CC BY
26
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.12-008.331.1:616.-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90368
ГАРБАР М.О.
Льв1вськийнац'юнальниймедичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
APTEPIAAbHA Г1ПЕРТЕН31Я У ПОВСЯКДЕНН1Й ПРАКТИЦ1
Л1КАРЯ-АНЕСТЕЗЮЛОГА
Резюме. Кожен третш пащент хiрургiчного вiддiлення потенцшно може мати гтертотчну хворобу, при цьому контроль артерiального тиску часто е недостаттм. У статтi згiдно з су-часними рекомендащями описано тактику передоперащйно1 тдготовки, штра- та тсляопе-ращйного ведення пащента з тдвищеним артерiальним тиском. Стаття мктить шформащю щодо особливостей обстеження та встановлення дiагнозу з визначенням ступеня та стади за-хворювання, а також загальногоризику пащента. Описано критери вiдстрочення оперативного втручання з метою корекци артерiального тиску та стабшзаци клШчного стану пащента. Подано характеристику та особливостi застосування рiзних груп гтотензивних препаратiв як на етат тдготовки хворого до операци, так i тд час втручання та в ранньому тсляопера-щйному перiодi.
Ключовi слова: гтертотчна хвороба; оперативне втручання; корекщя артерiального тиску
Мета ще! статп — висвгглити проблему тдви-щеного артерiального тиску (АТ) при шдготовщ пащента до оперативного втручання, штраопера-цшно та в шсляоперацшний перюд. Наведена ш-формацiя базуеться на вказiвках, опублжованих у 2014 р. бвропейським товариством кардюлопв та бвропейським товариством анестезюлопв щодо ведення пащенпв iз серцево-судинною патолоп-ею у перюд несерцевих оперативних втручань [13]. Також враховано рекомендацп бвропейського то-вариства кардюлопв щодо л^вання артерiальноI гшертензп (2013 р.) [12], рекомендацп Украшсько! асощацп кардюлопв з диференцшно! дiагностики артерiальних гiпертензiй (2014 р.) [2], Наказ МОЗ Укра!ни вiд 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизацп медично! допомоги при артерiаль-нiй гшертензп» [1].
Еп1демюлопя
У всьому свiтi несерцева хiрургiя асоцiйована з виникненням ускладнень у 7—11 % випадюв, а смертнiсть становить 0,8—1,5 %. У 42 % випадюв це зумовлено ускладненнями зi сторони серця [6, 7]. Дооперацшна гiпертензiя при некардiаль-
нiй хiрургп асоцiюеться зi зростанням серцево-су-динних ускладнень на 35 % [14], а неконтрольова-ний артерiальний тиск е одшею з найбiльш частих причин ввдстрочення оперативного втручання [9]. Загалом наявшсть артерiальноI гшертензп (АГ) е помiрним незалежним фактором ризику виник-нення серцево-судинних ускладнень при несер-цевш хiрургiI.
Згiдно з даними бвропейського товариства кар-дiологiв, поширенiсть гшертошчно! хвороби (ГХ) серед населення европейських кра!н становить 35—40 % iз рiзким зростанням у старших вжових категорiях. В Укра!ш зареестровано понад 12 млн людей з АГ, що становить бшьше 30 % дорослого населення [1, 4]. Однак частина оаб iз пiдвищеним АТ в Укра!ш залишаеться не виявленою. Згiдно з епiдемiологiчними дослiдженнями, пщвищений АТ (> 140/90 мм рт.ст.) мають майже 36 % дорослого населення, що збпаеться з даними реестрiв iнших европейських кра!н та США [3]. Серед оиб
13 пiдвищеним АТ понад 45 % не знають про наявшсть захворювання. Постiйно лiкуються лише
14 % оаб. Отже, серед хiрургiчних пацiентiв кожен третiй потенцшно може мати ГХ, при цьому контроль АТ часто е недостатшм.
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Гарбар Мирослава OpecTiBHa, кандидат медичних наук, в.о. доцента кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапй' факультету пклядипломноТ оcвiти, Львiвcький нацюнальний медичний унiвepcитeт iмeнi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Myroslava Harbar, Candidate of Medical Sciences, Assistant professor of the Department of anesthesiology and intensive therapy, Faculty of Postgraduate Education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
Що таке артер1альна ппертенз1я?
Згiдно з визначенням Комiтету експертiв Все-свггньо! оргатзацп охорони здоров'я, артерi-альна гтертенз1я — це тдвищений систолiчний (САТ) та/чи дiастолiчний артерiальний тиск (ДАТ) до рiвнiв > 140/90 мм рт.ст., якщо таке тд-вищення е стабiльним, тобто пiдтверджуeться при повторних вимiрюваннях АТ (не менше нж 2—3 рази у рiзнi днi протягом 4 тижнiв). Есенщаль-на гтертенз1я (первинна гiпертензiя, або гшерто-нiчна хвороба) — тдвищений АТ при ввдсутност очевидно! причини. Вторинна гiпертензiя (симптоматична) — це гiпертензiя, етюлопя яко! може бути виявлена.
При формулювант дiагнозу визначаються сту-пiнь ГХ (за рiвнем АТ, табл. 1), стадiя (вiдповiдно до наявносп органiв-мiшеней) i ризик пащента.
Класифiкацiя АГ за рiвнем АТ вказуе на стутнь його пщвищення, а не на стадго захворювання.
Також слiд звертати увагу на пащентш iз порого-вими значеннями АТ, що наведено у табл. 2.
Для встановлення стади артерiальноI ппертензи до уваги береться ураження оргатв-мшеней:
— серця (гiпертрофiя стшок, формування гшер-тензивного серця з дилатащею лiвого передсердя чи кореня аорти, iнфаркт мiокарда);
— мозку (транзиторна iшемiчна атака, гостра п-пертензивна енцефалопат1я, судинна деменцiя);
— очного дна (крововиливи та ексудати в сггювщ з набряком диска зорового нерва або без нього);
— нирок (концентрац1я креатиншу в плазмi у чо-ловiкiв > 133 мкмоль/л, у жшок — > 124 мкмоль/л);
— судин (розшарування аорти, оклюзивне ураження периферичних артерш).
Корисною для пащента визнана стратепя, що базуеться на визначенш загального ризику усклад-нень, який дана особа мае внаслщок пщвищення АТ, наявностi супутнiх серцево-судинних захворю-вань, ураження органiв-мiшеней та основних фак-торiв ризику.
Серед факторiв ризику можна видшити вiк (у чоловiкiв > 55 роюв, у жiнок > 65 роюв), стать, масу тiла (окружтсть тали > 102 см у чоловтв i > 88 см у жiнок), порушення толерантностi до глюкози, харчування (надмiрне вживання солi, кави, насичених жирiв, алкоголю), тютюнопалш-ня, гiподинамiю, психоемоцтт фактори, имей-ний анамнез та т.
Пiдготовка до оперативного втручання. Якщо при пiдготовцi до операцп виявлено пщвище-ний АТ, необхщно звернути увагу на наявнiсть ураження оргатв-мшеней та ознаки поеднано! серцево-судинно! патологи: зарееструвати елек-трокардiограму, ощнити функцiю нирок, вияви-ти ознаки серцево! недостатностi. Слiд розпочати тератю до досягнення вiдповiдного рiвня АТ, що особливо важливо для оиб iз супутнiми факторами ризику.
Коли слад вщстрочити оперативне втручання?
Найбiльш загальними причинами вщстрочення операцп у пащенпв iз гiпертензiею е:
— недостатньо контрольований АТ III ступеня (САТ > 180 мм рт.ст. ^або ДАТ > 110 мм рт.ст.);
— вперше виявлене або нелжоване ураження органiв-мiшеней;
— пщозра на вторинну гшертензго без належно задокументовано! етюлогп.
Немае доказiв переваги вщстрочення операцп у пащенпв iз гiпертензiею 1—11 ступеня (САТ < 180 мм рт.ст., ДАТ < 110 мм рт.ст.) [9]. У таких випадках прийом гшотензивних лЫв продовжуеться i в пе-рiоперацiйний перюд, враховуючи рекомендацп, описанi нижче.
У рандомiзованих дослiдженнях [18] доведено, що при оперативному втручанш на фон зниження АТ нiфедипiном частота ускладнень така ж, як i при вщстрочент операцп з метою корекцп АТ, проте термiн перебування у стацiонарi коротший. Тому з огляду на наявнiсть швидкодiючих медикаментiв немае строгих рекомендацш вiдкладати оперативне втручання при АГ 1—11 ступеня. Тератю слщ
Таблиця 1. Класиф'кащя pîbhîb АТ (визначае ступ1нь ГХ), мм рт.ст.
Кaтегорiя Систолiчний тиск Дiастолiчний тиск
Оптимальний < 120 i < 80
Нормальний 120-129 i/або 80-84
Високий нормальний 130-139 i/або 85-89
Ппертензт 1 ст. 140-159 i/або 90-99
Гiпертензiя II ст. 160-179 i/або 100-109
Гiпертензiя III ст. > 180 i/або > 110
1зольована систатчна гiпертензiя > 140 i < 90
Таблиця 2. Порогов! значення АТ для дiагностики артер1ально/ ппертензи, мм рт.ст.
Умови вимiрювання Систолiчний тиск Дiастолiчний
У клiнiцi 140 90
Самовимiрювання у домашнiх умовах 135 85
24-годинне монiторування(середньодобовий АТ) 125-130 80
m
Т1азидн1 д1уретики
Р-адреноблокатори г-" !./> V? <r Y /чч\ БРА
1ншл / s\ АК
1нг1б1тори АПФ
Рисунок 1. Особливосп поеднання ппотензивних
препарат'в: БРА — блокатори анг'ютензинових рецепторв; АК — антагонсти кальц1ю; ¡нпб'пори АПФ — ¡нпб'тори анпотензинперетворюючого ферменту (пояснения в текст!)
проводити зпдно з чинними рекомендацiями 6в-ропейського товариства кардюлопв та Украшсько1 асощацп кардюлопв [1, 12].
У пащентш iз АГ III ступеня до уваги беруться:
— потенцшна користь хiрургiчного втручання;
— потенцiйний ризик вщстрочення операци з метою оптимiзащl фармаколопчного контролю АТ.
Медикаментозна терапiя гшертошчно!' хвороби при пiдготовцi особи до оперативного втручання. За-лежно ввд шдиввдуально1 кттчно1 ситуацп меди-каментозне л^вання ГХ може бути у виглядi як монотерапп, так i поеднання препаратiв iз рiзних груп (що наведено на рис. 1). Зеленими непунк-тирними лiнiями поеднат комбшацп препаратiв, яким слiд надавати перевагу, зеленими пунктир-ними — поеднання з певними обмеженнями, чор-ними пунктирними — ймовiрнi, проте менш ви-вченi поеднання, червоною — нерекомендована комбiнацiя.
Слiд зазначити, що при несерцевш хiрурril не-мае чггких доказiв переваги пе1 чи шшо1 комбшацп антигiпертензивних препаратiв [13]. Проте е певна специфжа клжчного застосування тих чи iнших лтв.
Протягом тривалого часу перiоперацiйне застосування P-aдреноблокamорiв було досить дискусш-ним питанням. На пiдставi ан^зу багатьох досль джень [13] е чиж! вказiвки щодо перiоперацiйного використання препаратiв ще1 групи, що наведено в табл. 3.
Коротка характеристика P-адреноблокаторiв:
— знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС);
— зменшують скоротливiсть мiокарда;
— зменшують споживання мiокардом кисню;
— здшснюють кардiопротективний ефект;
— подовжують тривалiсть дiастолiчного напо-внення.
Встановлено, що Р-адреноблокатори знижують частоту смертi та серцево-судинних ускладнень протягом перiоду вщ 30 днiв до 1 року тсля великих судинних операцiй [13].
Особливост перiоперацiйного застосування P-адреноблокаторiв:
— в оаб з атеросклерозом брадикардiя та п-потон1я, зумовленi некоректним застосуванням P-адреноблокаторiв, збiльшують ризик розвитку ш-сульту i смертi;
— Р-адреноблокатори тдвищують iмовiр-нiсть розвитку делiрiю у пацiентiв пiсля судинно! хiрургil;
— в осiб низького серцево-судинного ризику побiчнi ефекти P-адреноблокаторiв переважають потенцiйну користь;
— якщо пацiент вже приймае Р-адреноблокатори (хрошчна серцева недостатнiсть, дисфункцiя лiвого шлуночка), рекомендовано перiоперацiйно продо-вжити прийом (звична доза — вранцi в день опе-рацп, наступна доза — планова, як тшьки пащент зможе ковтати, за необхiдностi — довенне введення iнтраоперацiйно);
Таблиця 3. РекомендацП' щодо перюперацйнюгю застосування р-адреноблокатор1в
РекомендацГГ Клас Р1вень
Пер1операц1йне продовження прийому Р-адреноблокатор1в рекомендоване в oci6, як1 вже приймають препарати ^eï групи I B
Дooперацiйнo розпочати прийом Р-адреноблокатс^в можна пацieнтам, у яких заплано-ване оперативне втручання високого ризику i якi мають > 2 кл^чних фактoрiв ризику або ASA-статус > 3 11Ь B
Дooперацiйнo розпочати прийом P-адренoблoкатoрiв можна пацieнтам i3 наявнютю iшемiчнoï хвороби серця або мioкардiальнoï iшемiï 11Ь В
Якщо пацieнту, якому заплановане проведення некардiальнoгo хiрургiчнoгo втручання, необхщно розпочати терапiю iз застосуванням P-адренoблoкатoрiв, препаратами першо-го вибору слщ розглядати атенолол чи бiсoпрoлoл 11Ь В
Не рекомендовано розпочинати терапю Р-адреноблокаторами в дооперацшний перioд iз високих доз без титрування III В
Розпочинати терапю Р-адреноблокаторами не рекомендовано перед втручаннями низького ризику III В
— слщ уникати передоперацшного призна-чення високих доз P-адреноблокаторiв без титру-вання. Терапiю необхщно розпочати бiльш нж за день до втручання (бажано в пром1жку вiд 7 до 30 дшв). Препаратами першого вибору е селективнi Р^адреноблокатори без внутршньо! симпатомiме-тично! активностi — атенолол чи бюопролол. Щльо-ва ЧСС — 60—70 уд/хв в сташ спокою, систолiчний АТ — > 100 мм рт.ст.
Розвиток шсляоперацшно! тахжардп вимагае спершу корекцп ймовiрних етiологiчних причин: гшоволемп, болю, крововтрати, iнфекцГi, з наступ-ним збшьшенням дози Р-адреноблокатора.
Iнгiбiтори ангютензинперетворюючого фермента (1АПФ) i блокатори рецепторiв до ангютензину II типу (АРА11), о^м зниження АТ, здiйснюють протекщю органiв серцево-судинно! системи. Про-те не доведено ЗСх позитивного впливу на зниження розвитку серцевих ускладнень у пiсляоперацiйному перiодi. Слiд мати на уваз^ що препарати ще! гру-пи знижують чутливiсть оргашзму до вазопресо-рiв. Перiоперацiйне застосування 1АПФ пiдвищуе ризик гостро! гшотонп в перiод анестезГi (пiд час щдукцц), особливо при супутньому застосуванш P-адреноблокаторiв. Препарати посилюють вазоди-латащю, спричинену пропофолом.
Якщо 1АПФ/АРА11 призначено з метою корекцп АТ, рекомендовано тимчасово припинити ЗСх вжи-вання за 24 години до втручання. Шсля операцп вщ-новити прийом слщ якнайшвидше за умови стабш-зацп об'ему кровi та АТ.
Якщо низью дози 1АПФ/АРА11 приймае гемо-динамiчно стабшьний пацiент з приводу хрошчно! лiвошлуночково'i недостатностi, то перюперацшно доцiльно продовжити прийом цих препарапв пiд ретельним монiторингом гемодинамжи.
У табл. 4 наведено рекомендацп [13] щодо перю-перацiйного застосування 1АПФ/АРА11.
Блокатори кальщевих каналiв под^ються на дигiдропiридиновi (нiфедипiн, амлодипiн, фело-дипiн), якi не мають прямого впливу на ЧСС, та недигiдропiридиновi (верапамш i дилтiазем), якi знижують ЧСС. Нема переконливих даних щодо безпеки блокаторiв кальщевих каналiв перюперацшно.
Завдяки здатностi блокаторiв кальщевих кан^в дигiдропiридинового ряду покращувати баланс м1ж доставкою кисню та його споживанням мюкардю-цитами, цi препарати значно зменшують частоту
епiзодiв шемН мiокарда. В окремих випадках препарати знижують ризик виникнення шфаркту мю-карда та смертнiсть. При цьому перевага надаеться дилтiазему.
При кардюх1рурпчних втручаннях прийом дип-дрошридишв асoцiюеться 3i зростанням кiлькoстi випадюв перioперащйнoï смертнoстi. Слiд уникати застосування короткодшчих форм дигщрошриди-нiв (шфедишну).
Хоча недигiдрoпiридинoвi блокатори кальцiевих каналiв (верапамiл) не рекoмендoванi у пащенпв i3 серцевою недoстатнiстю та систoлiчнoю дисфункщ-ею, початок або продовження ЗСх прийому мoжливi для контролю ЧСС у пащенпв, нетолерантних до прийому P-адренoблoкатoрiв.
Також блокатори кальщевих каналiв при несер-цевiй хiрургiï рекoмендoванi в oсiб i3 вазоспастич-ною стенoкардiею.
Клoнiдин як антаготст a2-peupnmopie тдвищуе ризик клiнiчнo значимoï гшотензИ i нефатальнoï зу-пинки кровооб^. При несерцевiй хiрургiï антаго-нiсти a2-рецептoрiв не призначаються.
Диуретики широко використовуються при ГХ як у монотерапщ так i в комбшацИ з препаратами iнших груп. Рекомендовано продовжити прийом дiуретикiв до дня операцщ наступну планову дозу слщ вщновити при змoзi пащента ковтати. Якщо пероральна терапiя ще неможлива, проте iснуе не-обхщшсть у гiпoтензивнoму ефектi дiуретикiв, слщ внутршньовенно застосувати альтернативнi препарати шших груп.
Якщо дiуретик призначено з метою корекцН про-явiв серцево! недoстатнoстi, останню дозу пащенту також слiд прийняти планово в день операцИ. Вщ-новити прийом — за можливосп ковтати.
Зменшити дозу сечoгiнних препаратiв до операций слiд при ознаках пповолемИ, гiпoтoнïï, елек-трoлiтних розладах. Встановлено, що гiпoкалiемiя трапляеться у 34 % пащенпв хiрургiчних вщдшень i е добре вщомим фактором ризику виникнення фь бриляцИ шлунoчкiв та зупинки серця при патологИ серцево-судинно'1 системи. Гiпoкалiемiя е незалеж-ним фактором ризику перюперацшно'1 смертнoстi. При гострш серцевiй недoстатнoстi за необхщносп прийому дiуретикiв ризик смертi знижують К+- та Mg2+-зберiгаючi антагoнiсти альдостерону (сшро-нолактон). Однак незначнi електролггш зрушення не пoвиннi стати причиною вщстрочення ургентно'1 хiрургïï.
Таблиця 4. Рекомендацп щодо перюперац1йного застосування 1АПФ/АРА11
РекомендацГГ Клас Р1вень
У пащенпв i3 серцевою недостатнiстю та систатчною дисфункцiю лiвого шлуночка необхiдно продовжити прийом 1АПФ/АРА11 протягом несерцевоï хiрургiï при yMOBi ретельного монiторингу патента 11а С
Розпочати терапiю 1АПФ/АРА11 у пащенпв i3 серцевою недостатнiстю та систатчною дисфункцiею лiвого шлуночка слiд щонайменше за тиждень до втручання 11а С
Рекомендовано зробити перерву у прийомi 1АПФ/АРА11 пацiентами i3 ГХ при несерцевм хiрургiï 11а С
m
Оптимальний ¡нтраоперацмний контроль АТ
Пщ час оперативного втручання з1 сторони пащ-ента на АТ мають вплив:
— в1к;
— серцево-судинний статус;
— гшотензивна терап1я.
До факгор1в, пов'язаних 1з операц1йним втру-чанням, належать:
— тип хрургщ
— тип анестезИ;
— пер1операц1йне ведення.
Пд час оперативного втручання анестез1я спричиняе г1потон1ю. Пер1операц1йна гшертен-з1я трапляеться у 25 % гшертензивних пащенпв. Зростання АТ найчаст1ше виникае при певних кар-д1осудинних ман1пуляц1ях (наприклад, перетис-кання аорти).
У нормотензивних ос1б протягом щдукцц анестезИ симпатична активац1я може спричинити зростання АТ на 20—30 мм рт.ст. та ЧСС на 15—20 уд/хв [15]. Однак ця вщповщь може бути бшьш виражена в пащенпв з нелжованою ГХ.
У процес оперативного втручання особи з п-пертенз1ею б1льш схильн1 до коливань АТ, що може спричинити шемш м1окарда, тому важливим е за-поб1гання надм1рним стрибкам тиску, оскшьки р1вноц1нно шк1дливим е потенцшний розвиток глибоко! гшотензП. У дослщженш ос1б з ГХ та су-путн1м цукровим д1абетом зниження АТ на 20 мм рт.ст. протягом одше'1 години виявилось фактором ризику розвитку ускладнень [10]. Тому рекомендовано утримувати перюперацшний АТ на р1вш 70—100 % в1д вихщного, уникаючи при цьому над-м1рно! тахжардП.
У пац1ент1в з шем1чною хворобою серця (1ХС) або високим серцево-судинним ризиком перюпе-рац1йна гшертенз1я п1двищуе ризик смерт1 у 3,8 раза [8]. 1зольована систол1чна гшертенз1я в ос1б з опера-тивними втручаннями на коронарних судинах пщ-вищуе пер1операц1йну серцево-судинну смертн1сть на 40 % [5]. Загалом в ос1б, старших вщ 65 роюв, 1зольована систол1чна гшертенз1я в перюперацшний перюд пов'язана з пщвищеним ризиком смерт1 [19]. При тривалих оперативних втручаннях (б1льше 220 хв) штраоперацшна тахжард1я та г1пертенз1я по-еднувались з подовженим часом перебування па-щента в стац1онар1 або шдвищеною госп1тальною смертн1стю [16].
Зниження р1вня АТ п1д час оперативного втручання
У сучаснш медичн1й практиц1 посилення гли-бини анестезИ часто коригуе 1нтраоперац1йну п-пертенз1ю. Якщо АТ залишаеться неконтрольова-ним п1сля поглиблення анестезИ, для запобНання ускладненням рекомендовано швидке, безпечне та ефективне зниження АТ за допомогою внутршньо-венних форм короткодшчих антиг1пертензивних препарат1в. Якщо АТ не знижуеться у вщповщь на
терап1ю зпдно з рекомендованими протоколами, слщ думати про наявшсть у пац1ента специф1чно! причини зростання тиску (феохромоцитома, стеноз ниркових артерш).
1деальний препарат для 1нтраоперац1йного зниження АТ мае вщповщати наступним критер1ям:
— швидкий початок дц;
— перед бачуваний ефект;
— легко титрований;
— безпечний;
— недорогий;
— зручний.
Для л1кування штраоперацшно! гшертензи мож-на використати наступш групи парентеральних ан-тигшертензивних препарат1в.
1. Бета-адреноблокатори.
Есмолол — короткодгочий кард1оселективний Р-адреноблокатор 1з швидким (< 1 хв) та коротким (< 20 хв) ефектом. Початкова доза 250—500 мкг/кг 1 подальша тривала 1нфуз1я 25—50 мкг/кг/хв запобНае гострим еп1зодам гшотензи.
Лабеталол — комбшований а- 1 Р-адреноблока-тор, д1я настае через 5 хв, тривае 2—4 год. Вводиться внутршньовенно повторними болюсами по 20 мг.
2. Блокатори Са2+-канал1в.
Клевщишн — ультракоротко! дп (5—15 хв) арте-р1олярний вазодилататор. Застосовуеться у вигляд1 тривало! шфузп 0,5 мкг/кг/хв. Клшчно кращий, н1ж н1трогл1церин 1 штропрусид.
Н1кардип1н — легко титрований сильний вазодилататор. Може застосовуватись як болюсно (1 мг), так 1 тривалою 1нфуз1ею (5 мг/год). Д1я настае через 2 хв, тривае до 3 год. Може вважатись ще-альним препаратом для корекци постоперацшно'1 гшертензи.
3. Ниропрусид 1 н1трогл1церин.
Н1тропрусид натр1ю — артер1альний 1 венозний
вазодилататор, що зменшуе перед- 1 постнаванта-ження серця без 1нотропного 1 хронотропного ефек-т1в. Д1я настае негайно 1 тривае 1—2 хв.
Нироглщерин — прямий венодилататор. Д1я настае через 2—5 хв, тривае 3—5 хв. Дилатуе коронарш судини. Негативна риса — викликае рефлекторну тахжардш.
4. Альфа2-агон1сти. Зменшують симпатичну ак-тивн1сть. До негативних ефекпв належить здатн1сть препарат1в ще'1 групи суттево посилювати перюпе-рац1йну гшотензго та брадикард1ю. Можна реко-мендувати у пащенпв з 1ХС.
Клошдин — ефект розвиваеться до 30 хв, тривае 4—6 год.
5. Альфа^адренерпчш антагошсти.
Урап1дил — периферичний постсинаптичний ан-
тагон1ст а1-адренорецептор1в, а також центральний агонют серотон1нових рецептор1в 5-НТ1А. Зменшуе резистентн1сть периферичних судин. Застосовуеться для контролю р1зномаштних гшертензивних криз1в, гшертензи при ваптносп, для зниження АТ в коронарнш х1рургп. Дозування — 25 мг болюсно з подальшою пов1льною шфуз1ею 2—6 мг/хв. Д1я по-чинаеться через 2 хв, тривае 4—5 год.
Пюляоперацмний перюд
Протягом перiоду прокидання спровокувати ri-пертензiю можуть багато факторiв: бшь, неспокiй, гiпоксемiя, гiперкарбiя, гiпотермiя, тремтшня, за-тримка ce4i, гiперволемiя.
Корекц1я цих факторiв повинна знизити АТ до нормальних величин.
У наступш днi гiпертензiя може бути асоцiйована з припиненням riпотензивноï терапИ. Тому ппотен-зивну тератю слiд вiдновити якнайшвидше — при стабшзацИ гемодинамiки та можливосп пащента ковтати.
Висновки
Згiдно з рекомендац1ями ESC/ESA щодо перь операцiйного ведення пащенпв з артерiальною ri-пертензiею, можна видiлити наступне:
1. При ппертошчнш хворобi прийом бiльшостi антиппертензивних лiкiв необхщно продовжити аж до дня оперативного втручання та вщновити якнайшвидше при змозi пащентом ковтати. При-зупинити слiд лише прийом засобiв, якi впливають на ренш-анпотензинову систему, — iнгiбiторiв ан-потензинперетворюючого ферменту та блокато-рiв рецепторiв до ангiотензину II типу (сартани). Фiзичний статус пацiента > 3 згщно з ASA е бшьш агресивним предиктором гшотонщ н1ж прийом ппотензивних лiкiв [17].
2. Гшертон1я легкого-середнього ступеня (систо-лiчний АТ < 180 мм рт.ст., дiастолiчний АТ < 110 мм рт.ст.) не може бути причиною вщстрочення оперативного втручання.
3. Перюперацшна гемодинамiчна нестабшьнють (епiзоди гiпо- та ппертензИ) е бшьш грiзною щодо виникнення серцево-судинних ускладнень, н1ж iзо-льований пщйом АТ [17].
Список л1тератури
1. Наказ МОЗ Украши eid 24.05.2012 № 384 «Про за-твердження та епроеадження медико-технологiчних до-KyMemmie 3i стандартизацп медичног допомоги при артерi-альнш гшертензп» [електронний ресурс] / Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120524_384.html.
2. Рекомендацп з диференцшног дiагносmики арmeрiаль-них гтертензш (2014 р.) [електронний ресурс]/ Режим доступу: http://strazhesko.org.ua/upload/2014/11/12/rekomen-daciyi-z-diferenciynoyi-diagnostiki-arterialnih-gipertenziy.pdf.
3. Рекомендацп Украшськог асощацп кардiологie з про-фшактики та лжуеання арmeрiальноï гтертензп. ПоЫбник до Нацюнально1 програми профшактики i лжуеання арте-рiальноï гтертензп. — 4-те еидання, еипраелене i допоене-не. — К..: ПП ВМБ, 2008. — 80 с. [електронний ресурс] / Режим доступу: http://strazhesko.org.ua/upload/2014/02/20/ prestarium_recom_uipert_kniga.pdf.
4. Коломщин В.Ю. Хеороби системи кроеообку як меди-ко-сощальна сустльно-полтична проблема /Шдред. Коеа-ленка В.М., Корнацького В.М. — К., 2014. — 279с.
5. Aronson S. Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery / S. Aronson, D. Boisvert, W. Lapp // Anesthesia and Analgesia. — 2002. — Vol. 94, № 5. — P. 1079-1084.
6. Association between post-operative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery /P.J. Devereaux, M.T. Chan, P. Alonso-Coello [et al.]// JAMA. - 2012. - № 307. - P. 2295-2304.
7. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population / A.B. Haynes, T.G. Weiser, W.R. Berry [et al.]//New English Journal ofMedicine. — 2009. — № 360. — P. 491-499.
8. Browner W.S. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery / W.S. Browner, J. Li, D.T. Mangano// JAMA. — 1992. — Vol. 268, № 2. — P. 228232.
9. Casadei B. Is there a strong rationale for deferring elective surgery in patients with poorly controlled hypertension? / B. Casadei, H. Abuzeid// Journal of Hypertension. — 2005. — Vol. 23. — P. 19-22.
10. Intra-operative blood pressure. What patterns identify patients at risk for post-operative complications? / M.E. Charl-son, C.R. MacKenzie, J.P. Gold [et al.] // Annular Surgery. — 1990. — Vol. 212. — P. 567-580.
11. Intraoperative tachycardia and hypertension are independently associated with adverse outcome in noncardiac surgery of long duration/D.L. Reich, E. Bennett-Guerrero, C.A. Bodian [et al.]// Anesthesia and Analgesia. — 2002. — Vol. 95, № 2. — P. 273-277.
12. Guidelines for themanagement of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society ofCardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2013. — Vol. 34. — P. 2159-2219.
13. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35. — P. 2383-2431.
14. Howell S.J. Hypertension, hypertensive heart disease and peri-operative cardiac risk / S.J. Howell, J.W. Sear, P. Foex // British Journsl of Anaesthesiology. — 2004. — №. 92. — P. 570-583.
15. Hemodynamic responses among three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients / S. Kihara, J. Brimacombe, Y. Yaguchi [et al.] // Anesthesia and Analgesia. — 2003. — Vol. 96. — P. 890-895.
16. Optimal perioperative management of arterial blood pressure // L. Lonjaret, O. Lairez, V. Minville, Th. Geeraerts // Integrated Blood Pressure Control. — 2014. — № 7. — P. 49-59.
17. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia /D.L. Reich, S. Hossain, M. Krol[et al.] // Anesthesia and Analgesia. — 2005. — Vol. 101, № 3. — P. 622-628.
18. The dilemma of immediatepre-operative hypertension: To treat and operate, or to postpone surgery?/ N. Weksler, M. Klein, G. Szendro [et al.]// Journal of Clinical Anesthesia. — 2003. — № 15. — P. 179-183.
19. Wongprasartsuk P. Anaesthesia and isolated systolic hypertension — pathophysiology and anaesthesia risk / P. Wongprasartsuk, J. W. Sear // Anaesthesia and Intensive Care. — 2003. — Vol. 31, № 6. — P. 619-628.
OTpuMaHO 20.10.2016 ■
Лекция / Lecture ^яm
Гарбар М.О.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-АНЕСТЕЗИОЛОГА
Резюме. Каждый третий пациент хирургического отделения потенциально может иметь гипертоническую болезнь, при этом контроль артериального давления часто является недостаточным. В статье согласно современным рекомендациям описана тактика предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения пациента с повышенным артериальным давлением. Статья содержит информацию об особенностях обследования и постановки диагноза с определением степени и стадии заболевания, а
также общего риска пациента. Описаны критерии отсрочки оперативного вмешательства с целью коррекции артериального давления и стабилизации клинического состояния пациента. Представлены характеристика и особенности применения различных групп гипотензивных препаратов как на этапе подготовки к операции, так и во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: гипертоническая болезнь; оперативное вмешательство; коррекция артериального давления
M.O. Harbar
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
ARTERIAL HYPERTENSION IN DAILY PRACTICE OF THE ANESTHESIOLOGIST
Abstract. This article is based on official guidelines of European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anesthesiology (ESA) on cardiovascular assessment and management in non-cardiac surgery. The presence of arterial hypertension is a risk factor for cardiovascular complications in non-cardiac surgery. Pre-operative evaluation should check and optimize the control of cardiovascular risk factors. According to the systematic review and meta-analysis, preoperative hypertension was associated with a 35 % increase in cardiovascular complications, but uncontrolled blood pressure is one of the most common causes of delayed operation. When raised blood pressure is discovered for the first time in a pre-operative evaluation, it is advisable to search for target organ damage and evidence of associated cardiovascular pathology (electrocardiography, renal function parameters, and evidence of heart failure), and to initiate therapy to control the blood pressure. During the induction of anaesthesia, sympathetic activation can cause an increase in blood pressure by 20—30 mmHg, and the heart rate increase by 15—20 bpm in normotensive individuals. This response may be more pronounced in patients with untreated hypertension. As the period of anaesthesia progresses, patients with pre-existing hypertension are more likely to experience lability of intra-ope-rative blood pressure, which may lead to myocardial ischae-mia. Perioperative instability may include excessive peaks and profound hypotension with baroreflex-mediated tachycardia. Perioperative blood pressure is recommended to be kept at 70—100 % of baseline, avoiding excessive tachycardia. Postsurgical elevation of blood pressure is frequently caused by the anxiety and pain after awakening, and may return to normal after treating these factors. Common reasons for delayed
surgery in patients with hypertension are poorly controlled blood pressure of grade 3 according to European Society of Cardiology (systolic blood pressure > 180 mmHg and/or diastolic blood pressure > 110 mmHg), discovery of end-organ damage that has not previously been evaluated or treated, or suspicion of secondary hypertension without properly documented aetiology. In patients with grade 1 or 2 hypertension (systolic blood pressure < 180 mmHg; diastolic blood pressure
< 110 mmHg), there is no evidence of benefit from delaying surgery to optimize therapy. In such cases, antihypertensive medications should be continued during the perioperative period. According to ESC/ESA guidelines on peri-operative management of arterial hypertension, we can conclude the following. Most antihypertensive drugs should be continued to the day of surgery and restart as soon as possible (when the patient will be able to swallow). Only agents that affect the renin-angiotensin system should be cancelled — angiotensin-con-verting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. The physical status of patients > 3 according to American Association of Anesthesiologists is a more significant predictor of aggressive hypotension than receiving antihypertensive medication. Systolic blood pressure < 180 mmHg and diastolic
< 110 mmHg can't be considered as a reason of surgery delay. In patients with grade 3 hypertension, the potential benefits of delaying surgery to optimize the pharmacological therapy should be weighed against the risk of delaying the procedure. Perioperative hemodynamic instability (episodes of hypo- and hypertension) is more threatening for the occurrence of cardiovascular complications than isolated blood pressure rise. Keywords: essential hypertension; surgery; correction of blood pressure
