CC BY
314
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 1
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.124.3-007.17
О. Е. Велеславова1, М. В. Гордеева1, И. С. Железняк2, С. Д. Рудь2, Л. А. Цыпкина1, Ю. В. Шубик1
АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ/ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СООБЩЕНИЕ I
1 Научно-клинический и образовательный центр «Кардиология», Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Военно-медицинская академия им С. М. Кирова, Российская Федерация, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
Внезапная смерть, особенно в молодом возрасте, остается актуальной проблемой современного общества. Часто причиной внезапной смерти могут стать фатальные нарушения ритма сердца. Одной из причин внезапной сердечной смерти по аритмическому механизму может быть недостаточно до настоящего времени изученное заболевание сердечной мышцы, именуемое аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка. Бессимптомно протекающее в начальных стадиях заболевание может приводить к возникновению жизнеопасных аритмий — желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Заболевание носит семейный характер. В некоторых странах Европы (Дания, Норвегия, Италия и др.) созданы единые базы данных (регистры) пациентов с подтвержденным диагнозом аритмогенной кардиомиопатии/ дисплазии правого желудочка и их родственников. Ведущими центрами по изучению данного заболевания в настоящее время остаются группы ученых в Италии и Греции. В Российской Федерации опубликовано достаточно мало работ, описывающих проблему аритмогенной кардио-миопатии/дисплазии правого желудочка. В обзоре, посвященном этому заболеванию, собраны современные литературные данные по этой проблеме. Представлены сведения о состоянии проблемы диагностики и лечения пациентов с аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка. Описаны современные методы диагностики, критерии постановки диагноза, стратификация риска по внезапной сердечной смерти, прогноз, лечение. Проанализированы ранние маркеры заболевания (анамнестические и инструментальные). Библиогр. 64 назв. Ил. 6. Табл. 1.
Ключевые слова: аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, внезапная смерть, фиброзно-жировое замещение, желудочковые нарушения ритма, семейный скрининг.
ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULAR CARDIOMYOPATHY/DYSPLASIA. A REVIEW. PROCEEDING I
O. E. Veleslavova1, M. V. Gordeeva1, I. S. Zheleznyak2, S. D. Rud2, L. A. Tsypkina1, Y. V. Shubik1
1 Scientific Clinical and Educational Center "Cardiology" of St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 Military Medical Academy named after S. M. Kirov, 6, ul. Akademika Lebedeva, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
Sudden death is a current problem of modern society, especially among young people. The cause of sudden death can be fatal cardiac arrhythmias. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia (ARVC/D) is one of the causes of sudden cardiac death at a young people. Asymptomatic early stage of the disease can lead to life-threatening arrhythmias — ventricular tachycardia and ven-
tricular fibrillation. ARVC/D is an inherited disease. In some European countries (Denmark, Norway, Italy, etc.) based a unified database (registers) of patients with a confirmed diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and their relatives. Currently leading centers for the study of ARVC/D remain a group of scientists in Italy and Greece. The Russian Federation has published quite few papers describing the problem ARVC/D. The review describes the current state of diagnosis and treatment arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, present methods of diagnosis, the criteria diagnosis and prognosis. Anamnestic and instrumental early markers of disease were analyzed. Refs 64. Figs 6. Table 1.
Keywords: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, sudden death, fibrofatty replacement, ventricular tachyarrhytmias, family screening.
Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКДПЖ) — заболевание миокарда, которое характеризуется фиброзно-жировым замещением миокарда преимущественно правого желудочка (ПЖ) и клинически манифестирует нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, правожелудочко-вой тахикардии, фибрилляции желудочков с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) у лиц молодого возраста [1, 2]. В 1977 г., впервые подробно сопоставляя данные биопсии, эндокардиального электрофизиологического исследования и клиническую картину заболевания, группа ученых во Франции во главе с G. Fontaine описали аритмогенную дисплазию ПЖ [3]. Так они назвали заболевание, выявившееся у группы пациентов, страдавших резистентной к медикаментозной терапии желудочковой тахикардией (ЖТ) без явной сердечно-сосудистой патологии. Группа включала 6 пациентов, трое из которых были прооперированы и у которых, помимо дилатации ПЖ, были обнаружены очаги жировой ткани в его свободной стенке. В 1982 г. F. I. Marcus предложил термин «аритмогенная правожелудочковая кардио-миопатия, или аритмогенная болезнь ПЖ» [4]. В настоящее время в названии обье-динены оба термина — АКДПЖ. В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения включила АКДПЖ в список заболеваний, именуемых кардиомиопатиями. Была доказана существенная роль апоптоза как механизма гибели кардиомиоцитов [5, 6].
Эпидемиология, этиология, патогенез. Распространенность АКДПЖ мало изучена в связи с малосимптомным течением болезни. Зачастую первым проявлением заболевания служит ВСС на фоне физического усилия. В связи с этим о распространенности АКДПЖ можно судить по аутопсийным данным, полученным при анализе структуры ВСС. Так, по данным G. Thiene et al., у 20% из 60 внезапно умерших молодых людей обнаружены гистологические признаки АКДПЖ [7]. В исследовании голландских авторов Hanno L. Tan et al., проведенного в 1996-2003 гг., из 43 семей умерших внезапно молодых людей (до 40 лет) у родственников из 17 семей были выявлены наследственные заболевания сердца. Из них у родственников трех семей — доклиническая стадия АКДПЖ. Диагноз был подтвержден с помощью ЭКГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и молекулярно-генетических исследований [8].
За девятимесячный период наблюдения, проведенного в городском бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга в 2011 г. М. В. Гордеевой с соавт., посмертный диагноз АКДПЖ был установлен в 18 (14,1%) из 128 случаев внезапной ненасильственной смерти молодых людей [9]. О распространенности заболевания в популяции отдельных регионов можно судить по многочисленным исследованиям, проводившимся в конце XX — начале XXI в. в Северной Италии и на греческом острове Наксос. Так, по данным G. Thiene 2007 г., распространенность АКДПЖ в итальянской провинции Венето варьирует от 1:2500 до 1:5000 [10]. По данным
M. W. Norman, W. J. McKenna, частота заболевания в общей популяции составляет 1:5000 [11]. Чаще болеют мужчины молодого возраста [12].
Наследование заболевания преимущественно аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью гена. По данным некоторых авторов, проявление заболевания наблюдается у 60% носителей патологического гена [13-16]. Аутосомно-рецессив-ные варианты также описаны в литературе. Рецессивная форма представляет 100%-ную пенетрантность к подростковому возрасту и связана с кожными аномалиями в виде ладонно-стопного кератоза и шерстистых волос [17-19]. АКДПЖ характеризуется как заболевание клеточных контактов, а именно белков, входящих в состав десмосом. Десмосомы находятся в тканях, которые испытывают механические нагрузки: это в первую очередь миокард и эпидермис. В настоящее время мутации в генах, ответственных за синтез белков плакоглобина, десмоплакина, плакофиллина 2, десмоглеина и десмоколина 2, выявляются более чем у 50% обследуемых пробандов [20-23]. Описано 12 вариантов наследуемых форм АКДПЖ, связанных с различными типами мутаций в хромосомах [24, 25], они представлены в таблице. В Западной Европе дефект гена плакофиллина 2 встречается наиболее часто [21]. В настоящее время генетический анализ не входит в критерии диагностики АКДПЖ с учетом полиморфизма хромосомных мутаций и различной степенью их пенетрации.
Таблица. Генетические аномалии, ассоциированные с аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией
правого желудочка*
Тип АКДПЖ Протеин / Мутация Эффект мутации
АКДПЖ 1 TGF-beta-3 Миокардиальный фиброз
АКДПЖ 2 RyR2 Нарушение работы кальциевых каналов
АКДПЖ 3 11q42-q43 —
АКДПЖ 4 2q32.1-q32.3 —
АКДПЖ 5 TMEM-43 gene Фиброзно-жировая инфильтрация
АКДПЖ 6 10p12-14 —
АКДПЖ 7 Desmin Нарушение функции десмосом
АКДПЖ 8 Desmoplakin Нарушение функции десмосом
АКДПЖ 9 Plakoglobin Нарушение функции десмосом
АКДПЖ 10 Plakophilin-2 Нарушение функции десмосом
АКДПЖ 11 Desmoglein-2 Нарушение функции десмосом
АКДПЖ 12 Desmocollin Нарушение функции десмосом
Примечание: * цит. по: [24].
Многочисленные работы в Италии, направленные на изучение данных аутопсии внезапно умерших молодых людей и спортсменов, свидетельствуют о том, что АКДПЖ не может быть отнесена к изолированной патологии ПЖ, достаточно часто встречаются случаи с вовлечением в процесс миокарда левого желудочка [2, 26]. Также, по данным Е Са1аЬгезе е! а1., в случаях АКДПЖ часто обнаруживали миокардит, в связи с чем этиологический агент заболевания рассматривают в том
числе как группу кардиотропных вирусов [27, 28]. Множество исследователей придерживаются другой точки зрения: пациенты с АКДПЖ склонны к возникновению инфекционных миокардитов. Вполне вероятно, что вирусная инфекция может являться триггером прогрессии заболевания [12]. Согласно данным ряда авторов, существует два морфологических варианта АКДПЖ: жировое и фиброзно-жировое замещение миокарда (рис. 1). Жировые формы характеризуются почти полным замещением миокарда жировой тканью без истончения стенки, а процесс происходит исключительно в ПЖ. Фиброзно-жировой вариант связан со значительным истончением стенки ПЖ, его дилятацией, формированием аневризм и вовлечением в процесс миокарда левого желудочка [2, 29]. Для фиброзно-жирово-го варианта характерно также наличие локального миокардита [10, 12]. Аневризмы ПЖ обладают при АКДПЖ типичной локализацией: существует так называемый «треугольник дисплазии», включающий верхушку ПЖ, приточный отдел и нижне-диафрагмальную часть под задней створкой трикуспидального клапана [4].
Клиника, критерии диагностики, дифференциальный диагноз. В течении заболевания выделяют 3 стадии: ранняя субклиническая без клинической симптоматики, но со скрытыми структурными изменениями сердца; развернутая клиническая с наличием симптоматики и выраженными изменениями в сердце; финальная стадия прогрессирования процесса [30, 31]. Для обнаружения субклинической стадии АКДПЖ целесообразно включать в группу обследуемых людей со случаями ВСС до 35 лет пациентов с подтвержденным семейным анамнезом АКДПЖ, людей с необъяснимыми синкопе в анамнезе, а также с зарегистрированными случаями ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса без клапанных пороков и другой явной сердечной патологии [24, 32]. Следует иметь в виду, что проследить все фазы заболевания удается далеко не всегда. ВСС зачастую бывает первым признаком заболевания у молодых людей на фоне физических усилий или у спортсменов. Причиной внезапной смерти служат фатальные желудочковые нарушения ритма [1, 2]. В развернутой стадии, как правило, наблюдается вовлечение в процесс как правого, так и левого желудочков. Клиническая картина развернутой стадии заболевания складывается из симптомов хронической сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени) и различных нарушений ритма сердца. В развернутой стадии заболевания важно проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца, протекающими с явлениями хронической сердечной недостаточности (ишемическая болезнь сердца, дилятационная кардиомиопатия, амило-идоз сердца, клапанные пороки, саркоидоз).
В 2011 г. на пациентах Скандинавского регистра АКДПЖ проведена оценка взаимосвязи симптомов развернутой стадии заболевания (туда были включены документированные приступы ЖТ, арест синусового узла и синкопе) и наличия у них
Рис. 1. Фиброзно-жировое замещение ткани миокарда правого желудочка.
Остаточная доля кардиомиоцитов менее 20%. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение 1:200.
признаков АКДПЖ согласно Task Force Criteria 2010 г. Наиболее часто у симптом-ных пациентов встречались аномалии деполяризации, реполяризации и признаки заболевания по данным МРТ [33]. Это дает основание полагать, что наличие этих признаков у пациентов на доклинической стадии может быть четким предиктором развития вышеуказанных симптомов при прогрессировании заболевания.
В 2009 г. проведено Североамериканское междисциплинарное исследование, в которое было включено 108 пациентов с подозрением на АКДПЖ. По результатам исследования точный диагноз АКДПЖ установлен у 73 пациентов, возможный — у 28, отсутствие заболевания — у 7. В исследовании использовались следующие методы: эхокардиография, ангиография ПЖ, сигнал-усредненная ЭКГ, холтеровское мониторирование. Комиссия экспертов определила, что проведение этих методов достаточно для оптимального клинического обследования пациентов с подозрением на АКДПЖ и необходимо для оценки структурных, функциональных и электрических изменений ПЖ [31].
Заболевание не имеет специфической клинической картины и крайне трудно диагностируется на доклинической стадии. Выявить субклиническую стадию заболевания при жизни удается, преимущественно обследуя бессимптомных родственников пробанда. В связи с этим в 1994 г. рабочая группа по заболеваниям миокарда и перикарда международного сообщества под руководством проф. W. J. McKenna впервые на Европейском конгрессе кардиологов представила целевые критерии диагностики АКДПЖ [34]. В 2010 г. группой экспертов Европейского кардиологического общества были предложены новые Task Forse Criteria диагностики АКДПЖ. Пересмотренные Task Forse Criteria 2010 г. увеличили диагностическую чувствительность неинвазивных методов обследования преимущественно для аутосомно-доми-нантых случаев АКДПЖ. В том числе были расширены и дополнены ЭКГ-признаки, которые могут быть основаниями для диагноза АКДПЖ на ранних стадиях, когда двухмерная эхокардиография еще неинформативна, пересмотрены критерии МРТ [30]. Признаки АКДПЖ сгруппированы по методам их обнаружения, и среди них выделены так называемые «большие» и «малые» критерии, т. е. критерии АКДПЖ 1994 г. по McKenna [34] и Task Force Criteria 2010 г. [30]. Диагноз АКДПЖ устанавливается по совокупности «больших» и «малых» критериев. Точный диагноз — или при наличии двух «больших» критериев, или одного «большого» и двух «малых», или четырех «малых» из различных групп [30]. При наличии более одного «большого» или двух «малых» критериев диагноз также возможен, но требуется наблюдение с прохождением ежегодных рутинных методов обследования (ЭКГ, эхокардиогра-фия, холтеровское мониторирование).
По данным некоторых авторов, характерные изменения на поверхностной ЭКГ покоя регистрируются у 85% больных АКДПЖ [35]. Гетерогенность миокарда отражается на ЭКГ в виде изменения деполяризации и/или реполяризации. Наиболее часто встречающиеся и уже известные признаки АКДПЖ — это эпсилон-волна, представляющая собой воспроизводимые низкоамплитудные сигналы между концом комплекса QRS и началом Т-волны в правых грудных отведениях V1-V3 (рис. 2), отрицательная волна Т в правых грудных отведениях, продолжительность терминальной активации комплекса QRS >55 мс, измеряемой от конца зубца S до конца QRS, включая R', в V1, V2 или V3 при отсутствии полной блокады правой ножки пучка Гиса, а также выявление поздних потенциалов желудочков [30]. Высокой специ-
фичностью обладает относящаяся к «большим» критериям эпсилон-волна, которая обнаруживается примерно у трети пациентов с АКДПЖ [24, 36, 37]. Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях у пациентов старше 14 лет в отсутствии полной блокады правой ножки пучка Гиса — наиболее чувствительный ЭКГ-признак со специфичностью более 90%. Отрицательная Т-волна в правых грудных отведениях может быть обнаружена почти у 3% здоровых субъектов на поверхностой ЭКГ. В то же время есть данные [38], что этот признак регистрируется у 87% пациентов с подтвержденным диагнозом АКДПЖ. Это было учтено при пересмотре критериев АКДПЖ в 2010 г. [30].
Рис. 2. Пациент Л., 56 лет. 12-канальная ЭКГ покоя.
Присутствуют «большие» и «малые» признаки аритмогенной кардиомиопа-тии/дисплазии правого желудочка. Эпсилон-волна на нисходящей части QRS. Наилучшая визуализация в Vi. Отрицательный зубец Т в отведениях Vi-V6. Продолжительность терминальной активации QRS 75 мс.
На сигнал-усредненной ЭКГ выявление потенциалов малой амплитуды в конце комплекса QRS, называемых поздними потенциалами желудочков, относится к «малым» критериям АКДПЖ. Эти потенциалы отражают зоны замедленного проведения возбуждения в миокарде и соответствуют эпсилон-волне на поверхностной ЭКГ (рис. 3). К сожалению, примерно в 20-30% случаев такие пациенты имеют на ЭКГ полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Пациенты с длительностью QRS-комплекса >110 мс исключаются из анализа на наличие поздних потенциалов желудочков. Согласно пересмотренным диагностическим критериям, наличие по крайней мере 1 из 3 параметров поздних потенциалов желудочков является положительным признаком АКДПЖ: это длительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRSf) более 114 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованно-
Анализ ППЖ
Рис. 3. Сигнал-усредненная ЭКГ пациента, страдающего аритмогенной кардиомиопатией/диспла-зией правого желудочка.
Три положительных критерия наличия поздних потенциалов желудочков: длительность фильтрованного комплекса QRS (fQRS) 142 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40) 17 мкВ; продолжительность низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS (LAS40) 39 мс.
го комплекса QRS (RMS40) менее 20 мкВ, продолжительность низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS (LAS40) более 38 мс [30].
Электрофизиологические аномалии при АКДПЖ обусловлены постепенным фиброзно-жировым перерождением ткани миокарда, появлением его гетерогенности и, как следствие, созданием условий для развития желудочковых нарушений ритма. Основным механизмом развития аритмий является повторный вход волны возбуждения [7, 37, 39].
Значительную роль в диагностике АКДПЖ играет холтеровское мониториро-вание. Обнаружить желудочковые нарушения ритма можно как на субклинической, так и на развернутой стадии заболевания. При таких имеющихся симптомах, как слабость, головокружение, сердцебиение и синкопе, их наличие можно связать с обнаруженными при мониторировании эпизодами устойчивой или неустойчивой ЖТ [25, 36] (рис. 4). Поскольку аритмогенной зоной является ПЖ, морфология желудочковых комплексов в пароксизмах ЖТ и желудочковых экстрасистолах носит характер полной блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево или вправо [30, 38, 40]. Конфигурация комплекса QRS в эпизодах тахикардии и экстрасистолах зависит от локализации аритмогенного очага: при отклонении оси сердца влево очаг располагается в области верхушки ПЖ, вправо — у основания ПЖ. В отличие от тахикардии из выходного тракта ПЖ, при АКДПЖ
Рис. 4. 12-канальная ЭКГ пациента, страдающего аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка.
Неустойчивая желудочковая тахикардия с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса.
в одном эпизоде ЖТ морфология комплекса QRS может меняться. Этот феномен связан с гетерогенностью ткани миокарда ПЖ за счет очагов липоматоза и фиброза, распространением аритмогенной зоны и формированием нескольких петель re-entry [24]. Устойчивая (>30 сек.) или неустойчивая (<30 сек.) ЖТ с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса и отклонением электрической оси сердца влево (отрицательный QRS в II, III, aVF и положительный в aVL = superior axis) в настоящее время относится к большим признакам АКДПЖ. Устойчивая или неустойчивая ЖТ с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса и отклонением электрической оси сердца вправо (положительный QRS в II, III, aVF и отрицательный в aVL = inferior axis), а также частая желудочковая экстрасистолия (более 500 экстрасистол за 24 часа наблюдения) — это малый критерий АКДПЖ [38] (рис. 5). Схожие нарушения ритма делают необходимым проведение дифференциальной диагности-
ки между АКДПЖ и идиопатической желудочковой тахикардией/экстрасистолией из выходного отдела ПЖ. Оба заболевания в начальной стадии весьма схожи между собой: может регистрироваться ЖТ с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса или частая желудочковая экстрасистолия той же морфологии, заболевание чаще встречается в молодом возрасте, нарушения ритма, как правило, провоцируются физической нагрузкой. Необходимость дифференциальной диагностики обусловлена различной тактикой лечения и прогнозом. При идиопатической желудочковой тахикардии/экстрасистолии выходного отдела ПЖ, в отличие от АКДПЖ, прогноз благоприятный. Высокоэффективным методом лечения является радиочастотная абляция аритмогенной зоны.
Рис. 5. 12-канальная ЭКГ пациентки 43 лет, субклиническая стадия аритмогенной кардиомиопа-тии/дисплазии правого желудочка.
Полиморфные желудочковые экстрасистолы, провоцируемые физической нагрузкой.
Продолжительность QRS в экстрасистолических или тахикардитических комплексах при АКДПЖ составляет обычно > 110 мс. Кроме того, в пересмотренных критериях диагностики АКДПЖ 2010 г. присутствует высокоспецифичный признак АКДПЖ, отражающий замедленную деполяризацию ПЖ: продолжительность терминальной активации QRS >55 мс [30, 35, 37].
Из доступных в настоящее время неинвазивных визуализирующих методик доступны эхокардиография и МРТ. Региональная или глобальная дисфункция и структурные изменения ПЖ обнаруживаются обычно во второй стадии заболевания и достаточно редко — при семейном обследовании. При трансторакальной эхо-кардиографии вследствие узости «ультразвукового окна» и сложного анатомического расположения ПЖ визуализация его затруднена. Эхокардиография в диагностике АКДПЖ имеет значение в развернутой стадии заболевания, когда дилятация ПЖ, снижение его сократительной способности и локальные дис- или акинезии, аневризмы (области акинезии или дискинезии с диастолическим выбуханием) уже могут быть обнаружены. Вследствие анатомической тонкости стенки ПЖ при выявлении региональных гипокинезий возможна гипердиагностика, в связи с чем они были исключены из пересмотренных диагностических критериев 2010 г. [30, 34]. При про-грессировании заболевания полость ПЖ становится значительно расширенной. Ди-лятация правого желудочка при 2D эхокардиографии оценивается по длине выносящего тракта ПЖ. Такой диагностический критерий, как размер выносящего тракта ПЖ по длинной оси >32 мм, показал чувствительность 75%, специфичность 95% при обследовании большого числа пробандов [30].
МРТ превосходит другие неинвазивные методы визуализации в оценке АКДПЖ, потому что характеризует ткань ПЖ и его функциональную способность [41-43]. По информативности и достоверности результаты МРТ с контрастированием полостей сердца сравнимы с результатами рентгеноконтрастной вентрикулографии [41, 42, 44]. К несомненным преимуществам МРТ следует отнести возможность оценки с ее помощью нарушений локальной и глобальной функций миокарда в сочетании с его морфологическими изменениями. При МРТ у пациентов с АКДПЖ обычно оценивают:
— наличие расположенных в стенке ПЖ участков жирового перерождения миокарда;
— наличие зон фиброза или воспалительной инфильтрации миокарда ПЖ;
— локальные изменения толщины миокарда;
— региональную и глобальную функцию правого и левого желудочков.
Сочетание высокой пространственной и контрастной разрешающей способности МРТ позволяет использовать метод для выявления участков жирового перерождения стенки ПЖ. Жировая ткань на Т1-взвешенных изображениях имеет сигнал высокой интенсивности в отличие от сигнала средней интенсивности, который происходит от мышечной ткани миокарда. Использование прицельных изображений с малыми зонами интереса (120-140 мм) позволяет выявлять в миокарде зоны жирового перерождения даже очень небольшого размера. Наиболее оптимальными для выявления вышеописанных изменений являются спин-эхо последовательности. Большинство исследователей рекомендуют использовать последовательности быстрого спинового эха с двойной инверсией сигнала и задержкой дыхания пациента на вдохе [45]. Эти последовательности позволяют подавить сигнал от текущей крови и лучше визуализировать тонкую стенку миокарда ПЖ. Другие исследователи пред-
почитают использовать обычные спин-эхо последовательности с большим количеством возбуждений сигнала без задержки дыхания пациента [46]. Для оценки всех отделов стенки ПЖ обычно используют комбинацию аксиальных срезов, а также срезов, ориентированных вдоль продольной оси сердца. Лучшая визуализация пе-реднебоковой стенки ПЖ достигается отодвиганием поверхностной катушки от передней грудной стенки или исследованием пациента лежа на животе. Для подтверждения выявленных в процессе исследования участков жирового перерождения используют методику подавления сигнала от жировой ткани. Такой подход в процессе исследований на многих согласительных конгрессах принят как стандартный [46]. Несмотря на то что МРТ имеет большие преимущества перед другими лучевыми методами исследования в выявлении участков жирового перерождения, точность исследования сильно зависит от качества получаемых изображений. Это особенно актуально для пациентов, у которых в процессе исследования наблюдаются различные виды аритмий. Сложности также возникают при локализации жировой ткани относительно стенки миокарда. Поскольку толщина ее в норме варьирует от 2 до 3 мм, очень сложно дифференцировать эпикардиальную жировую клетчатку вдоль свободной стенки ПЖ от жирового перерождения миокарда, локализующегося интрамиокардиально. Вместе с тем наличие интрамиокардиально расположенных включений жировой ткани не является абсолютно патогномоничным для проявлений АКДПЖ. Такие включения часто встречаются среди здоровых людей, особенно в апикальных отделах ПЖ [47]. Дополнительные трудности также создаются тем фактом, что локальные участки жирового перерождения, фиброзные изменения или локальные выбухания стенки в области выносящего отдела ПЖ без очевидных проявлений АКДПЖ могут наблюдаться не только у здоровых, но также у имеющих так называемые «идиопатические» аритмии из выносящего отдела ПЖ [48]. В отличие от «типичной» АКДПЖ, эти изменения редко приводят к дилятации ПЖ и нарушению его глобальной функции. Пока не совсем ясно, как относиться к желудочковым аритмиям на фоне описанных изменений: следует ли их считать идиопатическими, или они являются следствием атипично протекающей АКДПЖ (возможно, начальной стадией этого заболевания). В своем исследовании Bluemke et al. [49] показали, что одно только выявление интрамиокардиально расположенных участков жировой инфильтрации в стенке ПЖ не является надежным признаком заболевания. По мнению Aviram et al. [50], наличие или отсутствие интракардиальной жировой инфильтрации у пациентов должно оцениваться только совместно с другими проявлениями АКДПЖ.
Поскольку воспалительная инфильтрация и фиброзное перерождение стенки ПЖ являются основными проявлениями АКДПЖ, то их выявление может подтвердить наличие этого заболевания. С использованием последовательности градиентного эха инверсия—восстановление можно добиться очень высокого контраста между фиброзной тканью и неизмененным миокардом. Этот метод приобрел широкую популярность при оценке зон некроза или фиброза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или миокардит, а способ получил название методики «острочен-ного (позднего) контрастирования». Tandri et al. [51] обнаружили сильную положительную корреляционную связь между наличием фиброзных изменений в миокарде при МРТ и фактом наличия АКДПЖ при гистологическом исследовании. При этом ни у одного из пациентов контрольной группы (пациенты без АКДПЖ) не было вы-
явлено фиброзных изменений в миокарде ПЖ. Первоначальные результаты многих исследований выглядят обнадеживающими, но следует помнить, что явление отсроченного контрастирования миокарда является неспецифичным маркером фиброзных изменений и может встречаться при других заболеваниях (например, при миокардите или саркоидозе). Поэтому необходимы дальнейшие исследования, показывающие информативность методики отсроченного контрастирования Bogaert et al. [52]. Фиброзно-жировое перерождение миокарда приводит к выраженным нарушениям макроскопической анатомии стенки ПЖ. Эти изменения могут регистрироваться при МРТ и используются для диагностики АКДПЖ. Жировая инфильтрация стенки ПЖ может приводить к значительному увеличению ее толщины. Также часто наблюдается повышенная тра-бекулярность эндокарда ПЖ с формированием трабекул толщиной до 11 мм и трабекул Y-образной формы [51]. Может наблюдаться гипертрофия модераторного пучка ПЖ. На поздних стадиях заболевания развивающиеся фиброзные изменения приводят к истончению стенки ПЖ до 2 мм и менее. При этом на стенке формируются множественные мелкие аневризмы и выбухания (рис. 6). В целом МРТ является методикой выбора для наиболее точного измерения толщины стенки ПЖ.
Детальный анализ локальной сократительной функции и толщины стенки ПЖ обычно производят на 22-35 последовательных изображениях градиентного эха, полученных в течение всего сердечного цикла в режиме кинопетли. Эти изображения позволят сопоставить выявленные участки фиброзного и жирового замещения миокарда с нарушениями локальной сократимости. Зоны нарушения локальной сократимости обычно локализуются в апикальных отделах и в области вносящего и выносящего отделов ПЖ. Выраженность этих изменений может варьировать от небольших участков до субтотального поражения всей стенки. Нарушение глобальной функции ПЖ показано многочисленными исследованиями. При АКДПЖ обычно наблюдается дилятация полости ПЖ и снижение фракции выброса [53]. Однако следует помнить, что на начальных стадиях заболевания его глобальная сократительная функция может быть в пределах нормальных значений. В некоторых работах у пациентов с АКДПЖ также выявлены признаки диастолической дисфункции ПЖ [54]. Нарушение его глобальной сократимости не является специфическим признаком АКДПЖ и может наблюдаться при достаточно широком спектре заболеваний. Это, в частности, дилятационная кардиомиопатия (в сочетании с нарушением функции левого желудочка или без нее), миокардиты, некоторые врожденные аномалии (аномалия Уля) [55]. Дилятация ПЖ с увеличением его конечно-диастолического объема до 110 мл/м2 и более для мужчин и 100 мл/м2 и более для женщин, фракция
Г9
I \
Рис. 6. МР-томограмма сердца пациента с аритмогенной кардиомиопатией/дис-плазией правого желудочка (MAGNETOM АуаП:о 1,5 Тл).
Изображения подвижного миокарда. Фаза конечной диастолы. Дилатация полости правого желудочка. Аневризма стенки правого желудочка в базальных отделах (стрелки).
выброса 40% и менее вкупе с обнаружением аневризм, акинезий или дискинезий являются достоверным признаком АКДПЖ при МРТ [30]. Следует отметить, что обнаружение признаков жировой инфильтрации в стенке ПЖ не является характерным признаком АКДПЖ, так как обнаруживается у 50% пожилых людей [47].
Эндомиокардиальная биопсия занимает значительное место среди методов диагностики АКДПЖ. Ее чувствительность — 67%, специфичность — 92% [56]. Обнаружение в двух и более биоптатах из разных стенок ПЖ фиброзного и/или жирового замещения с подсчетом остаточной доли невовлеченных в процесс кардиомиоцитов в настоящее время относится к признакам АКДПЖ [30]. Однако рутинное использование метода нецелесообразно вследствие нескольких причин. Методика требует стационарного пребывания пациента, наличия в штате высококвалифицированного персонала, владения техникой биопсии. Осложнением данной процедуры может быть перфорация стенки ПЖ, что может быть обусловлено недостаточной квалификацией хирурга, а также истончением стенки желудочка. Кроме того, локальные формы АКДПЖ могут давать ложноотрицательный результат. Наиболее доступным местом для забора биопсийного материала из ПЖ является межжелудочковая перегородка, однако ее вовлечение в процесс наблюдается только в 20% случаев [57]. Осложнения в виде тампонады сердца или атриовентрикулярной блокады при пункции межжелудочковой перегородки составляют более 1% [58]. Применение эн-домиокардиальной биопсии, по-видимому, необходимо в случаях проведения дифференциальной диагностики между АКДПЖ, саркоидозом, дилятационной кардио-миопатией, миокардитом.
Лечение, стратификация риска внезапной сердечной смерти. Специфического этиологического и/или патогенетического лечения, направленного на субстрат или процесс заболевания, не существует. Главным направлением терапии данных пациентов является антиаритмическая терапия, направленная на профилактику и лечение жизнеопасных желудочковых нарушений ритма. Оправдано назначение бета-блокаторов, особенно в случаях выявленных адренергически-зависимых аритмий. Из антиаритмических препаратов наилучшие результаты получены при использовании соталола [59]. Подбор антиаритмиков в каждом случае проводится индивидуально, чаще всего используются антиаритмики 3-го класса. Для тестирования эффективности применяемой терапии используются такие методы, как программируемая стимуляция желудочков, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы.
Интервенционные методы лечения (обычно радиочастотная абляция аритмо-генных зон желудочковых тахиаритмий) показывают относительно невысокую эффективность и высокую частоту рецидивов в отдаленном периоде наблюдения [60]. Однако повторные операции, использование методики электроанатомического картирования, трансперикардиальная радиочастотная абляция у детей в случае эпикар-диального расположения аритмогенного очага увеличивают эффективность проводимой процедуры [61].
Показаниями для интервенционного лечения служат:
— рефрактерная к антиаритмической терапии (амиодарон плюс бета-блокато-ры или соталол) ЖТ;
— частые разряды имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД);
— отсутствие эффекта от ранее проведенной радиочастотной абляции.
Имплантация ИКД оправдана у пациентов с точным диагнозом АКДПЖ и высоким риском ВСС [62]. Для первичной профилактики ВСС имплантация ИКД показана пациентам с АКДПЖ с отягощенным семейным анамнезом по ВСС. Генетическое обследование с выявлением ARVD 2-го типа (см. табл.) с высокой вероятностью полиморфной ЖТ и ВСС является дополнительным фактором в пользу имплантации ИКД для первичной профилактики. К этой категории также относятся пациенты с выявленными выраженными структурными изменениями ПЖ (аневризмы стенок) даже при отсутствии зафиксированных желудочковых нарушений ритма (класс рекомендаций II, уровень доказанности А). Необходимость имплантация ИКД для вторичной профилактики ВСС после перенесенных зафиксированных эпизодов ЖТ, синкопе, фибрилляции желудочков, ВСС с успешной реанимацией не вызывает сомнений (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Необходимость приема антиаритмических препаратов и/или радиочастотной абляции аритмогенной зоны сохраняется и после имплантации ИКД для уменьшения количества разрядов дефибриллятора [39, 62-64].
Литература
1. Basso C., Corrado D., Marcus F. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1289-300.
2. Corrado D., Basso C., Thiene G. Departments of Cardiology and Pathology. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis,and treatment an update // Heart. 2000. Vol. 83. P. 588-595.
3. Fontaine G., Guiraudon G., Frank R. et al. Stimulation studies and epicardial mapping in VT: Study of mechanisms and selection for surgery // HE Kulbertus (ed.): Reentrant Arrhythmias. Lancaster, PA, MTP Publishers, 1977. P. 334-350.
4. Marcus F. I., Fontaine G., Guiradon G. et al. Right ventricular dysplasia: A report of 24 cases // Circulation. 1982. Vol. 65. P. 384-399.
5. Mallat Z., Tedgui A., Fontaliran F. еt al. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1190-1196.
6. Valente M., Calabrese F., Thiene G. et al. In vivo evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Am. J. Pathol. 1998. Vol. 152. P. 479-484.
7. Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 318. P. 129-33.
8. Hanno L. Tan, Nynke Hofman, Irene M. Van Langen et al. Sudden Unexplained Death: Heritability and Diagnostic Yield of Cardiological and Genetic Examination in Surviving Relatives // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 207-213.
9. Гордеева М. В., Митрофанова Л. Б., Пахомов А. В. и др. Аритмогенная кардиомиопатия/диспла-зия правого желудочка как причина внезапной сердечной смерти молодых людей // ВА. 2012. № 69. C. 38-48.
10. Thiene G., Corrado D., Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Review Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007. P. 2-45.
11. Norman M. W., McKenna W. J. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: perspectives on diseases // Z. Kardiol. 1999. Vol. 88. P. 550-554.
12. Митрофанова Л. Б., Бещук О. В., Татарский Р. Б., Лебедев Д. С. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка и вирусная инфекция: возможные сочетания и роль в генезе желудочковых тахи-аритмий // ВА. 2009. № 58. С. 15-20.
13. Antoniades L., Tsatsopoulou A., Anastasakis A. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by deletions in plakophilin-2 and plakoglobin (Naxos disease) in families from Greece and Cyprus: genotype-phenotype relations, diagnostic features and prognosis // Eur. Heart. J. 2006. Vol. 27. P. 2008-2016.
14. Protonotarios N., Tsatsopoulou A. Recessive forms of ARVC/D /eds F. I. Marcus, A. Nava, G. Thiene // Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Milano (Italy): Springer; 2007. P. 15-20.
15. Sen-Chowdhry S., Syrris P., Ward D. et al. Clinical and genetic characterization of families with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy provides novel insights into patterns of disease expression // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 1710-1720.
16. Syrris P., Ward D., Asimaki A. et al. Clinical expression of plakophilin-2 mutations in familial arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 356-64.
17. McKoy G., Protonatorios N., Crosby A. et al. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy with palmaplantar keratoderma and wooly hair 9Naxos disease) // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 2119-2124.
18. Nava A., Thiene G., Canciani B. et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: A study involving nine families // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 12. P. 1222-1228.
19. Protonotarios N., Tsatsopoulou A., Anastasakis A. et al. Genotype-phenotype assessment in autosomal recessive arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Naxos disease) caused by a deletionin plakoglobin // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38. P. 1477-1484.
20. Bauce B., Basso C., Rampazzo A. et al. Clinical profile of four families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by dominant desmoplakin mutations // Eur. Heart J. 2005. Vol. 16. P. 16661675.
21. Geruli B., Heuser A., Wichter T. et al. Mutations in the desmosomal protein plakophilin-2 are common in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Nat. Genet. 2004. Vol. 36. P. 1162-1164.
22. Norget E. E., Hatsell S. J., Carvajal-Huerta L. et al. Recessive mutation in desmoplakine disrupts des-moplakine-intermediate filament interactions and causes dilated cardiomyopathy, wooly hair and keratoderma // Hum. Mol. Genet. 2000. Vol. 9. P. 2761-2766.
23. Rampazzo A., Nava A., Malacrida S. et al. Mutation in human desmoplakine dominant from arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Am. J. Hum. Genet. 2002. Vol. 71. P. 1200-1206.
24. Khan A., Mittal S., Sherrid M. V. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: from genetics to treatment // Anadolu Kardiyol. Derg. 2009. Vol. 9, Suppl 2. P. 24-31.
25. Marcus F. I., Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a review // PACE. 1995. Vol. 18. P. 1298-1314.
26. Corrado D., Basso C., Thiene G. et al. Spectrum of clinico-pathologic manifestation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30, N 6. P. 1512-1520.
27. Calabrese F., Basso C., Carturan E. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: is there a role for viruses? // Cardiovasc Pathol. 2006. Vol. 15. P. 11-17. Review.
28. Calabrese F., Carturan E., Thiene G., Towbin J. A. Arrhythmogenic in right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Possible causative or contributing role of viruses // Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia / eds F. I. Marucs, A. Nava, G. Thiene. Milano: Springer, 2007. P. 79-85.
29. Boffa G. M., Thiene G., Nava A. et al. Cardiomyopathy: A necessary revision of the WHO classification // Int. J. Cardiol. 1991. Vol. 30. P. 1-7.
30. Marcus F. I., McKenna W. J., Sherrill D. et al. Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia. Proposed Modification of the Task Force Criteria // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 1533-1541.
31. Marcus F. I., Zareba W., Calkins H. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia clinical presentation and diagnostic evaluation: Results from the North American Multidisciplinary Study // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. P. 984-992.
32. Protonotarios N., Tsatsopoulou A. Arrhythmogenic Cardiomyopathy: Clinical Presentation // Card. Electrophysiol. Clin. 3 (2011). P. 227-235.
33. Platonov P. G., Holst A. G., Haugaa K. H. Performance of Task Force diagnostic Criteria for identification of symptomatic patients with Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in the Nordic ARVC Registry // Circulation. 2012. Vol. 126. P. A13457.
34. Mckenna W. J., Thiene G., Nava A. et al. Diagnozis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Task Force of the working Group Myocardial and pericardial Disease of the European Society of Cardiology and scientific council on Cardiomyopathies of the International society and Federation of cardiology // Br. Heart J. 1994. Vol. 71. P. 215-218.
35. Nasir K., Bomma C., Tandri H. et al. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity: a need to broaden diagnostic criteria // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1527-1534.
36. Buja G. F., Miorelli M., Turrini P. Clinical presentation and arrhythmias // Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia / eds A. Nava, L. Rossi, G. Thiene. Elsevier, Amsterdam, 1997. P. 24-35.
37. Cox M. G., Nelen M. R., Wilde A. A. et al. Activation delay and VT parameters in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: toward improvement of diagnostic ECG criteria // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. Vol. 19. P. 775-781.
38. Marcus F. I. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and usefulness for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 95. P. 1070-1071.
39. Migliore F., Baritussio A., Rigato I. Arrhythmogenic Cardiomyopathy: Natural History and Risk Stratification // Card. Electrophysiol. Clin. 3 (2011). P. 281-291.
40. Hulot J. S., Jouven X., Empana J. P. et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1879-1884.
41. KayserH. W., van der Wall E. E., Sivananthan M. U. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a review // RadioGraphics. 2002. Vol. 22. P. 639-648.
42. Midiri M., Finazzo M. MR imaging of arrhythmogenic right ventricular dysplasia // Int. J. Card. Imaging. 2001. Vol. 17. P. 297-304.
43. Syrris P., Ward D., Asimaki A. et al. Clinical expression of plakophilin-2 mutations in familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 356-364.
44. Maksimovic R., Ekinci O., Reiner C. et al. The value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Eur. Radiol. 2006. Vol. 16. 560-568 DOI 10.1007/ s00330-005-0018-z.
45. Castillo E., Tandri H., Rodriguez R. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: ex vivo and in vivo fat detection with black-blood MR imaging // Radiology. 2004. Vol. 232. P. 38-48.
46. Abbara S., Migrino R. Q., Sosnovik D. et al. Value of fat suppression in the MRI evaluation of suspected arrhythmogenic right ventricular dysplasia // Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182. P. 587-591.
47. Burke A. P., Farb A., Tashko G., Virmani R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and fatty replacement of the right ventricular myocardium. Are they different diseases? // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 1571-1580.
48. White R. D., Trohman R. G., Flamm S. D. et al. Right ventricular arrhythmia in the absence of arrhythmogenic dysplasia: MR imaging of myocardial abnormalities // Radiology. 1998. Vol. 207. P. 743-751.
49. Bluemke D. A., Krupinski E. A., Ovitt T. et al. MR imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: morphological findings and interobserver reliability // Cardiology. 2003. Vol. 99. P. 153-162.
50. Aviram G., Fishman J. E., Young M.-L. et al. MR evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in pediatric patients // Am. J. Roentgenol. 2003. Vol. 180. P. 1135-1141.
51. Tandri H., Martinez C., Saranathan M. et al. Non-invasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia by delayed-enhancement magnetic resonance imaging — correlation with histopathology // J. Cardiovasc. Magn. reson. 2004. Vol. 6. P. 44-45.
52. Bogaert J., Taulor A. M., Van Kerckhove F., Dymarkowski S. Use of inversion-recovery contrast-enhanced MRI technique for cardiac imaging: spectrum of diseases // Am. J. Roentgenol. 2004. Vol. 182. P. 609615.
53. Ferrari V. A., Scott C. H. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Time for new look // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. Vol. 14. P. 483-484.
54. Migrino R., Abbara S., Cury R. et al. Right ventricular intramyocardial fatty infiltration is associated with diastolic dysfunction // J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2004. Vol. 6. P. 219-220.
55. Greer M. L., MacDonald C., Adatia I. MRI of Uhl's anomaly // Circulation. 2000. Vol. 101. P. 230.
56. Fontaine G., Fontaliran F., Hebert J. L. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia // Annu Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 17-35.
57. Basso C., Thiene G., Corrado D. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ Dyslasia? Dystrophy? Or myocarditis? // Circulation. 1996. Vol. 94. P. 983-991.
58. Holzmann M., Nicko A., Kuhl U. et al. Complication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral approach: a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1722-1728.
59. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with ar-rythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and non-inducible ventricular tachycardia // Circulation. 1992. Vol. 86. P. 29-37.
60. Dalal D. Long-term efficacy of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy / D. Dalal, R. Jain, H. Tandri, et al. // JACC. 2007. Vol. 50. P. 432-440.
61. Камиев Р. Т., Романов А. Б., Елесин Д. А. и др. Катетерная аблация желудочковых тахикардий при аритмогенной дисплазии правого желудочка после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. Т. 4. С. 49-53.
62. Roguin A. Implantable cardioverter-defibrillators in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy / A. Roguin, C. Bomma, K. Nasir et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43. P. 1843-1852.
63. Corrado D. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia / D. Corrado, L. Leoni, M. S. Link, P. Della Bella // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 108. P. 3084-3091.
64. Wichter T. Implantable cardioverter/defibrillator therapy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Single-center experience of long-term follow-up and complications in 60 patients / T. Wichter, M. Paul, C. Wollmann et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 109. P. 1503-150.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Велеславова Ольга Евгеньевна — научный сотрудник; [email protected] Гордеева Марина Валентиновна — кандидат медицинских наук; [email protected] Железняк Игорь Сергеевич — кандидат медицинских наук, докторант; [email protected] Рудь Сергей Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Цыпкина Людмила Алексеевна — младший научный сотрудник; [email protected] Шубик Юрий Викторович — доктор медицинских наук, профессор; [email protected]
Veleslavova Olga E. — researcher; [email protected] Gordeeva Marina V. — Candidate of Medicine; [email protected] Zheleznyak Igor S. — Candidate of Medicine, Ph.D. student; [email protected] Rud Sergey D. — Candidate of Medicine, Associate Proffesor; [email protected] Tsypkina Liudmila A. — junior researcher; [email protected] Shubik Yuri V. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected]
