CC BY
23__КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
2018, том 21, № 2, вып. 2
УДК 616.69-008: 618.177-089.888.11: 618.2:618.4
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ГЛОБОЗООСПЕРМИИ (ТИП 1) У МУЖА В ПРОГРАММЕ ИНТРАПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ ИНЪЕКЦИИ «МОРФОЛОГИЧЕСКИ» НОРМАЛЬНОГО СПЕРМАТОЗОИДА С АКТИВАЦИЕЙ ООЦИТОВ CA^-ИОНОФОРОМ
А23187
Литвинов В. В.1, Сулима А. Н.2,3, Маклыгина Ю. Ю.1, Гукасян М. Г.1, Харитонова М. А.1, Ермилова И. Ю.1, Клепуков А. А.1
'ООО «ЭКО-центр», клиника «АльтраВита», 117186, ул. Нагорная, 4А, Москва, Россия;
2Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 29505', бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; 3ООО «Медицинская клиника «Ваш Доктор», 295034, ул. Зои Жильцовой, 4А, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Литвинов Владимир Валентинович, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, ООО «ЭКО-центр», клиника «АльтраВита», Москва, e-mail: [email protected]
For correspondence: Vladimir V. Litvinov, PhD, Оbstetrician-Gynecologist, IVF Center, Clinic «AltraVita», Moskow, e-mail: [email protected] Information about authors:
Litvinov V. V., https://orcid.org/0000-0003-2850-799X Sulima A. N., https://orcid.org/0000-0002-2671-6985 Maklygina Y. Y., https://orcid.org/0000-0002-7985-1574 Gukasyan M. G., https://orcid.org/0000-0002-1908-393X Kharitonova M. A., https://orcid.org/0000-0002-9341-3044 Ermilova I. Y., https://orcid.org/0000-0001-7155-3321 Klepukov A. A., https://orcid.org/0000-0002-7364-9068
РЕЗЮМЕ
Рассматривается случай успешного лечения бесплодия у супружеской пары с тяжелой формой тера-тозооспермии (тотальная глобозооспермия (тип 1)). Глобозооспермия встречается редко (заболеваемость 0,1 % у андрологических больных), состояние недостаточно изучено, является тяжелым расстройством сперматогенеза и приводит к 100 % мужскому бесплодию в естественных условиях. Наступившая беременность и последующие роды протекали благоприятно. Интраплазматическая инъекция «морфологически» нормального сперматозоида с активацией ооцитов Са2+-ионофором А23187 может помочь в лечении мужского бесплодия при тотальной глобозооспермии (тип 1) (тяжелая форма тератозооспермии).
Ключевые слова: тератозооспермия; глобозооспермия; экстракорпоральное оплодотворение; интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида; интраплазматическая инъекция «морфологически» нормального сперматозоида; вспомогательные репродуктивные технологии; Ca^-ионофор; беременность; роды.
PREGNANCY AND LABOR IN CASE OF THE HUSBAND TOTAL GLOBOZOOSPERMIA (TYPE 1) AT THE INTRACYTOPLASMIC MORPHOLOGICALLY SELECTED SPERM INJECTION PROGRAM WITH ACTIVATION OF OOCYTES BY CA2+-IONOPHORE А23187
Litvinov V. V.1, Sulima A. N.2 3, Maklygina Y. Y.1, Gukasyan M. G.1, Kharitonova M. A.1, Ermilova I.Y.1, Klepukov A. A.1
'IVF Center, Clinic «AltraVita», Simferopol, Russia
2Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 3Medical Clinic « Your Doctor», Simferopol, Russia
SUMMARY
The case of successful infertility treatment in a married couple with a severe form of teratozoospermia (total globozoospermia (type 1)) is presented. Globozoospermia is rare (morbidity 0,1 % in andrological patients), the condition has not been adequately studied, is a serious disorder of spermatogenesis and leads to 100 % male infertility in normal conditions. The IMSI with the activation of the oocyte Ca2+-ionophore А23187 can help in the treatment of male infertility with total globooospermia (type 1) (severe teratozoospermia).
Key words: teratozoospermia; globozoospermia; in vitro fertilization; intracytoplasmic sperm injection; intracytoplasmic morphologically selected sperm injection; assisted reproductive technologies; Ca2+-ionophore; pregnancy; childbirth.
Первые успешные экспериментальные исследования оплодотворения яйцеклетки человека вне организма были проведены в Союзе Советских Социалистических Республик в 1955-1962 гг. Петровым Г. Н. в Крымском медицинском институте на кафедре гистологии и эмбриологии [1]. Позже, в 1969 году, эмбриолог Edwards R. и гинеколог Steptoe P. в Кембридже заявили о «разработке» технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и после нескольких лет неоднократных попыток оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки получили беременность, которая успешно завершилась родами 25 июля в 1978 года (United Kingdom, Oldham, clinic Bornholl). С этого времени началась эра вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в мире. В России первый «ребенок из пробирки» появился в группе профессора Леонова Б. В. (гинекологи - Калинина Е. А. и Лукин В. А.) в 1986 году (г. Москва), ему принадлежит и авторство термина ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). На начальных этапах развития ВРТ в программы брали пациенток исключительно с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Позже, по мере развития технологии, с появлением аспирации сперматозоидов человека из эпидиди-миса (MEZA) в 1988 году и интраплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) в 1992 году [2], а в 1999 году методики ИМСИ (интраплаз-матическая инъекция «морфологически» нормального сперматозоида), разработанной группой израильских ученых, которую возглавлял профессор Барту Б., ЭКО стало незаменимой технологией в лечении мужского бесплодия. Это позволило Европейскому обществу репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) в 2005 году отнести мужской фактор бесплодия к абсолютному показанию при проведении ЭКО.
В настоящее время около 15 % супружеских пар в мире страдают бесплодием: 1/3 случаев связаны с женским фактором, 1/3 - с мужским и 1/3 не имеет четких и ясных причин (идиопатиче-ское.) По данным статистики Франции, не менее 12 % сексуально активных американцев имеют проблемы с фертильностью [3]. Согласно нашим статистическим данным 2015-2016 гг. (клиника «АльтраВита» ООО «ЭКО-Центр» (г. Москва) и ООО «Медицинская клиника «Ваш Доктор» (г. Симферополь), процент мужского бесплодия из обратившихся на прием супругов составляет 40 % (43 %), бесплодия обоих супругов - 45 % (49 %). Возможные причины мужского бесплодия хорошо известны: варикоцеле, инфекции, ретроградная эякуляция, антиспермальные антитела, новообразования, крипторхизм, гормональный дисбаланс, дефекты семявыводящих путей, хромосомные болезни, целиакия, лекарственные препараты, трав-
мы и операции, промышленные токсины, тяжелые металлы, радиация, перегрев яичек, наркотики, род занятий (профессии, которые давно ассоциируются с олигоспермией и мужским бесплодием: сварщики, работники химических производств, водители-дальнобойщики и кто подолгу сидит без движения), табакокурение, эмоциональный стресс, ожирение и другие.
Исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывают, что в странах Африки заболеваемость мужским бесплодием варьирует в пределах 4,2-6,3 %, в Центральной и Восточной Азии данный показатель самый низкий на планете - до 3 % мужского населения. Приблизительное число бесплодных мужчин во всем мире оценивается ВОЗ в 30,6 миллиона. Развитые страны Европы и Северной Америки отличаются высокой заболеваемостью мужским бесплодием [4; 5].
К одной из редких и серьезных причин тяжелой тератозооспермии, структурной патологии сперматозоидов, относится глобозооспермия (globozoospermia). Этот дефект в сперматозоидах обнаруживается менее чем у 0,1 % мужчин с бесплодием. Наиболее часто патология выявляется в Северной Африке, где на 100 случаев мужского бесплодия один приходится на глобозооспермию [5]. Что такое глобозооспермия? Врач лаборант при исследовании эякулята визуализирует у сперматозоидов характерную округлую (или круглую) головку, отсутствие или выраженный дефект акросомы (измененный комплекс Гольджи в передней части головки мужской половой клетки, содержащий гидролазы (гидролитические ферменты), которые нужны для растворения оболочки яйцеклетки при оплодотворении). Глобозооспермия также известна как синдром «круглой головки сперматозоида». Существует два типа глобозооспермии, описанные в литературе. Тип 1 классифицируется как тотальная глобозооспермия из-за отсутствия акросомы у всех сперматозоидов (100 %) в эякуляте. Тип 2 классифицируется как частичная глобозооспермия, но при этом соотношение сперматозоидов, имеющих акросому, составляет от 20 до 60 % в образце спермы [6]. Патогенез глобозооспермии до сих пор недостаточно изучен. Однако исследования последних лет показали связь данной патологии сперматозоидов с генетическими факторами. Есть сообщения о возможной связи глобозооспермии с хромосомными аномалиями. При проведении FISH диагностики (флуоресцентной гибридизации in situ) сперматозоидов у пациентов с глобозоо-спермией уровень анеуплоидий составил 0,66 %, что значительно отличается от показателей контрольной группы (0,37 %). Отмечается увеличение уровня анеуплоидий по 13, 16 и 21 хромосомам.
Описаны семейные случаи глобозооспермии.
2018, том 21, № 2, вып. 2
Предполагаются различные варианты наследования: Х-сцепленное, аутосомно-доминантное и ау-тосомно-рецессивное. Выявлены мутации в трех генах, ответственные за развитие глобозооспер-мии: делеция в гене DPY19L2 в гомозиготном состоянии, миссен мутация в гене PICK в гомозиготном состоянии, а также мутации в гене SPATA 16 [7].
DPY19L2 - наиболее часто встречающаяся мутация при глобозооспермии. Это трансмембранный протеин, локализованный на акросоме сперматозоида. Он способствует формированию нормальной акросомы посредством прикрепления ее к ядру сперматозоида. Округлая головка в результате мутации не позволяет связаться с блестящей оболочкой (zona pellucida) и оплодотворить ооцит. Замечено, что для пациентов с DPY19L2 характерна тотальная глобозооспермия с нормальной или близкой к нормальной концентрацией сперматозоидов в эякуляте. Описан семейный случай глобо-зооспермии, связанный с носительством делеции в гене DPY19L2 в гомозиготном состоянии. Трое братьев с сохраненной фертильностью (3-7 детей у каждого) оказались гомозиготными носителями дикого (нормального) аллеля, в то время как пятеро из братьев с тотальной глобозооспермией показали носительство делеции DPY19L2 в гомозиготном состоянии. Учитывая близкородственный брак бабушки и деда сиблингов (двоюродные брат и сестра), установлен аутосомно-рецессивный тип наследования мутации. Этот случай показывает, что кровнородственные браки связаны не только с увеличением риска рождения детей с аутосомно-рецессивной патологией, но и со снижением фер-тильности в последующих поколениях [7].
PICK1 - цитозольный протеин, находящийся в проакросомальных везикулах округлых сперматозоидов. Он участвует в белковом обмене. Проа-кросомальные пузырьки не сливаются, вследствие чего формируется округлая головка и, как результат, неспособность оплодотворения ооцита.
SPATA 16 - протеин, проявляющий свою активность в проакросомальных пузырьках и аппарате Гольджи, который участвует в формировании акросомы и сперматогенезе. Ген был впервые выявлен у шести братьев, у троих из которых определили гомозиготную мутацию [7]. Для носительства мутаций в гене SPATA 16 характерно снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте. Мутации в вышеуказанных генах приводят к тотальной глобозооспермии. Поскольку медицине не известны причины, вызывающие такое нарушение, то и отсутствует эффективное лечение. Мужчинам, имеющим подобный эякулят до того, как был разработан метод ИКСИ, невозможно было помочь, и при подобной патологии они считались абсолютно
бесплодными. В 1994 году Ьип&п К. и соавт. сообщили о первой успешной беременности у пациента с глобозооспермией с помощью ИКСИ [8]. Однако большинство исследований отмечают очень низкие показатели оплодотворения. Как оказалось, методика ИКСИ при первом типе глобозооспер-мии (тотальная) не давала положительного эффекта, а при втором типе (частичная) удавалось редко получить оплодотворение и добиться единичных случаев беременности. В остальных случаях использовалась только донорская сперма.
Однако в отличие от БРАТА 16, при которой не было заявлено ни одного положительного результата, беременности посредством ВРТ были достигнуты с активацией ооцита Са2+-ионофором в программе ИКСИ у пациентов с делецией БРУ19Ь2 [9-11].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Супружеская пара обратилась в ООО «ЭКО-центр» клиника «АльтраВита» (г. Москва) в апреле 2012 года по направлению сателлитной клиники «Ваш Доктор» (Крым, г. Симферополь) с диагнозом: Бесплодие первичное, обусловленное мужским фактором (глобозооспермия). Код по МКБ 97.4.
В анамнезе у супругов: национальность - осетины, отсутствует беременность в течение 2,5 лет регулярной половой жизни без предохранения. Обратились в клинику «Ваш Доктор» для решения репродуктивных планов (ранее проводили «обследование» и искусственную инсеминацию спермой мужа (ИИСМ) в одном из лечебных учреждений по месту жительства). Супружеская пара осмотрена гинекологом и андрологом по принятым стандартам. У мужа в исследуемом эякуляте обнаружена тяжелая форма тератозооспермии - глобозооспер-мия (со слов мужа, у родственников отмечено бесплодие по мужской линии у двоюродного брата и младшего родного брата, при «отсутствии гинекологических проблем у жен», обследование родственники не проходили). Пациенты направлены в Москву для дообследования и возможного лечения методом ВРТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Осмотр и обследование супругов.
Супруга, 28 лет, менструальная функция не нарушена (менструация с 14,5 лет, по 5-6 дней, через 30 дней, регулярно, умеренно). Хронических заболеваний, операций, беременностей в анамнезе не было. Индекс массы тела - 18,72 кг/м2. Гормональный профиль крови на третий день менструального цикла: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) -6,34 мЕд/мл, лютеинизирующий гормон (ЛГ) - 8,54 мЕд/мл, эстрадиол крови (Е2) - 176 пмоль/л, про-
лактин - 442 мЕд/л, тиреотропный гормон (ТТГ) -1,3 мЕд/л, Т4 свободный - 10,6 пмоль/л.
Экспертное ультразвуковое исследование -матка и придатки без особенностей, овариальный резерв: количество антральных фолликулов в правом яичнике - 6, в левом яичнике - 6. Гинекологи-
Предварительная оценка
ческий осмотр - без особенностей. Исследования на инфекции, передающиеся половым путем - отрицательные.
Супруг, 34 года. Физикальное обследование без особенностей. Проведена предварительная оценка качества спермы (табл. 1).
Таблица 1
качества спермы для ВРТ [12]
Показатели микроскопического исследования эякулята Нормы ВОЗ
Период воздержания 7 суток 3-7 дней
Время разжижения 15 минут <60 минут
Объем эякулята 2,7 мл >1,5 мл
Вязкость эякулята 2,0 см <2,0 см
Цвет эякулята Желтовато-серый Серо-молочный
Агглютинация сперматозоидов Нет Нет
Агрегаты Нет Нет
Эритроциты Нет Нет
Эпителиальные клетки Единичные Единичные
Лейкоциты 0,2 млн/мл <1,0 млн/мл
Незрелые половые клетки Единичные 2-4 на 100 сперматозоидов
Концентрация сперматозоидов
Камера анализа ID# CCM-05-UP 95 млн/мл >15 млн/мл
Камера анализа ID# CCM-07-UP 93 млн/мл
Среднее значение: 94 млн/мл
Подвижность сперматозоидов (при t=25°C)
(а) быстрое прямолинейное (>20 цм/с) 20,0 % >20 % >32 % >40 %
(в) медленное прямолинейное (<20 цм/с) 43,0 %
(с) непрямолинейное (<5 цм/с) 3,0 % <2 %
(с1) неподвижные 34,0 % <60 %
Морфология сперматозоидов (по Крюгеру) >4 %
Нормальные формы 0,0 %
Дефекты головки 100,0 %
Дефекты шейки или средней части 19,0 %
Дефекты хвоста 2,0 %
Цитоплазматические капли 18,0 %
Заключение: Тотальная глобозооспермия (тип 1). У всех сперматозоидов головки круглой формы без акросомы.
Гормональный профиль крови: ФСГ - 1,78 мЕд/мл, ЛГ - 2,27 мЕд/мл, эстрадиол - 85 пмоль/л, тестостерон - 20,06 нмоль/л, ТТГ - 2,27 мЕд/мл, пролактин - 243 мЕд/л, глобулин, связывающий половые гормоны - 19 нмоль/л, индекс свободного тестостерона - 107,8 %.
Кариотип - 46 ХУ. Анализ микроделеций методом полимеразной цепной реакции (локусы Л7Ба,
AZFb, AZFc) в участках Y хромосомы - делеций не определено.
При исследовании сперматозоидов методом N.A.S.U.M. (Native Assessment of Sperm Ultramorphology), была проанализирована ультраморфология 100 сперматозоидов, в их строении выявлены следующие показатели, представленные в таблице 2.
Таблица 2
Результаты исследования сперматозоидов методом N.A.S.U.M
Дефекты строения сперматозоидов, %
Организация хроматина 15
Хромоцентр 29
Ядерная мембрана 54
Митохондриальная оболочка 60
Аксонема 8
Акросома 100
Шейка 30
Мембранные вакуоли 5
Заключение: в 85 % головок сперматозоидов выявлена нормальная организация хроматина; 71 % головок имеют нормальную организацию хромоцентра; 100 % сперматозоидов не имеют акросому; мембранные вакуоли отсутствуют у 95 % сперматозоидов.
Несмотря на отсутствие акросом в 100 % сперматозоидов организация хроматина (85 %) и хромоцентра (71 %) в целом имеет высокие показатели.
По данному конкретному случаю нельзя сделать вывод, что отсутствие акросомы влияет на организацию хроматина и хромоцентра.
N.A.S.U.M. (Native Assessment of Sperm Ultramorphology) - оптическая система, увеличивающая изображение специального микроскопа в 20000 крат, позволяющая визуализировать в сперматозоидах отдельные хромосомы, акросо-мальный аппарат, вакуоли, митохондрии, степень конденсации хроматина, целостность мембран сперматозоида. Название метода принадлежит профессору Бартоову Б. (Израиль), разработан метод Яковенко С. А. (Россия, г. Москва, ООО «ЭКО-центр», клиника «АльтраВита»).
ОБСУЖДЕНИЕ
Программа с донорской спермой супругами не рассматривалась.
Учитывая отсутствие показателей оплодотворения у пациентов с глобозооспермией в программах ЭКО (по данным литературы), совместно с пациентами было принято решение проведения пробного оплодотворения спермой мужа пяти донорских витрифицированных ооцитов в программе ИКСИ. Результат оплодотворения размороженных пяти зрелых ооцитов донора спермой мужа - 0р№. Данные представлены в таблице 3.
Показатели и качество спермы супруга на день оплодотворения: объем эякулята - 1,0 мл. Концентрация сперматозоидов - 200 млн/мл. Подвижность: а - 0 %, Ь - 8 %. Морфологическое исследование сперматозоидов: 0 % нормальных форм по Крюгеру. Глобозооспермия (тип 1).
Таблица 3
Данные пробного оплодотворения программы ИКСИ
Ооцит День 0 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6
1 MII 0pN
2 MII 0pN
3 MII 0pN
4 MII 0pN
5 MII 0pN
В дальнейшем четыре года супружеская пара не посещала врачей и клинику по поводу бесплодия.
Повторное обращение - в ноябре 2016 года. Проведено плановое обследование согласно приказу № 107н Министерства здравоохранения Российской Федерации, результаты без изменений, как
и в 2012 году. Использование донорской спермы супругами не рассматривается. Принято решение провести программу ИМСИ в коротком протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ), начальная доза с третьего дня цикла - фол-литропин альфа (Гонал-Ф®) - 150 МЕ (суммарная доза - 1500 МЕ), с пятого дня индукции суперову-
ляции (ИСО) - антагонист ГнРГ (Цетрореликс (Це-тротид®)) - 0,25 мг, триггер на десятый день ИСО - хориогонадотропин альфа (Овитрель®) - 250 мкг (6500 МЕ). На пункции получено 12 ооцитов (11 из них - зрелые ооциты на стадии метафазы второго деления мейоза (М11), 1 - незрелый ооцит (ОУ)).
Показатели и качество спермы супруга на день оплодотворения: объем эякулята - 2,0 мл. Концентрация сперматозоидов - 70 млн/мл. Подвижность:
Данные оплодотвор<
а - 15 %, Ь - 21 %. Морфологическое исследование сперматозоидов: 0 % нормальных форм по Крюге-ру. Глобозооспермия (тип 1).
Оплодотворение методом ИМСИ - 10 ооцитов: 1 ооцит - 2рН 10 ооцитов - 0рК На 6 сутки получен эмбрион качества 3ВА, который был криоконсервирован. Данные оплодотворения программы ИМСИ представлены в таблице 4.
Таблица 4
1я программы ИМСИ
Ооцит День 0 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6
1 MII 2pN 2b 4b 9b 12b 3BA
2 MII 0pN
3 MII 0pN
4 MII 0pN
5 MII 0pN
6 MII 0pN
7 MII 0pN
8 MII 0pN
9 MII 0pN
10 MII 0pN
11 MII 0pN
12 GV
В мае 2017 года проведена еще одна программа ИМСИ (протокол изменен в пользу использования с начала ИСО препарата с ЛГ активностью) с собственными сперматозоидами. В этом случае решено дополнительно провести активацию ооцитов Са2+-ионофором А23187. Короткий протокол с антагонистами ГнРГ, начальная доза со второго дня цикла: фоллитропин альфа (Гонал-Ф®) - 75 МЕ (суммарная доза - 825 МЕ), менотропины ФСГ и ЛГ (Менопур®) - 75 МЕ (суммарная доза ФСГ - 825 МЕ и ЛГ - 825 МЕ), антагонист ГнРГ - цетрореликс (Цетротид®) -0,25 мг с шестого дня ИСО, триггер - гонадотропин хорионический (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) - 9 000 МЕ на двенадцатый день менструального цикла. На пункции получено 9 ооцитов (8 из них зрелые ооциты на стадии метафазы второго деления мейоза (М11), 1 - дегенеративный (с1е§)).
Показатели и качество спермы супруга на день оплодотворения: объем эякулята - 2,0 мл. Концентрация сперматозоидов - 76 млн/мл. Подвижность: а - 9 %, Ь - 24 %. Морфологическое исследование сперматозоидов: 0 % нормальных форм по Крюге-ру. Глобозооспермия (тип 1).
Оплодотворение методом ИМСИ - 8 ооцитов, активированных Са2+-ионофором А23187: 6 ооцитов - 2рН 2 ооцита - 0рМ).
На 5 сутки получен эмбрион качества 3ВА, ко-
торый перенесен в полость матки, криоконсервирован 1 эмбрион качества 4ВВ на 6 сутки. Данные оплодотворения программы ИМСИ представлены в таблице 5.
Подготовка эякулята и активация ооцитов Са2+-ионофором А23187.
Эякулят обрабатывался методом всплытия. Данный метод позволил избежать центрифугирования в градиенте плотности, так как структура клеток значительно отличалась от структуры нормальных сперматозоидов. На разжиженный эякулят, помещенный в пробирку, наслаивалось 2,0 мл HEPES культураль-ной среды с 5 % содержанием белка. Пробирка помещалась в термостат с температурой 37°С на 30 минут, после чего верхняя часть среды перемещалась в чистую пробирку и находилась при комнатной температуре до проведения ИМСИ. Проведение процедуры ИМСИ выполнялось по протоколу, разработанному Палермо (Palermo G. et al, 1992). Для оплодотворения отбирались сперматозоиды, демонстрирующие прямолинейное движение. После выполнения ИМСИ ооциты помещались в среду для активации, приготовленную на основе бикарбонатной культуральной среды с добавлением 10 мкМоль/л Са2+-ионофора А23187. Ооциты активировались в течение 15 минут в СО2 инкубаторе, после чего отмывались от кальция ионофора и культивировались.
Таблица 5
Данные оплодотворения программы ИМСИ с активацией ооцитов Ca2+-ионофором А23187
Ооцит День 0 День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6
1 MII 2pN 2b 4b 6b cod A c.mor B (st)
2 MII 2pN 4а 6b 9b 12b st
3 MII 2pN 3b 5b 7b c.mor 4CC (st)
4 MII 2pN 3b 6b 14b cod B 4BBКРИО
5 MII 2pN 2b 6b 16a cod A в 9.30 3 BA эмбрио-трансфер в 17.20
6 MII 2pN 4b 7b 12b c.mor 1С (st)
7 MII 0pN
8 MII 0pN
9 Deg
Наступила беременность. Наблюдение беременности проводилось по месту жительства в Крыму и в клинике «Ваш Доктор» (г. Симферополь). Роды в срок, протекали через естественные родовые пути. Родился здоровый мальчик, весом 3500 г, ростом - 54 см, в состоянии по шкале Апгар 8-9 баллов.
В настоящее время на хранении в клинике находится криоконсервированный эмбрион качества 4 ВВ.
ВЫВОДЫ
1. ЭКО ИМСИ с активацией ооцита Са2+-ионофором А23187 при тяжелой форме тератозо-оспермии - тотальной глобозооспермии (тип 1) - может дать положительный результат и решить репродуктивные планы в супружестве.
2. С целью уточнения возможной генетической природы заболевания необходимо провести выявление мутации и делеции в трех генах, ответственных за данное состояние: БРАТА 16, Р1СК1 и БРУ19Ь2 у мужа. Рекомендуется обследование и родственников мужа, не имеющих детей.
3. Проблему генетически обусловленных форм глобозооспермии необходимо учитывать при применении ВРТ. Отсутствие полных данных по этиологическим факторам данного состояния сперматогенеза, немногочисленность случаев успешного применения вспомогательных репродуктивных технологий у таких пациентов не позволяют в полной мере оценить степень генетического риска для потомства. С учетом повышения уровня анеуплоидных сперматозоидов у пациентов с гло-бозооспермией целесообразно обсуждение вопроса о проведении преимплантационной диагностики эмбрионов.
4. Правильно поставленный диагноз по ме-
сту жительства (обследование по стандарту) и направление супругов в специализированное медицинское учреждение, а также настойчивое желание, можно сказать и напористость последних, позволили получить положительный результат в высокотехнологичной клинике ВРТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров Г. Н. Оплодотворение яйцеклеток у человека вне организма. Труды Крымского мединститута. 1957;17:25-26.
2. Thonneau P., Marchand S., Tallec A., Ferial M. L., Ducot B., Lansac J., Lopes P., Tabaste J. M., Spira A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). HumKi Reprod. 1991;6(6):811-816. doi: 10.1093/oxfordjournals.humrep.a137433.
3. Мужское бесплодие: возможные причины олигоспермии. Доступно по: http://medbe.ru/ news/urologiya-i-andrologiya/muzhskoe-besplodie-vozmozhnye-prichiny-oligospermii. Ссылка активна на 25.03.2018.
4. Rowe P. J., Comhaire F. H., Hargreave T. B., Mahmoud A. M. A. WHO manual for the standardised investigation and diagnosis of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. doi: 10.1576/toag.2000.2.4.55.
5. Anton-Lamprecht I., Kotzur B., Schopf E. Round-headed human spermatozoa. Fertil. Steril. 1976;27(6):685-693. doi: 10.1016/s0015-0282(16)41900-x.
6. Chansel-Debordeaux L., Dandieu S., Bechoua S., Jimenez C. Reproductive outcome
in globozoospermic men: update and prospects. Andrology. 2015;3(6):1022-1034. doi: 10.1111/ andr.12081.
7. Koscinski I., Elinati E., Fossard C., Redin C., Muller J., Velez de la Calle J., Schmitt F., Ben Khelifa M., Ray P. F., Kilani Z., Barratt C. L., Viville S. DPY19L2 deletion as a major cause of globozoospermia. Am. J. Hum. Genet. 2011;88(3):344-350. doi: 10.1016/j. ajhg.2011.01.018.
8. Lundin K., Sjogren A., Nilsson L., Hamberger L. Fertilization and pregnancy after intracytoplasmic microinjection of acrosomeless spermatozoa. Fertil. Steril. 1994;62(6):1266-1267.
9. Tejera A., Molla M., Muriel L., Remohi J., Pellicer A., De Pablo J. L. Successful pregnancy and childbirth after intracytoplasmic sperm injection with calcium ionophore oocyte activation in a globozoospermic patient. Fertil Steril. 2008;90(4):1202. e1-5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.11.056.
10. Egashira A., Murakami M., Haigo K., Horiuchi T., Kuramoto T. A successful pregnancy and live birth after intracytoplasmic sperm injection with globozoospermic sperm and electrical oocyte activation. Fertil. Steril. 2009;92(6):2037.e5-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.08.013.
11. Kilani Z., Ismail R., Ghunaim S., Mohamed H., Hughes D., Brewis I., Barratt C.L. Evaluation and treatment of familial globozoospermia in five brothers. Fertil. Steril. 2004;82(5):1436-1439. doi: 10.1016/j. fertnstert.2004.03.064.
12. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. Geneva: World health organization; 2010.
REFERENCES
1. Petrov G. N. Oplodotvorenie yaitsekletok u cheloveka vne organizma. Trudy Krymskogo medinstituta. 1957;17:25-26. (In Russ).
2. Thonneau P., Marchand S., Tallec A., Ferial M. L., Ducot B., Lansac J., Lopes P., Tabaste J. M., Spira A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). Humro Reprod. 1991;6(6):811-816. doi: 10.1093/oxfordjournals. humrep.a137433.
3. Muzhskoe besplodie: vozmozhnye prichiny oligospermi. Dostupno po: http://medbe.ru/news/
urologiya-i-andrologiya/muzhskoe-besplodie-vozmozhnye-prichiny-oligospermii. Ssylka aktivna na 25.03.2018. (In Russ).
4. Rowe P. J., Comhaire F. H., Hargreave T. B., Mahmoud A. M. A. WHO manual for the standardised investigation and diagnosis of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. doi: 10.1576/toag.2000.2.4.55.
5. Anton-Lamprecht I., Kotzur B., Schopf E. Round-headed human spermatozoa. Fertil. Steril. 1976;27(6):685-693. doi: 10.1016/s0015-0282(16)41900-x.
6. Chansel-Debordeaux L., Dandieu S., Bechoua S., Jimenez C. Reproductive outcome in globozoospermic men: update and prospects. Andrology. 2015;3(6): 1022-1034. doi: 10.1111/ andr.12081.
7. Koscinski I., Elinati E., Fossard C., Redin C., Muller J., Velez de la Calle J., Schmitt F., Ben Khelifa M., Ray P. F., Kilani Z., Barratt C. L., Viville S. DPY19L2 deletion as a major cause of globozoospermia. Am. J. Hum. Genet. 2011;88(3):344-350. doi: 10.1016/j. ajhg.2011.01.018.
8. Lundin K., Sjogren A., Nilsson L., Hamberger L. Fertilization and pregnancy after intracytoplasmic microinjection of acrosomeless spermatozoa. Fertil. Steril. 1994;62(6):1266-1267.
9. Tejera A., Molla M., Muriel L., Remohi J., Pellicer A., De Pablo J. L. Successful pregnancy and childbirth after intracytoplasmic sperm injection with calcium ionophore oocyte activation in a globozoospermic patient. Fertil Steril. 2008;90(4):1202. e1-5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.11.056.
10. Egashira A., Murakami M., Haigo K., Horiuchi T., Kuramoto T. A successful pregnancy and live birth after intracytoplasmic sperm injection with globozoospermic sperm and electrical oocyte activation. Fertil. Steril. 2009;92(6):2037.e5-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.08.013.
11. Kilani Z., Ismail R., Ghunaim S., Mohamed H., Hughes D., Brewis I., Barratt C.L. Evaluation and treatment of familial globozoospermia in five brothers. Fertil. Steril. 2004;82(5):1436-1439. doi: 10.1016/j. fertnstert.2004.03.064.
12. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. Geneva: World health organization; 2010.
