CC BY
981
Т.Б. ТОПЧИЙ, к.м.н., О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва
АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ -
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ИЛИ СИНДРОМ?
У больных аутоиммунным ХГ в эпителиальных и стромальных клетках слизистой оболочки желудка иммуногистохимическим методом исследования выявляют герпетические вирусы (цитомегаловирус-ная инфекция в 100%, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов у 50% больных; у 72% больных сочетание двух и трех вирусов). Установлена обратная корреляция герпетических вирусов и НР: при увеличении степени обсемененности слизистой оболочки желудка НР количество клеток, содержащих гер-песвирусы, уменьшается, при снижении - увеличивалось.
Проведено проспективное пятилетнее наблюдение 45 больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным и не ассоциированным с НР, из них 27 больных с АХГ.
Лечение больных аутоиммунным ХГ препаратом Новобисмол показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую динамику: снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии и признаков воспалительной активности.
Ключевые слова:
аутоиммунный хронический гастрит антитела к париетальным клеткам желудка висмута трикалия дицитрат
Список сокращений
НР - хеликобактер пилори.
ПОЖ - пилорический отдел желудка.
ТЖ - тело желудка.
ХГ - хронический гастрит.
АХГ - аутоиммунный хронический гастрит.
ХАГ - хронический атрофический гастрит.
ХНГ - хронический неатрофический гастрит.
СВА - степень воспалительной активности.
Хронический гастрит - группа хронических заболеваний желудка, которые морфологически характеризуются воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка, а клинические проявления и их выраженность зависят от зоны поражения (тело желудка или антраль-ный отдел), глубины поражения и формы воспаления (бактериальное, аутоиммунное, химикотоксикоиндуциро-ванное) [7, 8].
Хронический гастрит относится к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний, однако достоверных статистических данных относительно распространенности хронического гастрита в РФ нет. В странах с развитой статистикой хронический гастрит выявляют у 80-90% больных, причем его атрофический вариант встречается в 5% случаев у молодых лиц (до 30 лет), в 30% - в возрасте от 31 до 50 лет, в 50% - старше 50 лет [3]. За последнее десятилетие отмечено увеличение частоты заболеваемости хроническим гастритом (ХГ),
которая составляет в популяции 22,4% [1, 13]. По данным европейской статистики, считается, что в 90% ХГ ассоциирован с НР [7]. Частота хронических гастритов, не ассоциированных с НР, в разных странах колеблется в пределах 30-50% у детей [13]; у взрослых частота варьирует в значительном диапазоне - от 30 до 70% [7, 10, 20]. Доля аутоиммунного ХГ (АХГ) составляет 1%, а некоторые авторы заявляют о частоте АХГ от 5 до 15% [2, 6, 11, 16, 21, 24].
Впервые об аутоиммунном атрофическом гастрите сообщил Томас Аддисон, который в 1849 г. описал «выдающуюся форму анемии», позднее названную пернициозной. В 1860 г. Флинт связал ее с развитием атрофии слизистой оболочки желудка. Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия была вызвана недостаточностью внешнего (витамина В12) и внутреннего фактора Кастла в желудочном соке. Открытие антител к внутреннему фактору Шварцем в 1960 г. и антител к париетальным клеткам Ирвином в 1962 г. обосновало иммунологическую природу атрофического гастрита, приводящего к пернициозной анемии [21, 22]. Аутоиммунный гастрит был описан в 1965 г. Мс1г^уге и соавт. у пациентов с пернициозной анемией, у которых выявляли гистаминоустойчивую ахлоргидрию, атрофию слизистой оболочки желудка и антитела к внутреннему фактору Кастла [27]. Считают, что эта форма гастрита обычно развивается у лиц пожилого возраста [25], а кроме того, часто сочетается с другими аутоиммунными болезнями. Так, частота аутоиммунного гастрита увеличивается в 3-5 раз у больных сахарным диабетом 1-го типа и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы [18, 21, 34].
У больных с АХГ серологически определяют: ■ антитела типа ^ к париетальным клеткам (в 95% случаев), антитела типа ^ к ферменту Н+/К+-АТФазе (аденозин-трифосфатаза протонной помпы) в париетальной клетке (в 70% случаев), что клинически сопровождается умеренной или выраженной секреторной недостаточностью [7, 8];
■ антитела типа IgG к внутреннему фактору Кастла (в 50% случаев), что клинически манифестирует гиперхром-ной В12-дефицитной анемией [7, 19], к которой при отсутствии лечения присоединяется фуникулярный миелоз спинного мозга [24];
■ гипопепсиногенемия 1, гипергастринемия с последующей гиперплазией антральных G-клеток [18, 22].
Определение антител к париетальным клеткам желудка считается оптимальным скрининговым тестом для АХГ, а определение антител к внутреннему фактору - резервной методикой для подтверждения диагноза [18, 22]. Уровень витамина В12 не коррелирует с титрами антител [19]. Нередко выявляются также антитела к Н. pylori, однако роль этой инфекции в развитии АХГ отрицают: в целом в атрофии слизистой оболочки персистенция НР участие принимает, но за счет феномена антигенной мимикрии [25, 33].
Этиология аутоиммунного гастрита до настоящего времени не установлена. Многие авторы считают, что причина его эндогенная, аутоиммунная, обусловленная образованием антител к париетальным клеткам желудка [5, 6, 17, 18], что подтверждается увеличением АХГ с возрастом. В общей популяции серопозитивность к париетальным клеткам увеличивается с 2,5% на третьем десятилетии жизни до 12% на восьмом. Некоторые авторы указывают на преобладание серопозитивности к париетальным клеткам у женщин [21].
О генетической предрасположенности к АХГ свидетельствуют семейные случаи заболевания, с наличием АХГ у 20-30% родственников больных пернициозной анемией. Вероятна связь АХГ с определенными гаплотипами HLA (HLA - B8 и HLA - DR3), однако подобная связь для пернициозной анемии представляется сомнительной.Существуют единичные сообщения о связи пернициозной анемии с гаплотипами HLA - DR4 - DR2 - DR5 [22]. Проведенные в последние годы исследования показали, что одним из возможных этиологических факторов АХГ является хроническая активная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна -Барр [14], цитомегаловирусами и энтеровирусами, или сочетание инфекций НР и герпесвирусов [9].
Определение антител к париетальным клеткам желудка считается оптимальным скрининговым тестом для АХГ, а определение антител к внутреннему фактору - резервной методикой для подтверждения диагноза
Клиническую картину АХГ характеризуют симптомы желудочной диспепсии: тяжесть в эпигастральной области, возникающая во время или вскоре после еды [2, 3]. Аппетит снижается по мере прогрессирования атрофиче-ского процесса в фундальном отделе слизистой оболочки желудка и угасания активной желудочной секреции, одновременно появляется отрыжка (пустая, горького вкуса, с неприятным запахом), редко - тошнота и рвота, приносящая облегчение [7, 16]. При данной форме АХГ описан «симптом беспокойных ног» [15], характеризующийся
непреодолимой потребностью в непрерывном движении нижними конечностями, особенно в ночное время.
Клиническую картину АХГ характеризуют симптомы желудочной диспепсии: тяжесть в эпигастральной области, возникающая во время или вскоре после еды. Аппетит снижается по мере прогрессирования атрофического процесса и угасания активной желудочной секреции, одновременно появляется отрыжка, редко - тошнота и рвота, приносящая облегчение
Исходами АХГ тела желудка могут быть нижеследующие состояния.
■ Секреторная недостаточность желудка, первоначально в виде гипо- и анацидности, но по мере нарастания атрофии слизистой оболочки развивается анацидность и ахилия. В условиях анацидности и ахилии желудок заселяется кишечными бактериями, которые, с одной стороны, способствуют трансформации нитратов, поступающих в желудок извне с продуктами и водой, в нитриты (канцерогены 1-го порядка), что ассоциировано с «диффузной» формой рака желудка, как правило низкодифферен-цированной аденокарциномой. Патогенез «диффузного» рака желудка прояснился благодаря расшифровке генетической основы этого заболевания с выделением гена Е-кадгерина (кальций-зависимого белка клеточной адгезии) - CDN1-хромосомы 16q22.1, мутация которого нитритами приводит к развитию рака [26, 32].
■ Гипергастринемия как следствие секреторной недостаточности с последующей гиперплазией антральных G-клеток, очаговой гиперплазией Е^-клеток желудка и развитием злокачественного карциноида в 2% случаев.
■ Гиперхромная В-12 дефицитная анемия, причиной которой являются антитела класса ^ к внутреннему фактору Кастла (в 50% случаев). Прогрессирование анемии и отсутствие лечения способствуют трансформации ее в злокачественную пернициозную анемию, во многом определяющую дальнейший прогноз больных, поскольку у них в 3-10 раз чаще развивается «диффузная» форма рака желудка [4, 19].
Таким образом, знание особенностей течения и исходов АХГ позволяет понимать развитие секреторной недостаточности желудка, гипергастринемии, злокачественного карциноида, хронической анемии, рака желудка, что важно учитывать при лечении и разработке мер профилактики.
Целью настоящего исследования было изучение распространенности АХГ в различных возрастных группах и его исход. Задачи:
1. Изучить частоту выявления ХГ, распространенность аутоиммунного ХГ в различных возрастных группах путем морфо-эндоскопического исследования и проследить динамику его течения.
2. С помощью иммуногистохимического метода исследования определить наличие герпетических вирусов
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в группах
Мужчины Женщины Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
1-я группа (от 16 до 30 лет) 10 26,31 7 6,36 17 11,48
2-я группа (от 31 до 60 лет) 11 28,94 44 40,0 55 37,16
3-я группа (от 61 до 88 лет) 17 44,73 59 53,63 76 51,35
Всего 38 110 148 100
(цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса Эпштейна - Барр) в слизистой оболочке желудка больных АХГ. 3. Оценить эффективность лечения больных АХГ препаратом Новобисмол.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для установления частоты встречаемости АХГ проведена ЭГДС 556 больным с подозрением на кислотозависи-мые заболевания. Для решения поставленной задачи были отобраны 148 больных в возрасте от 16 до 88 лет (110 женщин и 38 мужчин) с эндоскопическими признаками ХГ Больные были разделены на 3 возрастные группы (по классификации ВОЗ): молодой возраст от 16 до 30 лет, средний возраст от 31 до 60 лет, пожилой и старческий возраст от 61 до 89 лет. Данные представлены в таблице 1.
Пациентов подвергали тщательному клиническому обследованию. Был проведен опрос по ранее разработанной на кафедре анкете, включавшей жалобы, анамнез заболевания, физикальные данные, сопутствующую патологию. Сопутствующие заболевания имели 95,2% (п = 141) пациентов. Больным были проведены исследования: общий анализ крови с подсчетом цветового показателя; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости; 45 больным из 148 проведено исследование кишечника (ирригоскопия или колоноскопия); всем пациентам проведена ЭГДС с эндоскопической рН-метрией и взятием гастробиоптатов из ТЖ и АЖ; морфологическое исследование СОЖ на наличие НР в сочетании с быстрым уреазным тестом. Степень обсемененности НР в слизистой оболочке оценивали по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995). Морфологическое исследование осуществляли изучением биоптатов слизистой оболочки АЖ и ТЖ. У 60 больных ХГ биоптаты СОЖ специально обрабатывали для проведения иммуногистохими-ческой реакции для определения антигенсодержащих клеток герпесвирусов (ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов, ВЭБ). Проводили морфометрию с помощью сетки Автандилова герпессодержащих клеток на 1 мм2 СОЖ.
Всем больным осуществляли забор крови из кубиталь-ной вены 10 мл для получения сыворотки. Сыворотку больных использовали для определения уровня антител к париетальным клеткам (АТ к ПК) класса ^ (норма 0-10,0 Ед/мл) и антител к НР класса ^ (норма 4-15 Ед/мл).
Динамическое наблюдение на протяжении пяти лет проводили 27 больным АХГ: оценивали клиническую картину, данные ЭГДС, эндоскопической рН-метрии, прово-
дили гастробиопсию из АЖ и из ТЖ для БУТ и морфологического исследования.
Статистическую обработку изучаемых полученных данных осуществляли с помощью пакета программ статистического анализа STATISTICA 7.0 for Windows 7 и Microsoft Office 2007. Для определения значимости средних значений рассчитывали t-критерии Стьюдента. Для оценки достоверности различий применялся альтернативный двусторонний анализ Фишера и х2 с поправкой Йетса для малых чисел. Различия считались значимыми при величине р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование распространенности ХГ в структуре эндоскопически обследованных больных.
В течение года в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №51 поступили 1 302 больных, из них 556 (42,70%) с подозрением на ЯБ, ГЭРБ и ХГ, и для уточнения диагноза была произведена ЭГДС. При проведении ЭГДС у 148 (26,7%) больных были выявлены эндоскопические признаки ХГ, результаты эндоскопического исследования представлены на рисунке 1.
Для решения поставленных задач исключили из выборки пациентов, у которых имелись изменения СОЖ конкретного характера (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и т. д.), хотя и при ЯБ и при других видах поражений предполагается наличие изменений СОЖ, соответствующих морфологическим признакам ХГ. Было отобрано 148 больных из 556, находившихся в отделении гастроэнтерологии (38 мужчин и 110 женщин) с эндоскопической картиной очаговых или диффузных изменений СО. Таким образом, частота встречаемости ХГ как основного заболевания в структуре госпитализированных больных составила 26,7%.
2. Результаты морфологических исследований и обсемененности НР в слизистой оболочке желудка больных ХГ.
Нами были изучены морфологические изменения СОЖ в ТЖ и ПОЖ в различных возрастных группах. Результаты исследований представлены в таблицах 2,3.
Как следует из данных, представленных в таблице 2, в 1-й группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 70%. ХАГ ТЖ был диагностирован у 30%. Во 2-й
Рисунок 1. Результаты ЭГДС у обследованных 556 больных
□ Поверхностная гиперемия СОЖ
□ Рак желудка
□ Язва желудка
□ Полипы желудка
□ Язва 12 п. к.
□ Плоские эрозии и геморрагии
□ Эзофагиты
□ Очаговая гиперплазия
□ Хронические эрозии СОЖ
□ Поверхностный очаговый и атрофический гастрит
группе больных неатрофический ХГ диагностирован у 46,3%. ХАГ ТЖ в среднем возрасте диагностирован у 53,7% пациентов. В 3-й группе ХНГ диагностирован у 27%, ХАГ -у 72,98%. По сравнению с двумя предыдущими группами в данной группе самая высокая частота ХАГ установлена в ТЖ.
Как следует из представленных в таблице 3 данных, у всех больных трех групп был диагностирован ХГ ПОЖ. В 1-й группе пациентов ХНГ установлен у 88,2% больных, ХАГ -у 11,76%. Во 2-й группе пациентов диагностирован ХНГ у 49% больных и ХАГ - у 50,9% больных. В 3-й группе ХНГ ПОЖ был достоверно ниже и составил 25%, а ХАГ установлен у 75%.
Результаты обсемененности слизистой НР у больных ХГ представлены в таблице 4.
Анализ частоты выявления НР в СОЖ морфологическим методом у больных ХГ в зависимости от возраста показал отсутствие НР-инфекции у молодых - 70,6%, в среднем возрасте - у 33% и у 19,7% больных пожилого и старческого возраста. Степень обсемененности, наоборот, уменьшается с возрастом.
3. Результаты серологического исследования сыворотки крови больных на наличие АТ к НР представлены в таблице 5.
Как следует из данных таблицы 5, всего по результатам серологического исследования 72,97% больных имеют повышенный титр АТ к НР-ин-фекции, а у 27% пациентов АТ не определяются. Титр АТ ^ к НР увеличивается с возрастом: так, из числа больных 1-й группы 47% лиц имеют титр АТ, во 2-й группе - 70,9%, в 3-й -80,26%. Полученные данные не противоречат результатам морфологических исследований, согласно которым 69% пациентов имеют НР-инфекцию. Разницу в 3% можно объяснить недавней элиминацией НР из СОЖ с сохранением иммунного ответа.
4. Результаты исследования антител к париетальным клеткам.
Результаты исследования АТ к ПК по возрастным группам представлены в таблице 6.
Таблица 2. Результаты морфологического исследования СО ТЖ у больных ХГ в зависимости от возраста
1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
№17 % №55 % №76 % №148 %
Норма СОЖ 7* 41,17 1 1,81 2*** 2,63 10 6,75
ХГ 10* 58,83 54 98,18 74*** 97,37 138 93,25
ХНГ 7 70 25** 46,3 20*** 27,03 52 37,68
ХАГ 3 30 29** 53,7 54*** 72,98 86 62,32
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами, р < 0,05. - ** Достоверные различия между 2-й и 3-й группами, р < 0,05. - *** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 3. Результаты морфологического исследования СО ПОЖ у больных ХГ
1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
№17 % №55 % №76 % №148 %
Норма СОЖ 0 0 0 0 0 0 0 0
ХГ 17 100 55 100 76 100 1 оо 100
ХНГ 15* 88,24 27** 49,09 19*** 25 61 41,21
ХАГ 2* 11,76 28** 50,90 57*** 75 87 58,78
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами, р < 0,05. - ** Достоверные различия между 2-й и 3-й группами, р < 0,05. - *** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 4. Результаты исследования степени обсемененности НР в СОЖ у больных по группам
Степень обсемененности 1-я группа 2-я группа 3-я группа Всего
п = 17 % п = 55 % п = 76 % п = 148 %
ПОЖ
БУТ: положительная реакция 4* 23,5 35* 63,5 57*** 75 96 64,9
отрицательная реакция 13* 76,5 20* 36,4 19*** 25 52 35,1
Окраска по Гимзе: отрицательный результат положительный результат 12* 5* 70,6 29,4 18* 37* 32,7 67,3 15*** 61*** 19,7 80,3 45 103 30,4 69,6
ТЖ
БУТ: положительная реакция 2* 11,8 22* 40 37*** 48,7 61 41,2
отрицательная реакция 15* 88,2 33* 60 39*** 51,30 87 58,8
Окраска по Гимзе: отрицательный результат положительный результат 14* 3* 82,4 17,6 29* 26* 52,7 47,37 35*** 41*** 46,15 53,9 78 70 52,7 47,3
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами, р < 0,05. - ** Достоверные различия между 2-й и 3-й группами, р < 0,05. -*** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 5. Результаты исследования наличия АТ-класса 1д0 к НР в сыворотке крови у больных ХГ по возрастным группам
НР-статус 1-я группа п = 17 2-я группа п = 55 3-я группа п = 76 Всего п = 148
Отсутствие АТ к НР 9 52,95°% 16 29,1% 15*** 19,73% 40 27,02%
Диагностический титр АТ к НР 8 47,05% 39 70,9% 61*** 80,26% 108 72,97%
*** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 6. Результаты исследования АТ к ПК у больных ХГ
Группы 1-я группа п = 17 2-я группа п = 55 3-я группа п = 76 Всего п = 148
Отсутствие Ат к ПК 14 (82,35%) 35 (63,63%) 49*** (64,47%) 98 (66,21%)
Повышенный титр Ат к ПК 3 (17,64°%) 20 (36,36%) 27*** (35,53%) 50 (33,78%)
*** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 7. Результаты изучения уровня титра АТ к ПК в зависимости от наличия или отсутствия НР-инфекции у больных ХГ по возрастным группам
1-я группа, п =17 2-я группа, п = 55 3-я группа, п = 76 Всего, п = 148
НР + НР - НР+ НР- НР + НР - НР+ НР -
Повышенный титр АТ к ПК 0 0 3 18% 10 19°% 10 19% 19*** 25% 8 11% 29 20% 21 15%
Отсутствуют АТ к ПК 5 30% 9* 53% 27 49°% 8* 15% 43*** 57% 6*** 8% 75 51% 23 16%
* Достоверные различия между 1-й и 2-й группами, р < 0,05. - ** Достоверные различия между 2-й и 3-й группами, р < 0,05. - *** Достоверные различия между 1-й и 3-й группами, р < 0,05.
Таблица 8. Результаты изучения герпесвирусов в СОЖ иммуногистохимическим методом у больных АХГ, ассоциированным с НР, не ассоциированным с НР и после успешной эрадикации
Вид вирусов Отдел желудка Аутоиммунный ХГ, ассоц. НР Аутоиммунный ХГ, неассоц. НР Аутоиммунный ХГ, неассоц. НР (после эрадикации)
п % п % п %
ЦМВ ТЖ 13 100 10 100 10 100
ПОЖ 13 100 10 100 10 100
ВПГ ТЖ 4* 31 7 70 6 60
ПОЖ 4* 31 7 70 6 60
ВЭБ ТЖ 7* 54 8 80 7 70
ПОЖ 7* 54 8 80 7 70
* р < 0,05, различия достоверны между АХГ с НР и АХГ без НР.
Как видно из таблицы 6, у 50 больных (33,7%) установлен повышенный титр АТ к ПК, у 98 (66,21%) пациентов титр АТ к ПК был диагностически незначимым. По возрасту распределение больных выглядело следующим образом: у молодых пациентов повышенный титр АТ к ПК выявлен в 17,64%, у больных среднего возраста - 36,36%, пожилого и старческого возраста - 35,53%, т. е. АТ к ПК чаще встречались у больных среднего, пожилого и старческого возрастов.
С учетом полученных данных по титрам АТ к ПК больные были рассмотрены и с точки зрения наличия или отсутствия у них НР-инфекции. Полученные результаты представлены в таблице 7.
Из данных таблицы 7 видно, что удельный вес больных с повышенными титрами АТ к ПК составляет 33,7% и достигает максимума у больных среднего возраста (36%), а к пожилому и старческому возрасту рост приостанавливается. У молодых пациентов установлен только АХГ тела, в среднем возрасте присоединяется НР-инфекция и ХГ тела трансформируется в хронический пангастрит (19% пациентов). В пожилом возрасте достоверно (р < 0,05) увеличивается доля пангастрита, который составляет 25%. По данным литературы, АХГ встречается у 5-11% больных. По нашим данным, доля таких больных составляет 25%.
Таким образом, в молодом возрасте чаще диагностируют ХГ, неассоциированный с НР, реже - другие варианты; в среднем возрасте преобладает ХГ, ассоциированный с НР; в пожилом и старческом - ХГ, ассоциированный с НР, и пангастрит. Аутоиммунный гастрит встречался одинаково часто во всех возрастных группах.
5. Результаты исследования герпесвирусной инфекции в
СОЖ у больных аутоиммунным ХГ.
Были исследованы 33 больных с АХГ Из них 13 больных были инфицированы НР, 10 человек не имели персистен-
ции НР и 10 пациентам была проведена успешная эради-кация. Результаты изучения герпесвирусов иммуногистохимическим методом в СОЖ представлены в таблице 8.
В группе больных с АХГ герпесвирусы в СОЖ были обнаружены у всех 33 больных (100%). У 33 пациентов (100%) был выявлен антиген ЦМВ, у 16 больных (54%) -антиген к ВПГ 1-го и 2-го типов, у 21 пациента (70%) -антиген ВЭБ, сочетание двух вирусов (ЦМВ и ВПГ 1-го и 2-го типов) - у 16 (54%) больных, сочетание ЦМВ и ВЭБ - у 21 больного (70%), трех вирусов - у 15 больных (50%).
У 40% больных после курса терапии препаратом Новобисмол были купированы проявления желудочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту
У всех больных с АХГ, ассоциированным с НР, был обнаружен ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов - у 4 (31%) больных, ВЭБ - у 7 (54%) пациентов. В группе пациентов с АХГ, не ассоциированным с НР, у всех (100%) пациентов диагностирован ЦМВ, персистирующий в ядрах стро-мальных мононуклеарных клеток (в основном в лимфоцитах) в 85% случаев и в ядрах эпителия желез в 15% случаев; у 7 (70%) больных найден ВПГ 1-го и 2-го типов и у 8 (80%) пациентов - ВЭБ. У больных с АХГ после успешной эрадикации также в 100% случаях диагностирован ЦМВ, у 5 (72%) больных обнаружен ВПГ 1-го и 2-го типов, у 6 (86%) ВЭБ.
У больных АХГ, ассоциированным с НР, число стро-мальных клеток, содержащих ЦМВ, было 34,1 ± 5,8 кл/мм2
в ТЖ и 30,5 ± 4,5 кл/мм2 в ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих ВПГ и ВЭБ, было в пределах от 0 до 3 кл/мм2. У больных с АХГ без НР-инфекции и с АХГ после успешной эрадикации число стромальных клеток, содержащих АГ ЦМВ, увеличилось в 3-4 раза и составило 85 ± 5,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ. Число стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ и ВЭБ, также увеличилось, но в меньшем количестве, чем ЦМВ, и составило 8,4 ± 3,6 кл/мм2 в ТЖ и ПОЖ.
Таким образом, установлена персистенция разных представителей герпетических вирусов у всех больных (ЦМВ - у всех, остальные вирусы - реже). Стромальные клетки (лимфоциты), содержащие герпесвирусы, распределяются равномерно как в ТЖ, так и в ПОЖ. При этом обнаружена обратная связь между наличием герпесвирусов и НР-инфекции: наличие НР в СОЖ ХГ сопровождалось значительным снижением ЦМВ-клеток, и наоборот: отсутствие НР в СОЖ, в т. ч. и после успешной эрадикации НР, приводило к значительному увеличению ЦМВ-клеток, а также к увеличению стромальных клеток, содержащих АГ ВПГ 1-го и 2-го типов и ВЭБ.
6. Проспективное пятилетнее наблюдение 45 больных с аутоиммунным ХГ, ассоциированным и не ассоциированным с НР.
Под наблюдением в течение пяти лет находились 27 больных с АХГ, из них 17 больных с ХГ, ассоциированным с НР, 10 пациентов с ХГ, не ассоциированным с НР. Исследование показало, что АХГ по морфологическим показателям прогрессирует в атрофию СО ТЖ с развитием метаплазии и у 12 (26,6%) ХНГ в ПОЖ трансформируется в ХАГ, что сопровождается угнетением (снижением) кислотной продукции и развитием анацидности у 33,4%. По мере снижения желудочной секреции уменьшается интенсивность обсеменения слизистой НР вплоть до полной элиминации на фоне ахлоргидрии. У больных АХГ без персистенции НР-развитие атрофии сопровождается появлением очагов кишечной метаплазии и формированием аденоматозных и гиперпластических полипов у 6 (22%) больных. У 3 (11%) больных с АХГ диагностированы новые случаи В12-дефицитной анемии. Все это при адекватном динамическом изучении может быть диагностировано с дальнейшим назначением адекватного лечения или профилактических мероприятий.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХГ
1. Диетические мероприятия.
2. Фармакотерапия - ее выбор и интенсивность зависят от стадии болезни:
■ начальная;
■ развернутая (активная, прогрессирующего течения);
■ стадия стабилизации процесса;
■ стадия осложнений (значительное снижение желудочной секреции или ахилия с нарушением желудочного пищеварения; нарушение моторики выходного отдела желудка с развитием гастростаза; наличие АТ к внутреннему
Язва?
Гастрит? Новобисмод®
висмута трикалия дицитрат
Показания:
• Хронический гастрит и гастродуоденит
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
(в т.ч. ассоциированные с Helicobacter pylori)
• Функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ
Производитель субстанции - «5Н Плюс Любек» Гмбх, Германия
Информация для специалистов здравоохранения
ь (И)! pharm
Соответствует требованиям GMP РУ: ЛП-001879; ЗАО ФП «Оболенское»
Рисунок 2. Динамика клинических проявлений у больных хроническим аутоиммунным гастритом до и после приема препарата Новобисмол
100% 80% 60% 40% 20% 0%
80
00
40*
100
00
60
40*
20
100
60 60
20*
¿г <г
д>ч <ov
J?
фактору Кастла, к протонной помпе с развитием В12-дефицитной анемии) [7, 8].
Препаратами, оказывающими протективное действие на слизистую оболочку, являются препараты висмута. Нами был изучен российский препарат Новобисмол (висмута трикалия дицитрат, производство компании «Фармпроект», владелец РУ ЗАО «ФП Оболенское», Россия). Было проведено лечение 15 больных с АХГ, у 5 из которых диагностирована НР-инфекция в ПОЖ, препаратом Новобисмол в течение одного месяца в дозе по 240 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) через 40 мин после приема пищи. До и после лечения оценивали клинические проявления, эндоскопические и морфологические данные.
Частота встречаемости клинических проявлений АХГ до и после приема препарата Новобисмол представлена на рисунке 2.
Как видно из рисунка 2, у 40% больных после курса терапии препаратом Новобисмол были купированы проявления желудочной диспепсии (тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка). Полностью исчез неприятный запах изо рта и привкус горечи во рту. В начале исследования 40% больных из этой группы имели неустойчивый, кашицеобразный стул, который на фоне терапии оформился и стал регулярным.
Эндоскопическая картина состояния СОЖ как в ТЖ, так и ПОЖ после лечения препаратом Новобисмол улучшилась: исчезла гиперемия СО в ПОЖ у 8 (53%) пациентов, в ТЖ отмечена положительная динамика у 6 пациентов (у 40%). Эндоскопические признаки субатрофии и атрофии СОЖ после лечения не изменились.
Морфологическая динамика СОЖ до и после лечения представлена в таблице 9.
Как следует из представленных данных, степень обсемененности НР-инфекции не изменилась. Отмечена существенная разница до и после лечения препаратом Новобисмол степени воспалительной активности как в
антральном отделе, так и в теле желудка вне зависимости от обсемененности СОЖ НР.
Таким образом, в результате изучения динамики морфологических данных СОЖ на фоне монотерапии препаратом Новобисмол отмечена положительная динамика у больных АХГ, ассоциированным и не ассоциированным с НР-инфекцией. Элиминации НР не установлено.
Лечение больных аутоиммунным ХГ препаратом Новобисмол показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую динамику: снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии и признаков воспалительной активности
ВЫВОДЫ
1. Распространенность аутоиммунного хронического гастрита в структуре госпитализированных больных как основного заболевания на основании морфоэндоско-пического исследования заболевания составляет 26,7%. В группе молодых больных аутоиммунный хронический гастрит составил 17,6%; в группе больных среднего возраста - 18,2%, в группе пожилых и старых - 10,53%.
Таблица 9. Изучение степени обсемененности НР в СОЖ и
морфологических данных у больных АХГ до и после
лечения препаратом Новобисмол
До После
п % п %
ТЖ, обсеменение НР:
отрицательное 15 100 15 100
ПОЖ обсеменение НР:
отрицательное 10 67 10 67
Слабое (+) 5 33 5 33
Умеренное (++) 0 0 0 0
Выраженное (+++) 0 0 0 0
ТЖ Морфология:
Неатрофический ХГ 0 0
Атрофический ХГ 15 100 15 100
СВА 1 0 0 0 0
СВА 2 5 33 11* 73
СВА 3 10 67 4* 27
ПОЖ Морфология:
норма 0 0
Неатрофический ХГ 10 67 10 67
Атрофический ХГ 5 33 5 33
СВА 1 1 20 2 40
СВА 2 4 80 3 60
СВА 3 0 0
* Достоверные различия, р i 0,05.
2. У больных аутоиммунным ХГ в эпителиальных и стро-мальных клетках слизистой оболочки желудка имму-ногистохимическим методом исследования выявляются герпетические вирусы (цитомегаловирусная инфекция в 100%, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов у 50% больных; у 72% больных сочетание двух и трех вирусов). Установлена обратная корреляция герпетических вирусов и НР: при увеличении степени обсеме-ненности слизистой оболочки желудка НР количество клеток, содержащих герпесвирусы, уменьшалось, при снижении - увеличивалось.
3. Динамическое изучение больных АХГ показало, что прогрессирует атрофия слизистой оболочки желудка с угнетением кислотопродукции и В12-дефицитной анемии, развивается аденоматозная и гиперпластическая трансформация слизистой.
4. Лечение больных аутоиммунным ХГ препаратом Новобисмол показало положительную клиническую, эндоскопическую и морфологическую динамику: снижение частоты и интенсивности симптомов желудочной диспепсии и признаков воспалительной
активности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков ВА. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х. 1998. 483 с.
2. Айзенбарт Д. Глава 49. Аутоиммунные поли-гландулярные синдромы. Эндокринология. Под редакцией Н. Лавин. «Практика», 1999. 1128 с.
3. Баранов А.А., Щербаков А.Л., Непесова О.Б., Ибрагимов М.Х. Хеликобактер-ассоцииро-ванные заболевания у детей. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопрок-тологии. 2003. XIII. 3. 47.
4. Василенко И.В, Сургай Н.Н. К вопросу об этиологии и патогенезе диффузного и кишечного рака желудка. Вопросы онкологии. 2003, 49, 2. 239-244.
5. Волынец Г.В., Хавкин А.И., Филатов Ф.П. К вопросу об этиологии аутоиммунного гастрита у детей. Медлайн. 2004. 8-9. 6-8.
6. Гапонова О. Г. Аутоиммунный гастрит: спорные вопросы патогенеза, проблемы диагностики и терапии. Острые и неотложные состояния в практики врача. 2009. 5. 25-29.
7. Минушкин О.Н, Зверков И.В. Хронический гастрит. Лечащий врач. 2003, 5. 24-31.
8. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Топчий Т.Б., Володин Д.В. Хронический гастрит: понятие, типирование, особенности течения и исхода. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007, 2. 19-22.
9. Новикова В.Н. Этиопатогенетические и кли-нико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте. С-П. Автореферат дисс. докт. мед наук. 2009.
10. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Хронический гастрит: достижения и проблемы последнего десятилетия. Клиническая медицина. 2005, 1. 15-26.
11. Рапопорт С.И. Гастриты (Пособие для врачей). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. 19-36.
12. Сиппонен П., Форсблюм Э., Суованейми О. и др. Иммуноферментный анализ на пепсино-ген I, гастрин-17 и антитела к Helicobacter pylori в неинвазивной диагностике атрофиче-ского гастрита. Российский журнал гастроэн-
терологии, гепатологии, колопроктологии. 2005, 3. 46-51.
13. Стандарты диагностики и лечения кислотоза-висимых и ассоциированных с НР заболеваний (четвертое Московское соглашение). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010 - № 5- С. 113-118.
14. Ходжаева, А.Ш. Герпесвирусы как потенциальный фактор соматических заболеваний. Актуальные вопросы гепатологии: материалы 7-го Международного симпозиума гепатоло-гов Белоруссии, 2008 г. Вит. гос. ун-т, Грод. гос. ун-т; редкол.: В.М. Цыркунов и др. Витебск, 2008. 1. 246- 247.
15. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000.
16. Циммерман Я.С., Чернин В.В. Хронический гастрит. Тверь, 2006.
17. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др. Хронический гастрит: диагностика и лечение. Фарматека. 2009. 8. 50-54.
18. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune Adrenal Insufficiency and Autoimmune Polyendocrine Syndromes Autoantibodies, Autoantigens and their applicability in diagnosis and disease prediction Endocrine Reviews. 2002. 23, 3, 327 - 364.
19. Capella C. Autoimmune gastritis R. Fiocca, M. Cornaggia, et al. In Graham DY, Genta RM, Dixon MF, editors. Philadelpia Lippincott Williams & Wilkins 1999. 79-96.
20. Correa P. Human gastric cancirogenesis a multistep and multifactorisl process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992. 52. 6735-6742.
21. De ВЬск CEM, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune Gastritis in type 1 diabetes: A clinical oriented review. J. Clin. EndocrinoL&Metab. 2008. 93. 2. 363-371.
22. De Block CE, De Leeuw IH, Bogers JJ et al. Autoimmune gastropathy in type 1 diabetic patients with parietal cell antibodies: histological and clinical findings. Diabetes. Care. 2003, Jan. 26. 1. 82-8.
23. Dixon MF. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System International
Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 / M.F. Dixon, R.M. Genta, J.H. Yardley. Am. J. Surg. Pathol. 1996. 20, 1161-1181.
24. Edith Lahner, Bruno Annibale Pernicious anemia: New insights from a gastroenterological point of view World J Gastroenterol 2009 November 7; 15(41): 5121-5128.
25. Faller G, Kirchner T. Role of antigastric autoantibodies in chronic Helicobacter pylori infection. Microsc Res Tech 2000 Mar 15; 48(6): 321-6.
26. Fujii M, Suzuki K, Suzuki M, Hosono M. Different pathological phenotypes of autoimmune gastritis induced by neonatal thymectomy between BALB/c and (BALB/c x DBA/2) F1 mice: role of eosinophils in hypertrophic autoimmune gastritis. J.Gastroenterol. 2007, 42(6). 433-443.
27. Mclntyre OR, Sullivan LW, Jefries GH, Silver RH. Pernicious anemia in childhoot. New. Eng. J. Med., 1965, 272, 981.
28. Misiewicz JJ. The Sydney system: a new classification of gastritis. J Gastroenterol Hepatol. 1991. 6. 207-208.
29. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Bloemena EC, Sandel M, Nelis GF, et al. Atrophic gastritis during lon-term omeprozole therapy affects serum vitamin B12 levels. Aliment Pharmacol Ther 1999, 13: 1343-6.
30. Sipponen P, Laxen F, Huotari K, Harkonen M. Prevalens of low vitamin B12 and high homo-cysteine in serum in an elderly male population: associacion with atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection. Scan. J. Gastroenterology. 2003 38; 1209-16.
31. Stockbruegger RW, Cotton PB, Menton GG. Pernicious anemia, ingastric bacterial overgrowth and possible consequences. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 335-64.
32. Testino G. Gastric preneoplastic changes. Recenti. Prog. Med. 2004. 95. 239-244.
33. Veijola LI, Oksanen AM, Sipponen PI, Rautelin HI. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. Endoscopy. 2011 Jan; 43(1). 26-9.
34. Whittingham s, mackay ir. Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. Int Rev Immunol. 2005 Jan-Apr; 24(1-2):1-29.
