CC BY
57
УДК 616.831-001-053.18:616.831-036.1
Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, А.Е. ЖАЛБАГАЕВ, К.Б. РАИМКУЛОВА
С.Д.Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц Медицина Университет Нейрохирургия кафедрасы, №7 Цалалыц Клиникалыц Аурухана, Алматы ц.
АУР БАС-МИ ЖАРАЦАТТА КЕЗДЕСЕТ1Н, БАС 1Ш1Л1К ГИПЕРТЕНЗИЯСЫ
БаашЫк цан цYЮларiмен байцалатын ауыр бас ми жарацатiнiн клиникалыц ерекшелерi зерртеуленген. Ауыр бас ми жарацат/' бар 167 науцас зерртеунц материал болып жатцан. вт^злген емдеу нэтижелерiнiн анализ арцылы нашэр нэтижелердiн нег'зг'! себептерi аныцталган. Клиникалыц практикага бас шлк гипертензиясiнiн влшеуы жаца эдiстерi енгзлген.
Тушн создер: бас-ми жарацаты, естц бузылысы, бас iшiлiк цысым, дислокациялыц синдром.
Мркпе. Бас шЫк гипертензия бас ми жаращатын алган наущастарда жегары eлiм децгейше, дерем MYгедектiкке алып келетЫ непзп факторлардыц бiрi болып табылады. Комадагы 50-75 % наущастарда бас шЫк щысымныц 20 мм.сн.б. (бас шЫк гипертензия)жогары кeтерiлуi байщалады. Кептеген зерттеулерде ауыр бас-ми жаращатын алган жэне бас iшiлiк щысымныц 20 мм.сн.б. жогарылау кeрiнiстерi болган наущастарда eлiм кeрсеткiшi мен наущастардыц одан кейiнгi жагдайларыныц нашарлауы аныщталды. [8,9,12]. Бас iшiлiк щысымныц артуыныц негiзгi себебi бас-ми гематомасыныц дамуы мен ауыр операциялыщ араласуларды талап ететш жедел кeлемдi YPДiстер. [2]. Б1ра; бiр топ мидыц ауыр жаращаты бар наущастарда бас шЫк щысымныц хирургиялыщ мацызды субстратты жойганнан кейiнде, бас iшiлiк щысым ми iсiнуiнен ары карай eрестей бередГ [13]. Б^ндай жагдайда тиiмдi эдктер дегидратациялыщ терапия жэне (немесе) декомпрессивт краниоэктомия болып табылады[4]. Хирургиялыщ араласудыц орындалуы мен дегидратациялыщ терапиияныц кeлемi жиi барлыщ уащытта нащты бола бермейтш клиникалыщ мэлiметтерге CYЙенiп жасалынады, eйткенi ауыр жаращатты наущастар барлыщ уащытта медикаментозды седатация эсерiмен ЖYредi. [7]. Б^л жиi щателттер мен кеш кeмек кeрсетiлуiне алып келедГ Осылайша бас iшiлiк щысымныц нащты шамасын аныщтау ауыр бас-ми жаращаты бар наущастардыц eмiршеццiгiн арттырады [5]. ДYниежYзiлiк тэжiрибеде соцы уащыттарда бас шЫк щысымныц инвазивтi мониторингi щолданылады. Бас iшiлiк щысымныц мониторингi непзЫде алынган мэлiметтер емдiк тактиканы тандауды аныщтайды. [13]. Максаты. Ауыр бас-ми жаращатын алган наущастардыц емдеу нэтижеан анализдеу, Нащар нэтиженiн негiзгi себептерЫ аныщтау, клиникалыщ тэжiрибеге бас шЫк щысымга бага беруде к^рп замангы эдiстердi енгiзу. Материалдар жэне эд^ер. Ауыр бас-ми жаращатыныц жедел кезецшде емделген 167 наущастыц сырщатнамасы зерттелдГ Жаращаттан кейiн 4 айга дежн бас-ми жаращатыныц Глазколыщ тынымы шкаласы бойынша
жащын уащыттагы MYмкiн болатын нэтижелер багаланды. Ец негiзгi клиникалыщ критерилердiн бiрi гипертензиялыщ-дислокационды синдромныц (ГДС) аныщтылыщ дэрежесi болды, оны Плам Ф. жэне Познер Дж.Б ми iсiгiнiн супратенториальды локализациясы кезiндегi дислокация белплершщ бeлiнуi кестесiн щолдану арщылы багалаган. Бас iшiлiк щысымды монитоинплуде Codman (MicroSensorSkullBoltKit, MicroSensorventricularKit) фирмасыныц паренхиматозды жэне вентрикулярлы датчиктерi жэне Spiegelberg интрапаренхиматозды датчиктерi щолданылган. Нэтижелер жэне талкылаулар. Зерттелгендер арасында бас миы баганасыныц бiрiншiлiк жаращаты 31 (18,6%) наущаста аныщталган, супратенториальдi ГДС 133 (79,6%) наущаста аныщталды, субтенториальды - 3 (1,8%) наущаста. Супратенториальды ГДС аныщтылыщ дэрежесше карай зерттелген наущастар былай бeлiндi: I дэреже - 21 (15,8%) наущас, II - 53 (39,8%), III - 56 (42,2%), IV - 3 (2,2%).
Хирургиялыщ араласулар 146 (87,4%) жагдайда жасалды. Дислокациялыщ синдромныц аныщтылыщ дэрежеане карай хирургиялыщ емнiн нэтижес 1 суретте кeрсетiлген. Емнiн жащсы нэтижелiлiгi ГДС 1 дэрэжесiнеде алынды, летальдылыщ тeмен болды^ращ ГДС II дэрежесшде летальдылыщ 20 % eстi, III дэрежеде - 80 % ^п, IV дэрежеде - барлыщ наущастар eлiп жатты . Дислокациялыщ синдромныц негiзгi патологиялыщ буыны бас шЫк гипертензия болгандыщтан, онда ол бас - ми жаращаты кезЫдеп жайсыз нэтижелердiн негiзгi себебi болып табылады. Монро-Келли ем гасырдан б^рын к^растырылган доктринасына сэйкес - баашЫк кeлем eзгермеген. Осыган сэйкес, бас-ми шЫк кeлем кдоамасыньщ кeлемiнiн жогарылауы (ми, щанжэне ликвор) калган екеушщ кeлемiнiн тeмендеуiнен болады. Егер б^лай болмаса-дислокационды синдром дамиды. Дислокацияныц ец негiзгi себебi - б^л бас миына щан к^йылу. Баска да щан кетулер сиящты, бас CYЙек жаращатындагы щанау eздiгiнен щан ¥ю жYЙесiнiн кeмегiмен тощтайды.
80
120 100 80 > 60 40 20 0
2 3
ГДС-ньщ дэрежелерi
I-влiммен тыну ¡¡¡-терец мYгедектiк
II-вегетативтi жэй М-бэсец мYгедектiк
Сурет 1 - Бас-ми жара;атыныц Глазго бойынша нэтижеа
Сурет 2 - Терминальды самай-тенториальды дислокационды синдром. Самайдц медио-базальды бeлiriнiц тенториальды тесiкке ми баганасыныц дeрегi компрессиясымен енуi кeрiнедi.
Бiра; б^лай болмаса бас CYЙек ;уысында ;ан жиналып, бас iшiлiк ;ысымныц прогредиенттi есуше алып келедi. Егер уа;ытында кемек керсеттмесе, бас iшiлiк ;ысым систолалы; ;ан ;ысымына тец немесе одан жогары болып, церебральдi ;анагымныц толы; то;тауына алып келедi. Дислокацияныц ец жиi кездесетiн варианты -
самай-тенториальды дислокационды синдром, б^л кезде самайдыц медио-базальды бeлiriнiц тенториальды кесiндiге жары; тэрiздi томпаюы, бiр уа;ытта ми баганасыныц мезенцефальдi бeлiгiне компрессиямен жYPедi.
1
4
А. Б.
Сурет 3 - А. Монитор!СРЕхргезз (Codman) жэне Codman фирмасыныцбас iшiлiк ;ысымныц паренхиматозды датчигы
Б. Codman датчипнщ имплантацияланатын бeлiгi
81
А. Б.
Сурет 4 - А. Spiegelberg паренхимотозды датчипнщ имплантацияланатын белт; Б. Монитор ICP Spiegelberg;
Сурет. 2-де Терминальды самай-тенториальды дислокациямен нау;астыц МРТ керсеттген. Бул нус;аныц клиникалы; сипаты неврология жэне нейрохирургияда классикалы; болып келедi. Негiзi барлы; кезде бундай жагдайда миды ;ысып жат;ат субстратты (гематома) жоюга багытталган жедел операциялы; араласу ;олданылады. Бiра; бассYЙек шЫк гематоманы алганнан кейiн бас шЫк гипертензия нау;астардыц аздаган белiгiнде гана басылады. Косымша патологиялы; YPДiстер гипертензияныц болуына немесе кейiнiрек Yдеуiне алып келедк Будан бас;а, нау;астардыц жартысында бас CYЙек iшiндегi гематомасыз бас CYЙеriнiц ;уысында арты; ;ысылым бар. Осыган байланысты бас CYЙек ;уысыныц ;ысылымы (БСКК) децгей мидыц ;аутт за;ымдалулары бар нау;астарды емдеу кезшде осы а;парат ете ;унды жэне багалы болып табылады. Замануи ;азiргi нейрохирургияда бас CYЙеriнiц ;ан ;ысымын зерттеудщ эртYPлi эдiс тэсiлдерi: эпидуральды, субдуральды, паренхиматозды жэне внтрикулярлы к^рылгылар ;олданылады. БСКК мониторингi бiздiц зерттеуiмiзде 10 жагдайда ;олданылып отыр. Барлы; жагдайларда нау;астарда БСКК 20 мм.сн.б. астам жагдайында Глазго кома шкаласыныц (ГКШ) бойынша есшщ 8 баллга дейiн жогалтуы бай;алды. Терт нау;ас;а бас iшiлiк ;ысымы басылмауна байланысты операция жасалынды. 6 жагдайда операциялар ЖYPгiзiлмедi. Паренхиматозды жэне вентрикулярлы датчиктердщ де
имплантациялардыц ;арапайымдылыгын белгiлеу ;ажет. (3А, 4,А,Б суреттерi). Датчиктер ецпзтген нау;астар ICPManagementProtocol[13] сэйкес ЖYPгiзiледi. ЖYPгiзiлiп отырган терапиялы; шараларда жа;сы нэтижелер бердк Барлы; аурулар емiршеццiгiн са;тап ;алды.
Корытынды. Мидыц ауыр за;ымдалулары кезшде жара;аттыц жедел кезецiнiц а;ыры бас шЫк ;ысым сия;ты мидыц екшшЫк за;ымдалуы тэрiздi фактор болып табылады.[1]. ЖYPгiзiлiп отырган емнiц TYPiне БСКК ай;ындылыгы, уза;тыгы жэне резистенттiлiгi едэуiр дэрежеде ЖYPгiзiлген емнiц барлы; ^шл мен жара;аттыц жедел кезецiнiц а;ыргы тиiмдiлiгiн аны;тайды. Осыган байланысты, БСККмен церебральды перфузионды; ;ысымы сия;ты керсеткiштердi ба;ылау эдiстерiн кеп параметрлiк мониторинг кешенше ;осу мiндеттi болып табылады. [1,11,13]. Бул БСКК уа;ыттыц ;ыс;а аралыгында 20 мм.сн.б. 30 мин астам ;айталап жогарылау жагдайларымен сипатталады жэне аны;талынбаган жэне БСКК ^ресудщ сатылы стратегия
аясында оны тузету Yшiн шаралары ;олданылмаган жагдайда бiрiншiлiк за;ымдалган мидыц екiншiлiк за;ымдалуына экеп согуы MYмкiн, [6,10]. Бiздiц ЖYPгiзген зерттеулерiмiз бас CYЙек ми жара;аты а;ыры БСКК максималды децгейiмен тыгыз байланысты болып табылады.[5]. Эдебиеттер мэлiметi бойынша нау;астардыц 54% БСКК едэуiр децгейде жогарылагандыгын бай;ады;. [10]. ^птеген жагдайларда (орта есеппен 50-70%) БСКК интракраниалды гематомаларды хирургиялы; жолмен алган соц да тeмендемейдi. [8]. Мидыц ;ан агысыныц интегралды кeрсеткiшi церебральды перфузионды; ;ысым (ЦПК) болып табылады, оны орта артериалды ;ан ;ысымы мен БСКК децгейлерiнiц айырмашылыгы деп TYсiнедi. ЦПК 60 мм.сн.б. тeмен болуы нейрондардыц ишемиясы, екiншiлiк церебральды гипоксия, нейрондардыц электрлт белсендiлiгiнiц тeмендеуi, содан соц жасушалы; мембрана мен жасушалардыц eлуiмiне келтiредi. Сонды;тан БСКК eлшеу бас CYЙек ми жара;аты (БСМЖ) кезшде диагности;алаумен нау;астыц жагдайын динамикада анализдеуде мацызды бeлiгi болып табылады. 1970 жылы элемге Глазгодан Jennett монографиясы шы;ты. Бунда автор мидыц ауыр за;ымдалуы кезiнде БСККныц eзгерiстерiн сипаттап жазган. Оларга БСКК ;алыпты кезiнде клиникалы; кeрiнiстердiц айтарлы;тай орны бар жэне керiсiнше, жеткiлiктi дэрежеде ай;ын гипертензия кезiнде клиникалы; тр^а болмайды. БСКК ¥за; уа;ытты; мониторлау авторга тагайындалатын емiн дурыс тандауга, емнiц нэтижелерiн кeруге жэне ас;ынулардыц алдын алуга MYMкiндiк бердi. Сол кезден бастап, батыс елдерiнде БСКК мониторингтеу БСМЖ ауыр TYPiн емдеуде стандартты алдын алу шарасы болып табылады. [4,10,12]. Казiргi уа;ытта БСКК мониторинг™ ба;ылаудыц Yш эдiсiн жи ;олданады.[2] Бас миыныц ;арыншасыныц бiреуiнiц ;уысына катетердi енгiзу болжамдалады. Оныц арты;шылыгы датчиктi нeлдiк децгейге орнатуга MYMкiндiк бередi жэне «непзп сызы;тыц жылжуын» жояды. Сонымен ;атар, церебральды комплайнсты ЖYPгiзуге MYMкiндiк тугызады. Субарахноидалды бурандаманы енгiзу немесе «Ричмонд винтш» енгiзу эдiстерi кецiнен ;олданыс табуда. Yшiншi эдiс шагын талшы;ты датчикт ;олдануды ;арастырады. Буны трепанациялы; терезе ар;ылы мидыц ;атты ;абыгы аралыгына орналастырады. Б^з алдыцы екеуiн ;олданды; жэне БСКК кезiнде паренхиматозды;, вентрикулярлы; датчиктерш ;олдану техникалы; жагынан eте ;арапайым болып табылады
82
жэне интракраниалды ;ысымды т^ра^ты TYPДе дэл ба;ылауды icKe асырады.
ЖYргiзiлген зерттеулердщ нэтижелерi бойынша ауыр БСМЖ-ныц ;атер тынымыныц HerÍ3ri ce6e6i бiрiншiлiк, болмасы бас CYЙек ;ысымыныц жогарлау салдарынан, дислокация сипаттагы ми баганасыныц за;ымы болап табылады. БСЗД-ныц жогарылауы бас миыныц жара;ат алганнан кейiнгi екiншiлiк за;ымдалу концепциясыныц
негiзгi Yзбесi болып табылады. Сэйкес эдебиеттердi талдау жэне бiздiц ЖYPгiзген зерттеулерiмiздiц нэтижелерi бас миыныц ауыр жара;аты бар нау;астарды курациялауда замануи паренхиматозды жэне вентрикулярлы; датчиктердi ;олдану ар;ылы бас CYЙегiнiц ;ысымын ба;ылауды мiндеттi TYPДе ;осу ;аз1рп уа;ыттагы заманауи клиникалы;-диагностикалы; кешендiлiгi ;орытынды жасауга MYмкiндiк бередi.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Царенко С.В., Крылов В.В., Петриков С.С. Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях, Неврология и Нейрохирургия,. , опубликовано 11-04-2005.
2 « Неотложная медицинская помощь», под. ред.Дж. Э. Тинтиналли, Р.Кроум, Э. Руиз, перевод с англ. д.м.н. В.И. Кандора, д.м.н. М.В.Неверовой. - М.: Медицина, 2001. - 1033 с.
3 Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы // - М.: Медицина, 1986. - 90 с.
4 Kaufmann G.E., Clark K. Continuous-simultaneous monitoring of the ventricular and cervical subarachnoidal cerebrospinal fluid pressures to indicate development of cerebral or tonsillar herniation.// J. Neurosurg, 1970. - V.33. - Р.145-150.
5 Lane Pl,SkorezTG,Doig G .Intracranial pressure monitoring and outcome after traumatic brain injury.Can G surg., 2000. - С. 442448.
6 Langfitt T.W., Weinstein J.D., Kassell N.F.. Transmission of increased intracranial pressure. I.Within the craniospinal axis.// J. Neurosurg, 1964. - V.21. - Р .989-997.
7 Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine.// In IschiiH, NagaiH, Brock M, (eds): Intracranial pressure V, Berlin, 1983. -Springer-Verlag. - Р.29-34.
8 Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D.. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head injury.// J. Neurosurg, 1991. - V.75 (Suppl). - Р.59-66.
9 Marmarou A., Shulman K., La Morgese J. Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system.// J. Neurosurg,1976. - V.43. - Р.523-534.
10 Muizelaar J.P., Marmarou A., De Salles AAF. Cerebral blood flow and metabolism in severely head injured children. I. Relationship with GCS score, ICP, outcome and PVI.// J. Neurosurg, 1991. - V.75. - Р.731-739.
11 Narayan, R.K. Intracranial pressure: monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury / R.K. Narayan, P.R. Kishore, D.P. Becker et al. // J. Neurosurg, 1982. - №56. - Р. 650 - 659.
12 Rosenwasser R.H., Kleiner L.I., Krzemonski J.P. et al. Intracranial pressure monitoring in the posterior fossa. A preliminary report.// J. Neurosurg, 1989. - V.71. - Р.503-505.
13 Greenberg M.S. // Handbook of neurosurgery // Fifth edition, Thieme, 2001.
Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, А.Е. ЖАЛБАГАЕВ, К.Б. РАИМКУЛОВА
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра нейрохирургии, ГКБ № 7,
г. Алматы, РК
ВНУТРИЧЕРПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Резюме: Статья посвящена изучению некоторых клинических особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы с внутричерепными кровоизлияниями. Материалом исследования служили 167 больных с тяжелыми повреждениями мозга. На основании проведенного анализа результатов лечения были выявлены основные причины неблагоприятных исходов. В клиническую практику внедрены современные методы измерения внутричерепного давления.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, угнетение сознания, внутричерепное давление, дислокационный синдром.
ZH. ZHANAYDAROV, A. ZHALBAGAYEV, K. RAYIMKULOVA
Kazakh National Medical University named after SD Asfendiyarov, Department of Neurosurgery, Clinical Hospital № 7, Almaty,
Kazakhstan
INTRACRANIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURY
Resume: The article is sanctified to the study of some clinical features of heavy craniocerebral trauma with intracraneal hemorrhages. Research material 167 served as patients with the heavy damages of brain. On the basis of the conducted analysis of results of treatment principal reasons of unfavorable ends were educed. The modern methods of measuring of intracranial pressure are inculcated in clinical practice.
Keywords: craniocerebral trauma, oppressing of consciousness, intracraneal pressure, dislocation syndrome.
83
