz, M. Gajewska // Ginekol Pol. - 2002. -№ 7. - P. 271-275.
УДК 616.132.11-007.64 - 07-089:618.2 - 055
О. А. КУЗИНА1, Е. П. КАСТРОВА1, Л. М. ДЕМИНА1, М. Е. АВДЕЕВА2, Ж. В. СЕННИКОВА2, Н. В. МАСЛОВА2
клинический случай диагностики и успешного хирургического лечения разрыва аневризмы синуса вальсальвы у беременной
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Оренбургская областная клиническая больница № 2
O. A. KUZINA, E. P. KASTROVA, L. M. DEMINA, M. E. AVDEEVA, ZH. V. SENNIKOVA, N. V. MASLOVA
aneurism rupture of the valsalva sinus in pregnant-clinical case
РЕЗЮМЕ.
Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) — редкая патология, представляющая собой выпячивание аортальной стенки синуса Вальсальвы. Чаще всего АСВ является врожденной патологией, которая составляет 0,1—3,5% среди всех врожденных пороков сердца. АСВ в большинстве случаев осложняется разрывом с последующим прорывом в предлежащие отделы сердца. Приводим клиническое наблюдение разрыва АСВ, осложнившегося развитием острой правожелудочковой недостаточности у женщины во время беременности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ, КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ.
SUMMARY.
The Aneurysm of a sinus of Valsalva (ASV) — the rare pathology representing bulging of an aortal wall of a sinus of Valsalva. ASV is often congenital pathology which meets 0,1 — 3,5% among all congenital heart diseases. The ASV often is complicated by a rupture with the consecutive discharging in
Кузина Ольга Андреевна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; k_ginec@orgma.ru Кастрова Елена Павловна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; k_ginec@orgma.ru Демина Людмила Михайловна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 89198587401; orenaku@yandex.ru Авдеева Марина Евгеньевна - врач-акушер-гинеколог родильного отделения ООКБ № 2; тел. 89123516710
Сенникова Жанна Владимировна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310455; senzan23@mail.ru Маслова Надежда Валентиновна - врач ультразвуковой диагностики ООКБ № 2; тел. 8 (3532) 310455
the departments of heart. We give clinical observation of a rupture of the ASV the woman during pregnancy.
KEY WORDS: THE ANEURYSM OF A SINUS OF VALSALVA (ASV), PREGNANCY, CAESARIAN OPERATION, TREATMENT.
АНАТОМИЯ И ГЕМОДИНАМИКА ПОРОКА. Отличительной особенностью врожденных АСВ является мешкообразное или пальцеобразное их выпячивание в смежные отделы сердца. Аневризма может заканчиваться одним или несколькими перфорационными отверстиями, приводящими к сообщению корня аорты с соответствующей камерой сердца. Размеры аневризматического мешка составляют 0,8-5 см, а диаметр перфорационного отверстия - 0,21-1,5 см [1, 5, 7, 8].
АСВ в 70% случаев локализуется в области правого коронарного синуса, в 25% - в области некоронарного (заднего) синуса, в 5% - в области левого коронарного синуса. В литературе имеются данные об аневризмах всех трех синусов одновременно [1, 5, 7, 8].
В подавляющем большинстве случаев до разрыва АСВ не вызывает гемодинамических нарушений и протекает бессимптомно. Реже, выбухая в правый желудочек, аневризма препятствует току крови в ствол легочной артерии. Возможно сдавление аневризмой проводящих путей сердца, что сопровождается нарушениями сердечного ритма различного характера [1, 5, 7, 8].
Нарушения гемодинамики при прорыве аневризмы обусловлены сбросом крови из аорты
