CC BY
54УДК 616-08-039.57
АСПЕКТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Н.В. Журавлева1, О.В. Шарапова2' 3, Л.И. Герасимова2' 4, Т.Л. Смирнова1, В.Н. Диомидова1, А.В. Архипова5 1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова 2 Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова, Москва 3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 4 Московский государственный университет пищевых производств 5 Республиканская клиническая больница, Чебоксары
Адрес для переписки:
Герасимова Людмила Ивановна, [email protected]
ключевые слова:
глюкокортикоиды, ревматоидный артрит, профиль безопасности, асептический некроз, системный остеопороз
Для цитирования:
Журавлева Н.В., Шарапова О.В., Герасимова Л.И. и др. Аспекты безопасности лечения глюкокортикоидами при ревматоидном артрите. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; (1): 50-55. БО! 10.46393/27821714_2022_1_50
Аннотация
Глюкокортикоиды играют ключевую роль в лечении многих воспалительных ревматических заболеваний. Терапевтические эффекты варьируются от облегчения боли до болезнь-модифицирующих эффектов при раннем ревматоидном артрите. При длительном применении глюкокортикоидов в дозах выше 10 мг преднизолона ежедневно возникают побочные эффекты. При принятии решения о назначении лечения следует учитывать активность заболевания, факторы риска и индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется постоянно оценивать преимущества и риски глюкокортикоид-ной терапии. Мониторинг побочных эффектов также должен быть адаптирован к пациенту. В представленном клиническом случае описаны осложнения стероидной терапии у пациентки с ревматоидным артритом: асептический некроз коленных суставов, системный остеопороз, катаракта, а также положительный опыт коррекции некоторых осложнений.
SAFETY ASPECTS OF TREATMENT WITH GLUCOCORTICOIDS IN RHEUMATOID ARTHRITIS
N.V. Zhuravleva1, O.V. Sharapova2 3, L.I. Gerasimova2' 4, T.L. Smirnova1, V.N. Diomidova1, A.V. Arkhipova5 1 I.N. Ulyanov Chuvash State University
2 V.V. Vinogradov City Clinical Hospital, Moscow
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
4 Moscow State University of Food Production
5 Republican Clinical Hospital, Cheboksary
For correspondence:
Liudmila I. Gerasimova, [email protected]
Key words:
glucocorticoids, rheumatoid arthritis, safety profile, aseptic necrosis, systemic osteoporosis
For citation:
Zhuravleva N.V., Sharapova O.V., Gerasimova L.I. et al. Safety aspects of treatment with glucocorticoids in rheumatoid arthritis. Bulletin of the Medical Institute of Continuing Education. 2022; (1): 50-55. DOI 10.46393/27821714_2022_1_50
Annotation
Glucocorticoids play a key role in the treatment of many inflammatory rheumatic diseases. The therapeutic effects range from pain relief to disease-modifying effects in early rheumatoid arthritis. Side effects occur with long-term use of glucocorticoids at doses above 10 mg prednisolone daily. The activity of the disease, risk factors and the individual response of the patient must be taken into account when deciding on treatment. An ongoing assessment of the benefits and risks of glucocorticoid therapy is recommended. Monitoring of side effects should also be adapted to the patient. Presented clinical case describes the complications of steroid therapy in a patient with rheumatoid arthritis on steroids: aseptic necrosis of the knee joints, systemic osteoporosis, cataract, as well as positive experience in the correction of some complications.
Первые рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по лечению ревматоидного артрита (РА) были опубликованы в 2010 г. В последующих рекомендациях 2013, 2016 гг. вносились дополнения по лечению. Однако цели терапии - достижение ремиссии или низкой активности заболевания с использованием подхода «лечение до достижения цели» - остаются неизменными.
Глюкокортикоиды (ГК) рекомендуется назначать для купирования активности РА с временным сроком и в минимально возможной дозировке. Их прием сопровождается возникновением побочных эффектов, особенно при длительном приеме в дозе выше 5 мг преднизолона в сутки: развитие остеопороза, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционных осложнений, вследствие чего создаются условия для наступления ранней смертности. При этом риски ГК-те-рапии будут зависеть и от факторов, связанных с самим пациентом: возраста, сопутствующей патологии и проводимого лечения.
ГК относятся к числу препаратов, которые используются многими медицинским специалистами. Нередко они являются первыми назначаемыми препаратами при заболеваниях суставов, причем зачастую даже врачами общей практики. Их огромное разнообразие и фармакологическое действие могут быть как положительными, так и опасными для пациентов. Известно, что низкие дозы (менее 5 мг преднизолона в сутки) оправданно безопасны и эффективны [7], поэтому этот диапазон доз является приемлемым как для скептиков, так и для сторонников ГК-терапии [6].
Эффекты ГК генетически фиксированы. Многочисленные гены ответственны за ингибирование или увеличение экспрессии генов стероидами (так называемые steroid response elements) [11]. Таким образом, желаемый и побочный эффекты ГК трудно отделить друг от друга, поскольку они часто представляют собой две стороны одного и того же механизма действия. На кон-сенсусной конференции EULAR остеопороз, диабет, сердечно-сосудистые события и инфекции были включены в число наиболее актуальных осложнений терапии ГК [7].
Факторы, влияющие на побочные эффекты, вызванные стероидами
Побочные эффекты стероидной терапии зависят от некоторых факторов, к которым относятся следующие.
1. Способ применения. Препараты для местного применения, используемые дерматологически, могут вызвать местную атрофию кожи, а применяемые ингаляционно - микоз слизистой оболочки. Для ревматологов актуальны внутрисуставные введения стероидов, которые являются важным дополнением к системной терапии ГК и DMARD (базисные антиревматические препараты) [10].
Местные инфекции представляют серьезную проблему. Значительно реже, но все же возникают неинфекционные осложнения, такие как атрофия кожи и мягких тканей и депигментация. Кроме того, стероиды, применяемые местно, могут иметь и системные эффекты в зависимости от используемой дозы [12, 33].
2. Применяемая доза. Термин «порог Кушинга» - это доза преднизолона 7,5-10 мг/сут. Этот термин предполагает, что дозы ниже этого порога являются безопасными. При этом не учитывается, что даже при отсутствии внешне видимых признаков синдрома Кушинга, остеопороза, гипертонии и диабета они вполне могут развиваться при дозах ниже 7,5 мг/сут. Кроме того, существуют индивидуальные различия в толерантности к ГК, поэтому у некоторых пациентов даже при более высоких дозах почти не развивается признаков гиперкортизолизма. Доказано, что частота некоторых побочных эффектов линейно увеличивается с дозой (например, кушингоид-ные фации, нарушения сна, атрофия кожи), в то время как другие нежелательные эффекты (такие как глаукома или депрессия) связаны с конкретными пороговыми дозами [15]. Последнее также верно для стероидного психоза, который чаще встречается при дозе ГК выше 40 мг, эквивалентной преднизолону [35].
3. Влияние кофакторов. Необходимо учитывать кофакторы, которые способствуют токсичности ГК [28]. К ним относятся возраст, пол, ранее существовавшая артериальная гипертензия, а также метаболический синдром, нарушения жирового обмена и прием других лекарств. Эти кофакторы могут способствовать возникновению нежелательных эффектов ГК в диапазоне доз от 5 до 10 мг преднизолона [31]. Кроме того, на заболеваемость и тяжесть остеопороза, вызванного ГК, в значительной степени влияют факторы, не связанные с приемом ГК.
Влияние глюкокортикоидной терапии на мышечную и скелетную системы
Глюкокортикоиды используются для купирования активности РА, их эффективность во многом доказана, но при этом они приводят к возникновению переломов костей - наиболее важному нежелательному явлению, связанному с использованием ГК. Риск развития остеопороза возрастает при высокой суточной и кумулятивной дозе ГК. Кроме того, стероидная импульсная терапия или длительная ингаляционная терапия флутиказоном также способствует риску остеопороза [4]. При более высоких дозах ГК может произойти быстрая потеря костной массы, которая может достигать 20% от исходной массы в течение первых 6-12 месяцев терапии [3], появляются переломы позвонков, возрастает риск переломов шейки бедра, уменьшается плотность
костей в поясничном отделе позвоночника. Термин «ГК-индуцированный остеопороз» в конкретном случае может вводить в заблуждение, поскольку у пожилых пациентов остеопороз также может быть связан с приемом других лекарств, таких как ингибиторы обратного захвата серотонина и опиаты [30]. Даже метотрексат в отдельных случаях может снижать плотность костной ткани [24].
Известно, что плохо контролируемая воспалительная активность при РА представляет собой отдельный фактор риска развития остеопороза, поэтому назначение ГК может оказывать остеопротекторное действие посредством противовоспалительного и мобилизационного действия [27]. Исследования, изучающие связь между приемом ГК и остеопорозом, не продемонстрировали четкой корреляции между терапией пред-низолоном в низких дозах и развитием остеопороза при стратификации по активности заболевания [9].
Помимо снижения плотности костной ткани, остеопоротическим переломам способствуют другие механизмы, опосредованные ГК. Прежде всего это повышенный риск падения, который может быть следствием миопатии на фоне приема ГК. Стероидная миопатия особенно выражена на дозах более 10 мг преднизолона в сутки [26]. Кроме того, ГК способствуют саркопении, вызванной катаболизмом белка и гипогонадизмом [4]. Остеопоротические переломы часто возникают на фоне сопутствующей патологии (хроническая болезнь почек, хронические воспалительные заболевания кишечника), которая увеличивает риски развития остеопороза, вызванного приемом ГК [32]. Часто назначаемыми лекарственными препаратами для профилактики и лечения ГК-индуцированного остеопороза в субпопуляциях РА являются бифосфонаты. Препараты доказали свою эффективность в профилактике переломов и имеют приемлемый профиль безопасности. Кроме того, такой препарат, как золедроновая кислота, обеспечивает защиту от развития и прогрессирования структурных повреждений при РА при совместном применении с ци-тостатиками.
Опасность развития инфекции при применении глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды в дозах более 10 мг/сут ин-гибируют пролиферацию и активацию лимфоцитов, оказывают антиэозинофильное действие и подавляют продукцию воспалительных цитокинов, что неизбежно приводит к увеличению склонности к инфекции [34]. Тем не менее низкие дозы ГК также увеличивают этот риск [8]. Активность РА предрасполагает к инфекционным осложнениям [1]. При обсуждении риска туберкулеза при назначении ингибиторов фактора некроза опухоли необходимо учитывать, что ГК также увеличивают риск возникновения этого заболевания [16]. Кроме того, кортикостероиды повышают риск реактивации опоясывающего герпеса ингибиторами янус-ки-назы [19, 21].
Глюкокортикоиды в значительной степени способствуют повышению уровня периоперационных инфекций и периоперационной смертности [22, 25]. Таким образом, пациенты с РА должны получать минимально возможную дозу преднизолона перед плановой операцией.
Тем не менее ГК могут оказывать положительное влияние на некоторые инфекционные заболевания, поскольку они ослабляют чрезмерные воспалительные реакции на патогены или их компоненты. Дексаметазон находит применение при тяжелом поражении легких при COVID-19 [13]. Другой пример - Jarisch-Herxheimer-ре-акция. При этом наблюдаются снижение артериального давления (АД), высокая температура и экзантема (например, при инфекции спирохеты, болезни Лайма, массовом распаде возбудителей при антибиотикотерапии). ГК используются для преодоления этой ситуации [5] и у пациентов с гиперинфламматическими осложнениями синдрома восстановления иммунитета при ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) [18].
Влияние глюкокортикоидной терапии на сердечно-сосудистый риск
Долгосрочные результаты исследования CAMERA [2, 29] также показали увеличение числа случаев сердечно-сосудистых событий у пациентов с РА, получавших начальную дозу преднизолона 10 мг/сут, по сравнению с участниками исследования, получавшими плацебо.
При назначении ГК необходимо учитывать неблагоприятные тромбоэмболические события [15]. Поэтому при стероидной болюс-терапии следует проводить профилактику тромбоза.
Использование глюкокортикоидов и прогноз развития осложнений
Ранняя смертность при РА зависит от степени активности заболевания [17]. Долгое время велись споры о том, существует ли самостоятельное негативное влияние низких доз ГК на выживаемость или же оно связано с активностью заболевания. В проведенных исследованиях было обнаружено, что прием преднизолона в дозах более 5 мг был связан с повышенной вероятностью смерти независимо от активности РА [20].
Обнаружение побочных эффектов, связанных с глюкокортикоидами, с индексом токсичности глюкокортикоидов
Для оценки влияния ГК был разработан индекс токсичности ГК. Этот составной индекс учитывает следующие параметры: индекс массы тела (ИМТ), АД, уровень липидов и плотность костной ткани, а также наличие инфекции [23], развитие глаукомы, катаракты, асептический некроз кости или разрыв сухожилий.
В качестве примера побочных действий ГК приводим собственное клиническое наблюдение.
В сентябре 2010 г. пациентка М., 37 лет, впервые обратилась к ревматологу с жалобами на боли (6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) в лучеза-пястных суставах, !!-V пястно-фаланговых суставах и проксимальных межфаланговых суставах кистей, в правом коленном суставе, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе; скованность в этих суставах в течение всего дня, в зависимости от погоды.
С целью верификации диагноза и подбора базисной терапии госпитализирована в ревматологическое отделение Центральной городской больницы г. Чебоксары. По результатам проведенных обследований выставлен клинический диагноз: ревматоидный артрит, серо-позитивный, активность 3, стадия !, ФНС 2.
Назначена базисная терапия метотрексатом в дозе 15 мг в неделю с последующей эскалацией дозы до 25 мг в неделю, Метипред 8 мг/сут внутрь под контролем анализов.
После выписки из стационара наблюдалась у ревматолога по месту жительства. Приверженность к лечению высокая.
В августе 2012 г. повторно госпитализирована в ревматологическое отделение в связи с сохраняющейся активностью заболевания: боли (7 баллов по ВАШ) и припухлость в проксимальных межфаланговых, пяст-но-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах и высокая лабораторная активность (повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 68 мм/ч, С-реактив-ный белок (СРБ) 41 мг/л).
В стационаре: метотрексат заменен на лефлуно-мид в дозе 20 г/сут, проведена пульс-терапия № 3 (ме-тилпреднизолон 500 мг и циклофосфан 200 мг).
С декабря 2016 г. пациентка отметила появление постоянных болей в коленных суставах (6-7 баллов по ВАШ), которые не купировались приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При проведении магнитно-резонансной томографии коленных суставов выявлен асептический некроз, который расценен как осложнение стероидной терапии. Больная проконсультирована травматологом Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (Чебоксары), рекомендовано эндопротезирование коленных суставов.
В августе 2017 г. произведено тотальное эн-допротезирование правого коленного сустава, в мае 2018 г. - тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений, но сохранялись явления си-новита. Продолжала принимать Метипред 8 мг/сут, лефлуномид 20 мг/сут, НПВП (ситуационно). Учитывая неэффективность базисной терапии и прогрес-сирование функциональной недостаточности суставов, в ноябре 2018 г. пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы г. Чебоксары для коррекции лечения.
При осмотре ревматологом состояние расценено как средней тяжести, питание понижено, рост 165 см, вес 49 кг, ИМТ 18,0 кг/м2. Болезненность и припухлость в области лучезапястных суставов, II-III пястно-фалан-говых суставов, III-IV проксимальных межфаланговых суставов справа, III-IV проксимальных межфаланговых суставов слева, ревматоидные узелки, гипотрофия межкостных мышц и ульнарная девиация.
Симптом поперечного сжатия кистей положительный с обеих сторон. Дефигурация коленных суставов, более выраженная - левого сустава за счет экссуда-тивно-пролиферативных изменений, сопровождаемая ограничением движений в них, по передней поверхности определяются послеоперационные рубцы. Деформация плюснефаланговых суставов стоп с подвывихами, hallux valgus I плюсневых фаланговых суставов стоп. Гемодинамика стабильная, частота сердечных сокращений 70 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
По результатам проведенного обследования выявлена анемия (гемоглобин 89 г/л), снижение уровня сывороточного железа - 3,5 мкмоль/л, СОЭ по Вестегрену 80 мм/ч, антитела к циклическому цитруллинсодержа-щему пептиду (АЦЦП) > 600 Ед/мл.
Иммунологические показатели: реакция криопре-ципитации - результат отрицательный, СРБ 127,1 мг/л (норма 0,0-5,0 мг/л), антитела к dsДНК 0,1 Ед/мл (норма 0,0-20,0 Ед/мл), ANA (Hep-2) 1/160 (норма < 1/160), ревматоидный фактор 155,7 МЕ/мл (норма 0,0-15,0 МЕ/ мл), IgG 8,8 г/л (норма 8,0-17 г/л), IgA 1,8 г/л (норма 0,85-4,5 г/л), IgM 1,8 г/л (норма 0,6-3,7 г/л).
Электрокардиограмма: синусовый ритм 83 уд/мин; вертикальное положение электрической оси сердца.
Денситометрия: минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в L1-L4 Z = +0,6 SD; в Neek Z = -2,1 SD, в Total проксимального отдела бедра Z = -2,6 SD.
Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: рентгенологическая картина ревматоидного артрита III-IV стадии, за период с 2010 г. отмечается отрицательная рентгенологическая картина.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Проба Манту отрицательная.
Ультразвуковое исследование коленных суставов: УЗ-признаки синовита с двух сторон на фоне эндопротезов.
Консультация окулиста: OU - заднекапсулярная катаракта. Ангиопатия сетчатки.
Выставлен клинический диагноз: серопозитив-ный ревматоидный артрит, поздняя стадия, активность 3 по индексу DAS-28 6-2,9 балла, эрозивный (рентгенологическая стадия III-IV), с висцеральными проявлениями (ревматоидные узелки в анамнезе), АЦЦП(+).
Осложнения: ФК III; системный остеопороз; анемия хронического воспаления; заднекапсулярная катаракта.
Сопутствующий диагноз: тотальное эндопротези-рование правого коленного сустава (2017 г.), тотальное эндопротезирование левого коленного сустава (2018 г.) по поводу асептического некроза.
TW£ РЕВМАТОЛОГИЯ / RHEUMATOLOGY
/Прием глюкокортикоидов для купирования активности ревматоидного артрита сопровождается рядом побочных эффектов, что диктует
необходимость Я
мониторинга токсичности при проведении ГК-терапии Я
Проведено лечение: лефлуномид 20 мг/сут, пульс-терапия Солу-Медрол 250 мг в/в № 2, гепарин, ритуксимаб 500 мг в/в на физиологическом растворе 500,0 мл, Кальций Б3, Акласта 5 мг в/в № 1.
На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика: уменьшение болевого синдрома (3-4 балла по ВАШ), БА8-28 при выписке - 4,2 балла.
После выписки из стационара пациентка продолжила наблюдение у ревматолога по месту жительства, соблюдала диету, богатую кальцием; выполняла комплекс лечебной физкультуры.
У пациентки сформирована высокая приверженность к лечению. Продолжается введение ритуксимаба по схеме в условиях стационара по месту жительства; прием лефлуномида 20 мг/сут под контролем анализов крови; а также ситуационный прием НПВП на фоне ан-тисекреторов, внутрь.
Учитывая РА, ассоциированный с низкой МПКТ и вторичным остеопорозом, была пролонгирована анти-резорбтивная терапия остеопороза бисфосфонатами -золедроновой кислотой 5 мг/100 мл один раз в 12 месяцев, в сочетании с комбинированными препаратами кальция (1000 мг/сут) и витамином Б3 (800 МЕ/сут).
Результаты обследования от августа 2021 г. Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, СОЭ 5 мм/ч. Биохимические анализы крови: щелочная фосфата-за 82 Ед/л (норма 35-105 Ед/л), кальций 2,43 ммоль/л (норма 2,15-2,5 ммоль/л), фосфор 1,12 ммоль/л (норма 0,81-1,45 ммоль/л). Скорость клубочковой фильтрации по СКО-БР1 80 мл/мин. Ревматоидный фактор 6 Ед/мл. При исследовании крови содержание 25-гидроксивита-мина Б составило 27,67 нг/мл.
Данные БХА: поясничный отдел позвоночника (Ь1-Ь4): ВМБ = 1,428 г/см2, составляет 118% от пиковой костной массы (Т-критерий -2,5 8Б) и 77% от популя-ционной костной массы ^-критерий -1,5 8Б). Заключение: в сравнении с исследованием от 2019 г. увеличение МПКТ на 2% в позвоночнике, на 0,3% в проксимальном отделе левой бедренной кости.
Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 1-й степени по индексу активности DAS-28 3,1 балла с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки в анамнезе), эрозивный (рентгенологическая стадия III-IV), АЦЦП(+), ФК 3.
Сопутствующий диагноз: тотальное эндопроте-зирование правого коленного сустава (2017 г.), левого коленного сустава (2017 г.).
Осложнения: вторичный системный остеопороз (на фоне ревматоидного артрита, приема цитостатиков, ГК), с преимущественным снижением МПКТ в проксимальном отделе бедра (Т-критерий -2,5 SD), фаза стабилизации. Недостаточность витамина D. Заднекапсуляр-ная катаракта.
Достигнута модификация болезни в виде снижения активности заболевания, облегчения симптомов, улучшения качества жизни и сохранения работоспособности.
Выводы
В приведенном нами клиническом случае подробно описаны побочные эффекты ГК-терапии: асептический некроз коленных суставов, необходимость эндопротезирования суставов. Коррекция лечения с включением в терапевтическую схему генно-инженерных биологических препаратов на фоне базисной терапии позволила в последующем отменить ГК.
Еще одним неблагоприятным влиянием ГК явилось развитие системного остеопороза, который документирован результатами остеоденситометрии. На фоне терапии бифосфонатами отмечена положительная динамика - увеличение минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и в проксимальном отделе левой бедренной кости. Заднекапсулярная катаракта у пациентки рассматривается в рамках осложнений стероидной терапии. Приведенный клинический случай диктует необходимость проведения мониторинга токсичности при приеме пациентами глюкокор-тикоидов.
Литература
1. Au K., Reed G., Curtis J.R. et al. High disease activity is associated with an increased risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70: 785-791.
2. Bakker M.F., Jacobs J.W., Welsing P.M. et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2012; 156: 329-339.
3. Bartl R., Bartl C., Gradinger R. Drug-induced osteopathies. Drugs, pathogenesis, forms, diagnosis, prevention and therapy. Z. Rheumatol. 2010; 69: 135-150 (quiz 151).
4. Buckley L., Humphrey M.B. Glucocorticoid-induced osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2018; 379: 2547-2556.
5. Butler T. The Jarisch-Herxheimer reaction after antibiotic treatment of spirochetal infections: a review of recent cases and our understanding of pathogenesis. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2017; 96: 46-52.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
РЕВМАТОЛОГИЯ / RHEUMATOLOGY YB
Buttgereit F. Views on glucocorticoid therapy in rheumatol- 21.
ogy: the age of convergence. Nat. Rev. Rheumatol. 2020; 16: 239-246.
Buttgereit F., Bijlsma J.W. Glucocorticoids in rheumatoid 22.
arthritis: the picture is shaping up. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 1785-1787.
Dixon W.G., Abrahamowicz M., Beauchamp M.E. et al. Im- 23.
mediate and delayed impact of oral glucocorticoid therapy on risk of serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control analysis. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 1128-1133. 24.
Duru N., van der Goes M.C., Jacobs J.W. et al. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on 25. the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis. 2013; 72: 1905-1913.
Fiehn C., Holle J., Iking-Konert C. et al. S2e guideline: treat- 26.
ment of rheumatoid arthritis with disease-modifying drugs. Z. Rheumatol. 2018; 77: 35-53. 27.
Geserick C., Meyer H.A., Haendler B. The role of DNA response elements as allosteric modulators of steroid receptor function. Mol. Cell. Endocrinol. 2005; 236: 1-7. Goldzweig O., Carrasco R., Hashkes P.J. Systemic ad- 28.
verse events following intraarticular corticosteroid injections for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: two patients with dermatologic adverse events and review of the literature. Semin. Arthritis. Rheum. 2013; 29. 43: 71-76.
RECOVERY Collaborative Group, Horby P., Lim W.S. et al. Dexamethasone in hospitalized patients with Cov-id-19 - preliminary report. N. Engl. J. Med. 2021; 384 (8): 693-704.
Huerta C., Johansson S., Wallander M.A. et al. Risk factors 30.
and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the United Kingdom. Arch. Intern. Med. 2007; 167: 935-943. Huscher D., Thiele K., Gromnica-Ihle E. et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann. 31. Rheum. Dis. 2009; 68: 1119-1124.
Jick S.S., Lieberman E.S., Rahman M.U. et al. Glucocorti-coid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis Rheum. 2006; 55: 19-26. Kroot E.J., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H. et al. No increased mortality in patients with rheumatoid arthritis: 32.
up to 10 years of follow up from disease onset. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59: 954-958.
Lesho E. Evidence base for using corticosteroids to treat 33.
HIV-associated immune reconstitution syndrome. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2006; 4: 469-478. Liao T.L., Chen Y.M., Liu H.J. et al. Risk and severity of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis receiving 34. different immunosuppressive medications: a case-control study in Asia. BMJ Open. 2017; 7: e14032. Listing J., Kekow J., Manger B. et al. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with 35. glucocorticoids, TNF-alpha inhibitors and rituximab. Ann. Rheum. Dis. 2015; 74: 415-421.
Machado M.A.A., Moura C.S., Guerra S.F. et al. Effectiveness and safety of tofacitinib in rheumatoid arthritis: a cohort study. Arthritis Res. Ther. 2018; 20: 60. Miller A.O., Brause B.D. Perioperative infection in the patient with rheumatic disease. Curr. Rheumatol. Rep. 2013; 15: 379.
Miloslavsky E.M., Naden R.P., Bijlsma J.W. et al. Development of a glucocorticoid toxicity index (GTI) using mul-ticriteria decision analysis. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 543-546.
Mönig H., Ullrich S. Does MTX-induced osteoporosis exist? Z. Rheumatol. 2020; 79: 898-901. Morrison T.A., Figgie M., Miller A.O. et al. Periprosthetic joint infection in patients with inflammatory joint disease: a review of risk factors and current approaches to diagnosis and management. HSS J. 2013; 9: 183-194. Pereira R.M., Freire de Carvalho J. Glucocorticoid-induced myopathy. Joint Bone Spine. 2011; 78: 41-44. Raterman H.G., Bultink I.E., Lems W.F. Osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis: an update in epidemiology, pathogenesis, and fracture prevention. Expert Opin. Phar-macother. 2020; 21: 1725-1737.
Roubille C., Rincheval N., Dougados M. et al. Seven-year tolerability profile of glucocorticoids use in early rheumatoid arthritis: data from the ESPOIR cohort. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 1797-1802.
Safy M., Jacobs J., Nd I.J. et al. Long-term outcome is better when a methotrexate-based treatment strategy is combined with 10 mg prednisone daily: follow-up after the second computer-assisted management in early rheumatoid arthritis trial. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76: 1432-1435.
Siu S., Haraoui B., Bissonnette R. et al. Meta-analysis of tumor necrosis factor inhibitors and glucocorticoids on bone density in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis trials. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2015; 67: 754-764.
Strehl C., Bijlsma J.W., de Wit M. et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75: 952-957.
Weinstein R.S. Glucocorticoid-induced osteoporosis and osteonecrosis. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2012; 41: 595-611.
Weitoft T., Ronnblom L. Glucocorticoid resorption and influence on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis after intra-articular treatment of the knee in resting and mobile patients. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65: 955-957. Winthrop K.L. Infections and biologic therapy in rheumatoid arthritis: our changing understanding of risk and prevention. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2012; 38: 727-745.
Wolkowitz O.M., Burke H., Epel E.S. et al. Glucocorticoids. Mood, memory, and mechanisms. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009; 1179: 19-40.
