CC BY
103
плавным, симметричным увеличением объема МП и 1111 кровотока [4]. Повышение активности 1111 кровотока во многом определяется ростом плода, активизацией его центральной гемодинамики, изменением структуры ворсинчатого дерева плаценты. Лрогно-стическими критериями адекватного функционирования ГС М1111 на 4 этапе можно считать: 1 - стабильность максимально высоких значений объемных показателей ЦМГ на фоне минимальных значений ОЛСС; 2 - продолжительность периода максимально высоких гемодинамических нагрузок не менее 6-7 недель; 3 - статистически недостоверное увеличение интенсивности М1 и 11 кровотока; 4 - сохранение гемодинамического равновесия между МИ и 11 кровотоком (ИР МА/ИР АЛ соответствует 0,75 отн.ед.).
1ятый этап - период медленного снижения объемных показателей ЦГ с 36-37 недель до родов. В этот временной промежуток отмечено снижение МО у пациенток с исходными эу- и гиперкинетическим типами ЦГ в среднем на 8,0-12,0% по отношению к его максимальным гестационным значениям, а у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ - на 10,0-15,0%. Несмотря на потерю в конце беременности гемодинамического потенциала, накопленного в динамике первого и второго триместров, дефицит МО накануне родов не превышал 50,0%. Снижение УО сопровождалось увеличением ЧСС. 1ри стабильных значениях АД динамика повышения О1СС в конце беременности соответствовала гестационному снижению МО. 1ро-
гностическими критериями адекватной трансформации ГС МПП на 5 этапе может служить умеренное снижение УО при одновременном увеличение ЧСС до 90-102 уд. в 1 мин, а также сохранение гемодинамическо-го равновесия между МП и ПП кровотоком (ИРМА/ИРАП соответствует 0,75 отн.ед.) при постоянном снижении резистентности МА и АП до конца беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Рук-во для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 448 с.
2. Милованов А.П., Радзинский В.Е., Болтов-ская М.Н. и др. Роль микроокружения в жизнеобеспечении эмбриона человека // Акуш. и гинекол. - 2004. - № 4. - С. 15-18.
3. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности. - М.: Триада-Х, 2004. - 245 с.
4. Стрижаков А.Н., Мусаев З.,М., Тимохин Т.Ф. и др. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипоксически-ишемического поражения ЦНС и отклонений психомоторного развития детей // Акуш. и гинекол. - 2003. -№ 1.- С. 11-16.
5. Хитров М.В., Охапкин А.В., Охапкин М.Б. Прогностическая ценность допплерографиче-ской оценки плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины, аорта, средняя мозговая артерия) // Журн. Росс. общества акуше-ров-гинекологов. - 2005. - № 3. - С. 3-6.
Клиническая медицина УДК 616.89-316.622
АУТОДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРОГНОЗ)
© Руженков В.А., Лобов Г.А., Боева А.В.
Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии медицинского факультета Белгородского государственного университета, Белгород; Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница, Белгород
E-mail: [email protected]
Клинико-психопатологическим, клинико-анамнестическим, экспериментально-психологическим (фрустрационный тест Розенцвейга, тест Леонгарда-Шмишека, тест Люшера, личностный опросник Айзенка, Hand-тест) и статистическим методами обследовано 58 юношей призывного возраста с аутодеструктивным (самоповреждающим, без цели лишения себя жизни) поведением в анамнезе. Установлено, что аутодеструктивное поведение среди призывников, направленных на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование, встречается в 6,1% случаев. Большинство (63,6%) из них обнаруживают деформацию психического склада в виде личностных расстройств. Психически здоровые составляют 31,8%. На основе категории цели разработана классификация аутодеструктивного поведения. Приводятся критерии признания психически здоровыми.
Ключевые слова: аутодеструктивное поведение, психиатрическое освидетельствование, призывной возраст.
AUTODESTRUCTIVE BEHAVIOUR OF YOUNG MEN OF CONSCRIPTION AGE (MANIFESTATION, CLASSIFICATION, PROGNOSIS)
Ruzhenkov V.A., Lobov G.A., BoevaA.V.
Psychiatry, Narcology & Clinical Psychology Department of the Medical Faculty of the Belgorod State University, Belgorod;
Belgorod Regional Clinical Psychoneurological Hospital, Belgorod 58 young men of military age with autodestructive (self-damaging, without the purpose of suicide) behaviour in the anamnesis were examined by clinical-psychopathological, clinical-anamnesis, experimentally-psychological (Rozencveig's test of frustration reactions, Leongard-Shmishek's test, Luysher's test, Aizenk's personal questionnaire, and Hand-test) and statistical methods. It was established that autodestructive behavior among the recruits, directed to inpatient medical psychiatric survey, occurred in 6.1% of cases. The majority of them (63.6%) revealed the deformation of a mental type in the form of personality diseases. Mentally healthy individuals make up 31.8%. On the basis of the purpose the classification of autodestructive behavior was developed. The criteria of recognizing mentally healthy individuals are given in the article.
Key words: autodestructive behavior, psychiatric testing, conscription age.
Литературные данные свидетельствуют о росте ауто- и гетероагрессивности срочнослужащих, причем во время призыва все они были признаны психически здоровыми и годными к срочной службе, а суицидальные попытки и членовредительство являются одной из основных причин направления солдат срочной службы на психиатрическое обследование. Условия военной службы в большинстве своем экстремальны в силу обязательного характера без учета потребностей и желаний призывников [6], изначально включают повышенные требования к функционированию индивида, а число стрессорных фак-
торов велико: изменение привычного ритма жизни, разлука с домой и семьей, уставной распорядок дня, необходимость подчиняться, повышенная ответственность, невозможность уединения, изменение бытовых и климатогеографических условий [1, 3].
В связи с этим необходима более глубокая оценка психического здоровья призываемых на срочную военную службу, особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеются аутоагрессивные действия. Если суицидальное поведение у военнослужащих исследовано в достаточной степени, то работ по аутодеструктивному поведению (не имеющему цели
лишения себя жизни) в доступной нами литературе мы не встретили. Поэтому целью исследования было определение распространенности и клинической структуры аутодеструктивного поведения среди лиц призывного возраста для разработки критериев годности, по психическому состоянию, к военной службе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение 2004-2007 гг. на базе Белгородской областной клинической психоневрологической больницы обследована сплошная выборка, состоящая из 945 призывников, госпитализированных на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование по направлению военных комиссариатов в связи с сомнением в психической полноценности. Из них 123 (13%) обнаруживали в анамнезе аутоагрессивное поведение.
Аутоагрессивное поведение нами разделялось на 2 группы: суицидальное поведение (имеющее конечной целью лишение себя жизни - истинное суицидальное поведение, или же демонстрацию такого намерения -демонстративно-шантажное суицидальное поведение) и аутодеструктивное поведение (направленное на причинение себе физического вреда без конечной цели лишения себя жизни). Удельный вес юношей с суицидальным поведением составил 65 (6,9%) человек, а с аутодеструктивным - 58 (6,1%) случаев; последние и стали объектом дальнейшего исследования.
Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клиникоанамнестический, экспериментально-психологический (фрустрационный тест Розен-цвейга, тест Леонгарда-Шмишека, тест Лю-шера, личностный опросник Айзенка, Hand-тест), статистический (критерий Стюдента t, критерий х2) с использованием пакета прикладных статистических программ и катам-нестический (со сроком катамнеза до 2 лет).
Для формализации результатов была разработана "Карта обследования подэкспер-ных", куда включались следующие блоки: биографический, психопатологический, психологический, конфликтологический и суицидологический. Клинико-диагностическая
квалификация выявляемой психической патологии проводилась на основании отечественных концептуальных классификаций, принятых в подростковой психиатрии [2, 4, 5], и сопоставлялась с рубриками главы V (Р) МКБ-10 "Классификация психических и поведенческих расстройств".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На период обследования призывники были в возрасте от 17 до 25 (20,0±0,2) лет. Аутодеструктивные действия исследуемого контингента совершались в возрасте 12-24 (17,0±0,3) лет. В том числе в возрасте до 18 лет - 36 (б2,1%) случаев. В 36 (62%) случаях самоповреждающее действие было единичным и в 22 (38%) - повторным. Характерно, что ни в одном случае аутоагрессивное поведение не сочеталось (по анамнестическим сведениям) с суицидальным поведением.
В подавляющем большинстве случаев -42 (72,4%) способом аутодеструктивного поведения избирались самопорезы предплечий и в 16 (27,6%) - множественные поверхностные порезы кожи рук и груди; в 10 случаях из них самопорезы предплечий сочетались с прижиганием кожных покровов кистей рук сигаретами.
В 37 (63,8%) случаях в момент нанесения самоповреждений призывники находились в состоянии алкогольного опьянения. Во всех случаях аутодеструктивного поведения медицинская помощь не оказывалась, и призывники попадали в поле зрения врача-психиатра только в период прохождения призывной комиссии в связи с выявленными рубцами на кожных покровах (от порезов, прижигания).
На основе категории цели все аутодеструктивное поведение нами было разделено на следующие группы (табл. 1).
Как видно из таблицы, в половине случаев - 29 (50,0%) встречался релаксационный тип аутодеструктивного поведения - целью его было снятие психоэмоционального напряжения и улучшение настроения. 1ри-зывники после какой-либо конфликтной ситуации, находясь в одиночестве, наносили себе поверх ностные порезы в области предплечья, прижигали кожу сигаретами
Таблица 1
Классификация аутодеструктивного поведения на основе категории цели
Типология аутодеструктивного поведения 1сихологическая сущность Кол-во %
Релаксационное Снятие эмоционального напряжения 29 50,0
Манипулятивное Демонстрация самоповреждений с целью манипуляции ближайшим окружением (с целью достижения своей цели: чаще чтобы прекратить ссору родителей, предотвратить развод родителей) 7 12,1
Инфантильно-демонстративное Для доказательства любви, самоутверждения, "на спор" 6 10,3
1ризыв Нанесение самоповреждений с целью обратить на себя внимание 6 10,3
Инфантильно-подражательное 1одражая более старшим наносили себе самоповреждения с целью доказательства "силы воли" 4 6,9
Инфантильно-мазохистическое 1олучение удовольствия от нанесения себе самоповреждений 3 5,2
Симулятивное Цель - уклонение от службы в Вооруженных силах 3 5,2
И того 58 100
с целью успокоиться и снять психический дискомфорт. 1рактически все они отмечали притупление ощущения боли.
Другой формой аутодеструктивного поведения - 7 (12,1%) случаев - был манипуля-тивный тип, целью которого была демонстрация самоповреждений с целью манипуляции ближайшим окружением (для достижения своей цели: чаще чтобы прекратить ссору родителей или предотвратить их развод).
Несколько реже - 6 (10,3%) случаев, аутодеструктивное поведение квалифицировалось нами как инфантильнодемонстративный тип. Мотивом его было "доказательство своей любви", "доказательство силы воли" (на спор). Лица призывного возраста наносили самопорезы на предплечьях на виду у объекта любви с целью доказательства истинности своих чувств, либо в группе на спор, с целью доказать способность терпеть боль. Во всех случаях самопорезы наносились в состоянии алкогольного опьянения.
Аутодеструктивное поведение по типу призыв совершалось в 10,3% случаев. Основ-
ной его целью было пари помощи нанесения самоповреждений (поверхностные надрезы подручными предметами - ножи, лезвия бритвы, осколки стекла) обратить на себя внимание родных и близких людей.
Инфантильно-подражательное аутодеструктивное поведение наблюдалось в 6,9% случаев и заключалось в нанесении себе са-моповреждений по правилам игры - самопо-рез наносит "проигравший".
Инфантильно-мазохистическое аутодеструктивное поведение наблюдалось в 5,2% случаев. Его основной целью было получение удовольствия от нанесения себе самоповре-ждений (самопорезов, прижигания кожных покровов). Совершались самоповреждения чаще в одиночестве, затем нанесенные само-повреждения демонстрировались друзьям, с целью "поднятия" статуса.
В 3 (5,2%) случаях призывники намеренно, в состоянии алкогольного опьянения, наносили самопорезы предплечий с целью уклонения от военной службы - симулятив-ный тип аутодеструктивного поведения.
Клиническая структура психических расстройств, выявленных у призывников ретро-
спективно и на период стационарного медицинского психиатрического освидетельствования представлена в табл. 2, 3.
Как видно из представленных таблиц, клиническая структура психопатологических расстройств у призывников с аутодеструктивным поведением была представлена в 37 (63,8%) случаях расстройствами личности: эмоционально-неустойчивым - 29 человек, истерическим - 5 человек, органическим - 8 человек, и легкой умственной отсталостью -3 человека. Обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес призывников с аутодеструктивным поведением, признанных психически здоровыми - 18 (31%) человек.
Ретроспективный клинический анализ особенностей психического склада при расстройствах личности показал, что в подавляющем большинстве случаев у призывников
на период совершения аутодеструктивных действий обнаруживались выраженные признаки дисгармонии психического склада, проявляющиеся в эмоционально-волевой сфере, нарушениях мышления, мотивации и поведения. Аутоагрессивные действия совершались в возрасте 16-18 (17±0,3) лет.
1ри эмоционально-неустойчивом расстройстве личности (24 человека), пациенты с раннего возраста воспитывались в неблагоприятных семейных условиях (злоупотребление одного из родителей алкоголем, конфликтные семьи, неполные семьи с воспитанием ребенка бабушкой в условиях повышенной опеки), отмечалось усвоение неадаптивных способов реагирования. В период посещения детских дошкольных учреждений испытуемые затруднялись находить общий язык со сверстниками, легко вступали в кон-
Таблица 2
Клиническая структура психических расстройств, установленных ретроспективно у призывников,
на период аутодеструктивного поведения
Диагноз Шифр МКБ-10 Кол-во %
Кратковременная психогенная
депрессивная демонстративношантажная реакция Б43.0 18 31,0
Расстройства личности Б6 29 50,0
Эмоционально неустойчивое ¥60.3 24 41,4
Истерическое ¥60.4 5 8,6
Органическое расстройство личности Б06.8 8 13,8
Легкая умственная отсталость Б70 3 5,2
ИТОГО 58 100
Таблица 3
Клиническая структура психических расстройств, выявленных в период стационарного освидетельствования призывников, имеющих в анамнезе аутодеструктивное поведение
Диагноз Шифр МКБ-10 Кол-во %
1сихически здоров 18 31,0
Расстройство личности Б60 29
Эмоционально неустойчивое ¥60.3 24 50
Истерическое ¥60.4 5
Органическое расстройство личности Б06.8 8 13,8
Легкая умственная отсталость Б70 3 5,2
ИТОГО 58 100
фликты, дрались. В школьный период отмечалась частая смена настроения, в такие периоды они негативно оценивали окружающих, конфликтовали. Постепенно они становились эгоистичными, демонстративными, хвастливыми. Особых интересов и увлечений не имели. Учебой интересовались поверхностно, глубоких знаний не приобретали. К подростковому возрасту наблюдались частые аффективные фазные колебания настроения, дисфории. Отмечался выраженный эгоцентризм, демонстративность, стремление доминировать, высокая эмоциональная напряженность.
В 10 случаях призывники наносили себе самопорезы с целью снятия психоэмоционального напряжения, в 6 - для "доказательства любви" девушке, в 3 - манипулирования окружающими. В 3 случаях (аутодеструктивное поведение было обусловлено незрелостью эмоционально-волевой сферы, несамостоятельностью, склонностью к подражательству, ведомостью и повышенной подчиняе-мостью. Они наносили самоповреждения, подражая неформальному лидеру. С целью скрыть их - призывники нередко на местах самоповреждений делали татуировки.
Тест Леонгарда-Шмишека установил у них высокие показатели по шкалам гипер-тимность (20-22 балла), демонстративность (18-22 балла) и эмоциональная лабильность (17-21 балл). Метод цветовых выборов Лю-шера установил у них повышенную тревожность (9-12 баллов), а тест Айзенка - экстраверсию (12-15 баллов). Hand-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (35%).
При истерическом расстройстве личности (5 случаев) обследуемые воспитывались в неполных семьях, нередко с антагонистическим стилем воспитания (мать была требовательной, а бабушки потакали капризам, уделяли излишнее внимание, "баловали"). Клинические черты истерического поведения наблюдались уже в дошкольном возрасте. В период посещения детских дошкольных учреждений, когда им не доставалось игрушки, они громко плакали, рыдали, падали на пол, требуя уделить им больше внимания. В школьном возрасте стремились к самоутверждению среди сверстников, для этого придумывали различ-
ные истории, якобы происшедшие с ними, специально нарушали дисциплину. К подростковому возрасту наиболее типичной психопатологической чертой являлось стремление к самоутверждению. Эмоциональная сфера характеризовалась ярким, утрированно-заостренным оформлением внешнего выражения чувств, была характерна гротескная мимика, жесты и поведения. Игра в разочарованного человека, громкий смех или плач, преувеличенные описания своих эмоциональных переживаний, демонстрация отчаяния посредством нанесения самоповреждений имела целью удовлетворить потребность казаться "интересней", чем есть на самом деле, обратить на себя внимание. В некоторых случаях нанесение себе множественных порезов приносило своего рода "физическое и душевное удовлетворение", "можно было продемонстрировать другим, что они слабые" (инфантильно-мазохистический тип аутоагрессии).
Тест Розенцвейга выявил у них экстрапу-нитивный тип реагирования с фиксацией на препятствии и самозащите. Тест Леонгарда-Шмишека установил у них высокие показатели по шкалам гипертимность (21-24 балла), демонстративность (19-24 балла) и эмоциональная лабильность (18-23 балла). Метод цветовых выборов Люшера установил у них повышенную тревожность (12-13 баллов), а тест Айзенка - экстраверсию (17-20 баллов). Hand-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (1-5%).
При органическом расстройстве личности (8 наблюдений), в 5 случаях была наследственная отягощенность по линии отца хроническим алкоголизмом и патология пренатального периода. В раннем детстве призывники отличались повышенной возбудимостью, плаксивостью, непоседливостью. Во всех случаях до 3-летнего возраста они перенесли черепно-мозговые травмы с потерей сознания, лечились у детского невролога с диагнозом "посттравматическая энцефалопатия". В период посещения детских дошкольных учреждений с трудом уживались в новом коллективе, были капризными, неусидчивыми, конфликтовали со сверстниками. В школьном возрасте отмечалось затруднение в усвоении материала, повышенная отвлекае-
мость. Изучению школьного материала предпочитали игры.
Были характерны инертность и плохая пе-реключаемость мыслительных процессов. Кроме того, отмечалось снижение эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхностность эмоциональных привязанностей. Наряду с этим наблюдаются некритичность, двигательная расторможенность. К подростковому возрасту присоединялись спонтанные аффективные колебания, сопровождающиеся внутренним напряжением, раздражительностью, злобностью. Нередко в такие периоды подростки (2 человека) наносили себе само-повреждения с целью снятия эмоционального напряжения, расслабиться; в других 2 случаях, со слов самих призывников, причинение себе боли приносило определенное удовольствие, которое они затруднялись описать. 1о-сле причинения себе боли наступало расслабление и снижение уровня эмоционального напряжения. В 2 случаях у призывников сформировался истероформный синдром, проявляющийся в демонстративности агрессии, склонности к крушению мебели, битью посуды, демонстративному нанесению себе поверхностных самоповреждений с целью привлечь внимание к себе, при помощи окружающих разрешить конфликтную ситуацию (аутодеструктивное поведение по типу "призыв").
1ри легкой умственной отсталости (3 случая) с раннего возраста испытуемые отставали в психическом развитии от своих сверстников (они позже - с 1,5 лет начинали ходить, с 1,5-2 лет разговаривать. Длительное время у них не могли сформироваться и закрепиться навыки самообслуживания. В 3 случаях (до подросткового возраста) отмечался энурез. В школу они поступали с 8 лет, однако не успевали и переводились из класса в класс " по просьбе родителей" , а поскольку проживали в сельской местности, то на медико-педагогическую комиссию не направлялись. Во всех случаях они оставались в 1 -3 классах на повторное обучение. 1осле окончания 5-7 классов школу бросали, трудоустраивались, однако долго на работе не задерживались из за прогулов, нежелания работать. Каких-либо особых интересов и увлечений они не имели. Рано начинали курить табак, употреблять крепкие алкогольные
напитки, суррогаты алкоголя (самогон). В состоянии алкогольного опьянения они становились повышенно вспыльчивыми, раздражительными, упрямыми. Будучи более низкого интеллекта, чем сверстники, стремились самоутвердиться употреблением алкоголя, дружбой с ранее судимыми более старшими по возрасту односельчанами.
Самоповреждения (самопорезы предплечий) наносились в состоянии алкогольного опьянения в 2 случаях с целью доказательства "силы воли" - подражая более старшим товарищам, которые также наносили себе са-мопорезы (инфантильно-подражательный тип аутодеструктивного поведения) и в 1 случае -чтобы избежать призыва с армию (симуля-тивный тип аутодеструктивного поведения). Иапё-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (3-5%).
Более трети - 14 (31,8%) призывников с аутодеструктивным поведением на период стационарного психиатрического освидетельствования были признаны психически здоровыми. Ретроспективный анализ совершенных ими аутоагрессивных действий показал, что все они были совершены в возрасте 14-16 лет (в период физиологического пубертатного криза) на фоне недостаточной зрелости эмоциональной и волевой сферы, недостаточного жизненного опыта по разрешению конфликтных ситуаций. Самоповреждения наносились ими с целью прекратить семейную ссору между родителями, "доказать свою любовь" девушке, а также подчиняясь общим правилам в "игре" (проигравший наносит себе порез).
В период психиатрического медицинского освидетельствования они проявляли эмоционально-волевую зрелость, были способны руководить своим поведением, подчиняться правилам, прогнозировать отдаленные результаты своих поступков. 1сихологическое обследование не выявило у них никаких отклонений от нормы, что позволило признать их на период призыва психически здоровыми.
Таким образом, в результате исследования установлено, что аутодеструктивное поведение среди призывников, направленных на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование встречается в 6,1% случаев. Большинство (63,6%) лиц призывного
