CC BY
51
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул
Altai State Medical University, Barnaul
Контакты: Евгений Владимирович Кожевников [email protected]
Contact: Евгений Владимирович Кожевников [email protected]
Поступила 19.01.12
Артроскопическая криосиновэктомия при ревматических заболеваниях суставов
Е.В. Кожевников, В.А. Кожевников
Необходимость удаления синовиальной оболочки сустава (синовэктомия) возникает при различных заболеваниях: ревматоидном артрите, остеоартрозе, хондрома-тозе, пигментном виллонодулярном сино-вите. Эту процедуру производят при помощи артротомии или артроскопии. Синовэктомия может быть выполнена скальпелем или шейвером, а также с использованием сверхнизких температур (криодеструкция). Воздействие низкой температуры (-196 °С) на синовиальную оболочку сустава в эксперименте вызывает ее некроз, глубина которого зависит от времени криовоздействия. Восстановление синовии после криодеструкции заканчивается в основном к 30-м суткам [1—3].
В настоящее время синовэктомия производится преимущественно артроскопиче-ски, что позволяет иссечь синовиальную оболочку не только в верхнем завороте, но и в задних отделах коленного сустава.
В данной работе представлен наш опыт артроскопической криодеструкции синовиальной оболочки при бурситах различной локализации и хроническом артрите. Разработку методики артроскопической криоси-новэктомии начали с криосиновбурсэкто-мии. Бурсит — воспалительное заболевание синовиальной сумки, сопровождающееся накоплением в ее полости экссудата. Наиболее часто встречается бурсит локтевой синовиальной сумки и синовиальных сумок коленного и плечевого суставов. Это обусловливается постоянным травмированием соответствующих участков тела в связи с особен-
ностями определенных видов деятельности. Хронический бурсит часто является следствием длительного постоянного механического раздражения.
В асептических условиях операционной, под местной анестезией 0,25% раствором маркаина 20,0 мл через точечный прокол кожи 0,5 см после заполнения изотоническим раствором натрия хлорида производили видеоэндоскопию полости препате-лярной бурсы, через контралатеральный доступ вводили канюлю криодеструктора (рис. 1). Для проведения артроскопических криоаппликаций использовали криодеструктор артроскопический КМТ-01А (производство ООО НПК «Криомедицинские технологии», г. Омск, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/05505 от 20.08.2009 г.), в котором в качестве хладагента используется закись азота (N20). Температура наконечника криоаппликатора составляет от -65 до -85 °С. Под контролем артроскопа иссекали спайки, удаляли фибриновые сгустки (рис. 2). Полость бурсы заполняли углекислым газом (СО2) и проводили криоаппликацию всей синовиальной оболочки бурсы по 15—20 с на каждый участок (рис. 3). После завершения операции оставляли дренаж, который удаляли на следующий день. В послеоперационном периоде проводили гипсовую иммобилизацию в течение 2 нед.
При гистологическом исследовании синовиальной оболочки после криодеструкции определялись фибриноидные массы, лейкоцитарно-некротический детрит, грануляционная ткань, богатая сосудами (рис. 4).
Рис. 1. Эндоскопия инфрапателярной бурсы (момент операции). | - криодеструктор; - тубус артроскопа
Рис. 2. Синовиальная оболочка инфрапателярной бурсы. | - спайка
Рис. 3. Криоаппликация синовиальной оболочки инфрапателярной бурсы (момент операции). ! - криодеструктор; !! - замороженный участок синовиальной оболочки
Приводим клинические наблюдения.
Больная П., 52 лет, предъявляла жалобы на наличие объемного плотноэластического безболезненного образования на передней поверхности левого коленного сустава в проекции собственной связки надколенника. Образование появилось спонтанно 3 года назад.
Консервативное лечение (неоднократные пункции с удалением содержимого бурсы, введение в полость бурсы гидрокортизона, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапия) было неэффективно.
При обследовании больная активна, движения в коленных суставах в полном объеме. При осмотре — по передней поверхности левого коленного сустава округлое объемное образование размером 5x3x2 см. При пальпации образование безболезненное, флюктуирующее, плотноэластическое.
На рентгенограммах левого коленного сустава костной патологии не выявлено.
Поставлен диагноз: хронический инфрапателярный бурсит левого коленного сустава.
17.09.2009 г. выполнена артроскопическая криосинов-эктомия инфрапателярной бурсы левого коленного сустава.
При эндоскопическом исследовании видна фиброзно-измененная синовиальная оболочка, в полости бурсы имеются несколько фибриновых сгустков, спаек. Определяется разрыв задней стенки бурсы и собственной фасции, что позволяет визуализировать собственную связку надколенника. Под контролем артроскопа иссечены спайки, удалены фибриновые сгустки. Полость бурсы заполнена СО2 и произведена тотальная криоаппликация синовиальной оболочки с экспозицией 15—20 с на каждый участок. В полости бурсы установлены два дренажа. Швы на кожу не накладывали. Гипсовая иммобилизация. Длительность операции 30 мин.
Послеоперационное течение без особенностей. Болевой синдром не выраженный. Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 2 нед с момента операции.
Через 3 нед после операции жалоб нет. Походка правильная. Коленные суставы симметричны. Пальпаторно флюктуация и болезненность в области инфрапателярной бурсы не определяются, движения в коленных суставах в полном объеме (рис. 5).
Больной Е., 52 лет, предъявлял жалобы на боли и отек в правом коленном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке. С 1979 г. — хронический артрит правого коленного сустава. В 2009 г. установлен диагноз анки-лозирующего спондилита, назначены преднизолон в дозах от 0,25 до 7,5 мг/сут, метотрексат 2 раза в неделю по 10 мг. Несмотря на проводимую консервативную терапию явления хронического синовита коленного сустава купировать не удается.
При обследовании больной активен, щадящая хромота на правую ногу, движения в правом коленном суставе ограничены — сгибание 90°. Подковооб-
Рис. 4. Некроз синовиальной оболочки после криосиновэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 48. Фибриноидные массы (!); лейкоцитарно-некротический детрит (!!); грануляционная ткань, богатая сосудами (!!!)
разное выпячивание в области верхнего заворота. При пальпации в полости сустава определяется выпот (рис. 6).
На рентгенограммах правого коленного сустава: уплощение суставных поверхностей, эрозивные изменения, суб-хондральный склероз, краевые остеофиты.
При магнитно-резонансной томографии правого коленного сустава отмечались признаки экссудативно-пролиферативного синовита.
06.04.2011 г. выполнена артроскопическая криосинов-эктомия правого коленного сустава.
При ревизии определялся выраженный экссудативный си-новит, суставной хрящ не изменен, внутренний мениск лизиро-
Рис. 5. Больная П. через 3 нед после эндоскопической криосиновэктомии. а - вид спереди, б - вид сбоку. ! - место введения (порт) криодеструктора и артроскопа
Рис. 6. Больной Е. а - до операции; б - через 1 мес после операции; в - через 11 мес после операции
Рис. 7. Гипертрофированная синовиальная оболочка. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 48.
Рис. 8. Момент операции - криодеструкция гипертрофированной синовиальной оболочки коленного сустава (а, б). ! - канюля криодеструктора, !! - гипертрофированная синовиальная оболочка
ван, наружный мениск лизирован — остался задний рог с поперечным разрывом; передняя камера и верхний заворот выполнены гипертрофированной синовиальной оболочкой синюшного цвета. При гистологическом исследовании синовии отмечалась пролиферация покровного слоя синовиоцитов. В строме — очаговая лимфоидная инфильтрация (рис. 7). Методом кускования иссечены поврежденная часть наружного мениска и участки гипертрофированной синовиальной оболочки. Полость сустава заполнена СО2 и через переднемедиальный порт введена канюля криодеструктора. Проведена криодеструкция измененной синовиальной оболочки сустава по 15—20 с на каждый участок (рис. 8).
Послеоперационное течение без особенностей. Болевой синдром не выраженный. Иммобилизация гипсовой лонге-той в течение 1 нед с момента операции.
При обследовании через 3 нед и 11 мес после операции жалоб нет. Походка правильная. Коленные суставы симметричны. Движения в них в полном объеме (см. рис. 6, б, в).
Можно заключить, что данный способ малоинвазивен, обладает высокой эффективностью и позволяет уменьшить срок лечения, дает хороший косметический результат. Артро-скопическая криодеструкция позволяет проводить синовэктомию без вскрытия коленного сустава.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горячев А.Н. Лечение хронических бурситов методом локального криовоздействия. Вестн хир им. И.И. Грекова 1988;140(1):128—31.
2. Скляренко Е.Т., Пашков Е.П., Бруско А.Т. Метод криохирургии в лечении больных ревматоидным артритом. Клин хир
1981;12:14-6.
3. Ткачев В.О. Морфология изменения тканей коленного сустава в ранние сроки после криовоздействия. Ортопед травма-тол протезир 1984;6:39-41.
