CC BY
36
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Н. В. Малюжинская, О. В. Полякова, С. А. Емельянова, С. В. Смыкова, Н. В. Николенко
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней педиатрического факультета
АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ
УДК 616.514-053.2-06:615.281
У детей с хронической крапивницей, страдающих хроническим гастритом/хроническим гастродуоденитом, эради-кационная терапия трехкомпонентной схемой с метронидазолом (рабепразол/кларитромицин/метронидазол) по степени эрадикации, клиническим, эндоскопическим и морфологическим показателям эквивалентна трехкомпонентной схеме с амоксициллином (рабепразол/кларитромицин/амоксициллин). Эрадикационная терапия способствует развитию положительной динамики воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, значимому уменьшению болевого синдрома, диспепсической симптоматики, достижению ремиссии хронической крапивницы, уменьшению объема противоаллергической терапии.
Ключевые слова: хронический гастрит, хронический гастродуоденит, Helicobacter pylori,
хроническая крапивница, эрадикационная терапия, дети.
N. V. Malyuzhinskaya, O. V. Polyakova, S. A. Emelyanova, S. V. Smykova, N. V. Nikolenko
HELICOBACTER THERAPY IN CHILDREN WITH CHRONIC URTICARIA
Based on the effect of eradication of H. pylori, clinical, endoscopic and morphological findings, metronidazole-containing triple (rabeprazole/clarithromycin/ metronidazole) therapy is similar to amoxicillin-containing triple (rabeprazole/ clarithromycin/amoxicillin) therapy in children with chronic urticaria and chronic gastritis / chronic gastroduodenitis. Eradication therapy has a positive clinical effect on inflammation in the gastric and duodenal mucosa, shows a significant reduction in pain and dyspepsia, results in remission of chronic urticaria, and reduces the volume of anti-allergic therapy.
Keywords: chronic gastritis, chronic gastroduodenitis, Helicobacter pylori,
chronic urticaria, eradication therapy, children
Многие авторы отмечают взаимосвязь H. pylori инфекции с проявлениями хронической крапивницы (ХК) [1, 3, 4, 6]. Поражения ЖКТ у детей с ХК варьируют от функциональной диспепсии до язвенной болезни [1, 3, 4, 9, 12]. Клинической особенностью является стертость клинической картины заболеваний ЖКТ при ХК [1, 3]. Считается, что инфекция H. pylori увеличивает проницаемость слизистой желудка и, таким образом, увеличивает сенсибилизацию к аллергенам ЖКТ. Кроме того, при иммунном ответе на H. pylori вырабатываются антитела, которые могут способствовать высвобождению гистамина в коже [1, 3, 4, 5, 7]. При этом персистирующая хеликобактерная инфекция и вызванное ею хроническое воспаление верхних отделов ЖКТ
способствует персистенции аллергического воспаления в коже, длительному сохранению урти-карных высыпаний и кожного зуда, обуславливает недостаточную эффективность противоаллергической противовоспалительной терапии, существенно нарушает качество жизни пациентов [1, 6, 8, 9, 10, 13, 14]. Ряд исследований, проведенных в различных странах, показали высокую распространенность H. pylori инфекции у больных ХК с последующей клинической ремиссией после проведенной эрадикационной терапии (ЭТ) H. pylori [2, 11]. В 1994 г. Kolibasova и др. оценивали 21 пациента с ХК и H. pylori инфекцией. ЭТ приводила к ремиссии крапивницы в 95 % случаев [1]. Bohmeyer и др. в 1996 г. с помощью эндоскопии обнаружили H. pylori в слизистой
оболочке желудка (СОЖ) у 8 из 10 больных с ХК; при этом поражения кожи исчезали в течение нескольких дней лечения амоксицилли-ном и омепразолом [13]. Чаще всего для эради-кации H. pylori используют трехкомпонентные схемы [2, 11].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить сравнительную эффективность анти-хеликобактерной терапии (рабепразол/кларитро-мицин/метронидазол; (рабепразол/кларитромицин/ амоксициллин) H. pyfori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с ХК с учетом динамики клинических симптомов хронического гастрита/ хронического гастродуоденита (ХГ/ХГД), эндоскопической, гистоморфологической картин, степени эрадикации H. pylori, влияния на течение ХК.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводилось открытое простое сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 46 пациентов 12-18 лет (а ± 3 года 3 месяца) с верифицированным диагнозом ХГ/ХГД и ХК. Диагноз был поставлен согласно классификации ХГ, ХГД, принятой на IV Съезде Союза педиатров России в 2002 г., и подтверждался данными эндоскопической фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) (оценка эндоскопической картины согласно MST 3.0).
Исследование проводилось в двух параллельных группах. В 1-й группе (n = 25) использовалась схема с метронидазолом: кларитро-мицин (500 мг 2 раза в день) + рабепразол (20 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней. Во 2-й группе (n = 25) -схема с амоксициллином: кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + рабепразол (20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 000 мг 2 раза в день) в течение 10 дней.
Оценка кожного синдрома проводилась по шкале UAS7.
Выполнялась фиброэзофагогастродуоде-носкопия [ФЭГДС («Pentax FG-24V», Япония)] с забором биопсийного материала СОЖ и 12-перстной кишки (ДПК), взятого прицельно (3 фрагмента) из антрального отдела и тела желудка, ДПК. Проводилось гистологическое исследование фрагментов с окраской гематоксилином-эозином и по Giemsa (для идентификации H. pylori). Степень обсемененности H. pylori оценивалась по количеству микробных тел (м. т.): слабая степень (+) - не более 20 м. т., средняя степень (++) - не более 50 м. т., высокая степень (+++) - более 50 м. т. в поле зрения. Достижение эрадикации H. pylori оценивалось при помощи дыхательного уреазного теста (ХЕЛИК, Россия).
Эффективность лечения оценивалась через 6 недель после окончания курса антихеликобак-терной терапии по следующим критериям: жалобы
пациентов, выраженность болевого и диспепсического синдромов, выраженность эндоскопических и гистоморфологических изменений СОЖ и ДПК, эрадикация H. pylori.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
После курса ЭТ результаты дыхательного уреазного теста были отрицательными у 22 пациентов (88 %) в 1-й группе и у 20 пациентов (80 %) во 2-й группе. У всех пациентов наблюдалась положительная динамика клинических симптомов ХГ/ХГД. Уменьшилось количество пациентов, которые в начале исследования предъявляли жалобы на боли в животе интенсивного (20 больных, 47,6 %, n = 42) и умеренного (22 больных, 52,4 %, n = 42) характера. До начала терапии диспепсический синдром характеризовался редкими проявлениями рвоты у 11 пациентов (26,2 %, n = 42), частой тошнотой у 23 пациентов (54,8 %, n = 42), частой изжогой у 10 пациентов (23,8 %, n = 42), диареей у 8 пациентов (19,0 %, n = 42), запорами у 29 пациентов (69,0 %, n = 42). После курса ЭТ полностью купировались жалобы на тошноту, изжогу и рвоту, нормализовался стул.
До лечения в гистологической картине био-птатов отмечалась однотипная направленность изменений - хронический активный атрофиче-ский гастрит, хронический активный гастродуо-денит с различной степенью активности. Через 6 недель после курса терапии прослеживалась тенденция к снижению активности воспаления и регенерации атрофических изменений. У всех пациентов купировались проявления 3-й степени эритемы СОЖ, у 34 детей (81 %, n = 42) -проявления 2-й степени. Эрозивные изменения не наблюдались.
Сравнительный анализ эндоскопической картины слизистой оболочки ДПК показал значительную эффективность применяемых тройных схем ЭТ.
У всех пациентов, достигших отрицательного результата дыхательного уреазного теста после ЭТ, гистоморфологическая картина ан-трального отдела желудка до терапии характеризовалась признаками активного хронического воспаления [мононуклеарная инфильрация (МИ), лимфоцитарная инфильтрация (ЛИ), нарушение микроциркуляции, отек интерстиция, атрофия]. После ЭТ с метронидазолом у всех больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения МИ и ЛИ слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка. Слабая МИ обнаруживалась у 3 пациентов, ЛИ - у 3 пациентов, у 2 пациентов умеренная степень воспаления была представлена смешанной инфильтрацией (мононуклеарная и лимфоцитарная), отек интер-стиция - у 3 больных, атрофия - у 3 пациентов. Морфологическая картина активности воспаления СО тела желудка у этих пациентов после ЭТ характеризовалась значительными улучшениями.
У 23 пациентов не определялось признаков активного воспаления. Полностью купировались нарушение кровообращения и отек интерстиция.
До начала лечения в СО ДПК у 9 детей 1-й группы обнаруживалась умеренная МИ, у 6 детей - слабая МИ, у 9 детей - ЛИ, у 4 пациентов умеренная степень воспаления была представлена смешанной инфильтрацией (МИ, ЛИ), у 3 детей - отек интерстиция, у 11 детей определялось нарушение микроциркуляции, у 4 детей -атрофия. После лечения у 23 больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации. Активное воспаление отсутствовало у 22 больных. Полностью купировались признаки отека интерстиция и нарушения кровообращения.
Под влиянием ЭТ с амоксициллином у детей с отрицательным результатом дыхательного уре-азного теста исчезли умеренные боли в животе, нормализовался стул, не отмечались диспепсические симптомы. По данным ФГДС, эритема СОЖ отсутствовала. Произошли благоприятные изменения в отношении морфологических показателей.
До назначения ЭТ, по данным гистологии, в СО тела желудка выявлялась умеренная степень обсемененности H. pylori у 37 и слабая у 5 пациентов. В СО антрального отдела желудка регистрировалась выраженная степень обсемененности у 21,умеренная - у 17 и слабая -у 4 детей. В СО ДПК выраженная степень обсемененности отмечалась у 15 пациентов, умеренная - у 24, слабая - у 3. После повторной анти-хеликобактерной терапии инфицирования СО H. pylori не отмечалось.
Назначение антихеликобактерной терапии приводило к значимому устранению кожных проявлений. Так, в течение 6 недель после окончания лечения по показателям динамики индекса шкалы UAS7 установлено, что у 42 пациентов с отрицательным результатом дыхательного уреазного теста ХК находилась в стадии ремиссии. У них была отменена базисная противоаллергическая терапия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, стартовая ЭТ с метронида-золом (рабепразол/кларитромицин/метронидазол) H. pylori-ассоциированного гастрита и гастродуо-денита у детей 12-18 лет с ХК обеспечивает эрадикацию H. pylori в 88 % случаев, стартовая ЭТ с амоксициллином (рабепразол/кларитромицин/ амоксициллин) - 80 % случаев.
Стартовая ЭТ с метронидазолом (рабепра-зол/кларитромицин/метронидазол) и с амокси-циллином (рабепразол/кларитромицин/амокси-циллин) способствуют клинически значимому уменьшению симптомов ХГ и ХГД, снижению активности воспаления гастродуоденальной зоны (мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация), выраженности воспалительного процесса
СОЖ и ДПК, стабилизирует атрофические процессы.
Эффективность схемы (рабепразол/кларитро-мицин/метронидазол) и (рабепразол/кларитро-мицин/амоксициллин) по степени эрадикации, клиническим, эндоскопическим и морфологическим показателям эквивалентна.
Полноценная эрадикация H. pylori приводит к исчезновению болевого синдрома, диспепсической симптоматики и улучшению мор-фо-эндоскопической картины состояния СОЖ и ДПК, к купированию обострения кожного синдрома, достижению ремиссии ХК, уменьшению объема противоаллергической базисной терапии и снижению потребности в симптоматической терапии (антигистаминные препараты и глюко-кортикостероиды).
ЛИТЕРАТУРА
1. Калимолдаева С. Б. Хроническая крапивница: этиопатогенетическая роль инфекции Helicobacter pylori и разработка методов лечебно-профилактической коррекции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Алм аты, 2008. - 35 с.
2. Малюжинская Н. В., Полякова О. В., Емельянова С. А. и др. // В сб.: Тенденции и перспективы развития современного научного знания материалы XVII Международ. науч.-практич. конф. - Науч.-информацион. изд. центр «Институт стратегических исследований». - 2015. - С. 80-8б.
3. Малюжинская Н. В., Чуева М. А., Никифорова Е. М. // Вестник ВолгГМУ. - 2014. - № 4 (52). -С. 115-118.
4. Некрасова Е. Е., Разваляева А. В., Малюжин-ская Н. В. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. б, № 3. - С. 5бб-5б9.
5. Никифорова Е. М., Полякова О. В., Смыкова И. В. и др. // Лекарственный вестник. - 2015. - Т. 9, № 1 (57). -С. 31-35.
6. Петров В. И., Разваляева А. В., Гоебнев С. В. и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. -2010. - Т. б, № 2. - С. 248-252.
7. Петров В. И, Разваляева А. В., Некрасова Е. Е. и др. // Вестник ВолгГМУ. - 2014. - № 4 (52). -С. 115-118.
8. Разваляева А. В., Малюжинская Н. В. // Вестник ВолгГМУ. - 2011. - № 2. - С. 112-115.
9. Чуева М. А., Малюжинская Н. В., Никифорова Е. М. // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. - № 12. - С. 157-1б0.
10. Чуева М. А., Малюжинская Н. В., Никифорова Е. М. // Ежемесячный научный медицинский журнал «Inter-Medical». - 2014. - № 5. - С. 5-8.
11. Чуева М. А., Малюжинская Н. В., Никифорова Е. М. // Международный академический вестник. -2014. - № б. - С. 11-14.
12. Чуева М. А., Малюжинская Н. В., Никифорова Е. М. [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/123-17332.
13. Bohmeyer I., Heller A, Hartig C., et al. // Hautarzt. -199б. - Vol. 47 (2). - P. 10б-108.
14. Bruscky D. M., da Rocha L. A, Costa A. J. // Rev. Paul. Pediatr. - 2013. - Vol. 31 (2). - P. 272-275.
