CC BY
24
о
Курение ударяет по большинству органов человека, но в первую очередь табачный дым попадает в легкие, становясь причиной развития легочных заболеваний и вызывая обострение уже существующих. Казалось бы, если у человека уже есть проблема с легкими или бронхами, он должен избегать любых вредных факторов, способных ее усугубить. Однако среди легочников курят очень и очень многие, в том числе люди с бронхиальной астмой.
Парадокс заключается в том, что именно среди людей с легочными заболеваниями, для которых максимален риск развития и прогрессиро-вания множества обусловленных курением болезней, приводящих к гибели или инвалидности, эта вредная привычка распространена еще больше, чем в среднем на планете.
Многие полагают, что отрицательные последствия курения сказываются только в пожилом возрасте, спустя многие годы и десятиле-
тия. Действительно, стаж курения, необходимый для формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), составляет в среднем 10 пачек-лет (курение по одной пачке сигарет в день на протяжении 10 лет). Но нельзя забывать, что это средние цифры, а при наличии генетической предрасположенности ХОБЛ может развиться и при меньшем стаже курения. Например, у людей с бронхиальной астмой повреждающее действие табачного дыма резко усиливается, и негативные эффекты могут проявиться значительно раньше. Другими словами, ХОБЛ у курящего астматика может развиться намного быстрее, чем у курильщика с исходно здоровыми легкими. Сочетание у одного и того же пациента двух болезней — бронхиальной астмы и хронической об-структивной болезни легких — не только возможно, но и, по существу, является неизбежным, если пациент с астмой курит.
ХОБЛ развивается исподволь и отличается от бронхиальной астмы неуклонно прогрессирующим течением с нарастающим сужением бронхов. Воспаление при ХОБЛ вовлекает не только дыхательные пути, но также легочную ткань и кровеносные сосуды, вызывая в них структурные изменения. Поэтому ответ на ингаляционную терапию,
столь эффективную при астме, будет значительно меньшим при ХОБЛ. Существующее лечение может облегчить лишь симптомы болезни, но оно не способно предотвратить дальнейшее снижение функции легких и препятствовать прогрессиро-ванию ХОБЛ. В итоге у многих пациентов (хотя и через различное время) ХОБЛ приводит к тяжелой инвалидизирующей дыхательной недостаточности.
Впрочем, отрицательные последствия курения начинают сказываться еще задолго до присоединения ХОБЛ. Негативные эффекты отмечаются даже при эпизодических контактах с табачным дымом. Для многих астматиков табачный дым является фактором, провоцирующим появление симптомов — приступообразного кашля, затрудненного дыхания и даже тяжелых приступов удушья. При этом не обязательно, чтобы курил сам человек: пассивное курение (пребывание в накуренном помещении) не менее опасно.
Кроме того, курение повышает чувствительность организма к аллергенам. Исследования подтвердили, что сенсибилизация к целому ряду пищевых и профессиональных аллергенов чаще встречается у курящих людей. У детей, которые подвергаются воздействию табач-
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2011/2
ного дыма, контакт с домашними животными чаще приводит к формированию повышенной чувствительности к их аллергенам, а у детей, чьи родители курят, в целом выше риск развития аллергии и бронхиальной астмы.
Курение также способствует развитию повышенной реактивности бронхов (склонности отвечать спазмом на разные раздражители), а это ключевая особенность бронхиальной астмы. Табачный дым увеличивает образование мокроты и нарушает механизмы ее выведения. В итоге курящие люди становятся более уязвимыми для инфекций нижних дыхательных путей, у них чаще возникают обострения. Таким образом, течение бронхиальной астмы у курящего человека утяжеляется.
Лечение курящих астматиков имеет свои особенности и сложности. Поскольку один из главных принципов лечения астмы — максимальное ограничение контакта с провоцирующими факторами, то прекращение курения имеет огромное значение. Даже если курение уже привело к развитию необратимых изменений в легких, отказ от курения позволит замедлить их про-грессирование. Надо учитывать, что очень многие люди (часто даже те, кто только "балуется" сигаретами) не в состоянии бросить курить самостоятельно — они нуждаются во врачебном наблюдении и контроле, а также в применении препаратов для лечения никотиновой зависимости.
При возникновении у пациента с бронхиальной астмой симптомов, связанных с курением, или при присоединении ХОБЛ астма не исчезает. Симптомы двух заболеваний суммируются, и лечить надо обе болезни — как бронхиальную астму, так и ХОБЛ. В результате возрастает роль бронхорасширяющих препаратов (разумеется, в дополнение к регулярной терапии ингаляционными гормонами, дозу которых тоже зачастую приходится увеличивать из-за более тяжелого течения заболевания).
Бронхорасширяющие препараты быстрого действия применяются для облегчения симптомов, но также возникает необходимость в регуляр-
ном приеме бронхорасширяющих средств. Из-за меньшей обратимости сужения бронхов нередко наиболее эффективной оказывается комбинация лекарств, принадлежащих к разным группам. Напомним, что в регуляции тонуса бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Парасимпатический тонус как раз и служит обратимым компонентом сужения бронхов при ХОБЛ. Если при "чистой" астме стандартными препаратами для купирования симптомов являются ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), то в обсуждаемой ситуации добавление к ним М-холинолитика (ипратропия) будет обеспечивать немалое преимущество. Ипратропий снижает тонус парасимпатической системы и тем самым усиливает бронхорасширяю-щий эффект, к тому же увеличивая его длительность.
Такая комбинация бета-2-агони-ста (фенотерола) и М-холинолитика (ипратропия) выпускается в виде аэрозольного ингалятора под названием Беродуал Н. Сочетание двух взаимодополняющих компонентов позволяет добиться эффекта при использовании небольших доз Беродуала Н, что сводит к минимуму риск развития нежелательных явлений. Фенотерол обеспечивает быстроту наступления эффекта, а ипратропий — его продление.
Под влиянием Беродуала Н улучшается функция ресничек слизистой оболочки бронхов, что способствует лучшему выведению мокроты. Он также препятствует спазму бронхов в ответ на неспецифические раздражители (табачный дым, резкие запа-
хи, холодный воздух, физическая нагрузка) и уменьшает кашель. За счет воздействия на разные мишени Беродуал Н нередко оказывается эффективным тогда, когда плохо справляются однокомпонентные ингаляторы. Многие пациенты ощущают это субъективно, предпочитая именно этот препарат. В целом при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ, а также у курящих астматиков Беродуал Н можно считать препаратом выбора среди других брон-хорасширяющих средств короткого действия. Разумеется, нельзя забывать о регулярном лечении базисными препаратами, а также о главном принципе: человек с больными легкими курить не должен.
Справочник
БЕРОДУАЛ Н - бронхорасширяющий препарат, применяемый как при хронической обструктивной болезни легких, так и при бронхиальной астме. Беро-дуал Н - комбинированный препарат, состоящий из двух лекарств - Беротека и Атровента, причем брон-холитического препарата Беротек в одной дозе Беродуала Н меньше, чем в дозе, выпускаемой из баллончика с чистым Беротеком. В баллончике вместо фреона используется гидрофторалкан -безвредный для окружающей среды и человека наполнитель. Применяется по назначению врача.
к
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2011/2
