CC BY
207
ДИАГНОСТИКА СОЦИУМА
УДК 17
А.В. Волков
Доктор философских наук, доцент, заведующий кафедрой философии и культурологии Петрозаводского государственного университета
Alexey V.Volkov PhD (Philosophy), Associate Professor Department of Philosophy, ^airman of Philosophy department, Petrozavodsk State University E-mail: [email protected]
Автономия личности в контексте проблемы эвтаназии
В статье обсуждается одна из самых актуальных тем последнего времени — эвтаназия и ас-систируемое самоубийство. Сторонники данных практик часто заявляют, что просьба об эвта-зии и ассистируемом самоубийстве — это личный выбор больного, реализация его автономии. Автор статьи стремится, однако, показать, что аргумент об автономии личности в действительности не является таким убедительным, каким его изображают защитники права на эвтаназию и ассистируемое самоубийство, и не может выступать достаточным основанием для морального оправдания данных практик и их легализации.
Ключевые слова: эвтаназия, ассистируемое самоубийство, автономия, мораль, личность, право.
Уже более двадцати лет прошло с того ключевого для истории человеческого общества момента, когда впервые было узаконено право пациента получения медицинской помощи, ускоряющей смерть. Напомним, что в 1994 году избиратели штата Орегон (США) поддержали законодательную инициативу, обязывающую врачей выписывать терминальным больным рецепт с указанием летальной дозы препарата по требованию больного. Впоследствии, уже в 2000-е годы, в странах Бенилюкса была легализована эвтаназия. Вместе с тем, несмотря на законодательное разрешение в ряде стран, эвтаназия (а также ассистируемое самоубийство) по-прежнему вызывает острые
Как цитировать статью: Волков А. В. Автономия личности в контексте проблемы эвтаназии // Ценности и смыслы. 2017. № 2 (48). С.46-59.
общественные споры и дискуссии.
Пожалуй, первое, на что хотелось бы обратить внимание,— это то, что еще до появления орегонского закона легальный статус приобрело право отказа пациента от медицинских технологий, искусственным образом поддерживающих его жизнедеятельность. Фактически на протяжении 80-х годов прошлого столетия в юридической и биоэтической литературе сформировалось и закрепилось различие между понятиями «дать пациенту умереть» и «убить пациента». В соответствии с этим разделением выражение «дать умереть» обозначает ситуацию, в которой врач по решению пациента (или его представителей, родственников) отключает последнего от систем искусственного жизнеобеспечения, позволяя тем самым самой природе завершить процесс умирания, тогда как «убийство пациента» означает активное содействие процессу умирания либо через предоставление пациенту рецепта на летальную дозу препарата (ассистируемое самоубийство), либо выполнение самим врачом смертельной инъекции (эвтаназия).
Мы не случайно упомянули данное различие, ибо сегодня среди сторонников эвтаназии есть мнение, что оно затемняет то единственное и главное основание, которое должно отделить морально разрешенное действие от запрещенного. Речь идет о согласии пациента. Так, по мнению Т. Бичампа, отключение пребывающего в сознании пациента морально не оправдано лишь до тех пор, пока сам пациент не пожелал, чтобы врач поступил именно так, авторизовав его желание. Если же врач отключает пациента от системы искусственного жизнеобеспечения без согласия пациента, то это действие ошибочно, даже при том, что оно, как говорят, «позволяет природе завершить свое дело» [6]. В свете подобных рассуждений именно автономия пациента часто объявляется достаточным основанием для морально-положительной оценки эвтаназии (и ассистируемого самоубийства) и ее легализации. Насколько обоснована данная точка зрения? Ниже мы постараемся ответить на этот вопрос, используя для этого как теоретические, так и эмпирические соображения, охватывающие одновременно эвтаназию и ассистируемое самоубийство.
На сегодняшний день хорошо известно, что автономия не является неким естественным, «врожденным» свойством человека, а скорее выступает социально и культурно обусловленной ценностью. В этом смысле автономия представляет собой способность личности, владе-
ющей пониманием своих жизненных обстоятельств, к сознательной, свободной деятельности [10]. Коль скоро автономия является предметом постепенного формирования, она, видимо, может выступать и объектом утраты. Действительно, нередко в качестве морального обоснования эвтаназии приводят освобождение человека от невыносимой боли. Например, Ф. Камм пишет: «Предположим, что жизнь наполняется такой непереносимой болью, что все внимание пациента сфокусировано на ней. Я убеждена, что в подобных обстоятельствах человек может отказаться от достоинства быть (выступать) личностью. Мы могли бы признавать великую и, как правило, главную ценность — быть личностью и в то же время допустить, что некоторые обстоятельства могут затмить эту великую ценность» [20]. Что, однако, стоит за понятием «невыносимой боли»? Если боль называется невыносимой в том смысле, что она подрывает разумную, осмысленную деятельность человека, тогда, по-видимому, человек в состоянии невыносимой боли не мог бы взвешивать на «весах разума» те вред и благо, которые связаны с продолжением жизни. В этом смысле выбор эвтаназии в ситуации непереносимой боли оказывается скорее вынужденным. Таким образом, уже в первом приближении ясно, что тезис о том, что человек, находящийся в терминальной стадии некой болезни, сохраняет необходимую степень автономии,— весьма проблематичный. Данное обстоятельство, впрочем, не смущает сторонников эвтаназии и ассистируемого самоубийства. Так, М. Баттин, например, полагает, что даже если выбор человеком эвтаназии психологически и социально обусловлен, тем не менее он должен получить признание и уважение. Следует заметить, что если бы уважение к человеку, его личности, действительно могло просто выражаться через предоставление этому человеку возможности осуществлять выбор, в котором он заинтересован, тогда, по-видимому, любой выбор, осуществляемый его носителем, требовал бы уважения. Очевидно, что в этом случае сложилась бы ситуация, по определению исключающая возможность совершить не достойный уважения выбор, а сами понятия «уважение», «самоуважение» просто обессмыслились бы.
Далее, апелляция к автономии, используемая защитниками права на эвтаназию, обнаруживает еще одну трудность. Дело в том, что обращение к автономии с необходимостью предполагает представление о многообразии неких стандартов качества жизни. Речь идет о том, что тем больным, чьи состояние, жизнь вышли за пределы этих стандартов,
разумно выступать с просьбой об эвтаназии (или ассистируемом самоубийстве). Данная просьба может рассматриваться как обоснованная. Для тех же, чьи состояние и жизнь удовлетворяют стандартам качества жизни, высказывать данную просьбу будет неразумным, и она удовлетворения не получит. Таким образом, предполагается, что человек (например, врач), которого просят осуществить эвтаназию, должен решить, действительно ли перед ним именно тот случай, когда эта просьба обоснована. Очевидно, что для этого недостаточно знать, что человек, выступающий с просьбой об эвтаназии, находится в здравом уме и полагает, что у него есть веские основания обращаться с данной просьбой. Речь идет о необходимости объективных стандартов, описывающих, при каких условиях просьбу об эвтаназии (и ее выполнение) можно считать обоснованной. В биоэтической литературе неоднократно обращалось внимание на то, что сформулировать подобные стандарты чрезвычайно трудно [22]. В самом деле, например, датский закон об эвтаназии требует, чтобы врач был убежден, что страдания пациента продолжительны и непереносимы, а пациент — в том, что не существует никакого другого разумного решения относительно его ситуации. Между тем то, что является «непереносимым» для одного пациента, может и не быть таковым для другого. Каков в данном случае универсальный и операциональный критерий того, что выступает «непереносимым страданием»?
Кроме того, следовало бы добавить, что степень и интенсивность страданий не всецело зависят от природы и стадии болезни [9]. Фактически причины страдания всегда опосредованы системой ценностей индивида. В этом смысле страдание, являясь индивидуально окрашенным ощущением дискомфорта, может существовать и без привязки к боли. Чувство одиночества, беспомощности, бесцельности и никчемности существования могут оставаться у пациента и в том случае, когда боль купирована. Получается, что врач, столкнувшись с утверждением пациента о том, что жизнь более не имеет значения, и пытаясь неким способом проверить это, занят анализом и решением экзистенциальной проблемы больного. Насколько это оправданно? Иллюстрацией к сказанному может послужить случай с голландским врачом Флипом Саториусом, который в 1998 году помог уйти из жизни 86-летнему Эдварду Бронгерсма. Последний жаловался на упадок сил и бессмысленность своей жизни. По оценкам врачей, никакими соматическими и психологическими заболеваниями Бронгерсма не страдал. Апелляционный суд Амстердама, хотя
и не наложил наказания, тем не менее признал Ф. Саториуса виновным в отступлении от критериев должной медицинской помощи, мотивируя решение тем, что компетенция и роль врача должны быть ограничены вопросами медицинской сферы, тогда как проблема пожилых людей, не желающих жить, является скорее социальной, нежели медицинской [24].
Нередко апелляция к автономии человеческой личности выступает у защитников эвтаназии и ассистируемого самоубийства в паре с требованием уважения прав человека и достоинства личности. Безусловно, из всех человеческих прав самым фундаментальным является право на жизнь, ибо от него зависят все остальные права. Учитывая, что смерть неизбежна для всех людей, право на жизнь подразумевает запрет на незаконное и несправедливое лишение ее человека. Однако, что касается положения о том, что право на жизнь якобы подразумевает в качестве своей органической части и право индивида отказаться от продолжения жизни, то оно рассматривается Европейским судом по правам человека как неверная и искажающая смысл интерпретация [7]. Сторонники ассистируемого самоубийства и эвтаназии обращают внимание на то, что выбор времени и способа смерти является внутренней частью, продолжением того, как индивид устраивает свою личную жизнь и, следовательно, статья 8 Европейской конвенции по правам человека, защищающая право индивида на уважение его частной жизни, является основой для признания права индивида на ассистируемое самоубийство и эвтаназию. Следует, однако, заметить, что защита частной жизни, обеспечиваемая этим положением, не носит абсолютного характера. Статья 8 Европейской конвенции защищает индивида от произвола и незаконного вторжения в частную жизнь, но допускает данное вмешательство, если оно необходимо для защиты здоровья, морали или прав и свобод других индивидов. Как показывает международный опыт, необходимость защиты права индивида на жизнь, особенно перед лицом актуальных и потенциальных злоупотреблений, связанных с практикой эвтаназии и ассистируемого самоубийства, по-прежнему остается для многих судей весомым аргументом в пользу запрета данных практик.
Наконец, спорным является и указание на то, что запрет эвтаназии и (или) ассистируемого самоубийства ущемляет достоинство человеческой личности. Действительно, сегодня среди философов встречаются те, кто полагает, что право на самоубийство — неотъемлемая часть человеческого достоинства. В США, например, сторонники права на
ассистируемое самоубийство указывают на то, что законодательство штатов не предусматривает наказания за акт самоубийства. Логика рассуждений этих философов такова: коль скоро человеческое достоинство немыслимо без признания личностного суверенитета, то было бы унижением человеческого достоинства не только принуждать человека умереть вопреки его воле, но и заставлять его жить против его воли. Каждый волен сам решать, жить ему или умирать. Уязвимость данной позиции, однако, в том, что если быть последовательным, то придется признать, что правом на эвтаназию или ассистируемое самоубийство обладают не только терминальные больные, но вообще все люди, достигшие совершеннолетия. Ведь не только больные заинтересованы в том, чтобы решение, касающееся такого важного вопроса, как уход из жизни, было неотъемлемой частью их человеческого достоинства, продолжением их воли. Вместе с тем подобное расширение права на ассистируемое самоубийство, эвтаназию едва ли разумно. По-видимому, не будет большим преувеличением сказать, что предоставление совершеннолетним, психически полноценным индивидам права на ассистируемое самоубийство грозит вырождением автономии в произвол, в свете которого, например, случай А. Майвеса перестанет восприниматься как нечто шокирующее и неприемлемое. Напомним, как в 2001 году в Германии Армин Майвес разместил в интернете объявление о поиске человека, который согласился бы быть съеденным. На объявление откликнулся Юрген Брандес, который добровольно и сознательно стал объектом каннибализма.
Таким образом, не случайно, что среди самих же сторонников ассисти-руемого самоубийства бытует мнение о правомерности отказа нетерминальным больным в ассистируемом самоубийстве. Следовало бы также заметить, что отсутствие судебного преследования за акт самоубийства еще не означает одобрение этого акта. Как известно из американской истории права, упразднение наказаний за самоубийство стало в свое время результатом общественного согласия о том, что несправедливо наказывать семью самоубийцы за его ошибочный поступок [25]. В то же время, согласно законодательству большинства американских штатов, предотвращение суицидальных попыток считается актом гражданской ответственности [17].
В целом, если присмотреться к рассуждениям сторонников эвтаназии и ассистируемого самоубийства, то создается впечатление, что их поддержка «права на смерть» продиктована представлением о су-
губо инструментальной ценности человеческой личности. Другими словами, личность обесценивается тогда, когда она перестает служить средством для определенных целей, в частности, избегания вреда для себя (например, боли) и достижения блага. Данное понимание, однако, вовсе не является бесспорным и само собой разумеющимся. Так, уже говорилось, что законодательство многих американских штатов требует от граждан действий по предотвращению самоубийств. Примечательно, что эти законы не содержат положений, предусматривающих субъективные, утилитаристские оценки такого блага, как человеческая жизнь [25]. То есть от человека, предотвращающего акт самоубийства, не требуется взвешивать «инструментальную ценность» спасаемой жизни — определять ее значимость, как для самоубийцы, так и для общества. Предполагается, что жизнь обладает некой внутренне присущей ей безусловной ценностью. Таким образом, если полагать, что человеческая личность обладает некой ценностью в себе, т.е. ценностью, не зависящей от целей и интересов, которым существование этой личности могло бы служить, то ассистируемое самоубийство и эвтаназия оказываются актом, оскверняющим достоинство личности.
С учетом вышесказанного вызывает особый интерес то обстоятельство, что сегодня некоторые исследователи приводят в качестве морального обоснования ассистируемого самоубийства этику Канта — философа, который как раз утверждал, что человеческая жизнь обладает внутренне присущей ей ценностью [27]. Как известно, с точки зрения Канта человеческая личность не должна становиться средством для достижения целей. Человек в качестве носителя достоинства есть цель в самом себе. Отталкиваясь от этих положений, защитники права на ассистируемое самоубийство спрашивают, какой смысл имеет поведение терминального больного, когда его упорство в продолжении жизни становится бременем для других людей. Коль скоро терминальное состояние характеризуется необратимой направленностью биологических процессов к смерти, то не будет ли настойчивое желание больного жить проявлением сугубо инструментального отношения к другим — семье, медперсоналу? Не получается ли так, что неизлечимо больной, занимая внимание, силы, время, ресурсы медицинских работников, низводит их до средства в своем желании жить во чтобы то ни стало? Коль скоро, с точки зрения Канта, морально недопустимо рассматривать людей в качестве средства, то, казалось бы, решение терминального больного
воспользоваться ассистируемым самоубийством выглядит морально оправданным. Проблема, однако, в том, что по Канту человеческая жизнь — это цель в себе, обладающая безусловной, бесконечной ценностью, в сравнении с которой цель избавления от бремени, связанного с уходом за терминальным больным, является ценностью конечной и ограниченной. В этой связи, когда терминальный больной отказывается от ассистируемого самоубийства, он хотя и отягощает бременем других людей — медицинский персонал, семью, тем не менее поступает морально оправданно. Кроме того, как справедливо замечает Дж. Джентлер, даже если согласиться с тем, что решение терминального больного продолжать свое существование ложится бременем на плечи других, то отсюда еще не следует, что ответственность за облегчение или снятие этого бремени лежит на самих больных. Речь, например, может идти об облегчении бремени путем более справедливого его распределения между врачами, семьей, общественными организациями, церковью и т.д. [16].
До сих пор, обсуждая тему эвтаназии, мы упомянули только один фактор, проблематизирующий автономный выбор,— это боль. Другим таким фактором является психологическое состояние индивида. Как уже говорилось, за понятием автономии личности стоит представление о сознательной, свободной деятельности. При этом степень свободы напрямую зависит от того, как много возможностей открыто для человека и насколько эти возможности важны для него [1]. В этом смысле свобода не есть просто отсутствие ограничений, преград. Скорее, она предполагает возможность действовать в соответствии с некими важными, основополагающими для субъекта целями. В свою очередь, для того чтобы цель получила статус основной, она должна быть сопоставлена с другими целями, то есть должна быть построена иерархия целей. Учитывая данное обстоятельство, сомнительно, чтобы человек, склоняющийся к самоубийству, вел себя свободно. Напротив, как показывают специальные исследования по суицидологии, сознание самоубийцы претерпевает некое «сжатие» или «сокращение». «Я находилась в полнейшем отчаянии. Мне казалось, боже мой, я просто не в силах этого вынести. Все вокруг было вовлечено в ужасный водоворот смятения. И я подумала, что у меня остается один выход. Нужно просто потерять сознание, решила я. Это казалось единственным путем к избавлению. А единственный способ лишиться сознания виделся в том, чтобы, забравшись куда-то повыше, броситься головой вниз. Когда я добралась
до пятого этажа, то внезапно все вокруг потемнело, и я перед собой видела только балкон. Остальное тонуло во мраке. Оставался только узкий светящийся круг, и в нем балкон. Я видела только его и ничего больше. Один только балкон. И очутившись там, я перемахнула через перила и бросилась вниз» [2, с. 24]. Как видно из этих слов, а они принадлежат женщине, пытавшейся покончить с собой, все потенциальное многообразие целей, коим выступает мир, в ее сознании как бы не присутствует или сжато до минимума, а само мышление и поведение представляют пример некоего автоматизма. По-видимому, предоставление подобным людям возможности выбора эвтаназии или ассистируемого самоубийства будет скорее усугублением этого автоматизма, нежели расширением их свободы.
В контексте сказанного особенно важное значение приобретает тема депрессии. Известно, что голландское и орегонское законодательства исходят из того, что просьба об эвтаназии и ассистируемом самоубийстве соответственно не может быть удовлетворена, если пациент пребывает в состоянии депрессии. Данное ограничение неслучайно. Дело в том, что терминальные пациенты с диагнозом «депрессия», как правило, негативно относятся к перспективам паллиативной помощи и испытывают большее доверие к врачам, поддерживающим эвтаназию (или ассистируемое самоубийство) [14]. Более того, имеющиеся данные по практике предоставления медицинских услуг в ассистируемом самоубийстве в Орегоне показывают, что пациенты, которым отказали в данной услуге ввиду их депрессивного состояния, продолжают настаивать на своей просьбе, пока наконец не находят врача, готового ее осуществить [18; 23]. Иногда пациенты, желающие воспользоваться правом на ассистируемое самоубийство, пытаются скрыть от врача информацию, связанную с их психологическим состоянием, как об этом свидетельствует австралийский опыт [21]. К сожалению, как опыт США (штат Орегон), так и европейских стран (Голландия, Дания) свидетельствует, что диагностировать депрессию у терминального больного намного сложнее, чем у нетерминального. Так, например, депрессия часто остается незамеченной у больных с последней стадией рака [8; 28].
Вместе с тем, несмотря на вышесказанное, было бы упрощением полагать, что отсутствие у пациента депрессии есть гарант автономного, т.е. свободного и сознательного выбора эвтаназии (или ассистируемого самоубийства). Обращение к психоаналитической литературе показы-
вает, что в сфере психической деятельности могут иметь место и другие факторы, затрудняющие сознанию возможность адекватно видеть и понимать подлинные мотивы своего выбора, деятельности. К числу таких факторов относятся, например, трансфер (перенос), контртрансфер (контрперенос), сверхидентификация.
Трансфер — это явление, характеризующееся тем, что отношение пациента к врачу воспроизводит черты других социальных отношений, например родительских, семейных. Так, пациенты могут относиться к врачу как к носителю всемогущей власти, отцу, от которого они ждут одобрения и по отношению к которому они испытывают страх быть покинутыми, оставленными. В этой связи просьба терминального больного об ассистируемом самоубийстве становится попыткой пациента проверить истинность чувств врача, его убежденности в ценности жизни пациента. Подобные случаи уже известны, особенно применительно к больным, у которых были трудности в отношениях с семьей [11; 26]. Далее, выбор эвтаназии или ассистируемого самоубийства может стать и способом выражения гнева, ненависти пациента к врачу, к миру в целом. В этом случае смерть выступает как бы формой мести пациента другим людям, обделяющим его заботой, вниманием. Иногда за выбором эвтаназии стоит желание пациента наказать себя за сомнительные с моральной точки зрения поступки, совершенные в своей жизни. Выбор смерти представляется как освобождение от тяжкого психологического бремени, как своего рода искупление вины [12].
Что касается контртрансфера — зеркальной противоположности трансфера, то он характеризуется тем, что особенности личной психологии врача отражаются на восприятии просьбы пациента об эвтаназии (или ассистируемого самоубийства) и поэтому затрудняют видение мотивов этой просьбы. Так, врачи, как и пациенты, могут испытывать страх перед смертью и, как следствие этого, избегать разговоров о ней с тяжело больным пациентом. Едва ли данное обстоятельство позволяет вникнуть в причины и мотивацию больного, изъявляющего желание ускорить свою смерть. Безусловно, для врача психологически нелегко видеть страдания терминального больного. По данным одного из опросов, 44% докторов признались, что беспокойство, связанное с терминальными пациентами, бывает иногда невыносимым [3]. Отсутствие терапевтического успеха, недостаточная осведомленность относительно ресурсов паллиативной помощи порой заставляет врача чувствовать
собственную беспомощность, а в эвтаназии пациента видеть средство ее устранения. Такая преждевременная готовность врача пойти навстречу просьбе больного об эвтаназии не раз отмечалась при интервьюировании орегонских и голландских врачей [13; 19].
Наконец, следует принять во внимание и то, что врач, психологически предрасположенный и готовый совершить эвтаназию применительно к себе, склонен принимать причины, по которым ее выбрал пациент, как некую не требующую специального прояснения данность. В одном из таких случаев врач, выслушав просьбу пациента о препарате для ухода из жизни, выписал ему рецепт со словами: « Я надеюсь, у вас есть серьезные основания для того, чтобы сделать это» [4]. В этом и подобных примерах происходит так называемая сверхидентификация: врач отождествляет себя с больным, переживая его желание покончить с собой как вполне нормальное, нечто такое, что было бы присуще и ему самому, окажись он на месте пациента. В этой связи мировоззренческая близость между врачом и пациентом может только усилить психологическую предрасположенность к принятию просьбы об эвтаназии или ассистируемом самоубийстве. Вспоминается получившая печальную известность история с доктором Б. Шабо. В 1994 году в Дании женщина, лишившаяся двоих детей (один сын покончил жизнь самоубийством, а другой умер от рака), находясь в психологически подавленном состоянии, обратилась к психологу — Б. Шабо — с просьбой помочь ей уйти из жизни. По словам матери, ее тянуло к своим сыновьям. Врач удовлетворил ее просьбу. После того как женщина приняла летальную дозу препарата, но еще оставалась в сознании, врач, находившийся рядом, рекомендовал ей мысленно представить своих детей, думать о них. По-видимому, врач разделял и поддерживал убеждение этой женщины в воссоединении с ее детьми после смерти [19].
Итак, какой вывод напрашивается из сказанного? Полагаем, что апелляция к такой ценности, как автономия личности, не является достаточным основанием для морального одобрения эвтаназии (и асси-стируемого самоубийства) и ее легализации. Случаи, подобные Б. Шабо, Ф. Саториусу, убедительно показывают, что попытки введения неких ограничительных условий для практики эвтаназии ведут к тому, что любые границы, отделяющие ситуации, приемлемые и допустимые для эвтаназии от неприемлемых и недопустимых, оказываются произвольными и подвижными. Отмена запрета на ассистируемое самоубийство и эвтаназию — это путь к узакониванию автономии, в основе которой
лежит произвол. По сути, представление о том, что индивид и только он один является судьей, оценивающим достоинство своей жизни, трудно, если вообще возможно, совместить с необходимостью иметь обязательства перед другими людьми, с заботой о других людях. В самом деле, если достоинство жизни некоего индивида всецело зависит от его личных суждений, и если эти суждения представляются мне неверными, то почему, спрашивается, я должен тратить время и силы для поддержания жизни этого индивида? Возведение автономии личности в ранг высшей ценности грозит атомизацией общества, при которой социальные связи редуцируются к инструментальной ценности.
Мы полагаем, что иллюзией является убеждение, будто соблюдение правовых процедур, требуемых законами об эвтаназии, станет гарантом автономии индивида, того, что его выбор действительно является свободным. Дело в том, что любые правовые процедуры осуществляются в определенных социальных условиях. При этом, как свидетельствует опыт, домашнее насилие в отношении старых немощных людей, недостаток квалифицированной паллиативной помощи — это явления, характерные в том числе и для экономически развитых стран (например, Великобритании, Бельгии). Выбор эвтаназии в подобных условиях может внешне воспроизводить черты самостоятельного, свободного выбора, хотя в действительности за ним стоит не желание умереть, а просьба о помощи.
Ввиду неавтореферентности сознания, или, говоря иначе, его рациональной для-себя-непрозрачности, насущным остается поиск причин и факторов, которые могут искажать намерения пациента и оставаться при этом неявными, скрытыми от него самого. В подобной ситуации стоит всерьез отнестись к тому, что просьбы пациентов об эвтаназии, помощи в уходе из жизни (ассистируемом самоубийстве) часто проистекают из страха, ужаса пациента перед будущим, а не из его настоящего, текущего состояния. Сталкиваясь с неопределенностью своего дальнейшего состояния, некоторые пациенты склонны заполнять эту неопределенность и пустоту мрачными, тяжелыми образами, фантазиями. Однако после того как удается освободить таких пациентов от страха и реализовать их потребность в паллиативной помощи, то, как правило, просьбы об эвтаназии прекращаются [15; 29].
Далее, ставя в центр внимания взаимосвязь страданий пациента и выбор им эвтаназии (или поддерживаемого самоубийства), следует
обязательно обратить внимание на мировоззрение пациента и в частности его аксиологическую компоненту. Некоторые ценности, имеющие в обыденной, повседневной жизни здорового человека адаптивное преимущество, обнаруживают проблемные стороны в ситуации терминальной стадии болезни. Например, привычка полагаться только на себя, быть уверенным в собственных силах затрудняет готовность принять помощь извне, примириться с зависимым от другого положением. Самоконтроль оборачивается нетерпимостью к неопределенности, связанной с течением болезни, нерфекционизм чреват фрустрацией по поводу личной слабости, а склонность к рассудочно-критическому восприятию может обернуться самообвинением. Таким образом, опора исключительно на собственные силы и попадание в состояние зависимости от другого как результат недуга может стать для пациента столь тягостным, что выбор эвтаназии (или ассистируемого самоубийства) воспринимается как попытка отстоять привычный образ самого себя. Вряд ли можно назвать укреплением свободы предоставление выбора эвтаназии человеку, который «зажат в тисках» собственного представления о самом себе. Скорее, медицинскому персоналу и, в частности, психологам следовало бы направить усилия в сторону помощи больному по реорганизации его ценностно-рефлексивного опыта.
И, наконец, последнее. Безусловно, автономия личности пациента является важной, требующей уважения ценностью. В то же время следует обратить внимание на то, что сам выбор эвтаназии или ассистируемого самоубийства — это такое проявление автономии, при котором выбор, совершенный в настоящий момент, фактически упраздняет проявление автономии в будущем. Едва ли подобное проявление автономии следует считать морально оправданным. По-видимому, было бы более разумным полагать, что автономия пациента только тогда является ценностью, не влекущей морального вреда, когда она включает определенные ограничения, в частности запрет на совершение в настоящем выбора, который бы ликвидировал автономию в будущем.
Литература
1. Берлин И. Философия свободы. Европа. M. : Новое литературное обозрение, 2001. 448 с.
2. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М. : Смысл, 2001. 315 с.
3. Annunziata M. A., TalaminiR., Tumolo S. Physicians and death: comments and behavior of 605 doctors in north-east of Italy // Support Care Cancer. 1996. Vol. 4. P. 334-340.
4. Back A. L., Starks H., Hsu C. Clinician-patient interactions about requests for physician-assisted suicide: a patient and family view // Archives of Internal Medicine. 2002. Vol.162 (11). P. 1257-1265.
5. BattinM. Euthanasia and Physician-Assisted Suicide // The Oxford Handbook of Practical Ethics / Hugh LaFollette (ed.). Oxford : Oxford University Press, 2003. P. 673-704.
6. Beauchamp T. The right to die as the triumph of autonomy // Journal of Medicine and Philosophy. 2006. Vol. 3. P. 643-654.
7. Beresford S. Euthanasia, the right to die and the Bill Of Rights Act // Human rights research, 2005. Vol. 3 (3). P. 11-12.
8. BowersL., Boyle D. A. Depression in patients with advanced cancer // Clinical Journal of Oncology Nursing. 2003. Vol. 7 (3). P. 281-288.
9. Callahan D. When Self-Determination Runs Amok // The Hastings Center Report, 1992. Vol. 22 (2), P. 52-55.
10. Childress J. F. Autonomy // Cross cultural perspectives in medical ethics: Readings / R. M. Veatch (ed.). Boston : Jones & Bartlett, 1989. P. 235-240.
11. Comby M. C., FilbetM. The demand for euthanasia in palliative care units: a prospective study in seven units of the 'Rhône-Alpes' region // Palliative Medicine. 2005. Vol. 19 (8). P. 587-593.
12. Dinwiddie S. H. Potential psychodynamic factors in physician-assisted suicide // Omega. 1999. Vol. 40. P. 101-108.
13. Dobscha S. K., HeintzR. T., Press N. Oregon physicians' responses to requests for assisted suicide: a qualitative study // Journal of Palliative Medicine. 2004. Vol. 7 (3). P. 451-461.
14. EmanuelE. J., Fairclough D. L., Daniels E. R. Euthanasia and Physician-Assisted Suicide: Attitudes and Experiences of Oncology Patients // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 1805-1810.
15. GanziniL., Nelson H. D., Schmidt T. A. Physicians' experiences with the Oregon Death with Dignity Act // New England Journal of Medicine. 2000. Vol. 342 (8). P. 557-563.
16. Gentzler J. What is a death with dignity? // Journal of Medicine and Philosophy. 2003. Vol. 28 (4). P. 461-487.
17. Gorsuch N. M. The Future of Assisted Suicide and Euthanasia. Princeton : Princeton University Press, 2006. 320 p.
18. Hamilton N. G., Hamilton C. A. Competing paradigms of response to assisted suicide requests in Oregon // American journal of psychiatry. 2005. Vol. 162 (6). P. 1060-1065.
19. Hendin H. Seduced by death: doctors, patients, and the Dutch cure // Issues Law Medicine. 1994. Vol. 10 (2). P. 123-168.
20. Kamm F. A Right to Choose Death? // Boston Review. 1997. Vol. 22. P. 20-23.
21. Kissane W., Street A., Nitschke P. Seven Deaths in Darwin: Case Studies under the Rights of the Terminally 111 Act, Northern Territory, Australia // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1097-1102.
22. Kufe J. Everything Under Control: How and When to Die. A Critical Analysis of the Arguments for Euthanasia // Euthanasia — The "Good Death" Controversy in Humans and Animals / J. Kufe (ed.). Rijeka : InTech, 2011. P. 127-164.
23. Lavery J. V., Boyle J., Dickens B. M., et al. Origins of the Desire for Euthanasia and Assisted Suicide in People with HIV-1 or AIDS: a qualitative study // The Lancet. 2001. Vol. 358. P. 362-367.
24. Lewy G. Assisted Death in Europe and America. Four Regimes and Their Lessons. New York : Oxford. University Press, 2011. 250 p.
25. MacLeod A. The Mystery of Life in the Laboratory of Democracy: Personal Autonomy in State Law // Cleveland State Law. 2011. Vol. 59 (4). P. 589-622.
26. Muskin P. R. The request to die: role for a psychodynamic perspective on physician-assisted suicide // Journal of the American Medical Association. Vol. 279 (4). P. 323-328.
27. Nelson H. L. Death with Kantian Dignity // Journal of Clinical Ethics. 1996. Vol. 7 (3). P. 215-221.
28. Passik S. D., Dugan W., McDonald M. V. Oncologists' recognition of depression in their patients with cancer // Journal of Clinical Oncology. 1998. Vol. 16 (4). P. 1594-1600.
29. Van DerMaas P. J., Van Delden J. J., PijnenborgL. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 669-674.
