CC BY
27
Бактериолактия у матерей детей с инфекционно-восналительными заболеваниями
И.В. Николаева, В.А. Анохин, Т.Ю. Павлова
Bacteriolactia in the mothers of babies with infectious and inflammatory diseases
I.V. Nikolayeva, V.A. Anokhin, T.Yu. Pavlova
Казанский государственный медицинский университет; Республиканская инфекционная клиническая больница, Казань
Проведено бактериологическое исследование грудного молока 1198 матерей детей с различной инфекционной патологией (гнойно-воспалительные заболевания, кишечные инфекции, дисбиоз кишечника). Различные виды условно-патогенных микроорганизмов обнаружены в 52,2% случаев. В этиологической структуре бактериолактии преобладали грамположи-тельные бактерии (46,6%), реже встречались грамотрицательные энтеробактерии (5,3%) и грибы рода Candida (0,33%). S.epidermidis обнаружен в грудном молоке в 37,7% случаев, S.aureus — в 8,6%. Для S.aureus была характерна высокая частота колонизации кишечника вскармливаемых младенцев и частая резистентность к средствам этиотропной терапии; 42% штаммов S.aureus были резистентны к оксациллину. Данные исследования показывают, что грудное молоко может быть фактором передачи различных условно-патогенных микроорганизмов.
Ключевые слова: дети, грудное молоко, инфекционно-воспалительные заболевания, условно-патогенные микроорганизмы, резистентность к антибиотикам.
A bacteriological study was conducted to examine breast milk from 1198 mothers having babies with various infectious pathologies (pyoinflammatory diseases, enteric infections, and enteric dysbacteriosis). Different species of opportunistic microorganisms were detected in 52,2% of cases. In the etiological structure of bacteriolactia, gram-positive bacteria (46,6%) prevailed, gram-negative enterobacter (5,3%) and Candida fungi (0,33%) were less frequently encountered. Breast milk S.epidermidis and S.aureus were found in 37,7 and 8,6% of cases, respectively. The latter was characterized by the high rate of enteric colonization in the fed babies and the high resistance to etiotropic therapy agents; 42% of S.aureus strains were resistant to oxacillin. The findings indicate that breast milk may be a transmission factor of various opportunistic microorganisms.
Key words: babies, breast milk, infectious and inflammatory diseases, opportunistic microorganisms, antibiotic resistance.
Грудное молоко является уникальным продуктом детского питания, поскольку содержит оптимальный состав нутриентов, а также антибактериальные и антивирусные факторы. Грудное молоко защищает ребенка от конкретных патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий и паразитов), а также предупреждает развитие отдельных нозологических форм заболеваний (некротический энтероколит, бактериемия, менингит, респираторные и кишечные инфекции,
© Коллектив авторов, 2009
Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 6:77-81
Адрес для корреспонденции: Николаева Ирина Венидиктовна — к.м.н ., доц. каф. детских инфекций Казанского государственного медицинского университета [email protected]
420012 Республика Татарстан, Казань ул. Бутлерова, 49 А Тел.: 267 81 00
Анохин Владимир Алексеевич — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекций Казанского государственного медицинского университета [email protected]
Павлова Татьяна Юрьевна — врач Республиканской инфекционной клинической больницы Казани 420000 Казань, Пр. Победы 83 Тел.: 555 42 96; 8 903 344 15 24 [email protected]
средний отит, инфекции мочевыводящих путей) [1]. Основные защитные факторы грудного молока представлены секреторными иммуноглобулинами Л и антиадгезивными факторами. Грудное молоко содержит противовоспалительные агенты, иммуномодуляторы и биоактивные компоненты, которые могут предупреждать инфекционную диарею у младенца [2]. В то же время доказано, что грудное молоко, несмотря на свой мощный антиинфекционный потенциал, может содержать различные микроорганизмы и быть фактором передачи инфекции ребенку [1, 3—15].
Целью работы явилось выяснение частоты и этиологической структуры бактериолактии у матерей детей с инфекционными заболеваниями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследования проводились на базе Городской инфекционной клинической больницы и кабинета микроэкологии матери и ребенка Казани в период с 2001 по 2008 г. Проведено бактериологическое исследование грудного молока 1198 матерей, дети которых получали стационарное или амбулаторное лече-
ние по поводу различной инфекционной патологии (гнойно-воспалительные заболевания, кишечные инфекции, дисбиоз кишечника). Возраст детей составил от 5 дней до 6 мес. Мастит, лактостаз, трещины сосков в анамнезе имели 253 (21,1%) женщины.
Исследование грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологическому контролю грудного молока Минздрава СССР (1984) [16]. Степень обсеменения грудного молока различными микроорганизмами выражали в КОЕ/мл. Диагностически значимым считали выделение любых количеств грамотрицательных энтеробактерий и S.aureus. S. epidermidis учитывался при содержании более 250 КОЕ/мл.
Одновременно в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» [17] было проведено бактериологическое исследование фекалий у 80 детей. Содержание выделенных фекальных микроорганизмов выражали в виде десятичного логарифма (^ КОЕ/г). Оценку
антибиотикочувствительности и метициллинрезис-тентности выделенных штаммов S.aureus осуществляли дискодиффузионным методом в соответствии с международными критериями [18]. В исследованиях использовано 15 препаратов, представляющих 10 групп антибиотиков: пенициллин, оксациллин, ванкомицин, цефаклор, цефтазидим, эритромицин, азитромицин, гентамицин, амикацин, линкомицин, клиндомицин, ципрофлоксацин, хлорамфеникол, фузидин, тетрациклин. Для определения метицил-линрезистентности стафилококков использовали диски с оксациллином в концентрации 1 мкг.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Различные виды условно-патогенных микроорганизмов в грудном молоке были обнаружены у 625 (52,2%) обследованных женщин (см. таблицу). Всего идентифицировано 16 видов факультативных микроорганизмов. В этиологической структуре бакте-
Микроорганизмы Всего положительных проб Число проб с УПМ до 250 КОЕ/мл Число проб с УПМ>250 КОЕ/мл
абс. % абс. % абс. %
Staphyllococcus spp. 558 46,6 235 19,6 323 26,9
В том числе:
S.еpidermidis 452 37,7 176 14,7 276 23
S.aureus 104 8,6 58 4,8 46 3,8
S.saprophiticus 2 0,17 1 0,08 1 0,08
Proteus mirabilis 2 0,17 1 0,08 1 0,08
Klebsiella spp. 26 2,17 16 1,33 10 0,84
В том числе:
K.рneumonia 22 1,83 14 1,17 8 0,66
Kм)cytoca 2 0,17 1 0,08 1 0,08
Kмzaenae 2 0,17 1 0,08 1 0,08
E.coli 10 0,8 6 0,5 4 0,3
Enterobacter spp. 17 1,4 7 0,6 10 0,83
В том числе:
E.aerogenus 6 0,5 4 0,33 2 0,17
E.аgglomerans 4 0,33 2 0,17 2 0,17
E.cloacae 7 0,6 4 0,33 3 0,25
Citrobacter spp. 3 0,25 1 0,08 2 0,17
В том числе:
C.diversus 2 0,17 2 0,17 0
Cfreundii 1 0,08 1 0,08 0
P.aeruginoza 3 0,25 2 0,17 1 0,08
Acinetobacter calcoaceticus 2 0,17 0 2 0,17
Candida albicans 4 0,33 4 0,33 0
Итого 625 52,2 272 22,7 353 29,5
Таблица. Частота выделения условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и степень бактериальной контаминации грудного молока
Николаева И.В. и соает. Бактериолактия у матерей детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
риолактии явно преобладали грамположительные бактерии (46,6%), значительно реже встречались грамотри-цательные энтеробактерии (5,3%) и в отдельных случаях были обнаружены грибы рода Сandida. Среди выделенных микроорганизмов доминировали стафилококки (46,6%). S.epidermidis был обнаружен в грудном молоке у 452 (37,7%), S.aureus — у 104 (8,6%) обследованных женщин. Среди грамотрицательных бактерий наиболее часто выделялись клебсиеллы (2,17%), среди которых доминировал вид Klebsiella fneumonia. У 17 (1,4%) женщин в грудном молоке были обнаружены различные виды энтеробактеров, у 10 — E.coli (0,8%) и в единичных случаях грудное молоко было контаминировано цитро-бактерами, ацинетобактерами и P.aeruginoza.
У 103 (8,6%) женщин инфицированным было молоко только из одной молочной железы. Умеренная степень бактериальной контаминации грудного молока (до 250 КОЕ/мл) имела место у 272 (22,7%) женщин. Массивное обсеменение грудного молока условно-патогенными микроорганизмами (более 250 КОЕ/мл) было выявлено у 353 (29,5%) женщин.
В связи с явным доминированием среди выделенных микроорганизмов стафилококков мы изучили роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании пищеварительного тракта детей S.aureus и S.epidermidis. Изучен состав фекальной микрофлоры у 30 детей, получавших грудное молоко, инфицированное S.aureus, от матерей без симптомов инфекции. S.aureus в количестве 4—6 log КОЕ/г был обнаружен в кале у 24 (80%) детей, в том числе в монокультуре — у 3 (10%) детей, в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами — у 21 (70%). Среди 50 детей, получавших грудное молоко, инфицированное S.epidermidis, данный микроорганизм в количестве 4—6 log КОЕ/г был обнаружен в кале только у 3 (6%) детей в ассоциации с Klebsiella spp., Citrobacter spp. и гемолизирующей E.coli.
Изучена антибиотикорезистентность 50 штаммов S.aureus, выделенных из грудного молока. Результаты исследований показали, что из всей коллекции стафилококков 5 (10%) штаммов были чувствительными ко всем антибиотикам, 24 (48%) штамма были резистентны к 1—4 препаратам и 21 (42%) штамм — к 5—14 препаратам. У 21 (42%) штамма S.aureus выявлена резистентность к оксациллину, т.е. данные штаммы были метициллинрезистентными. 29 (58%) штаммов S.aureus были чувствительны к оксациллину (метициллинчувс-твительные S.aureus). Среди метициллинчувствитель-ных подавляющее большинство штаммов (85,4%) имели менее 5 маркеров резистентности. Резистентность к пенициллину была выявлена в 89,7% пробах, эритромицину — в 24,1%, тетрациклину — в 17,2%, хлорам-фениколу — в 11,3%, цефаклору, цефтазидиму, азитро-мицину, гентамицину, амикацину, котримоксазолу — в 6,9 %, фузидину, линкомицину, клиндомицину, ци-профлоксацину — в 3,4%. Все метициллинчувствитель-ные штаммы были чувствительны к ванкомицину.
При оценке чувствительности метициллинрезис-тентных штаммов мы руководствовались данными, что стафилококки, проявляющие устойчивость к оксацил-лину, следует считать устойчивыми к действию всех бе-талактамных антибиотиков, и поэтому последние в набор препаратов включены не были, однако учитывались в результатах исследований. Все метициллинрезистент-ные штаммы характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам и были резистентны к 5—14 препаратам. Резистентность к беталактамным антибиотикам была констатирована в 100% случаев, к эритромицину — в 38,1%, гентамицину и линкомицину — в 23,8%, тетрациклину и амикацину — в 19%, хлорам-фениколу и азитромицину — в 14,3%, фузидину — в 9,5%, котримоксазолу — в 6,9%, клиндомицину и ци-профлоксацину — в 4,8%. Все метициллинрезистент-ные штаммы были чувствительны к ванкомицину.
ОБСУЖДЕНИЕ
Грудное молоко является важным фактором в инициации и формировании кишечной микрофлоры ребенка [1, 19]. Известно, что грудное молоко не является стерильным продуктом и в норме содержит различные бактерии. Нормальная микрофлора грудного молока представлена коагулазоотрицательными стафилококками, лактобациллами, бифидобактерия-ми, микрококками, непатогенными стрептококками и энтерококками [19—23]. Доказано, что комменсаль-ные микроорганизмы грудного молока обладают антагонистической активностью по отношению к патогенным возбудителям и оказывают существенное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка [23]. На основании молекулярно-генетических исследований и изучения пробиотических свойств штаммов лакто-бактерий, выделенных из грудного молока и фекалий ребенка, сделан вывод, что грудное молоко служит превосходным и длительным источником кисломолочных бактерий для кишечника ребенка и является уникальным синбиотическим продуктом [20, 21].
Большинство имеющихся в литературе сообщений посвящено изучению патогенной и потенциально патогенной флоры грудного молока и её роли в развитии патологии у ребенка [1, 3, 4, 13]. Наиболее актуальна эта ситуация при вирусных инфекциях у матери, поскольку доказана возможность инфицирования ребенка через грудное молоко ВИЧ-1, Т-лимфотропным вирусом и цитомегаловирусом. Бактериальные инфекции матери редко приводят к инфицированию ребенка через грудное молоко [1, 4]. Тем не менее в литературе имеются сообщения о развитии различных форм инфекционных заболеваний, в том числе тяжелых, таких как менингит и сепсис, у недоношенных и маловесных новорожденных детей, получавших грудное молоко, инфицированное различными микроорганизмами: стрептококками
группы В, клебсиеллами, сальмонеллами, стафилококками [5—9]. В литературе также описаны случаи инфицирования детей через грудное молоко бруцеллезом, миелоидозом и листериозом [10—12].
Мы изучили частоту и этиологическую структуру бактериолактии у матерей детей с различной инфекционной патологией (гнойно-воспалительные заболевания, кишечные инфекции, дисбиоз кишечника). Различные виды микроорганизмов в грудном молоке были обнаружены в 52,2% случаев. В этиологической структуре бактериолактии доминировали представители нормальной микрофлоры кожи — эпидермаль-ные стафилококки, которые присутствовали в грудном молоке у каждой третьей женщины. Наши результаты согласуются с мнением других авторов о том, что ком-менсальные стафилококки являются преобладающими бактериями грудного молока [8, 25]. Несмотря на столь частое выявление в грудном молоке эпидермаль-ных стафилококков в нашем исследовании, они редко колонизировали желудочно-кишечный тракт младенцев. Из 50 детей, получавших грудное молоко, содержащее S.epidermidis в количестве >250 КОЕ/мл, только у 3 (6%) детей он был обнаружен в составе микрофлоры толстой кишки в диагностически значимых разведениях. Данное явление мы объясняем тем, что S.epidermidis не является классическим энтеропатогеном, а желудочно-кишечный тракт — нехарактерная для него экологическая ниша. Тем не менее у новорожденных недоношенных детей массивная контаминация грудного молока S.epidermidis может быть причиной развития некротического энтероколита и сепсиса [9, 13].
Среди условно-патогенных микроорганизмов из грудного молока в нашем исследовании наиболее часто выделялся S.aureus (8,4%). Известно, что S.aureus является основным возбудителем гнойных маститов у женщин и наиболее частым возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний и энтероколитов у детей грудного возраста [1]. Основные экологические ниши для данного микроорганизма — кожа и носовые ходы. Инфицирование грудного молока наиболее часто происходит именно из этих источников [14]. Доказана возможность инфицирования ребенка S.aureus через грудное молоко не только при мастите, но при асимптоматической бактериолактии [15]. Грудное молоко может быть инфицировано энтеротоксигенны-ми штаммами S.aureus [24]. Стафилококковая бакте-риолактия, с нашей точки зрения, является высоким фактором риска инфицирования пищеварительного тракта грудных детей. В нашем исследовании среди детей, получавших грудное молоко, инфицированное S.aureus, данный микроорганизм был обнаружен в составе кишечной микрофлоры в 80% случаев.
Важной характеристикой клинических штаммов бактерий является устойчивость к средствам эти-отропной терапии. Исследование антибиотикорезис-тентности 50 штаммов S.aureus, выделенных из груд-
ного молока, позволило выявить высокую частоту устойчивости к оксациллину (42%) и другим средствам этиотропной терапии. Данное явление может играть существенную роль в эпидемиологии и лечении мети-циллинрезистентной инфекции. В литературе описаны случаи лактогенного инфицирования недоношенных детей метициллинрезистентными штаммами S.aureus с развитием различных форм стафилококковых инфекций, в том числе сепсиса с летальным исходом [25]. В нашем исследовании все метициллинрезистентные штаммы, выделенные из грудного молока, характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам и были резистентны к 5—14 препаратам. Наиболее часто эти штаммы были чувствительны к котримокса-золу (6,9%), фузидину, линкомицину, клиндомицину, ципрофлоксацину (3,4%). В отношении метициллин-чувствительных штаммов все изученные препараты были высокоэффективными, кроме пенициллина, эритромицина, тетрациклина.
Грамотрицательная бактериолактия, по результатам наших исследований, — явление нечастое (5,3%). Почти половина таких случаев (2,17%) были вызваны клебсиеллами. Значительно реже грудное молоко было контаминировано энтеробактерами, цитробактерами, ацинетобактерами и P.aeruginoza. Присутствие коли-формных бактерий (Escherichia, Klebisiella, Citrobacter, Serratia, Erwinia, Enterobacter) может являться следствием фекального загрязнении грудного молока из внешних источников [22, 26]. Массивная контаминация грудного молока грамотрицательными бактериями (>1000 КОЕ/мл) может стать причиной развития кишечной дисфункции, а количество грамотрицатель-ных бактерий >1 000 000 КОЕ/мл ассоциируется с развитием у ребенка сепсиса [27]. В исследованиях, проведенных ранее на нашей кафедре, была доказана роль клебсиеллезной бактериолактии в инфицировании детей первых месяцев жизни с развитием у них клеб-сиеллезной кишечной инфекции, в том чичле тяжелых форм у недоношенных новорожденных детей [28].
Все микроорганизмы, которые были обнаружены в грудном молоке (по данным литературы и собственным наблюдениям), с нашей точки зрения, можно классифицировать следующим образом:
Сапрофитная микрофлора: Lactobacillus gasseri, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Enterococcus faecium, Lactococcus crispatus, Lactococcus lactis, Leuconoctoc mesenteroides, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium catenulatum, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis [19—23].
Факультативная микрофлора: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae [5], Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaenae, E.coli, E. aerogenus, E.agglomerans, E.cloacae, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, P.aeruginoza, Acinetobacter calcoaceticus, Candida albicans.
Николаева И.В. и соавт. Бактериолактия у матерей детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
Патогенная флора: Burkholderia pseudomallei, Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes [7, 10—12].
Таким образом, исследования показали, что у матерей детей с различной инфекционной патологией грудное молоко часто контаминировано микроорганизмами, среди которых доминирует представитель комменсальной микрофлоры кожи S.epidermidis. Контаминация грудного молока S.epidermidis редко приводит к диагностически значимой колонизации кишечника детей данным микроорганизмом. Среди потенциально патогенных представителей микрофлоры грудного молока преобладают золотистые стафилококки, для которых характерна высокая частота
колонизации кишечника вскармливаемых младенцев и частая резистентность к средствам этиотропной терапии. Полученные данные об антибиотикорезис-тентности S.aureus следует учитывать при назначении антибактериальной терапии женщинам при масти -те и других гнойно-воспалительных заболеваниях. Заключая обсуждение полученных результатов, мы подтверждаем целесообразность сохранения грудного вскармливания даже в непростых клинических ситуациях. Очевидно, что принятие решения о его отмене должно быть исключительным и базироваться на анализе всего комплекса клинико-лабораторных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lawrence R.M., Lawrence R..A. Breast milk and infection // Clin. Pediatr. 2004. Vol. 3. P. 501—528.
2. Goldman A.S. The immune system of human milk: antimicrobial, antiinflammatory and immunomodulating properties // Pediatr. Infect. Dis. J. 1993. Vol. 12. № 8. P. 664—671.
3. MacDonald N.E. Maternal infectious diseases, antimicrobial therapy or immunizations: Very few contraindications to breastfeeding // Pediatric Infectious Disease. 2006. Vol. 11. № 8. P. 489—491.
4. Lamounier J.A., Moulin Z.S., Xavier C.C. Recommendations for breastfeeding during maternal infections // J. Pediatr. (Rio J). 2004. Vol. 80. P. 181—188.
5. WangL.Y., Chen C.T, Liu W.H, Wang Y.H. Recurrent Neonatal group B streptococcal disease associated with infected breast milk //Clin. Pediatr. 2007. Vol. 46. № 6. P. 547—549.
6. DonowitzL.G., MarsikF.J., FisherK.A., WenzelR..P. Contaminated breast milk: a source of Klebsiella bacteremia in a newborn intensive care unit // Rev. Infect. Dis. 1981. Vol. 3. № 4. P. 716—720.
7. QutaishatS.S., StemerM.E., SpencerS.K. Transmission ofSalmo-nella enterica serotype typhimurium DT104 to infants through mother's breast milk // Pediatrics. Vol. 111. P. 1442—1446.
8. El-Mohandes A.E., Keiser J.F., Johnson L.A. et al. Aerobes isolated in fecal microflora of infants in the intensive care nursery: Relationship to human milk use and systemic sepsis // Am. J. Inf. Control. 1993. Vol. 21. P. 231—234.
9. Youssef R.F., Darcy E, Barone A. et al. Expressed breast milk as a source of neonatal sepsis // Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. Vol. 21. P. 888—889.
10. Tikarea N.V., Manturb B.G., Bidaria L.H. Brucellar Meningitis in an Infant—Evidence for Human Breast Milk Transmission // J. Tropical Pediatr. 2008. Vol. 54. № 4. P. 272—274.
11. Ralph A., Mc Bride J., Currie B.J. Transmission of Burkholderia pseudomallei via breast milk in Northern Australia // Pe-diatr. Infect. Dis J. 2004. Vol. 23. P. 1169—1171.
12. Svabic-VlahovicM, Pantic D., Pavicic J.H., Bryner J.H. Transmission of Listeria monocytogenes from mother's milk to her baby and to puppies // Lancet. 1988. Vol. 2. P. 1201.
13. Ng P.C., Lewindon P.J, Siu Y.K. et al. Bacterial contaminated breast milk and necrotizing enterocolitis in preterm twins // J. Hosp. Infect. 1995. Vol. 31. P. 105—110.
14. Almeida J.A.G., Novak F.R., Almeida C.H.G. Avalia parcial da flora microbiana do leite humano ordenhado no IMIP // Revista IMIP. 1998. Vol. 3. P. 13—16.
15. Kawada M., Okuzumi K., Hitomi S., Sugishita C. Transmission of Staphylococcus aureus between healthy, lactating mothers and their infants by breastfeeding // J. Hum. Lact. 2003. Vol. 19. P. 411—417.
16. Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока / МЗ СССР. М., 1984. 32 с.
17. Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Дис-бактериоз кишечника» / ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Минздрава РФ № 231 от 09.0б.2003. 84 c.
18. Performance Standards for Antimicrobal Disk Suspectibility Tests. Sixth Edition. Approved Standard., NCCLS. 1998. Vol. 17. № 1. P. 11.
19. Martín R.., Heilig G.H., Zoetendal E.G. et al. Diversity of the Lactobacillus group in breast milk and vagina of healthy women and potential role in the colonization of the infant gut // J. Appl. Microbiol. 2007. Vol. 103. № б. P. 2б38—2б44.
20. Martín, R., Langa S., Reviriego C. et al. The commensal microflora of human milk: new perspectives for food bacterio-therapy and probiotics // Trends Food Sci. Technol. 2004. Vol. 15. P. 121—127.
21. Martín R., Jiménez, E., Olivares M. et al. Lactobacillus sali-varius CECT 5713, a potential probiotic strain isolated from infant feces and breast milk of a mother-child pair // Int. J. Food Microbiol. 200б. Vol. 112. № 1. P. 35—43.
22. Gueimonde M, Laitinen K., Salminen S., Isolauri E. Breast milk: a source ofbifidobacteria for infant gut development and maturation? // Neonatology. 2007. Vol. 92. № 1. P. б4—бб.
23. Heikkilä M.P., Saris P.E.J. Inhibition of Staphylococcus au-reus by the commensal bacteria of human milk // J. Applied Microbiology. 2003. Vol. 95. P. 471.
24. Vergeront J.M., Evenson M.L., Crass B.A. et al. Recovery of staphylococcal enterotoxin F from the breast milk of a woman with toxic-shock syndrome // J. Infect. Dis. 1982. Vol. 14б. № 4. Р. 45б—459.
25. Behari P., Englund J., Alcasid G. et al. Transmission of meth-icillin-resistant Staphylococcus aureus to preterm infants through breast milk // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2004. Vol. 25. P. 778—780.
26. Serafini A.B., André M.C., Rodrigues M.A. et al. Microbiological quality of human milk from a Brazilian milk bank // Rev. Saude Publica. 2003. Vol. 37. № б. P. 775—779.
27. Botsford K.B., Weinstein R.A., Boyer K.M. et al. Gram-negative bacilli in human milk feedings: quantitation and clinical consequences for premature infants // J. Pediatr. 198б. Vol. 109. P. 707—710.
28. Хасанова Е.Е., Анохин В.А., Бондаренко В.М. и др. Острые кишечные инфекции у детей, получающих грудное молоко, контаминированное грамотрицательной микрофлорой // Казанский медицинский журнал. 200б. № 4. С. 2б9—273.
Поступила 20.03.09
