CC BY
68
В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, А.Б. Воеводин
Аортокоронарное шунтирование и стентирование сонных артерий: сравнение ближайших результатов этапного и гибридного подходов в хирургическом лечении у пациентов с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной болезнью
ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, 440071, Пенза, ул. Стасова, 6, [email protected]
УДК 616.12-089 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 17 октября 2013 г.
© В.В. Базылев, Е.В. Россейкин, А.Б. Воеводин, 2014
Проведено сравнение непосредственных результатов применения гибридной методики и этапных стен-тирования внутренней сонной артерии (СА) и аортокоронарного шунтирования (АКШ) при сочетанном поражении коронарного и каротидного сосудистых бассейнов у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства. Определены показания к выполнению гибридных операций. Среди 50 пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна были выделены две группы: 1-ю группу составили 30 пациентов, которым первым этапом выполнялось стентирование СА, вторым - АКШ. Во 2-ю группу вошли 20 пациентов, перенесших гибридные операции (одномоментное стентирование СА и АКШ). В группе гибридных вмешательств достоверно чаще встречались пациенты с атеросклерозом аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (р<0,0001). Летальных исходов и инфарктов миокарда (ИМ) в группе этапных стентирования СА и АКШ не отмечено, 3 (10%) пациента перенесли мозговой инсульт (МИ). В группе гибридных операций случаев смерти и МИ не было, у 2 пациентов развился ИМ. По данным показателям статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05). Средний койко-день в отделении реанимации (ОРИТ) для 1-й группы составил 2,9±1,9, для 2-й группы -3,9±6,4 (р = 0,42). Средний общий послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 10,8±4,5, во 2-й группе - 10,8±5,8 (р = 1). По наблюдаемым рискам развития осложнений, длительности пребывания в ОРИТ и общему койко-дню в стационаре статистически значимых различий между группами не выявлено. В случаях когда у пациентов с сочетанным поражением СА и КА имеются также критические стенозы сосудов нижних конечностей, гибридная методика позволяет выполнить стентирование СА. Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; стентирование сонной артерии; этапный подход; гибридное вмешательство.
Частота встречаемости каротидного поражения среди больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), составляет от 8 до 14% [1 ]. У пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии (СА), нуждающихся в хирургическом лечении, сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявляется у 40-50%. Эффективность и целесообразность выполнения превентивных реконструктивных операций у больных с поражением СА для предупреждения инсульта показана пациентам с высокой степенью стеноза или пациентам с высоким риском развития инсульта [2]. Возникает необходимость выбора тактики вмешательства на сосудах нескольких бассейнов. Этапный подход, как и сочетанные операции, несёт в себе риск осложнений. В первом случае хирургическая коррекция патологии одного бассейна может привести к нарушениям кровообращения в другом
пораженном атеросклерозом магистральном сосуде и, как следствие, развитию тяжелых, порой фатальных ишемических катастроф [3]. Сочетанные открытые операции на сосудах нескольких бассейнов несут повышенный риск: в 8-14% случаев в раннем послеоперационном периоде возникают инфаркты миокарда (ИМ), мозговые инсульты (МИ), случаи летальных исходов [4, 5]. Неудовлетворительные результаты как одномоментных, так и этапных хирургических подходов в лечении пациентов с сочетанным атеро-склеротическим поражением коронарных и сонных артерий, а также отсутствие четких международных рекомендаций по ведению данной категории пациентов заставляют искать новые методы хирургического лечения, основанные на миниинвазивных эндо-васкулярных технологиях [6].
Стентирование СА бурно развивается с начала 90-х гг. прошлого столетия. На сегод-
няшний день эта процедура в большинстве случаев выполняется посредством пункции общей бедренной артерии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей усложняет, а иногда вовсе исключает возможность ее выполнения. Оптимальная тактика в отношении таких больных продолжает оставаться предметом дискуссий. Новым этапом поиска наиболее подходящего варианта лечения таких больных стала методика гибридных операций [7]. Цель исследования - сравнение рисков развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при использовании гибридной методики и этапных стентирования СА и АКШ у пациентов с сочетанным поражением коронарного и каротидного сосудистых бассейнов, определение показаний к выполнению гибридных операций.
Материал и методы
За период с января 2009 по июль 2013 г. в ФЦССХ г. Пензы 50 пациентов с сочетанным поражением каротидного бассейна и коронарных артерий (КА) перенесли стен-тирование СА и АКШ. Среди исследуемых 47 мужчин (94%). Средний возраст составил 62±5,3 года (от 52 до 73 лет). К группе высокого риска неблагоприятного исхода оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE (>10%) относились 22 (44%) пациента.
В зависимости от тактики лечения больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 30 пациентов, поэтапно перенесшие стентирование СА и АКШ. Большинство (63%) пациентов имели III или IV функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов (CCS). У 6 (20%) пациентов в анамнезе имелись перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и/или транзиторные ишемические атаки (ТИА). Вторая группа включала 20 пациентов, перенесших гибридные операции. 85% пациентов относились к III-IV ФК стенокардии. Неврологические события отмечены в анамнезе у 16 (80%) пациентов.
По таким исходным клинико-демографическим показателям, как пол (р = 0,88) и пожилой возраст пациентов (p = 0,57), алиментарное ожирение I-II степени (p = 0,1), выявленное трехсосудистое поражение КА (р = 0,14), наличие в анамнезе ИМ с Q (р = 0,5), инсулинпотребного сахарного диабета (р = 0,15), гемодинамически значимого стеноза контрлатеральной СА (р = 0,72) сравниваемые группы достоверно не различались. Имелись значимые различия по частоте встречаемости сердечной недостаточности (р = 0,016), а также критических стенозов артерий нижних конечностей (р <0,0001), что усложняло или исключало пункцию общей бедренной артерии у пациентов 2-й группы. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Решение о тактике реваскуляризации рассматривалось индивидуально для каждого пациента и принималось коллегиально комиссией, состоящей из кардиохирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога. Диагностика стенозирующего атеросклероза брахиоцефаль-ных артерий базировалась на данных комплексного кли-
нико-инструментального обследования, учитывавшего результаты неинвазивных и инвазивных методов исследования: аускультацию на уровне угла нижней челюсти и надключичной области; дуплексное сканирование, муль-тиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием сосудов; магнитно-резонансную ангиографию (МРА); рентгенконтрастную инвазивную ангиографию (обзорная дуги аорты и селективная) [8]. Не вошли в исследование пациенты со стойкими нарушениями после тяжелого инсульта, осложняющими оценку клинических исходов; ятрогенными стенозами внутренней СА (ресте-нозами после ранее выполненных КЭЭ или стентирования, постлучевыми стенозами СА), значимым поражением позвоночных и подключичных артерий; с тяжелыми нарушениями ритма сердца; острым коронарным синдромом.
Пациентам 1-й группы первым этапом выполнялось стентирование СА в рентгенооперационной с использованием универсальной ангиографической рентгенооперационной установки AXIOM ARTIS dTA (Siemens AG, Medical Solutions, Германия) с подключением к сети DICOM и универсальным интерфейсом Syngo для систем медицинской визуализации. Катетеризация сосудов проводилась пун-кционно по методу Сельдингера через бедренную артерию. Для контрастирования были использованы неионные (омнипак-300, омнипак-350) контрастные вещества. Вторым этапом - АКШ, в 14 (47%) случаях в тот же день, в остальных 16 (53%) на 2-3 сутки. АКШ в 26 (87%) случаях выполнялось с искусственным кровообращением (ИК), пережатием аорты в условиях нормотермии. Кардиопле-гия осуществлялась раствором «Кустодиол» (Dr. F. KOHLER CHEMIE, GmbH, Германия). Четырем пациентам выполнено АКШ без ИК с использованием системы стабилизации «Medtronic Octopus». В 7 случаях АКШ проводилось в сочетании с вмешательством на митральном клапане и/или пластикой аневризмы левого желудочка.
Гибридные операции выполняли в сердечно-сосудистой операционной. Пациента укладывали на операционный стол для работы с рентгеновским мобильным аппаратом фирмы Maquet® (GETINGE AB, Швейцария). Пункция общей бедренной артерии не выполнялась. После стер-нотомии, выделения внутренней грудной артерии и пери-кардиотомии хирургом пунктировалась восходящая аорта (в месте последующей канюляции), устанавливался интро-дьюсер 8 Fr. Катетеризация внутренней СА и последующее вмешательство на ней проводили под контролем рентгеновского мобильного аппарата с С-дугой Siemens Arcadis Avantic (Siemens, Германия). После окончания эндоваскулярного этапа интродьюсер удалялся, в месте его установки производилась канюляция аорты, в дальнейшем операция АКШ выполнялась стандартно. Использовали стенты Acculink фирмы Abbot (США) с защитой дисталь-ного русла от эмболии Accunet и Precise (Cordis, США) с системой Angioguard, диаметр стентов составил 7-9 мм, длина 30-40 мм. Первичной конечной точкой наблюдения служило развитие ИМ, МИ или смерть в 30-дневный период после операции.
Таблица 1
Клинико-демографическая
характеристика
пациентов
1-я группа 2-я группа
Показатель этапный подход (n = 30) % (95% ДИ) гибрид (n = 20) % (95% ДИ) Р
Возраст >65, лет 17 57 (39-73) 13 65 (43-82) 0,57
Пол
мужчины 28 94 (79-98) 19 95 (76-99) 0,88
женщины 2 6 (1-21) 1 5 (0,9-24) 0,88
Ожирение 1-11 ст. 7 23 (12-41) 9 45 (26-66) 0,1
Трехсосудистое поражение КА 18 60 (42-75) 16 80 (58-92) 0,14
Значимый стеноз/окклюзия контрлатеральной СА 12 40 (25-58) 9 45 (26-66) 0,72
ФВ <40% 2 6 (1-21) 3 15 (5-36) 0,29
ФВ <25% 1 3 (0,5-17) 1 5 (0,9-24) 0,72
ИМ с Q 20 66 (49-81) 15 75 (53-89) 0,5
Более одного предыдущего ИМ 6 20 (9-37) 4 20 (8-42) 1
Всего неврологических событий 6 20 (9-37) 16 80 (58-92) 0,0001
Кальциноз восходящей аорты 4 13 (5-30) 9 45 (26-66) 0,015
Поражение аорто-подвздошного сегмента 3 10 (3-26) 18 90 (70-97) <0,0001
Поражение бедренно-под-коленного сегмента 3 10 (3-26) 16 80 (58-92) <0,0001
Сахарный диабет 5 17 (7-34) 7 35 (18-57) 0,15
Курение 11 37 (22-54) 15 75 (53-89) 0,011
EuroSCORE >10% 13 43 (27-61) 9 45 (26-66) 0,89
Статистическую обработку данных осуществляли в программах Microsoft Offae Excel 2007 (Microsoft, США), Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Для определения достоверности изменений и межгрупповых различий в случае параметрического распределения использовали дисперсионный анализ и метод ANOVA. Из непараметрических методов использовался критерий %2. При количестве данных менее 5 - точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Результаты представлены в виде s±o, где s - среднее значение, о - стандартное отклонение.
Результаты
В 1-й группе среднее значение длительности операции составило 253±52 мин, время искусственного кровообращения 79±54 мин, ишемии миокарда 56±43 мин. Во 2-й группе эти показатели составили 276±63, 80±42 и 54±30 мин. По полученным данным статистически достоверных различий не выявлено (р >0,05). Среднее значение индекса реваскуляризации миокарда в 1-й группе 3,3±1,3 (1-5), во 2-й группе 3,5±1,1 (1-5); р = 0,57.
По средним значениям анализируемых показателей, включавших время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (2,9±1,9 койко-дня для 1 -й группы, 3,0±6,4 - для 2-й), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (6,5±3,8 ч для пациентов 1-й
группы, 4,3±2,4 - для 2-й), а также общий послеоперационный койко-день (10,8±4,5 и 10,8±5,8 для 1-й и 2-й групп), различий также не выявлено.
Случаев летальных исходов в обеих группах не отмечено. У троих пациентов 1-й группы развился нелетальный МИ в гемисфере, ипсилатеральный оперативному вмешательству, во 2-й группе это осложнение не встречалось. Трансмуральные ИМ не возникали у пациентов 1-й группы, во 2-й группе отмечено два случая. По каждому из данных показателей статистически достоверных различий по группам не выявлено (р = 0,17-0,42).
Рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения выполнялась двоим пациентам из 1-й группы и одному из 2-й (р = 0,77). Наиболее частым осложнением в обеих группах стал гидроторакс (30 и 35% в 1-й и 2-й группах), по поводу которого проводились пункции плевральных полостей.
Терапия за сутки до операции (первого этапа - для пациентов 1-й группы) и в послеоперационном периоде включала антиагрегант клопидогрель. После перевода из ОРИТ в общее отделение все пациенты получали стандартную терапию антиагрегантами (аспирин + клопидогрель), антикоагулянтами (низкомолекулярный гепарин), B-блока-торами, блокаторами протонной помпы, нестероидными противовоспалительными средствами. Основные клинические показатели пациентов в послеоперационном периоде приведены в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Клинические показатели пациентов в послеоперационном периоде
Показатель
Таблица 3
Клинически значимые
послеоперационные
осложнения
1 -я группа этапный подход (n = 42)
% (95% ДИ)
2-я группа гибрид %
(n = 16) (95% ДИ)
Койко-день в ОРИТ, п/о 2,9±1,9 2,2-3,6 3,9±6,4 0,9-6,9 0,42
Время ИВЛ, ч 6,5±3,8 5,1-7,9 5,3±2,4 4,2-6,4 0,2
Общий п/о, койко-день 10,8±4,5 9,1-12,5 10,8±5,8 8,1-13,5 1,0
Осложнения в п/о периоде
кровотечение 2 7 (2-21) 1 5 (1-24) 0,72
психоз 1 3 (0,5-17) 1 5 (1-24) 1,0
дыхательная недостаточность 2 7 (2-21) 1 5 (1-24) 0,77
гидроторакс 9 30 (17-48) 7 35 (18-57) 0,71
глубокая инфекция раны груди 2 7 (2-21) 1 5 (1-24) 0,77
Результаты Летальность Нелетальный ипсилатеральный МИ Нелетальный трансмуральный ИМ
Этапный подход
наблюдаемый риск 0 3 0
% (95% ДИ) 0 (0) 10 (3-26) 0 (0)
Гибридные операции
наблюдаемый риск 0 0 2
% (95% ДИ) 0 (0) 0 (0) 10 (3-30)
р 1,0 0,15 0,08
Обсуждение
Предупреждение неврологических осложнений является основной проблемой у больных ИБС с сопутствующим поражением СА. Стеноз СА 60% и более приводит к резкому снижению объемного кровотока головного мозга, являясь причиной МИ у таких больных не менее чем в 30% случаев [9]. Это один из признанных факторов риска при проведении реваскуляризации миокарда. С другой стороны, ИБС самостоятельно увеличивает риск осложнений среди пациентов, перенесших в первую очередь каротид-ную эндартерэктомию (КЭЭ), ИМ [10].
По данным различных многоцентровых исследований, хирургический и траслюминальный методы имеют сопоставимые результаты по осложнениям и летальности [11]. Стентирование СА бурно развивается с начала 90-х гг. прошлого столетия. После первых процедур, выполненных J. Theron и К. Mathias в 1989 г., в течение последующего десятилетия их количество превысило уже 6 тыс. [12]. Стентирование СА не сразу стало реальной альтернативой хирургическому вмешательству при атеросклерозе сосудов головного мозга, так как существовал высокий риск дис-тальной эмболизации и развития ишемического инсульта [13]. Ситуацию коренным образом изменило появление эндоваскулярных микрофильтров, устанавливаемых во время вмешательства дистальнее стеноза и не пропускающих частицы крупнее форменных элементов крови. Час-
тота случаев инсульта и летального исхода, по некоторым данным, после этого снизилась до 0-3% [14].
Принцип применения гибридного метода учитывает, что больные с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий имеют повышенный риск смерти как от ИМ, так и от инсульта. Такая методика применима у целого ряда больных при отсутствии общепринятых противопоказаний к стентированию СА (извитость, кальцификация, тотальная окклюзия СА или наличие «свежего» тромба, пролабирующего в ее просвет, интракраниальная аневризма и др.) [10, 14]. Существующие на сегодняшний день методики стентирования СА предусматривают трасфемо-ральный пункционный доступ, и только в редких случаях благоприятных анатомических вариантов дуги аорты и отхождения брахиоцефальных артерий возможен доступ через подмышечную артерию. Таким образом, пациентам, страдающим атеросклерозом артерий подвздошно-бед-ренного сегмента, стентирование СА в изолированном виде может быть противопоказано. В нашем исследовании продемонстрирован вариант сочетанной операции с прямой пункцией дуги аорты, что расширяет показания к стентированию СА для данной категории больных.
Первые сведения о гибридных операциях стентирования СА одномоментно с АКШ представлены в 2006 г. [16]. Показанием к гибридному методу авторы считают высокий хирургический риск осложнений со стороны обоих сосудистых бассейнов. В первой работе сообщается о десяти
р
больных, успешно перенесших гибридное вмешательство. Стентирование проводилось под местной анестезией трансфеморальным доступом. В течение часа после этого выполнялось плановое АКШ, в одном случае с одновременным протезированием аортального клапана у 81-летнего больного [16]. Серьезных осложнений и летальных исходов авторы не отметили.
Для подтверждения эффективности данного метода начато проспективное исследование SHARP, в которое вошел 101 пациент с выраженными клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза и факторами риска из четырех кардиоцентров Италии. Успех гибридного метода достигнут в 98% случаев при 30-дневней летальности 2%. Частота МИ также 2%. Суммарная свобода от летальных исходов и осложнений за последующие 12 мес. составила 93% [7].
В наше исследование вошла относительно немногочисленная группа пациентов, перенесших гибридные вмешательства, однако непосредственные результаты, значительно не отличающиеся по количеству осложнений и длительности пребывания больных в стационаре от этапных операций, позволяют считать данную методику альтернативой классическим подходам.
Выводы
1. Гибридное вмешательство, в сравнении с этапными стентированием СА и АКШ, существенно не отличается по длительности операции и времени пребывания пациентов в стационаре.
2. Сравниваемые группы также сопоставимы по наблюдаемым рискам развития таких осложнений, как ОНМК, ИМ, летальные исходы.
3. Гибридная методика позволяет выполнять стентирование СА у пациентов, страдающих атеросклерозом артерий
подвздошно-бедренного сегмента, которым противопоказана пункция бедренных артерий. 4. У пациентов с сочетанным поражением СА и КА гибридная методика может рассматриваться в качестве альтернативной.
Список литературы
1. Карпенко А.А., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 125-127.
2. Чернявский А.М., Виноградова Т.Е. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 21-26.
3. Salasidis G.S., Latter D.A., Stenmetz O.K. et al. // J. Vasc. Surg. 1995. V. 21. P. 154-161.
4. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M. et al. // Eur. J. Vascular Endovascular Surg. 2003. V. 25. Р. 380-389.
5. Ricotta J.J., Wall L.P., Blackstone E. // J. Vasc. Surg. 2005. V. 41. P. 397-401.
6. Чернявский А.М., Едемский А.Г., Чернявский М.А. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 45-50.
7. Versaci F., Reimers B., Del Giudice C. et al. // J. American college Cardiology. 2009. V. 2. P. 393-401.
8. Чернявский А.М. // Бюл. СО РАМН. 2006. № 2 (120). С. 126-131.
9. Стародубцев В.Б., Власов Ю.А., Синцова О.А., Чернявский А.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4.
С. 31-34; 61-63.
10. NASCET // N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 445-453.
11. Borger M.A., Fremes S.E., Weisel R.D. et al. // Ann. Thoracic Surgery. 1999. V. 68. P. 14-20.
12. Mathias K. // Morin Heights, Canada. 1995. Р. 87-92.
13. Lynn G.M., Stefanhok K., Reed J.F. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. V. 104. P. 1518-1523.
14. Yadav J.S. et al. // American Heart Association (AHA). Scientific Sessions. 2002.
15. Hobson R.W., Weiss D.G., Fields W.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1993. V. 29. P. 221-227.
16. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 81. P. 1883-1885.
