CC BY
27
Общество: философия, история, культура. 2021. № 8. С. 44-47. Society: Philosophy, History, Culture. 2021. No. 8. P. 44-47.
Научная статья УДК 130.1:171
https://doi.org/10.24158/fik.2021.8.6
Антропологический поворот в медицине: концептуальная парадигма биоэтики Татьяна Владимировна Смирнова
Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия, smirtavlad@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7804-8659
Аннотация. Данная статья посвящена концептуальным проблемам биоэтики, связанным с продолжающимся развитием ее теоретических оснований в русле антропологического поворота в современной медицине. Биоэтика как междисциплинарное поле включает, с одной стороны, область этического с ее ценностной вариативностью и плюрализмом, с другой - динамично развивающуюся биомедицину. Медиатором их взаимодействия служит право, задача которого - защита фундаментальных прав и свобод личности, ее базовых экзистенциальных ценностей. При всей полиморфности биоэтического дискурса со времени зарождения биоэтики как специфической научной сферы ученые делали попытки обнаружить универсальный концептуальный философский подход, позволяющий объединить эти базовые антропологические основания, отвечающий современным правовым требованиям соблюдения прав и свобод личности. Таким подходом стал принципализм Т. Бичампа и Дж. Чилдресса. Современные исследования показывают, что вот уже более сорока лет он по-прежнему остается самой востребованной и актуальной биоэтической концепцией, постулирующей уважение морального достоинства каждой личности.
Ключевые слова: пациентоориентированная медицина, биоэтика, антропологический поворот, принципы биоэтики, принципализм, экзистенциальные ценности, автономия, философская антропология
Для цитирования: Смирнова Т.В. Антропологический поворот в медицине: концептуальная парадигма биоэтики // Общество: философия, история, культура. 2021. № 8. С. 44-47. https://doi.org/10.24158/fik.2021.8.6.
Original article
The anthropological turn in medicine: conceptual paradigm of bioethics Tatiana V. Smirnova
Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia, smirtavlad@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7804-8659
Abstract. Present paper focuses on the conceptual challenges of bioethics as it continues to develop its theoretical foundations in line with the anthropological turn in modern medicine. Bioethics as an interdisciplinary field includes, on the one hand, the field of ethics with its value variability and pluralism and, on the other hand, the dynamically developing field of biomedicine. The law serves as a mediator of their interaction, whose task is to protect the fundamental rights and freedoms of the individual and his or her basic existential values. Despite all the polymorphism of bioethical discourse since the emergence of bioethics as a specific scientific field, scholars have attempted to identify a universal conceptual philosophical approach that can unify these basic anthropological foundations, meeting modern legal requirements for the observance of individual rights and freedoms. Initially, this approach was the principlism of T. Beauchamp and J. Childress. Modern research shows that for more than forty years, principlism has still been the most popular and relevant bioethical concept that postulates respect for the moral dignity of each individual.
Keywords: Patient-centred medicine, bioethics, anthropological turn, bioethical principles, principlism, existential values, autonomy, philosophical anthropology
For citation: Smirnova T.V. The anthropological turn in medicine: conceptual paradigm of bioethics // Society: Philosophy, History, Culture. 2021. No. 8. P. 44-47. (In Russ.). https://doi.org/10.24158/fik.2021.8.6.
Сфера современной биомедицинской этики затрагивает острые проблемы, выходящие за рамки собственно медицинского поля. Это вопросы, связанные с такими экзистенциалами человеческого существования, как жизнь, рождение и смерть, свобода выбора и принуждение, справедливость и благополучие. Эти и другие философские категории, понимаемые с точки зрения антропологического подхода, становятся центром биоэтической рефлексии.
Середина XX в. отмечена так называемым «антропологическим поворотом» в науке и философии. Стремление постичь тайну сущности человека как уникального природного существа проявилось еще в 20-х гг. XX в. в трудах основателей немецкой философской антропологии. Макс Шелер в своей знаменитой работе 1928 г. «Положение человека в Космосе» попытался приоткрыть тайну человеческой природы, инициировав поиск такого конструкта, который бы выражал
центр человеческой экзистенции и в то же время коррелировал с понятием «жизнь». Им для него становится «дух», деятельным воплощением которого является личность. Соответственно, определяющим для человека следует считать, по М. Шелеру, понятие «духовное существо», трактуемое им как «экзистенциальная независимость от органического, свобода, отрешенность от принуждения и давления», эту специфическую, сущностную черту человека философ назвал «открытостью миру», что тождественно для него «свободе от окружающего мира» [1, с. 53].
Именно на этой рефлексивной волне осмысления человеком своего существования, границ и перспектив своей витально-духовной сущности происходит зарождение зачатков нового человековедческого проблемного поля. События Второй мировой войны, ужасы и зверства в нацистских застенках, бесчеловечные эксперименты над людьми заставили еще пристальнее присмотреться к тому, что есть человек и какие необходимо предпринять шаги, чтобы защитить его аутентичную сущность от посягательств. В этих условиях рождается биоэтическая проблематика - на новом витке антропологического поворота, понимаемого как «сдвиг от эссенциаль-ной парадигмы к парадигме событийной и энергийной, в рамках которой человек выступает не как объект описания и конструирования, а как событие, в силу чего так или иначе происходит пересмотр нормы и границ человека» [2, с. 26].
Жизнь и духовность в ее нравственном воплощении становятся двумя определяющими биоэтическими константами. Проблемы, связанные с зарождением и концом жизни, справедливым распределением ограниченных ресурсов, механизмом принятия решений и установления лиц, за него ответственных, необходимостью и возможностью принудительного лечения и прочие, являются узловыми точками, задающими вектор развития биоэтики как дискуссионного поля междисциплинарного взаимодействия, объединяющего специалистов различных областей. Бурное развитие медицины создает новые нравственные дилеммы, нуждающиеся в обсуждении и решении, традиционные взгляды пересматриваются под воздействием последних научных достижений. Так, открытие методов генной инженерии, клонирования, новых репродуктивных технологий, ксенотрансплантации ставит под вопрос сохранность человеческой природы и вместе с тем будущее человечества, что в разы повышает глобальную ответственность науки.
В фокус зрения медицинской этики как новой биоэтики со времени ее возникновения в 70-х гг. XX в. входят не только подобные масштабные проблемы, поле ее интереса связано также с повседневной медицинской практикой. Социальная ответственность медиков состоит, в частности, в том, что их рутинная деятельность полна этической напряженности, вызванной спецификой отношений «врач - пациент», необходимостью защиты личной информации пациентов и поисками адекватных способов их информирования, удовлетворяющих и закону, и этике.
В центре ситуации морального выбора находится человек, который является одновременно и субъектом, и объектом новейших научных исследований и открытий. Специфика человеческой сущности, в отличие от всего остального мира, заключается в аксиологическом, ценностном уровне восприятия окружающей действительности и себя самого. Важную роль на этом уровне играет этическая составляющая, за счет которой осуществляется регуляция взаимоотношений между людьми.
Человеческая нравственность - довольно сложный феномен, она зависит от мировоззренческих, социальных, культурных факторов. Более того, нравственные ценности способны претерпевать изменения под воздействием практического распространения результатов научных открытий, под влиянием развития экспериментальной, клинической медицины, ее технологических и организационных форм. Понятие нравственности нагружено разным содержанием в зависимости от личных установок отдельного человека, от его принадлежности к той или иной социокультурной общности. Однако существуют некие базовые моральные инварианты, берущие начало еще в древних религиозных представлениях, предписывавших человеку не убивать, не брать чужое, не лгать, уважать других. Понимание людьми образцов должного поведения формирует общие моральные представления, нормы и личный нравственный стержень конкретного индивида, составляющий суть общечеловеческой сущности.
Важной особенностью биоэтического дискурса является его интегративный, междисциплинарный характер: биоэтика обнаруживает себя на стыке философии, медицины, правоведения, пользуется наработками социологии, психологии, религиоведения, культурологии. Естественно, что междисциплинарный анализ клинических случаев неизбежно требует выработки общих этических положений, принципов и правил. Данной необходимостью продиктовано появление в конце 70-х гг. ХХ в. «принципалистского», то есть концептуального, подхода. В 1977 г. американские философы Джорджтаунского университета Том Бичамп и Джеймс Чилдресс предприняли первую попытку систематизировать поле биоэтических проблем, вывести биоэтику с прикладного на теоретико-концептуальный уровень. В результате этих усилий в 1979 г. увидело свет первое издание их основополагающего труда «Принципы биомедицинской этики» (Principles of
Biomedical Ethics). В своей фундаментальной работе авторы сформулировали ряд необходимых и достаточных, с их точки зрения, биоэтических принципов: принцип уважения автономии пациента, принцип непричинения вреда, принцип благодеяния, или милосердия, и принцип справедливости (Respect for Autonomy, Nonmaleficence, Beneficence, Justice). Эта книга стала символом обретения биоэтикой собственного теоретического основания, философская концепция Т. Би-чампа и Дж. Чилдресса была принята за основу развития новой научной области.
На сегодняшний день в биоэтической литературе зафиксирован целый комплекс разнообразных принципов и правил, выходящих, однако, из одного основания, намеченного джорджта-унскими философами. Если два первых принципа, «не навреди» и «делай добро», известны с глубокой древности, то два других выражают актуальные для 70-х гг. XX в. социально-политические тенденции, постепенно проникающие во все сферы культуры. Несмотря на декларируемое авторами равенство указанных четырех положений, принцип уважения автономии личности все же является «первым среди равных». Он появился в русле охватившего западный мир антропологического поворота, совпал с интенсификацией движения за гражданские права и права человека в западных странах, когда каждый индивид начал позиционироваться как уникальность, требующая признания своих прав, свобод и достоинства. По мнению биоэтиков, «личная автономия включает в себя, как минимум, самоуправление, свободное от контролирующего вмешательства со стороны других и от определённых ограничений, таких как неадекватное понимание, мешающее осмысленному выбору» [3, с. 99].
Автономия личности - отнюдь не новый для западной философии концепт, его рассмотрением занимались и Иммануил Кант, и утилитарист Джон Стюарт Милль. Для последнего быть автономным означает иметь возможность развиваться в соответствии со своими убеждениями, пока они не мешают свободе других, при этом каждый приобретает моральное обязательство воздействовать на людей с ложными или необдуманными взглядами. Иммануил Кант рассматривает концепт автономии глубже, с сущностной, антропологической точки зрения. Он сформулировал идею свободы воли, приводимую в действие «высшей», или разумной, способностью человека, он обосновал теснейшую связь морального действия с человеческой рациональностью. По мнению великого немецкого классика, концепт автономии непосредственно коррелирует с категорическим императивом, является сущностным свойством воли. Тем самым моральный акт - не результат инстинкта, а плод рефлексии, рационального мышления, любое мотивированное моральными соображениями автономное действие - это выражение самой сути природы человека - его разумности [4].
Автономия у Канта вместе с тем тесно связана с человеческим достоинством [5]. Западная либеральная мысль за каждым индивидом закрепляет право на самоопределение и, соответственно, на самоуправление: каждый человек волен сам распоряжаться своим телом, здоровьем, принимать независимые решения. С 70-х гг. автономия, понимаемая ранее только в политическом, экономическом, моральном контекстах, вместе с формированием биоэтики входит также и в область медицины, где издревле царили патерналистские отношения между врачом и пациентом. Принцип автономии был дополнен правилом информированного согласия и таким образом быстро интегрировался в медицинскую практику, ожидавшую кардинальных перемен еще со времени Нюрнбергского процесса.
Концепция автономии прочно вошла как в политический (в рамках либеральных концепций), так и в философский дискурс, и вот уже более 40 лет, благодаря Т. Бичампу и Дж. Чилдрессу, для биоэтики, а с ней и для всей области здравоохранения она имеет беспрецедентное значение. Признание необходимости уважения и соблюдения автономии пациента привело к революционным изменениям в медицине, в способах оказания медицинской помощи пациентам, коренным образом трансформировало механизмы принятия медицинских решений.
Со времени выхода первого издания знаменитой работы Т. Бичампа и Дж. Чилдресса до сих пор не стихают дебаты относительно различного рода претензий оппонентов к теории принципов. В августе 2020 г. вышел в свет специальный выпуск журнала «Медицина и философия» (The Journal of Medicine and Philosophy), осветивший работу «Форума по биоэтике и философии медицины», посвященного 40-летию книги Тома Бичампа и Джеймса Чилдресса «Принципы биомедицинской этики». Этот номер содержит сборник оригинальных статей, посвященных некоторым основным темам книги. Выпуск начинается с интеллектуальных автобиографий самих Бичампа и Чилдресса. Последующие статьи посвящены оценке их вклада в развитие биоэтики, обсуждению общих проблем морали, конкретизации и балансу моральных принципов, добродетелям, моральному статусу, пониманию концепта автономии и прочим. Завершается издание статьей-ответом Т. Бичампа и Дж. Чилдресса участникам дискуссии [6].
Среди критических замечаний, высказанных на страницах журнала, можно особо выделить следующие: недостаточное количество принципов, так как предложенные четыре не охватывают
всей широты поля принятия моральных решений [7]; позиционирование авторами своей теории принципов как глобально и универсально применимой, тогда как критики утверждают, что на одни моральные аргументы можно привести противоположные в зависимости от разницы мировоззренческих и культурных установок, они берутся «привести эмпирические примеры, чтобы показать, что не существует единой, универсальной морали, но вместо этого существует множество разнообразных частных моральных норм» [8]; за рациональным порядком принципов скрывается опора на чистую интуицию и моральный «здравый смысл», когда нужно расставить приоритеты среди норм в реальном моральном конфликте [9]; принципиальная нетождественность, даже противоположность общей этики этике профессиональной, медицинской - невозможность руководствоваться тем же «здравым смыслом», что и в обычной жизни [10]. Также одной из мишеней для критики является незавершенность концепции автономии, нерешенность следующих вопросов: должны ли мы уважать людей или их автономный выбор; какова роль относительной автономии при принятии решений; могут ли животные быть автономными; как должны реагировать врачи, когда автономные пациенты принимают решения, которые не кажутся автономными [11].
В каждом новом издании своего труда Т. Бичамп и Дж. Чилдресс старались максимально полно ответить на самые частые и острые аргументы оппонентов, поэтому к последнему, на сегодняшний день седьмому, изданию они в основном учли наиболее резкую и рационально обоснованную критику, попытавшись сформулировать свою концепцию менее противоречиво. Хочется верить, что после такой оживленной и масштабной полемики будет осуществлено следующее переиздание книги.
Очевидно, что неумолкающие вокруг теории принципализма дискуссии лишь подтверждают высокую значимость этой концепции для современной биомедицины и философского биоэтического дискурса. Авторам удалось сформулировать единую систему, объединенную общим методом, вытекающим из принципа уважения к любой человеческой личности независимо от ее социального, экономического, политического, культурного, физического статуса. Тем самым американский подход, обозначенный Томом Бичампом и Джеймсом Чилдрессом, стал самым влиятельным: он определил вектор движения и для института здравоохранения, и для концептуального контекста биоэтики на многие десятилетия вперед. Тем самым развитие биоэтики и по сей день продолжатся в русле западного либерализма и произошедшего в XX в. антропологического поворота.
Список источников:
1. Шелер М. Положение человека в Космосе // Проблема человека в западной философии : переводы. М., 1988. С. 31-96.
2. Смирнов С., Яблокова Е. Антропологические границы гуманитарной экспертизы // Философская антропология. 2019. Т. 5, вып. 1. С. 26-44. https://doi.org/10.21146/2414-3715-2019-5-1-26-44.
3. Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford, 2009. 417 р.
4. Campbell L. Kant, Autonomy and Bioethics // Ethics, Medicine and Public Health. 2017. Vol. 3, iss. 3. P. 381-392. https://doi.org/10.1016/j.jemep.2017.05.008.
5. Cohen-Almagor R. On the Philosophical Foundations of Medical Ethics: Aristotle, Kant, JS Mill and Rawls // Ethics, Medicine and Public Health. 2017. Vol. 3, iss. 4. P. 436-444. https://doi.org/10.1016/jjemep.2017.09.009.
6. Beauchamp T. L., Childress J. F. Response to Commentaries // The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine. 2020. Vol. 45, iss. 4-5. P. 560-579. https://doi.org/10.1093/jmp/jhaa011.
7. Walker T. What Principlism Misses // Journal of Medical Ethics. 2009. Vol. 35, iss. 4. P. 229-231. https://doi.org/10.1136/jme.2008.027227.
8. Herissone-Kelly P. Determining the Common Morality's Norms in the Sixth Edition of Principles of Biomedical Ethics // Journal of Medical Ethics. 2011. Vol. 37, iss. 10. P. 584-587. https://doi.org/10.1136/jme.2009.030114.
9. Tomlinson T. Balancing Principles in Beauchamp and Childress [Электронный ресурс] // Paideia. Boston University. URL: https://www.bu.edu/wcp/Papers/Bioe/BioeToml.htm (дата обращения: 25.06.2021).
10. Rhodes R. Why Not Common Morality? // Journal of Medical Ethics. 2019. Vol. 45, iss. 12. P. 770-777. https://doi.org/10.1136/medethics-2019-105621.
11. Walker R.L. The Unfinished Business of Respect for Autonomy: Persons, Relationships and Nonhuman Animals // The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine. 2020. Vol. 45, iss. 4-5. P. 521-539. https://doi.org/10.1093/jmp/jhaa016.
Информация об авторе Т.В. Смирнова - кандидат культурологии, доцент кафедры философии, биоэтики и культурологии Уральского государственного медицинского университета, Екатеринбург, Россия. https://elibrary.ru/author_items.asp?authorid=770578.
Information about the author T.V. Smirnova - PhD in Cultural Studies, Associate Professor, Department of Philosophy, Bioethics and Cultural Studies, Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia. https://elibrary.ru/author_items.asp?authorid=770578.
Статья поступила в редакцию / The article was submitted 12.07.2021; Одобрена после рецензирования / Approved after reviewing 20.07.2021 Принята к публикации / Accepted for publication 12.08.2021.
