CC BY
26УДК 618.14-006.36-031-089.819-06
АРХИТЕКТОНИКА МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ У ЖЕНЩИН, ПОСТУПИВШИХ НА ЛЕЧЕНИЕ МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
© 2019 Э.Т. Нурмухаметова, М.Е. Шляпников, О.Б. Неганова
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В настоящем исследовании изучены типы микроциркуляторного русла у женщин с миомой матки и характеристика расположения миоматозных узлов, особенности микроциркуляции (МЦ) у пациенток до и после эм-болизации маточных артерий, архитектоника миоматозных узлов у пациенток с разной степенью тяжести пост-эмболизационного синдрома (ПС). По полученным результатам выявлена достоверная зависимость большего количества узлов при гиперемическом типе кровотока, преобладание интрамурального расположения узлов у пациенток с легкой и средней степенью ПС, статистически значимо у женщин с низким уровнем кровотока до ЭМА развивается более тяжелый ПС.
Ключевые слова: микроциркуляция, лазерная доплеровская флоуметрия, эмболизация маточных артерий, классификация миомы матки по FIGO, постэмболизационный синдром.
Введение. Изучение этиологии и патогенеза развития миомы матки до сих пор не оставляет исследователей в покое в связи с тем, что распространенность и частота миомы матки из года в год не снижается и имеет тенденцию к «омоложению» [1]. Кроме этого, к настоящему времени, с одной стороны, известны множество теорий развития миомы матки, с другой стороны, нет единого мнения ученых в этом вопросе. В связи с этим, в вопросе лечения миомы матки существуют различные консервативные и хирургические методы. Потребность пациенток в сохранении репродуктивного органа диктует врачам изыскивать соответствующие этому методы лечения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения - для них неизбежен хирургический органосохраняющий подход. К нему относятся: миомэктомия различным доступом, фокусированная ультразвуковая аблация, эмболизация маточных артерий (ЭМА). Каждый метод имеет свои показания, противопоказания, преимущества. Популярным перспективно развивающимся малоинвазивным эндоваскулярным методом является ЭМА - нарушение питания узлов путем эмболизации сосудов. В раннем послеоперационном периоде после ЭМА у 100 % пациенток развивается постэмболизационный синдром (ПС) [1, 2]. В последние годы возрос интерес к изучению микроциркуляции человека и ее изменений при развитии патологических состояний организма в целом и локально при поражении органа. В исследованиях микроциркуляторное русло кожи используется в качестве модели для исследования микроциркуляторного кровотока в организме в целом. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) исследуются особенности микрокровотока при заболеваниях вен, сахарном диабете, сердечно-сосудистой системы, циррозе печени и др. В акушерстве и гинекологии имеются работы по изучению нарушений микроциркуляции при гиперплазии эндометрия, при воспалительных заболеваниях придатков матки и эндометрия, при аденомиозе, поликистозе яичников [3, 4, 5].
Цель исследования: изучить особенности расположения миоматозных узлов у пациенток с разными типами микроциркуляции, поступивших на эмболизацию маточных артерий; развитие различной степени тяжести постэмболизационного синдрома у пациенток в засиси-мости от типа микроциркуляции и локализации миомы матки.
Материалы и методы. Нами обследовано 81 женщина в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 39 ± 6 лет) с симптомной миомой матки от 7 до 17 недель. Размеры узлов по данным ультразвукового исследования варьировали от 21 мм до 115 мм. Эти пациентки направлены в гинекологическое отделение на лечение миомы матки по показаниям методом эмболизации маточных артерий [2].
В раннем послеоперационном периоде после ЭМА у 100 % пациенток развился различной степени тяжести ПС [2, 6]. Все наблюдаемые пациентки были разделены на 3 группы по тяжести ПС после балльной оценки по шкале Доброхотовой Ю.Э. и соавторов [2].
При наличии миомы матки 0, 1, 6, 7 типов по Классификации FIGO (2011 г.) и межсвязочной локализацией узлов пациенткам предлагались другие методы лечения миомы матки. У поступивших на лечение диагностирована прогрессирующая миома без признаков озлока-чествления, с наличием маточных кровотечений, болей внизу живота, симптомом сдавления соседних органов. В анамнезе - отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. По различным причинам женщины желали сохранить репродуктивный орган или имелись противопоказания к плановому хирургическому лечению.
Из исследования исключены: женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атеросклеротическими изменениями тяжелой степени, сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью, болезнью Рейно, эндоартериитом, деформацией и инфекционными поражениями ногтевых фаланг.
Исследование состояния системы микроциркуляции проводилось методом ЛДФ до и после ЭМА на отечественном аппарате ЛАКК-О2, выпускаемом на Научно-производственном предприятии «Лазма» (г. Москва) при соблюдении всех правил методики проведения, регистрация ЛДФ-грамм проходила с ногтевой фаланги пальца правой руки. Полученные данные обрабатывались с помощью программного обеспечения, входящего в комплект к используемому оборудованию. В основе метода: при зондировании ткани лазерным лучом отражается сигнал, пропорциональный скорости движения эритроцитов; регистрация и обработка до-плеровского сдвига частоты отраженного сигнала [7]. Методом ЛДФ исследуется динамическая характеристика микроциркуляции крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме [8, 9]. В ходе исследования методом ЛДФ были получены данные о параметрах микрокровотока: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение колебаемости потока эритроцитов (а), коэффициент вариации (Kv).
Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза. В протоколах подробно описана локализация, размеры, количество, структура, кровоснабжение ми-оматозных узлов, а также осмотрены придатки матки, исключена патология эндометрия. В плане предоперационной подготовки помимо принятого общеклинического обследования обязательным была гистероскопия с биопсией эндометрия, а при выявлении патологии эндометрия - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы SPSS 21 (лицензия № 20130626-3). Описательные статистики для количественных признаков представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО). Сравнения независимых групп выполняли с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса с последующими межгрупповыми сравнениями по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. Статистическая значимость изменений в каждой группе и между группами оценена по парному критерию Вилкоксона и коэффициенту корреляции Пирсона и Спирмена. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. По полученным данным ЛДФ все пациентки были распределены на 3 группы по типу микроциркуляции: с гипоемическим типом - 19 (23,5 %) женщин с низким уровнем кожного кровотока; с мезоемическим типом - 20 (24,7 %) пациенток со средним уровнем; с гиперемическим типом, т.е. с высоким уровнем кровотока - 42 (51,8 %). Пациенток с гиперемическим типом микроциркуляции было большинство по сравнению с мезоемическим и гипоемическим типами (р < 0,001). Похожие результаты о преобладании гиперемического типа микроциркуляции в популяции среди женщин с миомой матки получены и другими авторами [3].
После УЗИ диагностирована узловая миома матки у 41 (50,6 %) пациентки и множественная миома матки - у 40 (49,4 %). Их распределение по типам микроциркуляции представлено в табл. 1. Хотя и при сравнении трех групп по типам кровотока получены результаты с пограничным уровнем значимости (р = 0,056), последующие сравнения групп попарно позволили найти достоверные отличия.
Таблица 1
Распределение характера миомы по типам микроциркуляции у пациенток
Характеристика миомы матки Типы микроциркуляции Х2 р
гипоемический мезоемический гиперемический
Абс. % Абс. % Абс. %
Узловая 14 73,7 % 10 50,0 % 17 40,5 % 5,8 0,056
Множественная 5 26,3 % 10 50,0 % 25 59,5 %
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий х2, р.
При межгрупповом изучении достоверно чаще чем при гиперемическом типе микроцир-куляторного русла встречается множественная миома матки по сравнению с гипоемическим (р1-з = 0,034). При объединении пациенток с умеренным и хорошим типом кожного кровотока в общую группу, мы статистически значимо выявили, что у пациенток с низким уровнем микроциркуляции одиночный узел встречается чаще по сравнению с другими пациентками (р = 0,042).
По количеству миоматозных узлов при гипоемическом типе микроциркуляции встречались от 1 до 4 узлов; при мезоемическом типе - от 1 до 6 узлов; при гиперемическом - от 1 до 7 узлов (рис. 1). При гиперемическом типе микроциркуляции кожи (что характеризует особенности микроциркуляции организма в целом) достоверно больше миоматозных узлов: коэффициент ранговой корреляции Спирмена между количеством узлов и типом микрокровотока составил ^ = 0,27; р = 0,014.
H 7 узлов Ш б узлов В 5 узлов H 4 узла ЕЗ 3 узла
□ 2 узла
□ 1 узел
Типы мшфоциркулжщи
Рис. 1. Распределение пациенток по количеству миоматозных узлов. Данные представлены в виде относительного числа больных (%)
При изучении средних показателей в каждой группе было выявлено достоверно значимое большее среднее количество узлов у пациенток с высоким уровнем микроциркуляции относительно с низким (табл. 2). Средний размер миоматозных узлов и размеры матки у пациенток с различным типом микроциркуляции не отличались в группах (р > 0,05).
Таблица 2
Средние показатели миомы матки
Типы микроциркуляции
гипоемический (n = 19) мезоемический (n = 20) гиперемический (n = 42) p1-2 p1-3 p2-3 p ANOVA
Среднее количество узлов, шт. 1,53 ± 1,02 2,15 ± 1,50 2,62 ± 1,75 0,349 0,010* 0,624 0,042
Средний размер узла, мм 58,32 ± 17,30 55,60 ± 22,10 54,76 ± 17,70 0,963 0,843 0,998 0,791
Средний общий размер матки, недель 10,95 ± 1,78 11,25 ± 2,27 11,36 ± 2,54 0,954 0,850 0,998 0,815
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (СКО); * - данные статистически значимы при р = 0,01.
Все наблюдаемые пациентки после проведения ЭМА были разделены на 3 группы по степени тяжести течения постэмболизационного синдрома: легкой степени - I группа (п = 36) 44,44 % женщин; умеренной степени - II группа (п = 30) 37,04 %; тяжелой степени III группа (п = 15) 18,52 % [6]. Методом ЛДФ исследовали микрокровоток до ЭМА и его из-
менения в остром периоде развития ПС, т.е. 1-2 сутки после операции. Полученные данные представлены в табл. 3. Гипоемический тип кровотока до ЭМА статистически значимо чаще был у женщин с тяжелой формой ПС в последующем по сравнению с легкой: 53,3 % против 11,1 % (р = 0,004). Спастический тип микроциркуляции сопровождается уменьшением притока крови (спазм артериол), снижением числа функционирующих капилляров, снижением скорости эритроцитов. Данный тип микрокровотока отсутствовал в группе с тяжелым течением в сравнении с двумя другими (р = 0,005). Спастико-атонический тип микроциркуляции, характеризующийся уменьшением притока и затруднением оттока крови в микроциркуля-торном русле, чаще отмечен у пациенток с легкой степенью течения ПС 52,8 %; со средней степенью - у 20 % (р1-2 = 0,013). После ЭМА у пациенток с легкой и средней степенью тяжести развития ПС патологический гиперемический тип микроциркуляции развивается реже, чем при тяжелой степени ПС (р < 0,001). Для патологического гиперемического типа микрокровотока характерно усиление притока крови в микроциркуляторное русло, увеличивается количество функционирующих капилляров (до ЭМА-«спящих»), повышается проницаемость сосудистой стенки, появляется интерстициальный отек: признаки воспаления. Клинически у данных пациенток с выраженным ПС - повышается температура тела от 37,5 °С до 39 °С; в общем анализе крови - лейкоцитоз до 17*109/л; СОЭ до 36 мм/ч.
Таблица 3
Типы микроциркуляции кожи до и после ЭМА
ПС легкая ПС средняя ПС тяжелая
степень степень степень Х2 р
(n = 36) (n = 30) (n = 15)
Абс. % Абс. % Абс. %
Типы микроциркуляции до ЭМА гипоемический 4 11,1 7 23,3 8 53,3
мезоемический 16 44,4 - - 4 26,7 28,0 < 0,001
гиперемический 16 44,4 23 76,7 3 20,0
Типы микроцирку- спастический 16 44,4 18 60,0 - -
спастико-атонический
ляции после ЭМА (патологические) 19 52,8 6 20,0 - - 57,8 < 0,001
гиперемический патологический 1 2,8 6 20,0 15 100,0
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.
Согласно Классификации FIGO (2011 г.) у наших пациенток диагностированы узлы 2, 4, 5, 8 типов. Узлы 3, 4, 2-5 типа включены в одну группу «4 тип» - как интрамуральные. При наличии множественной миомы - ориентировались на доминантный узел. С узлом «2 типа» (субмукозно-интерстициальным) среди исследуемых было 30 (37 %) женщин; с узлом «4 типа» (интерстициальным) - 28 (34,6 %); «5 тип» (субсерозно-интерстициальный) узла - у 15 (18,5 %); с «8 типом» (в нашем случае с перешеечным расположением узла) - 8 (9,9 %). Локализация узлов в группах с разным типом микроциркуляции кожи достоверно не отличалась (табл. 4).
Таблица 4
Типы микроциркуляции до ЭМА и классификация миомы матки по FIGO 2011 г.
Классификация миомы матки по Типы микроциркуляции Х2 р
FIGO 2011 г. гипоемический мезоемический гиперемический
Абс. % Абс. % Абс. %
2 тип (интрамуральная, в полость матки до 50 %) 9 47,4 % 7 35,0 % 14 33,3 %
4 тип (интрамуральная миома) 5 26,3 % 9 45,0 % 14 33,3 % 4,7 0,587
5 тип (субсерозно-интрамуральная, до 50 % в брюшную полость) 3 15,8 % 4 20,0 % 8 19,1 %
8 тип (перешеечный узел) 2 10,5 % - - 6 14,3 %
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.
При рассмотрении вопроса о расположении узлов в зависимости от развившегося впоследствии разной степени тяжести ПС, мы отметили, что статистически значимое преобладание интрамурального расположения узла у пациенток I (44,4 %) над III (6,7 %) группой (р1-3 = 0,023) и II (36,7 %) над III (6,7 %) группой с пограничным р2-3 = 0,074 (табл. 5). Это объясняет более мягкое течение ПС в сравнении с III группой. Миома матки с субсерозно-интрамуральной локализацией узлов - 40 % исследуемых в III группе встречалась чаще, чем 8,3 % в I группе (р = 0,021). Преобладание субсерозно-интрамуральной локализации узлов в группе с тяжелым течением ПС является фактором, раздражающим брюшину (ишемия и некроз узла), приводящие к тошноте и рвоте, вздутию живота и другим признакам желудочно-кишечных нарушений после ЭМА, тем самым утяжеляя течение ПС в раннем послеоперационном периоде. А к увеличению количества и длительности от 2 до 4 недель кровянистых выделений (один из факторов тяжести ПС) приводят миомы матки с субмукозно-интерстициальным расположением узлов, которые преобладали в III группе (40 %) в совокупности с увеличением капиллярного кровотока, увеличением скорости эритроцитов (табл. 5). Несмотря на аналогичное расположение узлов в I группе (44,4 %) кровянистые выделения из половых путей отсутствовали или были скудными 1-2 недели, что мы связываем со снижением притока крови в микроциркуляторное русло у пациенток после ЭМА (табл. 3).
Таблица 5
Локализация миомы матки в обследуемых группах по тяжести ПС
Классификация миомы матки по Степень ПС (постэмболизационный синдром) Х2 р
FIGO, 2011 г. ПС легкая степень (n = 36) I группа ПС средняя степень (n = 30) II группа ПС тяжелая степень (n = 15) III группа
Абс. % Абс. % Абс. %
2 тип (интрамурально-субмукозная, в полость матки до 50 %) 16 44,4 % 8 26,7 % 6 40,0 %
4 тип (интрамуральная миома) 16 44,4 % 11 36,7 % 1 6,7 % 15,08 0,02
5 тип (субсерозно-мышечная, до 50 % в брюшную полость) 3 8,3 % 6 20,0 % 6 40,0 %
8 тип (перешеечный узел) 1 2,8 % 5 16,7 % 2 13,3 %
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); критерий %2, р.
Заключение. Среди пациенток с миомой матки, поступивших на эмболизацию маточных артерий, преобладали женщины с гиперемическим типом микроциркуляции (51,8 %). Локализация миоматозных узлов, средний размер узлов не зависел от типа микрокровотока у исследуемых (р > 0,05). Достоверно значимо при гиперемическом типе микроциркуляции встречается множественная миома матки (р1-3 = 0,034) и развиваются миомы матки с большим количеством узлов, чем при гипоемическом (rs = 0,27; р = 0,014). При сравнении локализации миоматозных узлов (по FIGO) в трех группах по степени тяжести ПС получены достоверные отличия (х2 = 15,08; р = 0,02). Узлы 5 типа преимущественно встречались в группе с тяжелым течением ПС (40 %) по сравнению с группой (8,3 %) с легким (р1-3 = 0,021). Доля женщин с интрамуральной локализацией узла была выше в группах с легким и средним течением, чем с тяжелым ПС (р1-3 = 0,023; р2-3 = 0,074). Для пациенток с развившемся тяжелым ПС было характерно преобладание гипоемический типа микроциркуляции до ЭМА (53,3 %).
Длительность заболевания (с момента постановки диагноза до лечения методом ЭМА) миомой матки у обследованных женщин составила от 1 года до 16 лет. Исследование микроциркуляции кожи пациенток методом ЛДФ на раннем этапе развития миомы матки и выявление гиперемического и мезоемического типов кровотока будет способствовать раннему активному консервативному лечению и профилактике дальнейшего роста узлов, тем самым, возможность избежать хирургического лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филлипов О.С. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология // Проблемы репродукции. Спец. вып. - 2017. - Т. 23, № 6.
2 Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Гришин И.И. и др. Эмболизация маточных артерий. - СПб., 2013. 112 с.
3 Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия в изучении состояния микроциркуляторного русла у гинекологических больных. // Проблемы репродукции. - 2006. - № 1. - С. 21-30.
4 Дамиров М.М., Муртазалиева З.З., Полетова Т.Н., Бабков К.В. Применение лазерной доплеровской фло-уметрии для оценки микроциркуляции крови у больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 40-45.
5 Wenner M.M., Taylor H.S., Stachenfeld N.S. Peripheral microvascular vasodilatory response to estradiol and genistein in women with insulin resistance. Microcirculation. 2015; 22(5): 391-399.
6 Нурмухаметова Э.Т., Шляпников М.Е. Диагностическая значимость оценки состояния периферического кровотока после эмболии маточных артерий // Практическая медицина. - 2018. - Том 16. - № 8. - С. 106-111.
7 Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови // Руководство для врачей. - Москва: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 254 с.
8 Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состоянии и расстройств микроциркуляции крови: методическое пособие РУДН. - М., 2012. - 32 с.
9 Almond N. Laser Doppler Flowmetry: theary and practice. In: Belcaro G, Hoffman U, Bollinger A, Nicolaides A, editors. Laser Doppler. London: Med-Orion; 1994:17-31.
Рукопись получена: 4 марта 2019 г. Принята к публикации: 19 марта 2019 г.
