CC BY
126
Таблица № 9
Эпилепсия в структуре неврологических заболеваний в ДГБ № 8 г. Казани за период 2002-2005 гг. и экономические затраты
Год Пролечено больных (абс.) Пролечено больных с эпилепсией (%) Длительность лечения б-го с эпилепсией (дней) Проведено койко-дней Стоимость 1 к/д б-го с эпилепсией (руб.) Общие затраты на лечение б-го эпилепсией (руб.)
Всего В том числе с эпилепсией
2002 3478 296 8,5 10,8 3184 228,55 2467,8
2003 3569 281 7,9 11,0 3101 251 2761
2004 3409 225 6,6 11,5 2597 251 2886,5
2005 3449 213 6,2 11,3 2423 246 2779,8
Введение топамакса в Протокол лечения эпилепсии в 2004 определил его приоритет, в виде роста в структуре ПЭП более, чем в 6 раз в течение 2 лет; вполне вероятно и более широкое применение левитирацетама-кеппры в фармакотерапии эпилепсии, что естественно приведет к удорожанию лечения заболевания.
Детям, страдающим эпилепсией подбор и титрование дозы ПЭП проводят в амбулаторных условиях. Первичная диагностика заболевания проходит в стационаре и предусматривает комплексное обследование пациента (нейроэлектрофизиологическое обследование, применение методов нейровизуализации, исследование ряда биохимических показателей крови и т.д.), четкую дифференциацию приступов, клиническую верификацию их, подбор ПЭП.
Мы провели исследования сводных данных по структуре больных стационара (ДГБ № 8 г. Казани) за период 2002-2005 гг. и стоимость лечения одного пациента, страдающего эпилепсией.
Эпилепсия в структуре неврологических заболеваний в ДГБ № 8 г. Казани за период 2002-2005 гг. и экономические затраты представлены в табл. 9.
Таким образом, доля пациентов, страдающих эпилепсией, в структуре неврологических больных стационарного профиля сократилась с 8,5% до 6,2% . Это можно объяснить с нескольких позиций: уменьшение числа повторно госпитализируемых больных в течение года, достаточно развитая амбулаторная служба — функционирует кабинет эпилептолога, диагностические центры, лаборатории с наличием необходимого спектра обследования больного и т.д. Большая часть больных находится на динамическом учете и диспансерном наблюдении врача-эпилептолога, что позволяет проводить более четкие коррекции в терапии.
Заключение
Результаты проведенных исследований показывают, что столь распространенное заболевание — эпилепсия — требует многолетнего постоянного лечения, при этом пациенту, строго исходя из формы эпилепсии, подбирается препарат с максимально эффективным терапевтическим действием с минимальными побочными воздействиями на него. Перед больным (его родителями), врачом клиницистом определены критерии назначения медикаментозной терапии, где не последнюю роль играет принцип «цена-
качество» препарата. Благодаря Государственной программе лечения эпилепсии у детей первую позицию занимает «качество» ПЭП. Это дает обнадеживающие перспективы в лечении эпилепсии. В то же время заболевание безусловно относится к числу «затратных», дорогостоящих, что необходимо принимать во внимание при формировании целевых программ.
Полученные результаты исследований позволили реально оценить затраты на медикаментозную терапию различных форм эпилепсии у детей и подростков.
Данные фармакоэкономические показатели могут определить приоритетные направления в создании Федеральных и Региональных программ по обеспечению больных эпилепсией проти-воэпилептическими препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иоханнессен С., Перукка Э. Новые противоэпилептические препараты безопаснее и лучше «старых». «Эпилепсия — диагностика, лечение, социальные аспекты» — под редакцией Е. И. Гусева, А. Б. Гехт. — 2005, С. 147-160.
2. Пылаева О. А., Воронкова Л. В., Петрухин А. С. Аггравация эпилепсии под влиянием антиконвульсантов (обзор литературы). Вестник эпилептологии. — 2006, № 1, С. 6-9.
3. Bialer M., Johannessen S. J., Kupferberg H. J., Levy R. H., Perucca E., Tomson T. Progress report on new antiepileptic drugs: A Summary of the seventh Eilat Conference on new antiepileptic drugs (EJLAT VII). — Epilepsy Res. — 2004; 61, 1-48.
4. Bialer M., Walker M. C., Sander W. A. S. Pros and cons for the development of new antiepileptic drugs. CNS Drugs. — 2002; 16: 285-289.
5. Kwan P., Brodie M. J. Refractory epilepsy: a progressive, intractable but preventable condition. Seizure. — 2002; 11: 77-84.
6. Olafsson E., Ludvigsson P., Gudmundsson G., Hesdorffer D., Kjartans-son O., Hauser W. A. Incidence of unprovoked seizures and epilepsy in Iceland and assessment of the epilepsy syndrome classification: a prospective study. The Lancet Neurology. — 2005; 4: 627-634.
7. Perucca E. The new antiepileptic drugs: Pharmacological and clinical aspects. Curr. Pharm. Design. — 2000; 6: 839-860.
8. Perruca E., Beghi E., Dulac O., Shorvon S., Tomson T. Assessing risk to benefit ratio in antiepileptic drug therapy. Epilepsy Res. — 2000; 41: 107-139.
Антимутагенная и антиоксидантная активность некоторых нейротропных средств, применяемых в комплексной терапии начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича
Д. Д. ГАИНЕТДИНОВА, Казанский государственный медицинский университет
В экспериментальных и клинических исследованиях оценивалась мутагенная, антимутагенная, про- и антирадикальная активность некоторых нейротропных препаратов — церебролизина, энцефабола, ноотропила, пирацетама, актовегина и кавинтона. В химических, ферментативных и клеточных модельных системах только церебролизин ингибировал генерацию супероксидного анион-радикала, монооксида азота и конечных продуктов деградации цепей жирных кислот. Другие препараты проявляли как анти- так и прооксидантный эффект. Наибольшей антикласто-генной активностью в опытах на C. capillaries обладал церебролизин. Энцефабол проявил наибольший прооксидантный эффект
и низкую антикластогенную активность. В клинике исследована способность церебролизина и энцефабола снижать высокий уровень эритроцитов с микроядрами в периферической крови больных детским церебральным параличом (спастическая диплегия). Модифицирующий эффект препаратов был не однозначен: цере-бролизин в большей степени, чем энцефабол, снижал интенсивность анеу- и кластогенеза у больных.
Ключевые слова: супероксид, оксид азота, перекисное окисление липидов, антирадикальная активность, анеугенез, антимутагенез, нейротропные средства, эритроциты с микроядрами, детский церебральный паралич.
Введение
В последнее время появились данные о наличии в патогенезе детского церебрального паралича (ДЦП) важного звена — неспецифического повреждения генома [1]. Являясь типовым патологическим процессом, оно логически реализуется в нарушение нормальной экспрессии генов, что существенно осложняет течение заболевания, снижает эффективность лечения и делает прогноз крайне неблагоприятным. В то же время имеется разработанная и хорошо зарекомендовавшая себя на практике фармакологическая теория защиты генома, которая предполагает использовать в коррекции повреждений генетического аппарата лекарства, у которых наряду со специфической фармакологической активностью выражен и антимутагенный компонент [2]. Вышесказанное определило цель исследования: в эксперименте оценить антимутагенную и антиоксидантную активность некоторых нейротропных средств, применяемых в комплексной терапии начальной резидуальной стадии ДЦП.
Методы исследования
Для экспериментальных и клинических исследований использовались нейротропные средства, применяемые при лечении начальной резидуальной стадии ДЦП: — церебролизин (Ebewe), энцефабол (Nycomed), ноотропил (Pliva d.d.) и его отечественный аналог пирацетам (Мосхимфармпрепараты), кавинтон (Gedeon Richter), актовегин (Nycomed) [4].
Экспериментальные исследования
Антикластогенная активность (АКА) препаратов (и ее расчет) оценивалась цитогенетическим методом на клетках Crepis capillaries в соответствии с рекомендацией [8]. В качестве индуктора мутаций использовался этилметансульфонат (Sigma). Обработка клеток препаратами и мутагеном производилась в фазе предсин-теза ДНК в профилактическом режиме.
Антирадикальная активность препаратов определялась по их антиоксидантной активности (АОА), способности взаимодействовать с супероксидным анион-радикалом (О2*-) и монооксидом азота (NO*) [11]. Методы исследования: спектрофотометрический, хемилюминесценный, ЭПР-спектроскопический.
A) Определение антиоксидантной активности (АОА). Пере-кисное окисление желточных липопротеинов во всех пробирках инициировали добавлением FeSO4. После инкубации добавляли 500 мкл 20% тетрахлоруксусной кислоты и 100 мкл 10-2М ионола. Образцы центрифугировали и добавляли 0,5% 2-тиобарбитуро-вой кислоты. Оценивали светопоглощение (А) при 532 нм. Результаты рассчитывали по формуле:
АОА% = ((А — Аоп) / Ак) х 100%, где Ак — А532 в контрольном образце, Аоп — А532 в опытном (содержащем исследуемый препарат) образце.
Об активности препаратов судили по его концентрации (С50, мкл/мл) добавление которой к смеси снижало интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) на 50%.
Б) Супероксиддисмутазная ^РР)-активность препаратов (способность взаимодействовать с супероксидным анион-радикалом) оценивали методом люцигенин-активированной хемилю-минесценции в реакции ксантина с ксантиноксидазой. Реакцию запускали добавлением 25 мкМ ксантина и измеряли уровень хемилюминесценции в контрольной пробе. В опытные пробы вносили известные концентрации препаратов. Измерения проводили в режиме слежения при перемешивании. SOD-активность препаратов определяли по его концентрации (С50, мкл/мл), добавление которой к смеси снижало интенсивность образования супероксидного анион-радикала на 50%.
B) Взаимодействие препаратов с монооксидом азота оценивали методом, основанным на специфическом взаимодействии моноксида азота (NO*) и спиновой метки PTIO, обладающей известным ЭПР-спектром. Источником моноксида азота служит соединение SIN-1, генерирующее NO* с постоянной скоростью. Продуктом взаимодействия является PTI. Это приводит к появлению дополнительных пиков в ЭПР-спектре. Количественное определение NO* производится вычислением относительной высоты образовавшихся пиков. Активность препаратов определяли по его концентрации (С50, мкл/мл) добавление которой к смеси снижало интенсивность образования оксида азота на 50%. Регистрация спектров ЭПР производилась на спектрометре LFR-30 Free Radical Analizer (JEOL, Tokyo, Japan).
Клинические исследования проведены на двух препаратах — церебролизин и энцефабол. В исследование после информированного согласия включено 20 больных (9 девочек и 11 мальчиков) 2-10 лет с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия средней степени тяжести. Выбор формы — спастическая диплегия — определен ее промежуточным положением по уровню цитогенетических нарушений, по сравнению с другими клиническими формами ДЦП [1]. У всех пациентов обязательным условиями на время эксперимента было отсутствие сопутствующих соматических заболеваний. Эффективность монотерапии церебролизином и эн-
цефаболом оценивалась по клиническим показателям, уровню эритроцитов с микроядрами (ЭМ) и проценту снижения уровня ЭМ — антианеугенной активности (ААА). Уровень ЭМ определяли в трех точках: в день начала монотерапии (до лечения), через 10 и 20 дней лечения.
Микроядерный тест. Для регистрации эритроцитов с микроядрами просматривали мазки периферической крови больных до лечения. Свежие высушенные мазки фиксировались 90-70% этиловым спиртом 3 мин. Сухие препараты окрашивались в растворе азур-эозинового красителя Романовского-Гимза 1:5 на дистиллированной воде РН 6,8 20 минут и хорошо промывались. От каждого больного просматривалось 1-2 мазка, в каждом мазке подсчитывалось не менее 20000 эритроцитов, что позволило производить исследования в группах с малой выборкой.
Церебролизин использовался в/м 1 раз в день, по утрам, в стандартной суточной дозе из расчета 1 мл препарата на 10 кг веса ребенка. Энцефабол применялся внутрь по 50 мг от 2 до 5 лет и по 100 мг от 6 до 10 лет 3 раза в день спустя 30 мин после еды. Препараты не назначались детям с эпилепсией и некупированными пароксизмальными реакциями.
Статистическую обработку данных осуществляли стандартными методами с использованием параметрических критериев значимости: для сравнения средних величин — t-критерий Стъю-дента, для сравнения дисперсий — F-критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение
В опытах на модельных системах только церебролизин и в меньшей степени актовегин ингибировали образование всех взятых в исследование активных форм кислорода (АФК) — супероксида, оксида азота и продуктов ПОЛ. Это подтверждает данные других исследователей [12] и объясняется, скорее всего, аддитивным антиоксидантным эффектом компонентов, которые входят в лекарственную форму препаратов (например, селен, некоторые аминокислоты и т.д.). В тех же случаях, когда активное начало лекарства было представлено одним химическим веществом (ноотропил-пирацетам, кавинтон-винпоцетин, энцефа-бол-пиритинол), препарат ингибировал одни формы свободных радикалов, стимулировал другие (прооксидантный эффект) или оставался нейтральным. С этих позиций идентифицировать потенциальный оксидантный статус некоторых фармакологических препаратов практически не возможно. Это можно сделать только в конкретных условиях по отношению к конкретной форме свободного радикала. Учитывая все это, вопрос о лекарственной форме препарата, используемого в качестве антиоксиданта, имеет принципиальное значение.
Таблица 1
Антимутагенный и антирадикальный эффект исследованных
препаратов
Препарат АКА (в %) Концентрации препаратов (С50, в мкл/мл) снижающие образование АФК на 50%
ПОЛ SOD- активность Монооксид азота
Ноотропил 14,5*** 40* Прооксидант Эффект отсутствует
Актовегин 6,9*** 43* Более 100, эффект слабый 24,00*
Пирацетам 14,7*** 65* Прооксидант Эффект отсутствует
Цереброли- зин 43,0* 82* 60* 4,25**
Кавинтон 24,6** Более 100 Прооксидант Эффект отсутствует
Энцефабол 18,2*** Проокси- дант Прооксидант 33,70*
Примечания: * — р<0,001, ** — р<0,01, *** — р> 0,05,
АКА — антикластогенная (антимутагенная) активность.
Разнонаправленный характер действия исследованных препаратов ставит вопрос о разной чувствительности АФК-образующих процессов к лекарственным препаратам. И действительно, анализ полученных результатов показал, что наибольшей чувствительностью к модифицирующему действию нейротропных средств обладал процесс образования продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — его ингибировали все препараты, кроме энце-фабола. Меньшей чувствительностью обладал процесс, генерирующий монооксид азота (его ингибировали три препарата из шести) и, наконец, процесс, формирующий супероксидный анион-радикал, оказался наиболее резистентным — его ингибировал только один препарат — церебролизин (табл. 1).
Разрабатывая проблему лекарственного антимутагенеза ряд исследователей [3] выдвинули предположение, что у некоторых лекарственных препаратов специфическая активность может со-
четаться с антимутагенной. И действительно, церебролизин и в меньшей степени кавинтон, обнаружили способность подавлять интенсивность химически-индуцированного мутагенеза (на 43,0 и 24,6% соответственно) (табл. 1). Другие лекарственные препараты такими свойствами не обладали. Антикластогенная (анти-мутагенная) активность церебролизина, может быть связана с антиоксидантными свойствами компонентов, которые входят в его лекарственную форму. В отличие от церебролизина и других препаратов лишь энцефабол показал не только отсутствие анти-кластогенного эффекта, но и обладал значимой прооксидантной активностью в отношении индукции ПОЛ и супероксидного анион-радикала. Поэтому по результатам наших экспериментов и литературным данным для клинических исследований мы избрали два препарата из группы ноотропов — церебролизин и эн-цефабол.
Таблица 2
Антианеугенная активность препаратов у больных ДЦП
при монотерапии церебролизином и энцефаболом
День приема ААА (в %)
Церебролизин Энцефабол
Общая группа Мальчики Девочки Общая группа Мальчики и * У О в е Д
10 35,6 42,6 29,4 32,7 41,2 21,2
20 37,0 35,7 38,0 33,7 17,5 50,0
Рисунок 1
Примечание: во всех случаях р<0,001.
В результате лечения больных церебролизином и энцефаболом отмечена положительная клиническая динамика: у 9 из 10 детей, принимавших церебролизин и у 8 из 10 больных, принимавших энцефабол. У больных снижался спастический гипертонус в пораженных конечностях, расширялся объем активных движений и уменьшались глазодвигательные нарушения. Родители отмечали, что на фоне терапии церебролизином у детей возрастает интерес к окружающему миру, улучшаются речевые навыки и навыки запоминания. При приеме энцефабола — улучшаются характеристики поведения, повышается общий жизненный тонус, отмечаются положительные сдвиги в эмоциональной сфере.
На 10 и 20 день приема церебролизин и энцефабол существенно снизили высокий уровень ЭМ у больных в общей группе и в подгруппе мальчиков и девочек (табл. 2.). Это однозначно свидетельствует о наличии у препаратов способности подавлять интенсивность анеугенеза на уровне целого организма. При этом важно подчеркнуть два момента.
Во-первых, лекарства снижали интенсивность анеугенеза не до физиологической нормы, а в лучшем случае на половину (от 17,5% до 50,0%). Во-вторых, в группе и мальчиков, и девочек, принимавших церебролизин, на 10-й и 20-й день терапии уровень ЭМ плавно снижался и уменьшился почти наполовину (рис. 1).
В то же время, в группе детей, принимавших энцефабол (рис. 2), выявлены половые различия регресса числа ЭМ: у мальчиков ан-тианеугенная активность к 20-у дню терапии оказалась существенно ниже, чем у девочек.
Можно предположить, что это в некоторой степени отражает различия в механизмах ан-тианеугенеза, индуцированного этими препаратами, а так же наличие (по крайней мере, у энцефабола) двух этапов в реализации этих механизмов.
При сопоставлении антимутагенного, про- и антиоксидантного эффекта препаратов в модельных системах и анеугенного эффекта в клинике каких либо общих закономерностей не выявлено. Это может, прежде всего, свидетельствовать о том, что не все повреждения генома являются результатом действия свободных радикалов. Кроме того, при переходе на более высокий уровень организации может существенно изменится и механизм действия препарата. Его прямая (in vitro) антирадикаль-ная реакция перестает быть решающей (in vivo), а на первое место выходят механизмы способные нормализовать работу метаболических циклов кластогенеза путем воздействия на их разные метаболические звенья [7]. Так
при ДЦП развитие типового патологического процесса — ацидоза — приводит к нарушению целого ряда метаболических звеньев: снижается активность адренорецепторов сердца, сосудов и кишечника, повышается содержание в крови катехоламинов усиливаются парасимпатические эффекты, между клеткой и плазмой крови перераспределяются протоны, ионы калия, хлора и др. ионы, существенно нарушается метаболизм некоторых аминокислот (например, глутамата, аспартата и др.) и т. д.[6, 13]. Это, в свою очередь, нарушает нормальное течение биохимических процессов, содержащих в качестве промежуточных продуктов эндомутагены (например, АФК, глутамат, гистамин и др.). Последствия предсказуемы — пул эндомутагенов в организме повышается и, как следствие, нарушается нормальная структура генома [1]. |С этих позиций антианеугенный эффект церебролизина и энцефа-бола является непрямым, а осуществляется косвенно через нормализацию кислотно-основного баланса. Кроме того, установлено, что в клетках лишенных нейротрофической регуляции повышена интенсивность кластогенеза. Восстанавливая нейротрофический контроль, церебролизин параллельно защищает генетический аппарат клетки от дальнейшего повреждения. И, наконец, одной из причин появления в периферической крови эритроцитов с микроядрами может быть повреждение генома эритробластов свободными радикалами и другими мутагенными продуктами в результате активации «дыхательного взрыва» в макрофагах эритробластных островков костного мозга в результате гипоксии [14]. Одновременно при гипоксии любого генеза в организме повышается уровень стимуляторов эритропоэза — эритропоэтин и андрогены, что уменьшает время восстановления первичных повреждений ДНК. Церебролизин, повышая эффективность аэробного метаболизма, нормализует скорость эритропоэза, увеличивая тем самым время восстановления потенциальных повреждений ДНК. Это предположение находит косвенное подтверждение в постоянной регистрации более эффективного антианеугенеза у девочек, чем у мальчиков, после 10 дня назначения препаратов. Как известно эстрогены являются ингибиторами эритропоэза [10]. В этих условиях увеличивается репарация первичных повреждений ДНК и соответственно снижается их реализация в видимые перестройки. Не исключается и другой механизм антиоксидантного действия эстрогенов — ингибиция НАДФН и аскорбатзависимых систем ПОЛ в микросомах, повышение уровня каталазы и т.д.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что антианеуген-ную и антикластогенную активность препаратов на уровне целого организма в ряде случаев необходимо рассматривать в связи с метаболическими циклами кластогенеза [5, 9], основываясь на плейотропном характере действия антимутагенов. Последний часто является результатом активации комплементарных к антимутагену рецепторов.
Рисунок 2. Динамика уровней эритроцитов с микроядрами у больных ДЦП при монотерапии энцефаболом
Выводы
1. В экспериментальных исследованиях препараты из группы нейротропных средств показали различную степень антимутаген-ной и антиоксидантной активности. Наиболее активным по изученным свойствам оказался церебролизин.
2. Церебролизин в большей степени, чем энцефабол снижает у больных ДЦП высокий уровень эритроцитов с микроядрами в периферической крови.
3. Динамика снижения уровней ЭМ зависит от препарата и пола больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гайнетдинова Д. Д., Семенов В. В., Исмагилов М. Ф., Пахалина И. А., Колочкова Е. В. Нестабильность генома у больных детским церебральным параличом. // Казанский медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 263-268.
2.Дурнев А. Д., Середенин С. Б. Мутагены. Скрининг и фармакологическая профилактика воздействий. — М.: Медицина. — 1998. — 326 с.
3. Дурнев А. Д. Модификация мутационного процесса в клетках человека. // Вестник РАМН. — 2001. — № 10. — С. 70-76.
4. Заваденко Н. Н. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога. — М., 2003, 23 с.
5. Зайцев В. Г., Островский О. В., Закревский В. И. Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия. // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2003. — Т. 66. — № 4. — С. 66-70.
6. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Общая патофизиология. — Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб. — 2001. — 622 с.
7. Семенов В. В., Гайнетдинова Д. Д., Семенов А. В., Кравченко И. Э. Хромосомная изменчивость при патологических состояниях ненаследственного генеза. // Тезисы докладов Третьего Российского конгресса по патофизиологии. — Москва. — Ноябрь, 2004. — С. 112-113.
8. Семенов В. В., Кошпаева Е. С., Семенов А. В. Оценка антимутагенной активности веществ на семенах Crepis capillaries в скрининговых исследованиях. // Методическая рекомендация. — Казань, КГМУ. — 2000. — 30 с.
9. Харитонов В. С., Семенов В. В., Барабанщиков Б. И. Агонисты пуриновых рецепторов предохраняют геном растительных и животных клеток от повреждения кластогенами. // Бюлл. эксперимент. биол. и медицины. — 2001. — № 7 — С. 66-70.
10. Шиффман Д. Ф. Патофизиология крови. — М.: Бином.-С-Пб.: Невский Диалект. — 2001. — 448 с.
11. Buhimschi I. A., Buhimschi C. S., Pupkin M., Weiner C. P. Beneficial impact of term labor: Nonenzymatic antioxidant reserve in the human fetus. // Am. J Obstet Gynecol. — 2003. — V. 189. — № 1. — P. 181-188.
12. Deviatkina T. A., Vazhnichaya E. M., Lytsenko R. V. Characteristics of lipid peroxidation in various tissues during acute stress and its correction by pyracetam and cerebrolysin. // Eksp. Klin. Farmakol. — 2000. — V. 63. — №
4. — p. 38-41.
13. Maurer U. Etiologies of cerebral palsy and classical treatment possibilities. // Wien. Med. Wochensch. — 2002. — V. 152. — №. 1-2. — P. 14-18.
14. Plaisant F., Clippe A., Vander Stricht D., Knoops B., Gressens P. Recombinant peroxiredoxin 5 protects against excitotoxic brain lesions in newborn mice. // Free Radic Biol Med. — 2003. — V. 34. — №. 7. — P. 862-872.
Клинические проявления эктопии миндалин мозжечка малой степени
Е. Г. МЕНДЕЛЕВИЧ, И. Л. СУРЖЕНКО. Казанский государственный медицинский университет. Кафедра неврологии И реабилитации
Клиническая практика последних лет свидетельствует об увеличении диагностики мальфомаци Киари 1 (МК1) — дисплазии краниовертебральной области с опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (БЗО). Данный факт связан с расширением нейровизуальной практики, а также клинических представлений о данной патологии. В то же время, как для специалистов по МРТ-диагностике, так и неврологов остается актуальным вопрос о том, какую степень опущения миндалин мозжечка считать патологической и какие симптомы можно считать специфичными в «спорных» случаях аномалии. Разнообразие мнений в данном вопросе обусловлено наличием у практически здоровых лиц при простом скрининге малых степеней эктопии миндалин мозжечка [5]. В связи с этим, ряд исследователей считают, что можно говорить о не физиологичной степени эктопии и интерпретировать ее как МК1 в случаях величины более 5 мм. Приводимые аргументы сообщают о возможности только степени опущения миндалин более 5 мм ниже уровня БЗО создавать патологическую ликвородинамику и как следствие формировать клинические признаки [4]. Высказывается и иная точка зрения, свидетельствующая о том, что уровень эктопии миндалин 2-3 мм является пограничным между больными с МК1 и здоровыми [7]. В последние годы получены представления о так называемой «тесной задней черепной ямке» [10] и сходном с МК1 клиническом симптомокомплексе, обозначенном как мальфор-мация Киари 0 [3, 6, 9]. Эти данные подтверждают воззрения о том, что собственно степень эктопии миндалин мозжечка не может быть единственным критерием в постановке диагноза и решение вопроса должно базироваться на клинико-нейрови-зуальных соотношениях. Клинический опыт показывает, что неврологические симптомы при МК1 встречаются чаще, чем диагностируются [1, 5]. Считается, что МК1 не имеет типичных проявлений. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют головные боли, поражение мозжечковой и стволовой сфер, миелопатический синдром, отоневрологические нарушения и другие более редкие признаки [2, 7, 8].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической картины у больных с минимальной степенью эктопии миндалин мозжечка.
Нами проведен анализ симптомов у больных с дислокацией миндалин мозжечка от 0,1 до 2,9 мм. Помимо общеклинического и неврологического исследования проводилось МРТ исследование головного мозга (томограф «MAGNETOM Symphony-1,5T» фирмы «SIEMENS») с морфометрией остеоневральных образований задней черепной ямки. В анализ включено 18 человек (3 женщины, 14 мужчин) с наличием жалоб и объективных признаков, характерных для МК1 и/или сирингомиелии. У одной группы па-
циентов была выявлена сирингомиелитическая полость в спинном мозге — 13 человек (76,6%). Другие пациенты — 4 человека (23,4%) — не имели МРТ-признаков сирингомиелии. У больных была исключена другая возможная неврологическая патология.
Возраст дебюта болезни, то есть появления субъективных и объективных симптомов характерных для МК1, составил 29,3± 10,7 лет. Наиболее характерными жалобами в начале развития заболевания были: головная боль в 17,6% всех случаев (в 100% у лиц с изолированной МК1) и признаки типичные для сирингомиелии в 82,4% (92,9% при МК1 сочетанная с сирингомиелией и 7,1% при изолированной МК1). Стаж болезни составил от 3 до 32 лет. Выявленные объективные и субъективные симптомы распределились следующим образом (представлено в таблице).
Анализ одного из наиболее распространенных симптомов — головной боли — позволил выделить 4 основных типа, которые могли сочетаться. Наиболее частыми были ликвородинамические головные боли. Одни из них — перманентные — наблюдались в 29,4% и характеризовались как постоянные, преимущественно затылочной локализации с иррадиацией за глазами, в виде ощущения тяжести и давления изнутри, усиливающиеся при наклоне вперед, лежа на спине, нагрузке на плечевой пояс и т.п. Пароксизмальные ликворные головные боли наблюдались у 4 больных (23,52%). Данный тип боли имел интенсивный «громоподобный», «разрывающий» характер и провоцировался кашлем, смехом, чиханием. Другие случаи головной боли наблюдались значительно реже и носили характер «напряжения» и мигренеподобный.
Ощущение шаткости при ходьбе беспокоило 6 больных (35,29%). В таком же проценте выявлено наличие несистемного головокружения при перемене положения, а так же при запрокидывании головы назад. У 2 пациентов (11,76%) имелись в анамнезе острые непродолжительные приступы вращения с частотой до 6-7 раз в сутки, чаще в утренние часы. Ортостатические липотимические феномены наблюдались у 2 (11,76%) больных. У 1 больного с изолированной эктопией (5,88%) отмечались редкие (несколько в год) пароксизмы по типу drop attack с последующим развитием интенсивной головной боли преимущественно затылочной локализации. Два пациента 11,8% отмечали снижение слуха, которое по механизму развития и клинической картине соответствовало нейросенсорной тугоухости. У 2 больных с изолированной МК1 имелись ощущения в виде периодических парестезий в руке, шее и лице, возникавших при наклонах головы и в положении лежа. В 35,3% больные жаловались на боли постоянного жгучего, ломящего характера сегментарного типа в конечностях и грудной клетке. Удивительным фактом было наличие такой «сирингомиелической» симптоматики у пациентов, не имеющих полости в спинном мозге. Проявления вегетативной
