CC BY
0
RM'AX
https://cmac-journal.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
2023
DOI: 10.36488/cmac.2023.3.321 -328
Оригинальная статья
Антибактериальная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких в многопрофильном стационаре
Орлова Е.А.1, Петров В.И.2, Дорфман И.П.1, Шаталова О.В.2, Орлов М.А.1
1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия
2 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия
Контактный адрес: Екатерина Алексеевна Орлова Эл. почта: [email protected]
Ключевые слова: ХОБЛ, этиология, диагностика, антибиотикотерапия.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. Внешнее финансирование: исследование проведено без внешнего финансирования.
Цель. Изучить реальную практику ведения пациентов с обострениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на примере отдельного многопрофильного стационара. Материалы и методы. В ходе проведения ретроспективного описательного исследования были обработаны данные медицинской документации 219 пациентов с ХОБЛ, составлен и проанализирован портрет исследуемых пациентов с распределением по фенотипам и определением индекса коморбидности Charlson. Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа StatPlus 7.0.
Результаты. В соответствии со стандартами GOLD, большинство пациентов относилось к категории D (93,2%). Бактериологическое респираторного материала было проведено у 127 (57,9%) пациентов. Полученные при этом результаты микробиологических исследований свидетельствуют о высокой вероятности контаминации большинства образцов микробиотой полости рта. Стартовую антибактериальную терапию получили 215 (98,2%) пациентов. У 191 (88,8%) пациента антибиотики применялись в монотерапии, а у 24 пациентов (11,2%) - в комбинации двух антибактериальных средств. Наиболее часто использовались антибиотики из группы фторхинолонов - левофлоксацин (34,3%) и ципрофлоксацин (43,6%). Значительно реже применялись цефалоспорины III и IV поколений (от 2,5 до 7%). Была выявлена слабая прямая статистически значимая связь между уровнем С-реактивного белка и использованием комбинированной антибиотикотерапии (V = 0,14, p = 0,047). Более выраженное влияние на выбор комбинаций антибиотиков оказывал гнойный характер мокроты (V = 0,257, p < 0,001). Модификация эмпирической стартовой терапии потребовалась 37 (17,2%) пациентам.
Выводы. Полученные результаты микробиологических исследований свидетельствуют о контаминации большинства респираторных образцов микробиотой полости рта при заборе клинического материала. Назначаемая антибиотикотерапия в большинстве случаев соответствовала современным клиническим рекомендациям, назначение комбинированной антибиотикотерапии было наиболее характерно при гнойном характере мокроты.
Original Article
Antimicrobial therapy of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in a multidisciplinary hospital
Orlova E.A.1, Petrov V.I.2, Dorfman I.P.1, Shatalova O.V.2, Orlov M.A.1
1 Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia
2 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia
Objective. To study the real practice of management of patients with COPD exacerbations on the example of a single hospital.
Materials and methods. During the retrospective descriptive study the data of medical records of 219 patients with COPD were processed, the profile of the studied patients with distribution by phenotypes and determination of the Charlson comorbidity index was compiled and analyzed. StatPlus 7.0 program was used for statistical analysis.
Results. According to GOLD guidelines, the majority of patients were in category D (93.2%). Bacteriologic examination of respiratory specimens was done in 127 (57.9%) patients. The microbiological results indicated a high probability of contamination of the majority of samples with oral microflora. Empiric antibacterial therapy was given to 215 (98.2%) patients. In 191 (88.8%) patients, antibiotics were used in monotherapy, and in 24 patients (11.2%) - in combinations. The most frequently used antimicrobials were fluoroquinolones - levofloxacin (34.3%) and ciprofloxacin (43.6%). Cephalosporins of III and IV generations were used much less frequently (2.5 to 7%). There was a weak direct statistically significant association between CRP level and the use of combination antibiotic therapy (V = 0.14, p = 0.047). The purulent sputum had a more pronounced influence on the choice of antibiotic combinations (V = 0.257, p < 0.001). Modification of empirical initial therapy was required in 37 (17.2%) patients.
Орлова Е.А. и соавт.
Contacts:
Ekaterina A. Orlova E-mail: [email protected]
Key words: COPD, etiology, diagnosis, antibiotic therapy.
Conflicts of interest: all authors report no conflicts of interest relevant to this article.
External funding source: no external funding received.
Conclusions. Microbiological results in our study indicate that the majority of respiratory samples were contaminated with oral microflora during the collection of clinical material. The antibiotic therapy prescribed in most cases corresponded to current clinical recommendations, the combined antibiotic therapy was most characteristic of purulent sputum character.
Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается значительным экономическим и социальным бременем во всем мире [1]. Большое значение в про-грессировании заболевания, приводящему к госпитализации и смертности больных ХОБЛ, имеют обострения. В течение ХОБЛ характерно развитие обострений заболевания на фоне структурных и функциональных изменений бронхоальвеолярной системы и снижения общей резистентности организма, при этом частота обострений способствует углублению тяжести заболевания [2-4]. По данным различных исследований обострения ХОБЛ в 75-80% случаев имеют инфекционную природу, чаще всего представленную бактериальными патогенами [5]. Обострения ХОБЛ часто требуют начала эмпирической антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков достаточно дискутабельно из-за разнообразия этиологии, вызывающей обострение, включая вирусные, бактериальные и экологические причины [6]. На сегодняшний день, достоверных данных, подтверждающих эффективность широкого применения антибиотиков при обострении, не требующем интенсивной терапии, недостаточно. Иногда может наступать спонтанная ремиссия обострения ХОБЛ без антибактериальной терапии, так как в процесс воспаления вовлекается только слизистая оболочка бронхов. Данный факт является основным аргументом против назначения антибиотиков [7].
Чрезмерное использование антибиотиков приводит к росту непредсказуемой антибиотикорезистентности [8]. Выбор тактики проводимой антибактериальной терапии зависит от многих факторов, в первую очередь, от степени тяжести, а также от выраженности биомаркеров воспаления. Персонализация антибиотикотерапии на основе определения индивидуального риска бактериальной инфекции у пациента имеет большой потенциал для обеспечения рационального использования этих препаратов и предупреждения появления патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, одной из самых значимых угроз для системы здравоохранения.
Цель исследования - изучить реальную практику ведения пациентов с обострениями ХОБЛ на примере отдельного многопрофильного стационара.
Материалы и методы
Проведенное исследование являлось ретроспективным. Изучено 219 медицинских карт стационарных больных ХОБЛ, пролеченных в пульмонологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической
больницы города Астрахани за период 2020-2022 гг. Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки на основе верифицированного клинического диагноза ХОБЛ. Обработка данных вышеуказанной медицинской документации позволила осуществить анализ проводимой антибиотикотерапии с учетом принадлежности пациентов к конкретным фенотипам ХОБЛ, частоты обострений, результатов посевов мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в соответствии с выявленными биомаркерами воспаления.
Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа StatPlus 7.0. Нормальность распределения признаков проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Количественные переменные в случае несоответствия данных нормальному распределению представлены в виде медианы (Ме) c указанием межквартильного интервала [25-й процентиль; 75-й процентиль], в случае нормального распределения величины - средним (M) и стандартным отклонением (SD). Качественные показатели описывались в виде абсолютных и относительных частот (n (%)). Различия между качественными переменными определяли с помощью критерия х2 Пирсона. Критерий Краскела-Уоллиса использовался для сравнения нескольких групп непараметрических переменных. При проведении корреляционного анализа применяли критерий V-Крамера (интерпретация значений согласно рекомендациям Rea and Parker). Различия и корреляции считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
В соответствии с диагнозом анализировались пациенты четырех фенотипов ХОБЛ: эмфизематозного, бронхитического, смешанного и ХОБЛ с бронхиальной астмой. Средний возраст пациентов статистически значимо не отличался в группах в зависимости от фенотипа (p = 0,179) и составил 63,97 ± 8,35 лет. Наибольшее количество пациентов во всех фенотипах было в возрастной группе от 60 до 69 лет.
В соответствии со стандартами GOLD, большинство пациентов относилось к категории D (93,2%).
Во всех исследуемых фенотипах превалировали случаи тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ. Крайне тяжелая степень статистически значимо чаще (р < 0,01) отмечалась при эмфизематозном (65%) и смешанном (54%) фенотипах. Все пациенты имели сопутствующую патологию. Индекс коморбидности Чарлсона составил
Орлова Е.А. и соавт.
Таблица 1. Характеристика исследуемых пациентов в соответствии с фенотипами
Параметры Фенотипы Р
Эмфизематозный Бронхитический Смешанный ХОБЛ + бронхиальная астма
Количество пациентов, n (%) 48 (21,9%) 35 (16%) 50 (22,8%) 86 (39,3%)
Средний возраст, годы (M ± SD) 65,42 ± 8,17 62,40±8,44 65,38±7,52 62,98±8,76 0,179
CAT, баллы (Me [25; 75]) 29 [25,5-31,5] 28 [25,0-32,0] 27 [26,0-28,0] 27 [23,028,25] 0,085
mMRC 2 балла, n (%) 3 (6,2%) 6 (17,1%) 3 (6%) 20 (23,3%) > 0,05
3 балла, n (%) 31 (64,6%) 19 (54,3%) 34 (68%) 50 (58,1%)
4 балла, n (%) 14 (29,2%) 10 (28,6%) 13 (26%) 16 (18,6%)
С частыми обострениями, n (%) 43 (89,6%) 30 (85,7%) 46 (92%) 85 (98,8%) 0,038
С редкими обострениями, n (%) 5 (10,4%) 5 (14,3%) 4 (8%) 1 (1,2%)
Степень 2 ст., n (%) 3 (6%) 8 (23%) 5 (10%) 19 (22%) < 0,01
тяжести 3 ст., n (%) 14 (29%) 16 (46%) 18 (36%) 43 (50%)
4 ст., n (%) 31 (65%) 11 (31%) 27 (54%) 24 (28%)
GOLD D, n (%) 43 (89,6%) 30 (85,7%) 46 (92%) 85 (98,8%) 0,038
GOLD В, n (%) 5 (10,4%) 5 (14,3%) 4 (8%) 1 (1,2%)
Индекс Чарлсона, баллы (Me [25; 75]) 5 [4,0-6,0] 5 [4,0-7,0] 5 [4,0-6,0] 5 [4,0-6,0] 0,917
СРБ > 10 мг/л 11 (22,9%) 6 (17,1%) 14 (28,0%) 14 (16,3%) 0,381
Гнойная мокрота, n (%) 21 (43,8%) 12 (34,3%) 22 (44,0%) 33 (38,4%) 0,758
CAT - оценочный тест ХОБЛ (Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Assessment Test); mMRC - модифицированная шкала одышки Medical Research Council; GOLD - стадии ХОБЛ по системе Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; СРБ - C-реактивный белок.
5 [4,0-6,0] баллов без существенного различия по фенотипам ХОБЛ (p = 0,917). Характеристика пациентов представлена в Таблице 1.
Согласно имеющимся данным, из 219 пациентов лишь у 127 (57,9%) было проведено бактериологическое исследование мокроты. Из них у 9 (7,1%) определялся обильный рост смешанной сапрофитной микро-биоты без преобладания отдельных видов. У 118 (92,9%) пациентов, которым было проведено микробиологическое исследование, выявлен рост микроорганизмов, в большинстве случаев представленных вероятными кон-таминантами, такими как дрожжевые грибы, зеленящие стрептококки и коагулазонегативные стафилококки. Анализ выделенной микробиоты показал, что при обострении ХОБЛ микробиолгическая лаборатория предоставляла результаты как о выделении микроорганизмов в монокультуре, так и в различных ассоциациях. Так у 45 (35,4%) пациентов выявлялись ассоциации, представленные несколькими микроорганизмами. У больных с обострением ХОБЛ микробиологическая лаборатория с высокой частотой репоритровала выделение из респираторного материала дрожжевых грибов (38,8%), среди них преобладали Candida albicans (88,7%), в единичных случаях высевались Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis. Грамположительные бактерии были репортированы в 56 (34,4%) микробиологических заключениях, грамотрицательные бактерии -в 45 (27,6%). Выделение зеленящих стрептококков
Орлова Е.А. и соавт.
было репортировано лабораторией в 21 (12,9%) случае. С одинаковой частотой в посевах присутствовали Staphylococcus aureus (n = 16, 9,7%) и Pseudomonas aeruginosa (n = 15, 9,1%). Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii были выделены в 14 (8,5%), 10 (6,1%), 9 (5,5%) исследованиях соответственно. Другие возбудители встречались значительно реже. Структура репортированных при исследовании респираторного материала микроорганизмов показана на Рисунке 1.
Ю 13
■ С. albicans и др. ■ 5. viridans S. saprophyticus S. aureus
U P. aeruginosa Я К. pneumoniae Я A. baumannii ■ E. coli I E.faecalis Я H. influenzae Я Enterobacter spp.
Рисунок 1. Структура репортированных при исследовании респираторного материала микроорганизмов
Таблица 2. Структура выделенных у пациентов микроорганизмов с учетом тяжести течения ХОБЛ
Показатели Тяжесть течения ХОБЛ
ХОБЛ крайне тяжелого течения ХОБЛ тяжелого течения ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, c факторами риска Р
ОФВ, < 30 ОФВ, 30-50 ОФВ, > 50 -
Количество пациентов 77 108 34 -
Количество выделенных микроорганизмов 59 (76,7%) 86 (79,6%) 18(52,9%) 0,006
Микроорганизм Встречаемость, n (%)
K. pneumoniae 4 (6,8%) 5 (5,8%) 1 (3,0%) 0,967
E. coli 3 (5,1%) 2 (2,3%) 1 (3,0%) 0,622
P. aeruginosa 5 (8,5%) 8 (9,3%) 2 (6,1%) 0,944
H. influenzae - 1 (1,2%) 2 (6,1%) 0,008
A. baumannii - 8 (9,3%) 1 (3,0%) 0,055
Streptococcus spp. 4 (6,8%) 9 (10,5%) 1 (3,0%) 0,657
S. aureus 7 (11,9%) 6 (7,0%) 3 (9,1%) 0,342
S. viridans 6 (10,2%) 12 (14,0%) 3 (9,1%) 0,718
E. faecalis 3 (5,1%) 1 (1,2%) 1 (3,0%) 0,704
Enterobacter spp. - 2 (2,3%) - 0,404
Грибы рода Candida 27 (45,8%) 32 (37,2%) 3 (9,1%) 0,002
Ассоциации бактерий 17 (22,1%) 25 (23,1%) 3 (8,8%) 0,181
Отсутствие посевов 34 (44,2%) 43 (39,8%) 15 (44,1%) 0,811
Без определения вида 1 (1,3%) 4 (3,7%) 4 (11,8%) 0,037
Грамположительные 20 (33,9 %) 28 (32,6%) 8 (24,2 %) 0,621
Грамотрицательные 12 (23%) 26 (30,2%) 7 (21,2%)
Для оценки репортированной лабораторией микро-биоты при обострениях ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания нами был проведен анализ распределения наиболее часто выделяемых микрооргнизмов в соответствии с показателями ОФВ1 (Таблица 2).
Частота проведенных исследований мокроты статистически значимо не различалась среди пациентов с различной тяжестью течения ХОБЛ. Из Таблицы 2 видно, что наибольшее количество микроорганизмов, как в монокультуре, так и в комбинациях репортиро-валось лабораторией у пациентов тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ (p = 0,006). Нужно отметить статистически значимое преобладание репортирова-ния микробиологической лабораторией C. albicans у этой категории пациентов (p = 0,002). Это, вероятно, связано с высокой частотой использования антибактериальных препаратов и глюкокортикосте-роидов. Haemophilus influenzae чаще выявлялась у пациентов c ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения. Распределение остальных микроорганизмов значимо не отличалось в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. У пациентов с крайне тяжелой формой течения лаборатория чаще репортировала выделение грамположи-тельных бактерий (n = 20, 33,9%) по сравнению с гра-мотрицательными (n = 12, 23%), но данное различие было статистически незначимо (p = 0,621).
Сведения по чувствительности потенциально клинически значимых микроорганизмов, предоставленные микробиологической лабораторией, приведены в Таблице 3.
Стартовую антибактериальную терапию получили 215 (98,2%) пациентов. У 191 (88,8%) пациента антибиотики применялись в монотерапии, а у 24 пациентов (11,2%) - в комбинации двух антибактериальных средств. Наиболее часто использовались антибиотики из группы фторхинолонов (77,9%), представленные ле-вофлоксацином (34,3%) и ципрофлоксацином (43,6%). Данные назначения соответствовали клиническим рекомендациям, учитывая тяжесть состояния больных [9-11]. Значительно реже применялись цефалоспорины III и IV поколений (от 2,5 до 7%). Амикацин, линкоми-цин, линезолид, метронидазол использовались только в комбинации с другими антибактериальными средствами (каждый - в 0,8% случаев). На Рисунке 2 представлена структура антибактериальной терапии, назначаемой как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии.
В рамках исследования проводимой антибактериальной терапии, нас интересовали факторы, влияющие на назначение антибиотиков. В соответствии с клиническими рекомендациями антибактериальная терапия рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии увеличения объема и гнойного характера мокроты,
Орлова Е.А. и соавт.
Таблица 3. Сведения по чувствительности потенциально клинически значимых микроорганизмов, предоставленные микробиологической лабораторией (число резистентных изолятов/общее число изолятов)
О А/К Ц ЦМ ЦДМ ЦПМ ИМ ЭМ ММ АН ГН ЦН ЛД
S. aureus 1/6 - - - - - - - - - 0/6 0/6 0/6
P. aeruginosa - - - - 3/15 1/15 - - 4/15 3/15 8/15 15/15 -
K. pneumoniae - 5/10 4/10 4/10 4/10 3/10 - 3/10 0/10 2/10 4/10 8/10 -
A. baumannii - - - - - - - - 4/9 0 5/9 4/9 -
E. coli - 1/6 3/6 2/6 4/6 3/6 - 0/6 - 0/6 0/6 5/6 -
H. influenzae - 2/3 2/3 - - - 1/3 - - - - - -
Enterobacter spp. - - - - - - - 0/2 - 0/2 - - -
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Цефотаксим
Цефопераэон/сульбактам
Цефтазидим
Цефепим
Амикацин Линезолид Метронедазоп Линкомицин Азитромицин
«-» исследование чувствительности не проводилось; О - оксациллин; А/К - амоксициллин/клавулановая кислота; Ц - цефтриак-сон; ЦМ - цефотаксим; ЦДМ - цефтазидим; ЦПМ - цефепим; ИМ - имипенем; ЭМ - эртапенем; ММ - меропенем; АН - амикацин; ГН - гентамицин; ЦН - ципрофлоксацин; ЛД - линезолид.
(V = 0,14, p = 0,047). Более выраженное влияние на выбор комбинаций антибиотиков оказывал гнойный характер мокроты (V = 0,257, p < 0,001).
Модификация эмпирической стартовой терапии потребовалась 37 (17,2%) пациентам. Из них 31 пациент получал монотерапию, 6 - комбинированную терапию.
Основанием для назначения повторных курсов анти-биотикотерапии явилось сохраняющееся тяжелое состояние, представленное низким показателем ОФВ1, а также признаками сохраняющейся высокой воспалительной активности. Между различными степенями тяжести и повторным курсом антибактериальной терапии, была обнаружена слабая статистически значимая связь (V = 0,19, p = 0,015). Следует отметить, что наибольшее количество исследуемых пациентов с значением ОФВ1 < 30, не ответивших на стартовую антибактериальную терапию, было в смешанном фенотипе. Таким образом, выраженная бронхиальная обструкция также может быть причиной плохого ответа на антибиотикотерапию.
Обсуждение
Результаты различных исследований демонстрируют корреляцию характера микробиоты со степенью тяжести ХОБЛ. Так у пациентов с ХОБЛ легкого, сред-нетяжелого течения обострение чаще всего связано с Streptococcus pneumoniae, по мере прогрессирова-ния бронхообструкции этиологическое значение приобретают такие возбудители как H. influenzae, Moraxella catarrhalis и Enterobacterales. Тяжелые обострения чаще вызывает P. aeruginosa [5, 12].
В последние годы много работ посвящены изучению микробиома у пациентов с ХОБЛ. В нескольких исследованиях были обнаружены статистически значимые различия в составе респираторной микробиоты у пациентов с ХОБЛ нетяжелой и тяжелой степени, особенно данные изменения характерны для пациентов с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ [2, 13]. Результаты исследования, проведенного Pragman A. и соавт. показали, что у пациентов с ХОБЛ наблюдаются ранние изменения микро-
Рисунок 2. Структура стартовой антибактериальной терапии
а также при повышении С-реактивного белка > 10 мг/л [9]. В нашем исследовании повышенный уровень С-реак-тивного белка выше 10 мг/л был у 45 (20,9%) пациентов, а наличие гнойной мокроты присутствовало у 88 (40,9%) больных с обострением ХОБЛ. Следует отметить, что биомаркеры воспаления и гнойный характер мокроты были наиболее выражены в эмфизематозном и смешанном фенотипах, хотя и без статистической значимости (р = 0,381 и р = 0,758 соответственно) (Таблица 1). Учитывая тот факт, что в нашем исследовании практически все пациенты получали антибактериальную терапию, мы решили проанализировать влияние данных факторов на назначение комбинированной терапии. Нами была выявлена слабая прямая статистически значимая связь между уровнем С-реактивного белка и использованием комбинированной антибиотикотерапии
Орлова Е.А. и соавт.
биома легких даже на ранней стадии, а использование ингаляционных глюкокортикостероидов и бронхолити-ков приводят к изменению структуры колонизирующей микробиоты [14, 15]. В исследовании Dy R. и соавт. показано, что состав микробиома легких изменяется при курении, в зависимости от тяжести ХОБЛ, при обострениях и при применении стероидов и/или антибиотиков [16]. Увеличение тяжести течения ХОБЛ связано со снижением микробного разнообразия. Хотя структура микробного сообщества при обострении не меняется, в его составе происходят заметные изменения. Лечение антибиотиками и кортикостероидами острых обострений ХОБЛ оказывает значительное, но противоположное влияние на состав микробиома [2, 16]. Huang Y. и соавт. исследовали эндотрахеальные аспираты у ин-тубированных пациентов с тяжелой ХОБЛ и пришли к выводу, что прогрессирование ХОБЛ связано с повышением количества представителей Firmicutes в дыхательных путях [2, 17]. В совокупности эти результаты показывают, что изменения в микробиоме легких у пациентов с ХОБЛ происходят на ранних стадиях заболевания, P. aeruginosa и Firmicutes чаще выявляются у пациентов с ХОБЛ, особенно на поздних стадиях.
В нашем исследовании, исходя из репортированных микробиологической лабораторией результатов, не выявлено статистически значимых различий межу типом выделенного микроорганизма и степенью выраженности бронхообструкции, за исключением пациентов, из респираторного материала которых выделялись дрожжевые грибы, - микроорганизмы, являющиеся скорее контаминирующими клинический материал, а не значимыми возбудителями респираторных инфекций. Высокая частота присутствия дрожжевых грибов в респираторном материале пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ, вероятно, может быть объяснена высокой частотой предшествующего применения антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов. Обращает внимание отсутствие S. pneumoniae в структуре выделенных микробиологической лабораторией возбудителей в нашем исследовании. Это, возможно, может объясняться тем, что в нашем исследовании преимущественно были пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ, получавшие ранее антибактериальную терапию. Кроме того, полученные в нашем исследовании результаты микробиологических исследований свидетельствуют о контаминации большинства респираторных образцов микробиотой полости рта при заборе клинического материала.
Безусловно, для получения качественных данных по этиологии респираторных бактериальных инфекций,
включая обострение ХОБЛ, необходимо: во-первых -проводить забор респираторного материала для микробиологического исследования до начала антимикробной терапии; во-вторых - предварительно объяснить пациенту правила сбора материала для микробиологического исследования для снижения риска контаминации микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей; в третьих - в лаборатории микроскопически оценивать качество полученного клинического материала и при наличии признаков контаминации нормобиотой верхних дыхательных путей и полости рта не проводить дальнейшее бактериологическое исследование такого материала; в четвертых - наладить взаимодействие между лабораторий и клиницистами для обеспечения адекватной интерпретации значимости полученных результатов микробиологического исследования.
В нашем исследовании фторхинолоны наиболее часто назначались в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии, направленной на наиболее вероятных возбудителей обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ [18, 19]. Однако, в последнее десятилетие отмечается существенный рост устойчивости к данной группе препаратов. В связи с ростом проблемы антибио-тикорезистентности, наиболее эффективным подходом к решению данной проблемы является иммунизация против разных респираторных патогенов на ранних стадиях заболевания, которая как доказано, существенно снижает бремя инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам бактериями. Согласно российским рекомендациям, у пациентов с ХОБЛ вакцинацию нужно начинать с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ13), далее через год продолжать иммунизацию пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ23), с последующим введением ППВ23 каждые 5 лет [2, 20-23]. Важно подчеркнуть, что данная схема вакцинации обусловлена более эффективным иммунным ответом [24]. Прежде всего, вакцинация должна быть направлена на пациентов с легким и среднетяжелым течением, у которых 5. рneumoniae является доминирующим этиологическим возбудителем. Это будет способствовать предотвращению прогрессирования заболевания, развития обострений, приводящих к госпитализации пациентов. Что в конечном итоге приведет к снижению затрат на ведение пациентов с ХОБЛ, так как большая часть расходов связана с лечением обострений. Следовательно, мероприятия, направленные на профилактику развития или снижение частоты обострений, являются одними из приоритетных направлений ведения пациентов с ХОБЛ и позволяют улучшить качество жизни пациентов в их долгосрочном прогнозе.
Орлова Е.А. и соавт.
Литература
1. Llor C., Moragas A., Miravitlles M., Mesquita P., Cordoba G. Are short courses of antibiotic therapy as effective as standard courses for COPD exacerbations? A systematic review and meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther. 2022;72:102111. DOI: 10.1016/j.pupt.2022.102111
2. Fedotov V.D., Zhestkov A.V., Lyamin A.V., Zaslavskaya M.I., Dobrotina I.S., Tulichev A.A. Microbiome, exacerbation and progression of COPD: is there a way out? Kliniceskaa mikrobiologia i antimikrobnaa himioterapia. 2022;24(3): 202-212. Russian. (Федотов В.Д., Жестков А.В., Ля-мин А.В., Заславская М.И., Добротина И.С., Тули-чев А.А Микробиом, обострение и прогрессирование ХОБЛ: есть ли выход? Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2022;24(3):202-212.) DOI 10.36488/cmac.2022.3.202-212
3. Wei X., Ma Z., Yu N., Ren J., Jin C., Mi J., et al. Risk factors predict frequent hospitalization in patients with acute exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;13:121-129. DOI: 10.2147/copd.s152826
4. Vizel A.A., Salakhova I.N., Vafina A.R., Vizel I.Yu., Ilyin-sky V.I., Kudryavtseva E.Z., et al. Clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease, who were in the pulmonology departments of Kazan. Consilium Medicum. 2017;1:21-24. Russian. (Визель А.А., Сала-хова И.Н., Вафина А.Р., Визель И.Ю., Ильинский В.И., Кудрявцева Э.З. и соавт. Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких, находившихся в пульмонологических отделениях города Казани. Consilium Medicum. Болезни органов дыхания. 2017;1:21-24.)
5. Zaytsev A.A., Sinopal'nikov A.I. Antibacterial therapy and prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Consilium Medicum. 2014;16(11):51-54. Russian. (Зайцев А.А., Синопальников А.И. Антибактериальная терапия и профилактика обострений хронической обструктивной болезни легких. Consilium medicum. 2014;16(11):51-54.)
6. Vollenweider D.J., Frei A., Steurer-Stey C.A., Garcia-Aymerich J., Puhan M.A. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD010257. DOI: 10.1002/14651858.CD010257.pub2
7. Avdeev S.N. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the choice of antibiotic therapy. Pulmonology. 2014;(6):65-72. Russian. (Авдеев С.Н. Обострения хронической обструктивной болезни легких: выбор антибактериальной терапии. Пульмонология. 2014;(6):65-72.) DOI: 10.18093/0869-0189-2014-0-6-65-72
8. Schuetz P., Stolz D. Guiding antibiotic treatment with inflammatory biomarkers in COPD? Another brick in the wall. Eur Respir J. 2019;53(5):1900562. DOI: 10.1183/13993003.00562-2019
9. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aysanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., et al. Chronic obstructive pulmonary disease: federal clinical guidelines for diagnosis and treatment. Pulmonology. 2022;32(3):356-392. Russian. (Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р.,
Орлова Е.А. и соавт.
Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И. и соавт. Хроническая обструктивная болезнь легких: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению. Пульмонология. 2022;32(3):356-392.) DOI: 10.18093/0869-0189-2022-32-3-356-392
10. Ignatova G.L., Dorfman, S.V., Kazakova, Orlova E.A., Kirilochev O.O. Clinical and pharmacological approaches to the treatment of chronic bronchitis. Pharmateca. 2017;343(10):54-57. Russian. (Игнатова Г.Л., Дорф-ман И.П., Казакова С.В., Орлова Е.А., Кирилочев О.О. Клинико-фармакологические подходы к лечению хронического бронхита. Фарматека. 2017;343(10): 54-57.)
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2022 Report. Available at: https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2. Accessed June 2023.
12. Dvoretsky L.I. Antibiotic therapy of infectious exacerbations of COPD: patients at risk of poor response to antibiotic therapy. Pharmateca. 2011;10(223):38-42. Russian. (Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия инфекционных обострений ХОБЛ: больные с риском плохого ответа на антибактериальную терапию. Фарматека. 2011;10(223):38-42.)
13. Mika M., Nita I., Morf L., Qi W., Beyeler S., Bernasconi E., et al. Microbial and host immune factors as drivers of COPD. ERJ Open Res. 2018;4(3):2015-2018. DOI: 10.1183/23120541.00015-2018
14. Pragman A.A., Kim H.B., Reilly C.S., Wendt C., Isaacson R.E. The lung microbiome in moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease. PLoS One. 2012;7(10):1-10. DOI: 10.1371/journal.pone.0047305
15. Brennan M., McDonnell M.J., Harrison M.J., Duignan N., O'Regan A., Murphy D.M., et al. Antimicrobial therapies for prevention of recurrent acute exacerbations of COPD (AECOPD): beyond the guidelines. Respir Res. 2022;23:58. DOI: 10.1186/s12931-022-01947-5
16. Dy R., Sethi S. The lung microbiome and exacerbations of COPD. Curr Opin Pulm Med. 2016;22(3):196-202. DOI: 10.1097/mcp.0000000000000268
17. Huang Y.J., Sethi S., Murphy T., Nariya S., Boushey H.A., Lynch S.V. Airway microbiome dynamics in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Microbiol. 2014;52(8):2813-2823. DOI: 10.1128/jcm.00035-14
18. Zaitsev A.A., Kryukov E.V. Antimicrobial therapy regimens and prevention of exacerbations of chronic bronchitis/ chronic obstructive pulmonary disease. Therapeutics. 2016;1(5):23-29. Russian. (Зайцев А.А., Крюков Е.В. Режимы антимикробной терапии и профилактики обострений хронического бронхита/хронической обструк-тивной болезни легких. Терапия. 2016;1(5):23-29.)
19. Romanovskikh A.G., Sinopalnikov A.I., Belotserkov-skaya Y.G., Smirnov I.P. Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: role and place of antibiotics. Pharmateca. 2019;26(5):61-69. Russian. (Романовских А.Г., Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г.,
Смирнов И.П. Обострение хронической обструк-тивной болезни легких: роль и место антибиотиков. Фарматека. 2019;26(5):61-69.) DOI: 10.18565/ pharmateca.2019.5.61 -69
20. Chuchalin A.G., Brico N.I., Avdeev S.N. Federal clinical guidelines on pneumococcal vaccine prophylaxis in adults. Pulmonology. 2019;29(1):19-34. Russian. (Чучалин А.Г., Брико Н.И., Авдеев С.Н. Федеральные клинические рекомендации по противопневмококковой вакцинопро-филактике у взрослых. Пульмонология. 2019;29(1):19-34.) DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34
21. Briko N.I., Feldblium I.V., Bikmieva A.V., Avdeev S.N., Drapkina O.M., Ignatova G.L., et al. Vaccine prophylaxis for the adult population against pneumococcal infection. Antibiotics and chemotherapy. 2019;64(1-2):37-43. Russian. (Брико Н.И., Фельдблюм И.В., Бикмеева А.В., Авдеев С.Н., Драпкина О.М., Игнатова Г.Л. и соавт. Вакцинопрофилактика взрослого населения против пневмококковой инфекции. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64(1 -2):37-43.) DOI: 10.24411/0235-29902019-10007
22. Russian Respiratory Society. Clinical guidelines. Community-acquired pneumonia in adults. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/654_1. Accessed
June 2023. Russian. (Российское респираторное общество. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Доступно по адресу: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/654_1. Ссылка активна на июнь 2023.)
23. Kurkova A.A., Muravyev A.A., Kozlov R.S. Current state of Streptococcus pneumoniae antimicrobial resistance and specific vaccine prophylaxis of pneumococcal infection. Pulmonology. 2022;33(4):534-541. Russian. (Курко-ва А.А., Муравьев А.А., Козлов Р.С. Современное состояние антимикробной резистентности Streptococcus pneumoniae и специфической вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции. Пульмонология. 2022; 33(4):534-541.) DOI: 10.18093/0869-0189-20223655
24. Protasov A.D., Zhestkov A.V., Kostinov M.P. Vaccination of patients with chronic obstructive lung disease. Guidelines for Clinical Immunology in Respiratory Medicine. 2nd edition, revised. M: MDV, 2018. 90 p. Russian. (Протасов А.Д., Жестков А.В., Костинов М.П. Вакцинация пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 2-е издание, дополненное. М: «МДВ», 2018. 90 c.)
Орлова Е.А. и соавт.
БИАНЕМ-АФ
БИАПЕНЕМ 300 мг, 600 мг
обоснованный выбор для эмпирическои
стартовой терапии пневмонии, перитонита и имп, осложнённых сепсисом1-7
МАКСИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОТИВ ЯА£Я(/6/ЛЮ5А СРЕДИ КАРБАПЕНЕМОВ1-4 7
ВЫСОКАЯ ТКАНЕВАЯ ПЕНЕТРАЦИЯ1
БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СРЕДИ КАРБАПЕНЕМОВ12
бианем-аф Енгпекем 6&0 мг Щ ils» Kir
парото* для гРИ'атоапения РОД» для ННфуэий
1 Фпако„
ИМП - инфекция мочевыводящих путей
Кроткая инструкция по мадиижамму примммшю лмсарамнноге праперага Бкенш-йФ. Фармакотерапевтическая группа: антибиотик-карбапенем. Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для инфуэий. Показания: применяется при лечении следующих заболеваний, вызванных чувствительными к биапенему микроорганизмами: пневмония; инфекции мочевыводящей системы (осложненный цистит, пиелонефрит); перитонит, хронические респираторные заболевания. Противопоказания повышенная чувствительность к биапенему или другом препаратам группы карбапенемов в анамнезе; выраженная гиперчувствительность (анафилактические реакции, тяжелые кожные реакции} к любому антибактериальному средству, имеющему бета-лакгамную структуру (т.е. к пенициллинам, цефалоспоринам); одновременное применение с препаратами вальпроевой кислоты; детский возраст до 18 лет. Способ применения и дозы: биапенем предназначен только для внутривенного инфузионного введения. Доза и продолжительность терапии должны устанавливаться в зависимости от типа и тяжести инфекции и состояния пациента. Обычно суточная доза препарата составляет 0,6 г, разделенная на 2 введения каждые 12 ч, внутривенно капельно в тиение 30-60 минут. При тпжелых инфекциях доза может быть увеличена. Максимальная суточная доза не должна превышать 12 г. Продолжительность терапии препаратом не должна превышать минимально необходимый срок для лечения заболевания. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: одновременное применение карбапенемов, включая биапенем, с вальпроевой кислотой приводит к снижению концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови до субтерапевттеосого значения, что увеличивает риск развития судорожного припадка. Механизм этого взаимодействия неизвестен. Одновременное применение биапенема и препаратов вальпроевой кислоты противопоказана Несовместимость: нельзя использовать для приготовления инфузионного раствора препарата Бианем-АФ следующие растворы: вода для иньекций; растворы аминокислот, содержащие L-цисгеин и L-цистин. Условия отпуска: по рецепту. Срок годности: 3 года, проюведитель: ООО «Рузфарма», Россия РУ: ЛП-002925. Перед назначением лекарственного препарата Бианем-АФ ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению.
Литерлура: 1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Бианем -АФ, ЛП-002925. Государственный реестр лекарственных средств Официальный сайт https//gri5,rosminzdrav.nj/grluspx дата доступа 08.092023; 2. Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов соответствующих МКН: Биапенем, Меропенем, Имипенем/циластзтин, Дорипенем Государственный реестр лекарственных средств. Официальный сайт https://gris. rosmhzdrav.ru/gris.aspx дала доступа 08.09.2023; S.Hiraishi Т, Miyata A Takata Т, et al. [Bactericidal activity of biapenem against various efflux system mutants of Pseudornonas aenjghosa|.The Japanese Journal of Antbiotics. 2002 Feb55(1):67-76. PM id: 11977922; 4. Г А Ютясова, A3. Федорова, САХрульнова, ИН Фролова, AS. Ветохина, И.В. Мотанова, О.Ю. Куцевалова Чувствительность in vitra цефепима/сульбактама и биапенема в отношении Enterobacterales и Pseudomonas aeruginosa, выделенных из пемокультуры от пациентов с гематологтескими заболеваниями: результаты многоцентрового исследования Онкогемзтагогия 22023; том18;87-99; 5. ВА Агеевец, О.С Сулян, АА Авдеева, П.с Пулкова, В.В. Гостев, И.В. Агеевец, М.В. Голикова, юч. Алиева, ДП. Гладин, св. Сидоренко Сравнительная активность карбапенемных антибиотиков в отношении грамотрицательных продуцентов карбапенемаз различных групп. Антибиотики и химиотерапия, 2022,67,1-2; в. Клинтеские рекомендации «Септический шок у взрослых» https://faranfne.nj/api/static/cin5-files/0eeff483-«4d4-4841-baad-df1c815014c6/%DO%9A%DO%AO_%DO%BF%DO%BE_%DO%A1%DO%A8_7.062023_%281%29.pdf дата доступа 04.092023; 7. СВЛковлев, М.П. Суворова. Биапенем: клинико-микробиологтеская характеристика и обсуждение места нового карбапенема в лечении тяжелых инфекций в стационаре. Тонка зрения клинических фармакологов. Антибиотики и химиотерапия, 2022,67;5-6
ООО «Алфарма» 127247, г. Москва, вн. тер г. муниципальный округ Восточное Дегунино, ш. Дмитровское, д. 100, стр. 2, помещ. 454R4, +7 4S5 744 30 00 Информация предназначена для специалистов здравоохранения На правах рекламы Б-047/РМ-092023
Л?
HLPHHRMK
ДОК
СЕФ
первый пероральный цефалоспорин с инъекционной эффективностью1*
Jrjhi , У'
/ 1НШ
Клиническая и микробиологическая эквивалентность амоксициллину клавуланату и цефтриаксону при респираторных инфекциях1
Высокая безопасность и комплаентность1,2
Ш
,/Ktpodoxbne покрытые
цефпидолсим
200 мг ••
Доксеф
ПНМКЯР МХИ3"»
100 мг •
оксеф
пленочной об
* Доксеф является препаратом цефподоксима проксетила эквивалентного цефтриаксону по микробиологической и клинической эффективности1.
1. Стецюк О. У., Андреева И. В., Шевчик И. А., Дехнич А. В. Пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксим в терапии респираторных инфекций. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2023. Том 25. №3:266-276.
2. Синопальников А. И., Зайцев А.А. Комплаентность антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей. Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия 2008; 10 (1): 15-23.
ООО «АЛ КАЛ О ИД-РУС». 115114, Москва, Летниковская д. 2, стр. 1, этаж 10, пом. I, ком. 1А Тел.: (495) 502-92-97. www.alkaLoid.ru
RU/CFP/B RE FFI/231201
ALKALOID
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.
