Атерогенная дислипидемия и печень Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Атерогенная дислипидемия и печень

О. М. Драпкина, Е. Л. Буеверова, В. Т. Ивашкин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, директор клиники - академик РАМН профессор Ивашкин В. Т.

Абстракт

Связанная с атеросклерозом патология сердечно-сосудистой системы является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности. Важнейшим фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний служит атерогенная дислипидемия. Печень не только активно участвует в патогенезе дислипидемии, но и сама выступает в роли мишени нарушений липидного обмена. Атерогенная дислипидемия выявляется у 20-80% больных неалкогольной жировой болезнью печени. В статье рассмотрена патогенетическая взаимосвязь изменений липидного спектра и неалкогольной жировой болезни печени, представлены основные подходы к лечению атерогенной дис-липидемииу пациентов с жировой болезнью печени.

Ключевые слова: атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, статины.

Atherogenous dyslipidemia and liver

O. M. Drapkina, E. L. Bueverova, V. T. Ivashkin

Abstract

Cardiovascular diseases are the main causes of disability and mortality. Atherogenic dyslipidemia is the main risk factor of the cardiovascular problems. Liver takes part in the change of the cholesterol. It is known, that the atherogenous dyslipidemia in majority of such patients is combined to non-alhogolic fatty liver disease. (20“ 80%). Necessity and safety of application of statins in patients with non-alhogolicfatty liver disease is discussed in the article.

~ Key words: atherogenous dyslipidemia, non-alhogolic fatty liver disease, statins.

Связанная с атеросклерозом патология сердечнососудистой системы с середины XX века стала одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, приобрела характер эпидемии. Ежегодно только в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 миллиона человек, при этом ведущие позиции занимают ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт. Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования различной сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, служат нарушения липидного обмена (атерогенная дислипидемия). Наиболее частым вариантом атерогенной дислипидемии является «липидная триада»: гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и повышение фракции малых плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). При этом каждая составляющая этой триады представляет собой независимый фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС), а наличие всех компонентов у пациентов даже без сахарного диабета 2 типа увеличивает риск ИБС в 3-5 раз.

Среди всех классов липопротеидов особого внимания заслуживают липопротеиды низкой и высокой плотности, так как они имеют большое значение в оценке атерогенеза [1].

Липопротеиды низкой плотности синтезируются в печени, представляют собой основной транспортёр холестерина в печень, надпочечники

и другие эндокринные органы и ткани. Считается, что на долю ЛПНП приходится до 70% всего транспортируемого холестерина плазмы. Функциональным апопротеином является белок апоВ-100. Как известно, повышение концентрации ЛПНП в крови, вызванное избыточным синтезом или сниженным катаболизмом, причинно связано с атеросклерозом. ЛПНП являются одним из основных участников атеросклероза, в том числе и из-за их способности задерживаться в интиме артерий. Данная особенность присуща в первую очередь окисленным ЛПНП, формирующимся в процессе транспорта через эндотелий.

В настоящее время ЛПНП считаются основным атерогенным классом. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего служит процесс перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: сначала нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, потом они становятся активными хемоатрактантами для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества: факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии.

В результате в большей мере усиливаются процессы проницаемости эндотелия и роста атеросклеротической бляшки, что в конечном итоге ведёт к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием внутрисосудистого тромба [2].

Липопротеиды высокой плотности известны как единственный класс антиатерогенных липопро-теидов. Синтез ЛПВП происходит преимущественно в печени. Этот класс липопротеидов выполняет важную функцию - эвакуацию избытков холестерина из сосудистой стенки, тканей, ЛПВП транспортируют 20-30% холестерина. Предполагается, что ЛПВП снижают скорость окисления ЛПНП, уменьшают проявления эндотелиальной дисфункции. При добавлении ЛПВП к культуре клеток отмечается ускорение удаления холестерина, начальных процессов так называемого «обратного транспорта» холестерина.

ЛПВП способны предотвращать развитие атеросклероза. Уровень холестерина ЛПВП в плазме имеет обратную связь с развитием атеросклероза: чем ниже содержание ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза[1].

Общая схема обмена липидов представлена на рис. 1. Как видно, печень играет важную роль в регуляции липидного обмена: во-первых, печень синтезирует ферменты, которые обеспечивают метаболизм липидов (печёночную триглицерид-липазу и лецитин-холестеринацил-транферазу), во-вторых, потенциально токсичные для печени свободные жирные кислоты (СЖК) связываются печёночным СЖК-связывающим белком.

Свободные или неэстерифицированные жирные кислоты либо поступают в печень из тонкой кишки или жировой ткани, либо синтезируются непосредственно в печени. Дальнейшая судьба СЖК может быть двоякой: 1) эстерификация с образованием триглицеридов, которые затем включаются в состав ЛПОНП, 2) проникновение в митохондрии, где они включаются в формирование энергетического потенциала клетки [3].

У больных с ожирением при преимущественном отложении жира в висцеральной области, высвобождающиеся вследствие интенсивного липолиза СЖК в больших количествах поступают в воротную вену и печень. Это приводит к уменьшению связывания и деградации инсулина гепатоцитами и развитию инсулинорезистентности на уровне печени, к торможению супрессивного действия инсулина на продукцию глюкозы печенью, а также к системной гиперинсулинемии, в свою очередь, способствующей развитию периферической инсулинорезистентности (рис. 2).

В печени в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии усиливается синтез триглицеридов и возрастает секреция ЛПОНП и апопротеина В. Происходит снижение активности липопротеид-липазы, влекущее за собой замедление катаболизма ЛПОНП и липидов, поступающих из кишечника в составе хиломикронов и их остатков. Повышается активность печёночной липазы и ускоряется гидролиз обогащённых триглицеридами ЛПВП и ЛПНП; образуются модифицированные ЛПНП (мелкие

Рисунок 1. Схема обмена липидов (по R.W.Mahley. Disorders of Metabolism. 2003).

Рецепторы хиломикроновых остатков

Поступление с жирной пищей холестерина

Липопротеидлипаза

СЖК

Остатки

хиломикронов

ч

(с ре

•*.; • •• у.у д

Печень /Рецепторы

Печень /ЛПНП^

ЛПОНП Апо-Е

СЖК

ЛПОНП

Периферические ткани рецепторами ЛПНП)

ЛППП

ЛПНП

Апо-В

Апо-Е

СЖК - свободные жирные кислоты, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности, ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности, Апо-В - Аполипопротеин В, Апо-Е - Аполипопротеин Е.

плотные частицы ЛПНП) и снижается уровень холестерина ЛПВП, особенно кардиопротекторной субфракции холестерина ЛПВП2. Сочетание повышенного синтеза и замедления элиминации ЛПОНП приводит к увеличению концентрации липопро-теидов, обогащённых триглицеридами, особенно в постпрандиальный период. Ускоряется обмен липидов с помощью протеина, переносящего эфиры холестерина между ЛПОНП и ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. Происходит обогащение триглицеридами и обеднение эфирами холестерина ЛПВП. Высокий уровень инсулина и триглицеридов способствует снижению уровня ЛПВП в сыворотке крови.

Все эти нарушения приводят к развитию атерогенной дислипидемии, которая характеризуется: гипертриглицеридемией, повышенным уровнем холестерина ЛПНП, снижением концентрации холестерина ЛПВП, повышением уровня аполипопротеина В, увеличением содержания атерогенных малых плотных частиц ЛПНП, а также высоким уровнем свободных (неэстерифици-рованных) жирных кислот плазмы и выраженным подъёмом липопротеидов, богатых триглицеридами, в постпрандиальный период [2, 4].

Вклад нарушений липидного обмена в увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний невозможно недооценить. Печень при этом играет важную роль в патогенезе атерогенной дислипидемии. Однако известны многие хронические патологические состояния в гепатологии, имеющие в клинической картине нарушения липидного об-

мена. К таким заболеваниям, при которых печень выступает в роли органа-мишени, относятся:

• Алкогольная болезнь печени

• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

• Хронический гепатит С

• Хронические холестатические заболевания (первичный билиарный цирроз, первичный склерози-рующий холангит, муковисцидоз, лекарственные поражения, билиарная атрезия и т.д.)

• Болезни накопления липидов (ксантоматоз, болезнь накопления эфиров холестерина, болезнь Гоше и др.).

Среди этого многообразия особого внимания заслуживают алкогольная болезнь печени и НАСГ Несмотря на различия этих нозологических форм, имеются общие механизмы, лежащие в основе патологического влияния атерогенной дислипидемии на формирование и течение данных заболеваний.

Наиболее частой формой повреждения печени является стеатоз - он развивается практически у всех злоупотребляющих алкоголем лиц и является первой стадией неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). В основе стеатоза печени лежит дисбаланс между потреблением и утилизацией липидов [5]. Известное исследование Dionysos study продемонстрировало наличие гистологически подтверждённого стеатоза у 46% пациентов с ожирением, не злоупотребляющих алкоголем, и у 95% - с ожирением и употребляющих более 60 г чистого этанола в день. Таким образом, ожирение и злоупотребление алкоголем представляют

Рисунок 2. Атерогенная дислипидемия и инсулинорезистентность.

СЖК - свободные жирные кислоты, ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности, ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.

собой два независимых фактора риска развития стеатоза печени.

Накопление жира в клетках печени может быть следствием: повышения поступления СЖК в печень; снижения скорости р-окисления СЖК в митохондриях; избыточного синтеза СЖК; снижения синтеза или секреции ЛОНП.

В митохондриях СЖК включаются в формирование энергетического потенциала клетки. Сначала они расщепляются путем так называемого р-окисления, а затем, наряду с другими субстратами, полностью распадаются до углекислого газа в цикле трикар-боновых кислот (цикле Кребса). В процессе этого образуются восстановленные формы коферментов НАД и ФАД, последующее окисление которых ведет к переносу электронов на митохондриальную дыхательную цепь. Итогом функционирования этой цепи является синтез макроэргического соединения

- АТФ. Вместе с тем часть электронов может участвовать в синтезе активных форм кислорода, чему способствуют вещества, разобщающие окисление и фосфорилирование.

Важнейшая роль в нарушении обмена СЖК принадлежит алкоголю, хотя нередко его влияние настолько тесно переплетается с другими факторами, что оценить вклад каждого из них не представляется возможным [6].

Окисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента НАД+ и увеличение соотношения в пользу его восстановленной формы НАД-Н. Последнее приводит к сдвигу вправо реакции:

Дегидроацетонфосфат + НАД-Н + Н+ Глицеро-3-фосфат + НАД+

Последствие повышенного синтеза глицеро-3-фосфата - усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития как гиперлипидемии, так и жировой дистрофии печени. Наряду с этим, нарастание концентрации НАД-Н сопровождается снижением скорости р-окисления жирных кислот, что также способствует их отложению в печени.

Дополнительный фактор риска ожирения печени - избыток жиров в диете в сочетании с дефицитом белков, что достаточно характерно для лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Известно, что развитие инсулиннезависимого сахарного диабета тесно связано с ожирением. Лицам с избыточной массой тела свойственна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину в сочетании с высоким уровнем инсулина в крови. Инсулин активирует синтез СЖК и триглицеридов, снижает скорость р-окисления СЖК в печени и секрецию липидов в кровоток, что закономерно ведет к отложению жира в печени.

К числу остальных факторов, участвующих в формировании как стеатоза печени, так и НАСГ, относятся:

• Лекарственные препараты: глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства и др.

• Синдром мальабсорбции

• Быстрое похудание

• Длительное парентеральное питание

• Синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки

• Абеталипопротеинемия

• Липодистрофия конечностей

• Болезнь Вебера-Крисчена

• Болезнь Вильсона-Коновалова

Однако данные ситуации как причины жировой болезни печени в клинической практике встречаются редко.

Развитие стеатогепатита представляет собой двухэтапный процесс, начинающийся с развития жировой дистрофии гепатоцитов, к которой на определенной стадии присоединяется воспаление.

С точки зрения клинициста основного внимания требует вторая стадия жировой болезни печени -стеатогепатит, являющийся потенциальной причиной цирроза печени (рис. 3).

Кроме общности патогенетических факторов, алкогольный и неалкогольный стеатогепатит характеризуется значительным сходством гистологических признаков. К ним относятся: 1) жировая дистрофия гепатоцитов; 2) смешанная воспалительная инфильтрация (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги); 3) фиброз (преимущественно пери-венулярный); 4) дополнительные (непостоянные) признаки - тельца Мэллори, фокальные центро-лобулярные некрозы, отложения железа. Учитывая неспецифическую клинико-лабораторную картину, основой диагностики НАСГ служит гистологическое исследование печени. Однако без учета данных алкогольного анамнеза по гистологической картине установить различие между алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом невозможно.

В последние годы во всем мире отмечается всплеск интереса к НАЖБП, который во многом обусловлен увеличением частоты патологического ожирения (до 50%) населения промышленно развитых стран и последовавшим за этим ростом заболеваемости НАЖБП. В Северной Америке, Европе, Японии распространенность НАЖБП достигает 10-40% в общей популяции. Вместе с тем истинная распространенность этой болезни неизвестна.

Известный всем метаболический синдром -широко распространенное состояние, характеризующееся снижением биологического действия инсулина, нарушением углеводного обмена, ожирением в сочетании с дисбалансом липопротеи-дов плазмы крови и артериальной гипертензией. Можно с уверенностью констатировать, что НАЖБП в подавляющем большинстве случаев представляет собой проявление метаболического синдрома. В литературе имеются данные о том, что атероген-ная дислипидемия выявляется у 20-80% больных НАЖБП [6, 7].

Жировая дистрофия - самая благоприятная форма болезни - при отсутствии воспаления и повреждения гепатоцитов характеризуется ста-

бильным, непрогрессирующим течением. Однако, в случае присоединения к стеатозу воспаления и повреждения гепатоцитов (т.е. формирования НАСГ) у 20-37% больных прогрессирует фиброз печени: у 20% из них в течение 20-35 лет формируется цирроз с развитием печеночной недостаточности. Возможно более стремительное развитие фиброза с формированием цирроза в течение 10 лет. При первичном обследовании у 30-40% больных НАСГ выявляется фиброз, в 10-15% верифицируется формирующийся цирроз [8, 9].

К независимым факторам прогрессирующего течения болезни относятся: возраст >45 лет, патологическое ожирение, сахарный диабет 2 типа, женский пол [10].

Основным метаболическим нарушением, лежащим в основе НАЖБП, является инсулинорезистент-ность. При ее развитии в первую очередь нарушается баланс цикла глюкоза - СЖК (цикл Рэндла). Однако многие механизмы формирования инсулинорези-стентности, повреждения гепатоцитов, воспаления, формирования фиброза остаются неясными.

Важными факторами внешней среды, влияющими на риск формирования НАСГ, являются гипер-калорийная диета, низкая физическая активность, возможно избыточная бактериальная пролиферация в тонкой кишке, влияющая на повышение уровня фактора некроза опухоли а в печени.

Среди многочисленных потенциальных медиаторов инсулинорезистентности особую роль играют СЖК, избыточное образование которых обусловлено, в том числе, усиленным липолизом на фоне ожирения. Это приводит к накоплению жира в нехарактерных для него органах и тканях, форми-

рованию стеатоза печени и развитию липотоксич-ности. СЖК обладают прямой и опосредованной перекисным окислением липидов токсичностью (гидроперекиси липидов, дикарбоксильные жирные кислоты, эстерифицированные жирные кислоты, изомеры полиненасыщенных жирных кислот). При повреждении механизмов защиты от СЖК происходит прямое или индуцированное окислительным стрессом повреждение митохондрий и апоптоз или некроз гепатоцитов.

Воспаление становится дополнительным источником прооксидантов в печени, взаимодействующей с продуктами перекисного окисления липидов, продуцируемыми гепатоцитами. Этим обеспечивается каскад реакций, направленный на формирование стеатогепатита [6, 7].

Симптомы НАЖБП скудны и малоспецифичны, и, как правило, причиной обращения к врачу служат клинические проявления последствий нарушения липидного обмена. При НАЖБП характерны следующие изменения липидного спектра: выраженная гипертгриглицеридемия, повышение уровня ЛПОНП и снижение концентрации ЛПВП, реже выявляется гиперхолестеринемия.

В последние годы накапливаются данные о том, что вирус гепатита С сам по себе может вмешиваться в обмен триглицеридов и секрецию ЛПОНП, приводя к развитию или усугублению жировых изменений гепатоцитов, а также развитию атеросклероза. В литературе имеются указания на то, что успешная противовирусная терапия уменьшает инсулинорези-стентность и повышает толерантность к глюкозе [11].

Очевидно, что подход к лечению атерогенной дислипидемии у пациентов с НАЖБП должен быть

Рисунок 1. Схема обмена липидов (по R.W.Mahley. Disorders of Metabolism. 2003).

комплексным: включать как немедикаментозные меры, так и лекарственную терапию. В первую очередь необходимы низкокалорийная диета и адекватная дозированная физическая нагрузка с целью снижения избыточной массы тела. При неэффективности этих мер, возможно использование лекарственных препаратов, снижающих массу тела (орлистат, сибутрамин) или помощь хирургических методов (гастропластика).

Следующим этапом или параллельно с указанными мерами актуально патогенетическое лечение. С учетом накопленных доказательств о ведущей роли инсулинорезистентности в патогенезе НАЖБП логичным представляется применение лекарственных средств, повышающих чувствительность клеток к инсулину (инсулиносенситайзеров). К таковым относятся метформин (воздействует на инсулиновый рецептор, повышая активность АМФ-зависимой протеинкиназы) и тиазолидиндионы (селективно повышают чувствительность тканей к инсулину) [12, 13].

Патогенетически оправдано назначение больным НАЖБП и НАСГ лекарственных средств метаболического действия с антиоксидантной активностью, таких как эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, бетаин, липоевая кислота, витамин Е. Исходя из патогенеза НАСГ, метаболические препараты следует назначать в комбинации с инсули-носенситайзерами.

Назначение больным урсодезоксихолевой кислоты, обладающей иммуномодулирующим и антиапоптотическим действием, оказывает положительное влияние на биохимические показатели и выраженность стеатоза, однако ее влияние на гистологические характеристики НАСГ требует дальнейшего изучения. Кроме того, урсодезоксихоле-вая кислота обладает гипохолестеринемическим эффектом, что, безусловно, оказывает положительное влияние на изменённый липидный спектр.

Для лечения атерогенной дислипидемии «золотым стандартом» во всём мире служит высокоэффективный класс препаратов, подавляющий гидрокси-метилглутарил-КоА редуктазу - статины [2, 4]. В результате ограничения скорости биосинтеза холестерина снижается концентрация холестерина в гепатоцитах, что повышает экспрессию рецепторов к ЛПНП в печени, которые удаляют ЛПНП и их предшественники из циркулирующей крови. Статины снижают печёночный синтез и секрецию аполипопротеина В и липопротеидов с высоким содержанием триглицеридов, кроме того снижают уровни общего холестерина, холестери-

на ЛПНП, а также повышают уровни холестерина ЛПВП. Многочисленные исследования (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS) доказали высокую эффективность статинов при атерогенной дислипидемии в аспекте снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, в том числе снижения риска преждевременной смерти у больных с клиническими проявлениями атеросклероза [14, 15].

Существует ли риск гепатотоксичности статинов при лечении дислипидемии у пациентов с НАЖБП? На этот вопрос окончательного ответа пока нет. Известно, что повышение печёночных ферментов

- наиболее частый побочный эффект статинов -наблюдается в 0,5-2% случаев и зависит от дозы препарата. Хотя заболевания печени и стоят в перечне противопоказаний для применения статинов, до сих пор не описаны случаи ухудшения течения заболеваний печени на фоне приёма этого класса лекарственных препаратов. Существует ряд исследований, результаты которых показали эффективность и безопасность использования статинов в лечении НАЖБП [16]. Исследование Chalasani N. и соавт. [] продемонстрировало, что у лиц с исходно повышенным уровнем печёночных трансаминаз приём статинов не вызывает повышенного риска гепатотоксичности. Lewis J.H. и соавт. [] провели рандомизированное исследование 320 пациентов преимущественно с НАЖБП и хроническим гепатитом С и доказали успешность использования статинов в лечении НАЖБП. В литературе также имеются данные о том, что эффективность комбинации малых доз статинов и урсодезоксихолевой кислоты выше, чем использование удвоенной дозы статинов. Видимо, данное направление в лечении атерогенной дислипидемии у больных с НАЖБП имеет большие перспективы и требует дальнейшей доказательной клинико-лабораторной базы.

Таким образом, накопленные на сегодняшний день данные убедительно указывают на то, что печень не только выступает в роли мишени нарушений липидного обмена, но и сама активно участвует в патогенезе атерогенной дислипидемии. С точки зрения клинициста следует также учитывать, что препараты, применяющиеся с целью профилактики и лечения последней, могут в некоторых случаях служить причиной развития гепатотоксических реакций. Выбор оптимальной терапевтической тактики у пациентов с сочетанными и взаимосвязанными заболеваниями требует глубокого понимания патологических процессов и новых исследований, направленных на поиск оптимальных комбинаций лекарственных средств.

Списоклитературы

1. Климов А Н., Никуличева Н. П. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Питер Пресс; 1995.-304 с.

2. Джанашия П.Х, Назаренко В. А., Николенко С. А. Дислипидемии: клиника, диагностика, лечение.М:РГМУ2000.

3. Буеверов А. О., Маевская М. В. Некоторые клинические и патогенетические аспекты неалкогольного стеатогепатита. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003; 3:4-8.

4. Российские рекомендации, разработанные группой экспертов ВНОКДиагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М, 2004.

5. Diehl A.M. et al. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Am JPhysiol2002; 282:1-56. Angulo P. Non-alcoholic fatty liver disease. N Engl J Med2002; 346:1221-1231.

7. Belentani S. et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med2000; 132:112-117.

8. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит. Болезни органов пищеварения 2000; 2:41-45.

9. Pessayre D, Mansouri A, Fromenty B. Non-alcoholic steatohepatitis:potential causes and pathogenic mechanisms. In: Hepa-tology 2000. Falk symposium 117. - Kluwer Academic Publishers. 2000; 57-76.

10. Patton H. M., Patel K, Behling C. et al. The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis C patients.J. Hepatol2004; 40:484-90.

11. Cadwell S. H, Argo C. K., Al-Osaimi AM. Therapy of NAFLD: insulin sensitizing agents.J. Clin. Gastroenterol2006;40:61-66.

12. Urso R. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lancet 2002;359:355-356.

13. Аронов Д. М. Статины снижают смертность и улучшают течение атеросклеротических заболеваний. Consilium medicum 2001; 1:44-48.

14. Chalasani N, Aljadhey H., Kesterson J. et al. Patients with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology 2004; 126:1287-1292.

15. Lewis J. H., Fusco M.J., MedoffJ. R. et al. Safety and efficacy of pravastatin 80 mg/day in 320 hypercholesterolemic patients with compensated chronic liver disease (CLD): results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 2006; 130:A-65.

16. Eidelman R. S., Lamas G. A., Hennekens C. H. The New National Cholesterol Education Program Guidelines. Clinical Challenges for More Widespread Therapy of Lipids to Treat and Prevent Coronary Heart Disease. Arch Intern Med2002; 162:2033-2036.

17. ЛазебникЛ. Б, Звенигородская Л. А, Морозов И. А, Шепелева С. Д. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами. Терап. архив 2003; 8:12-15.

Использование метода наружной контрпульсации в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца

С. А. Габрусенко, В. В. Малахов, В. П. Масенко

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва

Цель: Оценить эффективность и безопасность метода наружной контрапульсации (НКП) в лечении больных ИБС. Материал и методы: В исследование было включено 42 пациента с ИБС: 38 мужчин, 4 женщины. У всех больных имелась стенокардия различной тяжести: IФК у 9 больных, IIФК у 15 больных, III ФК у 14 больных, IV ФК у 4 больных. Лечение методом НКП проводили по стандартному протоколу на кардиотерапевтическом комплексе ЕЕСР ® Therapy System Model TS3. До и после курса НКП больные обследовались методами ЭХОКГ, велоэргометрия (ВЭМ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда с 99m Tc-МИБИ. Также до и после курса процедур определяли уровень факторов ангиогенеза в сыворотке крови - VEGF и TGF-ftL Результаты:

После проведения 35 часовых процедур все больные отметили уменьшение количества приступов стенокардии. Было выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке. При сравнении данных, полученных в результате проведения ОЭКТ в покое до и после курса НКП, выявлено достоверное (p<0,01) уменьшение глубины дефекта перфузии. Выявлено достоверное увеличение уровня VEGF и снижение уровня предсердного натрийуретического пептида, тогда как уровни TGF-$1 и мозгового натрийуретического пептида значимо не изменились. Заключение: НКП - новый немедикаментозный эффективный и безопасный метод лечения больных ИБС. Использование этого метода оказывает положительное влияние на перфузию миокарда левого желудочка.

Ключевые слова: наружная контрпульсация, ангиогенез, ишемическая болезнь сердца.

Enhanced external counterpulsation for treatment patients with ischemic heart disease

S. A. Gabrusenko, V. V. Malahov, V. P Masenko

Objective: The aim of our study was to assess an effectiveness and safety of Enhanced External Counterpulsation (EECP) method in coronary artery disease (CAD) patients’ treatment. Methods: 42 CAD patients were included: 38 men and 4 women. All of them had stable angina pectoris I-IV class (Canadian Cardiovascular Society): I class - 9 patients, II class - 15 patients, III class - 14 patients, IVclass - 4 patients. EECP treatment was performed according to standardprotocol using cardiotherapeutic complex ЕЕСР ® Therapy System Model TS3. Before and after the whole

31