CC BY
324
Профессор Я. Ю. Иллек, профессор Г. А. Зайцева, Н. В. Швецова АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
(данные анамнеза, диагностика, комплексная терапия больных) Каф. дет. болезней КГМА, лаборатория иммуногематологии КНИИ
ГиПК
В недавнем прошлом термин «атопический дерматит» в отечественной и зарубежной лите ратуре и клинической практике часто подменял ся терминами «экссудативно-катаральный диа тез», «аллергический диатез», «детская экзема», «эндогенная экзема», «атопическая экзема», «атопический нейродермит» и др. Но в после дние годы большинство исследователей придер живается термина «атопический дерматит», ко торый был предложен Hill L. и Sulzberger М. в 1935 году и в полной мере отвечает общим прин ципам выделения нозологической формы атопи- ческого заболевания. В официальную междуна родную классификационную систему болезней (МКБ) термин «атопический дерматит» был вве ден в 70-е годы XX века и под таким названием заболевание представлено в МКБ 10-го пере смотра (1992). В настоящее время атопический дерматит рассматривается как самостоятельная нозологическая форма, концепция патогенеза которой базируется на понятии атопии как гене тически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общего им муноглобулина Е и специфических иммуногло- булин-Е-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды.
В соответствии с современным определением атопический дерматит представляет собой хро ническое аллергическое заболевание, развиваю щееся у лиц с генетической предрасположеннос тью к атопии, имеющее рецидивирующее тече ние с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативны- ми и/или лихеноидными высыпаниями, повыше нием уровня сывороточного иммуноглобулина Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергическим) и неспецифическим раздражи телям (Научно-практическая программа «Ато пический дерматит у детей: диагностика, лече ние и профилактика», Москва, 2000).
Атопический дерматит является одним из са мых часто встречающихся заболеваний в детс ком возрасте. Его распространенность среди де тей в экономически развитых странах колеблет ся от 10 до 28% (в России -от 5,2 до 15,5%), а в структуре аллергических заболеваний у детей доля атопического дерматита составляет 50-75%.
В современной рабочей классификации ато пического дерматита у детей (2000) выделяют три формы заболевания: младенческую (в возра сте от 2-3 месяцев до 3 лет), детскую (в возрасте от 3 до 12 лет) и подростковую (в возрасте от 12 до 18 лет).
Особое внимание исследователей привлекает младенческая форма атопического дерматита, которая характеризуется появлением признаков аллергического воспаления кожи уже в первые месяцы жизни, часто тяжелым и упорным тече нием кожного процесса, висцеральными нару шениями и выраженными сдвигами показателей иммунологической реактивности. Такие боль ные трудно поддаются лечению, у большинства из них (в 70-80% случаев) заболевание продол жается всю жизнь, у них отмечается выраженная склонность к развитию аллергических, иммуно- воспалительных и инфекционных заболеваний.
На кафедре детских болезней КГМА накоплен большой материал по диагностике и лечению младенческой формы атопического дерматита. Было обследовано в общей сложности 376 детей в возрасте от 7 месяцев до 2 лет с тяжелым тече нием заболевания, защищено 5 кандидат-ских диссертаций (А. Г. Ганиев, 1990; А. Т. Арифход- жаев, 1995; Г. В. Соловьева, 1996; Н. П. Леушина, 1998; С. В. Рудницкий, 2000), завершено выполне ние одной докторской (Л. К. Рахманова) и одной кандидатской диссертации (Н. В. Швецова).
В настоящей работе представлены фрагмен ты этих наблюдений и исследований (данные анамнеза, особенности клинических проявлений, результаты клинико-лабораторных, инструмен тальных, иммуногенетических, иммунологичес ких и иммуноферментных исследований), озна комление с которыми поможет врачу в распоз навании заболевания и построении плана раци ональной терапии больных.
Из общего числа наблюдаемых детей, страда ющих тяжёлым атопическим дерматитом, 62,7% составляли мальчики, а 37,3% - девочки, т. е. мальчиков было в 1,7 раза больше, нежели дево чек. Следует отметить, что в общую группу об следуемых подбирались специально дети без признаков врождённых дефектов развития, ра хита, клинических проявлений неврологической и эндокринной патологии, способных оказать существенное влияние на течение процесса и со стояние иммунологической реактивности. Все наблюдаемые дети находились на учёте врача- аллерголога и дерматолога. Во время наблюде ния у них не обнаруживались признаки какого- либо инфекционного и соматического заболева ния, декомпенсированного дисбактериоза ки шечника. По поводу выраженных проявлений аллергического воспаления кожи 37,3% больных лечились в стационаре, остальные получали ле чение амбулаторно.
Обращает на себя внимание то, что 66,7% матерей детей с атопическим дерматитом стра дали аллергическими заболеваниями (аллерги ческий дерматит - 36,0%, пищевая аллергия с клиническими проявлениями крапивницы - 30,0%, поллиноз - 24,0%, бронхиальная астма - 10,0%). У 49,3% отцов наблюдаемых пациентов тоже констатировалось наличие аллергических заболеваний (пищевая аллергия с клиническими проявлениями крапивницы и ангионевротиче- ского отёка - 54,0%, поллиноз - 27,0%, бронхи альная астма - 19,0%). Кроме того, 26,7% бабу шек и 20,0% дедушек детей с атопическим дерма титом тоже страдали разными аллергическими заболеваниями. Представленные выше данные подтверждают
результаты наблюдений многих авторов о наследственной отягощённости в от ношении аллергических заболеваний у детей с атопическим дерматитом.
Данные анамнеза свидетельствуют о том, что только 40,0% детей с атопическим дерматитом в течение первых трёх месяцев жизни получали полноценное грудное вскармливание, тогда как 33,3% детей находились на смешанном вскарм ливании, а 26,7% детей с первых дней или недель жизни получали искусственное вскармливание (разные молочные смеси) в связи с отсутствием молока у матери или заболеванием молочной железы (мастит).
Изучение анамнеза показало, что у 73,3% де тей с атопическим дерматитом отмечались пере несенные инфекционные заболевания ЛОР-орга- нов (ринит, синусит, отит, ларингит), у 24,0% - бронхит с обструктивным синдромом, у 13,3% детей - очаговая пневмония, у 9,3% - поражения кожи (простой герпес, стрептодермия, фурунку лёз), у 9,3% - гингивит и стоматит, у 9,3% - «мо лочница», что подтверждает данные ряда иссле дователей о высокой предрасположенности та ких детей к инфекционным заболеваниям. Вмес те с тем, у 19,3% наблюдаемых пациентов отме чались в анамнезе диспептические явления, не связанные с инфекцией, что тоже согласуется с результатами исследований других авторов.
Следует отметить, что 70,7% матерей связы вали появление изменений со стороны кожи у своих детей с переводом на смешанное или ис кусственное вскармливание молочными смеся ми, 10,7% матерей - с введением в пищевой ра цион продуктов с потенциально высокими ал- лергизирующими свойствами (морковный, све кольный, томатный, ягодный соки, яйцо). Полу ченные данные подтверждают результаты иссле дований многих авторов, указывающие на зна чение пищевой аллергии в клинической манифе стации атопического дерматита. Вместе с тем, 9,3% матерей связывали появление изменений кожи у своих детей с назначением антибиотиков и других лекарственных препаратов по поводу инфекционных заболеваний (бронхит, пневмо ния и др.), но 6,7% матерей не смогли указать на вероятные причины возникновения изменений кожи у своих детей.
Необходимо подчеркнуть, что при постанов ке кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми ал лергенами у наблюдаемых больных атопическим дерматитом были выявлены признаки положи тельных и резкоположительных реакций, свиде тельствующих о высокой сенсибилизации орга низма. При этом у всех пациентов отмечались явления поливалентной аллергии, на что указы вает наличие положительных реакций при по становке проб с разными аллергенами: аллерге ны домашней пыли + книжной пыли + домашне го клеща - 37,3% случаев, аллерген домашней пыли - 22,7%, аллергены домашней пыли + до машнего клеща - 12,0%, аллергены домашней пыли + домашнего клеща + пера подушки - 12,0%, аллергены домашней пыли + пыльцевые аллергены (злаковых трав и сорняков) - 8,0%, аллергены домашней пыли + эпидермальные ал лергены домашних животных - 8,0% случаев.
Формирование атопического дерматита у на блюдаемых детей происходило на фоне экссуда-тивно-катаральной аномалии конституции. Из менения со стороны кожи (опрелости в складках кожи, строфулюс, гнейс, «молочный' струп» на щеках, «географический язык») у 29,3% пациен тов регистрировались уже в первые недели или в первые три месяца жизни, у 62,7% детей они появлялись в первом полугодии и только у 8,0% детей - во втором полугодии жизни. В последу ющем у всех детей в периоде обострения атопи ческого дерматита отмечалась истинная экзема островкового характера с преимущественной локализацией на щеках, лбу, волосистой части головы, шее и диффузный нейродермит с пре имущественной локализацией на внутренней по верхности бёдер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях. Обострения заболевания возника ли у них через каждые 1-1,5 месяца и были свя заны, чаще всего, с нарушением диеты.
В периоде обострения у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом отмечалась эмоцио нальная неустойчивость, раздражительность, моторное возбуждение, неспокойный сон. При осмотре у 62,7% больных констатировалась нор- мотрофия, у 29,3% - паратрофия, у 8,0% - гипот рофия I степени. У всех пациентов на коже лба, щёк, волосистой части головы, шеи регистриро валось наличие микровезикул, мелких точечных эрозий («экзематозные колодцы») с каплями се розного экссудата, корочек и чешуек; наряду с этим, у 16,0% детей экзематозные изменения кожи отмечались на ушных раковинах и ягоди цах. У всех детей на внутренней поверхности бё дер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях и лучезапястных суставах отмечалась папулёзная сыпь с лихенизацией кожи. У всех детей на коже обнаруживались следы расчёсов. На непоражён ных участках кожи у 73,3% детей обнаруживал ся красный, а у 26,7% - белый дермографизм. У 92,0% пациентов пальпировались периферичес кие лимфатические узлы (затылочные, подчелю стные, подмышечные, паховые) величиной с го рошину или фасоль, имеющие мягкую консис тенцию, не спаянные с окружающими тканями.
Изменения со стороны респираторной систе мы у наблюдаемых детей с атоническим дерма титом в периоде обострения заболевания отсут ствовали. У 29,3% больных выслушивался функ циональный систолический шум на верхушке сердца. При электрокардиографическом иссле довании у них обнаруживались признаки обмен-но-дистрофических изменений в миокарде (сни жение интервала S-T, углубление зубца Т, сокра щение интервала P-Q).
В период обострения заболевания у 40,0% де тей с атопическим дерматитом пальпировалась печень, которая выступала из-под края рёберной дуги на 1-2 см и имела мягкую консистенцию, а у 4,0% пациентов пальпировалась селезёнка, вы ступавшая из-под края рёберной дуги на 0,5-1 см. При ультразвуковом исследовании у 70,7% больных отмечались признаки реактивных изме нений в ткани печени, у 62,7% -гипотонической дискинезии желчевыводящих путей, у 40,0% больных - признаки реактивных изменений в ткани поджелудочной железы. Изменений со стороны клинических анализов кала и мочи у наблюдаемых
больных не обнаруживалось.
У наблюдаемых детей с атопическим дерма титом в период обострения заболевания регист рировались признаки гипофункционального со стояния щитовидной железы, коры надпочечни ков и инкреторного аппарата поджелудочной железы, что проявлялось в снижении уровней трийодтиронина и тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона, снижении уров ней кортизола и инсулина, повышении уровня фруктозамина в сыворотке крови. Вместе с тем у больных констатировалось повышение показа теля повреждения нейтрофилов при постановке теста с общими тканевыми антигенами интакт- ных щитовидной железы, надпочечника и под желудочной железы, отмечалось присутствие в сыворотке крови антитиреоидных, антинадпо- чечниковых и антипанкреатических антител, что указывает на иммунопатологические изменения этих органов. Следует отметить, что аналогич ные изменения регистрировались у детей с ато пическим дерматитом и в период клинической ремиссии заболевания. Это обстоятельство по зволило предположить наличие у них генетичес ки обусловленных эндокринных нарушений, ко торые усугубляют изменения иммунологической реактивности вследствие расстройства эндок ринной регуляции иммуногенеза.
Принимая во внимание наличие у детей с ато пическим дерматитом наследственной отягощён- ности в отношении аллергических заболеваний, представляло интерес изучить у них иммуноге- нетические параметры. Проведенные исследова ния позволили установить ассоциативную связь младенческой формы атопического дерматита с антигенами главного комплекса гистосовмести мости. Так, у наблюдаемых больных констатировалось повышение частоты встречаемости в тканях антигенов HLA-комплекса В15, Cw3 и Cw5, фенотипических сочетаний антигенов В5- В7, В12-В15, В12-В40 и гаплотипических сочета ний антигенов А1-В7, А2-В5, АЗ-В21, А11-В16, представительство которых ассоциировалось с повышением относительного риска (в 2,3-9,0 раз) возникновения атопического дерматита.
Со стороны показателей периферической крови у детей с атопическим дерматитом в пери оде обострения заболевания констатировалась лёгкая степень гипохромной анемии, небольшое увеличение общего числа лейкоцитов, абсолютно го количества нейтрофилов и моноцитов, умерен ный лимфоцитоз и выраженная эозинофилия. При этом абсолютное количество эозинофилов у боль ных превышало в 7,0 раз число их в крови практи чески здоровых детей контрольной группы.
У наблюдаемых детей с тяжёлым течением атопического дерматита отмечались выражен ные сдвиги показателей иммунологической ре активности. Так, в период обострения процесса у больных регистрировались изменения пара метров клеточного и гуморального звеньев им мунитета, что нашло отражение в уменьшении относительного количества Т-лимфоцитов и С08-клеток, повышении индекса CD4/CD8, уве личении абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижении уровней сывороточных имму ноглобулинов G, А, М на фоне гипериммуног- лобулинемии Е. При этом уровень общего имму ноглобулина Е превышал содержание его в сы воротке практически здоровых детей конт рольной группы в 5,0 раз. Вместе с тем, у боль ных атопическим дерматитом регистрировалось снижение фагоцитарной активности нейтрофи лов, фагоцитарного индекса и значений НСТ-те- ста, что указывает на низкую неспецифическую антибактериальную резистентность. Кроме того, у них отмечалось снижение уровня интер- ферона-альфа в сыворотке, свидетельствующее о низкой неспецифической противовирусной рези стентности, на фоне выраженного повышения уровней провоспалительных цитокинов в сыво ротке крови - интерлейкина-1бета и фактора не кроза опухолей-альфа.
При разработке плана комплексной терапии наблюдаемых детей с тяжёлым течением атопи ческого дерматита основной целью ставили уст ранение клинических проявлений со стороны кожи и снижение готовности организма к воз никновению аллергической реакции, принимая во внимание рекомендации, представленные в специальных руководствах последних лет. Роди телям давали советы по подбору одежды для де тей и созданию гипоаллергенных условий быта.
Больным назначали индивидуальную гипоал- лергенную диету с исключением из пищевого рациона причинно-значимых и облигатных ал лергенов, наружную терапию (примочки и ван ны из отваров лекарственных растений, адван- тан в виде эмульсии или крема). Медикаментоз ное лечение больных включало детоксикацион- ную терапию, элиминацию аллергенов и продук тов нарушенного метаболизма из организма (ра створ тиосульфата натрия, раствор унитиола, активированный уголь, смекта, промывание ки шечника отваром цветков ромашки), мероприя тия, направленные на восстановление деятельно сти желудочно-кишечного тракта (ферментные препараты - панкреатин, креон; эубиотики - би- фидумбактерин, лактобактерин, колибактерин) и коррекцию нарушенного обмена веществ (тиа мин, рибофлавин, пантотеновая кислота, токо ферола ацетат, ретинола ацетат, липоевая.кисло та, карнитина хлорид, рибоксин). У всех детей с атопическим дерматитом в процессе лечения применяли препараты антимедиаторного и про тивовоспалительного действия (фенкарол, кето- тифен, глюконат кальция, интал).
На фоне проводимой комплексной терапии у детей с атопическим дерматитом улучшалось общее состояние, нормализовывался сон, отме чалось уменьшение, а затем исчезновение зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение периферических лимфоузлов, исчезновение фун кционального систолического шума на верхуш ке сердца, нормализация размеров печени и се лезёнки при сохранении эмоциональной неус тойчивости и дермографизма. Период клиничес кой ремиссии заболевания наступал у пациен тов, получавших традиционное лечение, спустя 19-39 суток от начала лечения (в среднем - через 28,3 плюс/минус 0,7 суток). Однако в периоде клинической ремиссии у детей сохранялись вы раженные сдвиги показателей иммунологичес кой реактивности, аналогичные тем, которые регистрировались у них в периоде обострения заболевания, что свидетельствует о «готовнос ти» организма их к возникновению аллергичес кой реакции при
воздействии разных экзоген ных факторов. У 60,0% детей, получавших тра диционную терапию, в течение месяца после на ступления клинической ремиссии возникали ре цидивы аллергического воспаления кожи, хотя оно было выражено в меньшей степени, нежели в начале наблюдения.
Непродолжительная клиническая ремиссия процесса, сохранение у детей с атопическим дер матитом в периоде ремиссии выраженных изме нений иммунитета послужили основанием для включения иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию пациентов.
Проведенные исследования показали, что ис пользование тималина в комплексном лечении группы детей с тяжёлым течением атопического дерматита способствовало более быстрой поло жительной динамике общеклинических показате лей и наступлению клинической ремиссии, выра женной тенденции к нормализации большинства параметров иммунологической реактивности.
Другой группе детей с тяжёлым течением ато пического дерматита, наряду с проведением тра диционных лечебных мероприятий, назначались инъекции отечественного иммуномодулирующе- го препарата нового поколения - имунофана (регистрационный номер 96/283/5), который корригирует показатели клеточного и гумораль ного иммунитета, повышает антибактериальную и противовирусную резистентность, обладает дезинтоксикационным, гепатопротективным, противовоспалительным действиями, регулиру ет продукцию цитокинов. Исследования показа ли, что у группы пациентов, подвергавшихся комплексной терапии в сочетании с имунофа- ном, клиническая ремиссия заболевания насту пала раньше в среднем на 4 дня, чем у пациен тов, получавших только традиционное лечение. У группы пациентов, подвергавшихся комплек сной терапии в сочетании с имунофаном, в пери од клинической ремиссии регистрировалась нор мализация большинства параметров иммуноло гической реактивности, обострений аллергичес кого воспаления кожи у них не отмечалось в те чение трёх месяцев наблюдения.
Аналогичные данные были получены при ис пользовании в процессе комплексного лечения группы детей с тяжёлым течением атопического дерматита другого отечественного иммуномоду- лирующего препарата нового поколения - поли оксидония (регистрационный номер 96/302/9), который обладает иммунокорригирующим, де зинтоксикационным, антиоксидантным, мемб- раностабилизирующим, противовоспалитель ным действиями, регулирует продукцию цитоки нов. Важными свойствами имунофана и полиок сидония является то, что их можно сочетать с разными лекарственными средствами (за исклю чением других иммуномодуляторов). Примене ние этих препаратов не вызывает осложнений и побочных реакций.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что среди наблюдаемых детей раннего воз раста с тяжёлым течением атопического дерма тита преобладали мальчики. Предрасполагаю щими факторами для возникновения болезни у пациентов могли быть наследственная отяго- щённость в отношении аллергических заболева ний, ранний перевод детей на смешанное и ис кусственное вскармливание и др. У всех наблю даемых детей отмечались в анамнезе признаки экссудативно-катаральной аномалии конститу ции, перенесенные инфекционные заболевания, выявлялась сенсибилизация организма к быто вым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Почти у трети детей изменения кожи стали об наруживаться уже в первые недели или в первые три месяца жизни, а у большинства пациентов - в первом полугодии жизни. В последующем у всех пациентов в периоде обострения заболева ния изменения кожи проявлялись в виде распро странённой экземы и папулёзной сыпи. Наряду с аллергическим воспалением кожи, у детей с ато пическим дерматитом отмечалось увеличение периферических лимфоузлов, сдвиги показате лей периферической крови, функциональные на рушения со стороны нервной, сердечно-сосудис той, пищеварительной и эндокринной систем.
У наблюдаемых детей с тяжёлым течением атопического дерматита были выявлены глубо кие иммунные нарушения. У них отмечалась вы сокая частота встречаемости определённых ан тигенов главного комплекса гистосовместимос- ти и их комбинаций, представительство которых ассоциировалось с повышением относительного риска развития заболевания. Изменения имму нологической реактивности у пациентов в пери од обострения процесса проявлялись в относи тельной недостаточности клеточного звена им мунитета, понижении уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов на фоне гипериммуноглобулинемии Е, снижении показа телей неспецифической резистентности, выра женном повышении уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
Проводимое традиционное лечение приводи ло к наступлению непродолжительной клиничес кой ремиссии заболевания, во время которой у пациентов сохранялись выраженные сдвиги по казателей иммунитета. Это обстоятельство по зволило обосновать целесообразность использо вания иммуномодулирующих препаратов в про цессе комплексного лечения больных атопичес ким дерматитом. Особенно хорошие результаты были получены у групп пациентов, получавших курсы лечения иммуномодуляторами нового по коления -имунофаном и полиоксидонием. У этих больных констатировалась нормализация большинства параметров иммунологической ре активности и более быстрое наступление про должительной клинической ремиссии. Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, позволили сделать вывод о том, что проведение курсов лечения иммуномодуляторами нового поколения должно являться неотъемлемой со ставной частью комплекса терапевтических ме роприятий при тяжёлом течении атопического дерматита у детей раннего возраста.
ATOPIC DERMATITIS IN EARLY CHILDHOOD (data of anamnesis, diagnostics, complex therapy) Y. Illek, G. Zaytseva, N. Shvetsova
The article presents data received from investigations of anamnesis, clinic symptoms,
functional condition of different organs and systems, immunogenetical and immunological parameters in great number of small children with severe atopic dermatitis. It shows that those patients who were treated traditionally get a short- time clinical remission with the same abnormalities of their immunity. But when the therapy includes new immunomodulators, the remission becomes constant and such a treatment normalizes more parameters of the immunological reactivity.
