CC BY
75
УДК: 617-022-616.5/.599-022.7-08
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра хирургии, травматологии и ортопедии ФПО, 2-я городская клиническая больница,г.Кривой Рог Десятерик В.И., Котов A.B., Савченко Т.И.
Проанализировав данные литературы, авторы показали современные особенности этиологии гнойной хирургической инфекции мягких тканей, направления антибактериальной терапии. Приведены результаты ретроспективного исследования 223 историй болезни. Изучен микробный пейзаж у больных с инфекцией мягких тканей, представлена чувствительность выделенных микроорганизмов к основным противомикробным препаратам, приведены принципы рациональной антибиотикотерапии.
Ключевые слова: хирургическая инфекция, этиология, антимикробная терапия.
затель достиг отметки в 33,5% [6].
Введение
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику огромного арсенала антибактериальных средств, инфекции кожи и мягких тканей остаются важной и до конца нерешенной проблемой. В экономически развитых странах эта инфекция составляет 1/3 среди всех инфекционных заболеваний. В последние годы особую озабоченность вызывает рост антибиотикорези-стентности основных возбудителей инфекции мягких тканей -S. aureus и S. pyogenes, что во многом обусловлено не только нерациональным и бесконтрольным применением антимикробных препаратов, но и появлением в клинике как но-зокомиальных, так и внебольничных штаммов метициллинрезистентного стафилококка (MRSA) [1,2].
Понятие «метициллинрезистентность» обозначает устойчивость стафилококков к широкому кругу (если не всем) р-лактамным антибиотикам, включая пенициллины, цефалоспорины, комбинированные препараты (р-
лактам+ингибитор р-лактамаз). Она имеет в основе не ферментативную природу, может несколько отличаться по глубине к разным антибиотикам р-лактамной группы, но она всегда самым негативным образом отражается на эффективности антибиотикотерапии. «Метициллинрезистентность» стафилококков в категоричной форме означает: р-лактамные антибиотики при лечении стафилококковой инфекции применять не целесообразно [3]. Речь идет не только о нозокомиальных, но ио внебольничных штаммах, представляющих не менее реальную угрозу здоровью и жизни пациентов. Большинство хирургов не придают серьезного значения этой проблеме. Об этом свидетельствуют как наши собственные наблюдения, так и данные литературы, согласно которых, выбор антимикробных препаратов, в большинстве случаев, происходит эмпирически, основываясь на опыте и интуиции врача [4,5], либо с помощью компьютерных программ [7,8], а данные бактериологических исследований на 94% совпадают с эмпирически назначенной терапией [9]. Вместе с тем, в США за период с 1975 по 1998 г.г. частота выявления нозокомиальных штаммов MRS А возросла с 2% до 50% [10]. В России, по результатам многоцентрового исследования этот пока-
До сих пор нет единого мнения о происхождении внебольничных штаммов MRSA: либо это нозокомиальные возбудители, вышедшие за пределы лечебного учреждения, либо это самостоятельные штаммы, которые приобрели детерминант резистентности к антибактериальным препаратам других групп. Как бы то ни было, между нозокомиальными и внебольничными штаммами MRS А существуют следующие отличия [ 1 ]:
-у пациентов в анамнезе не выявляются факторы риска инфицирования нозокомиальными штаммами;
- генотипы внебольничных и нозокомиальных изолятов различаются;
- внебольничные штаммы содержат SCCmec IV типа, не выявляемый у нозокомиальных штаммов;
- многие внебольничные клинические изоляты продуцируют такой фактор вирулентности, как лейкоцидин Пантон-Валентина;
- внебольничные штаммы чувствительны к большому числу антибиотиков, за исключением (3-лактамов, тогда как нозокомиальным штаммам MRSA свойственна полирезистентность (включая аминогликозиды, макролиды, тетра-циклины, хлорамфеникол и др.)
Хирургу следует помнить, что «метициллинрезистентность» — это далеко не редкое явление в клинике. Течение заболевания отличается особенным упорством и, главное, отсутствием клинического эффекта при проведении, казалось бы, мощной и адекватной антибактериальной терапии. В любых сомнительных ситуациях, при малейшем подозрении на «системность» процесса следует обязательно прибегнуть к микробиологическому исследованию с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Важным, на наш взгляд, в таких ситуациях, является строгое соблюдение технологии забора материала для бактериологического исследования.
При определении программы терапии стафилококковой инфекции с практической точки зрения важным является получение результатов посевов из микробиологической лаборатории о чувствительности микроорганизма к оксацилли-ну. При чувствительных штаммах препаратом
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
выбора, несомненно, является оксациллин (либо комбинированный - амоксициллин, «защищенный» - амоксиклав и др.); при MRSA необходимо дополнительное исследование на чувствительность к ванкомицину, линезолиду, ри-фампицину, фузидину, ко-тримоксазолу, ци-
Сравнительная характеристика чувствительности нозок
профлоксацину.
Что касается выбора препарата, нет единого мнения о необходимости применения того либо иного конкретного антибиотика при лечении инфекций, вызванных MRSA (Groom A.V., табл.№1) [11].
Таблица № 1
пьных и внебольничных штаммов MRSA к антибактериальным препаратам (по данным Groom A.V., 2001)
АНТИБИОТИК % чувствительных штаммов
Внебольничные MRSA Нозокомиальные MRSA
Ципрофлоксацин 98 75
Клиндамицин 100 88
Эритромицин 72 50
Гентамицин 98 94
Тетрациклин Тримето- 100 88
прим/сульфаметоксазол Ванкомицин 100 88
100 100
Яковлев С. В. рекомендует схему лечения инфекции в зависимости от установленной чувствительности к оксациллину (табл. №2)
Таблица №2
Выбор антимикробного препарата в зависимости от чувствительности микрофлоры к оксациллину (по данным Яковлева
C.B., 2005)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ОКСАЦИЛЛИНУ
Чувствительные штаммы Устойчивые штаммы (MRSA)
Препарат выбора: оксациллин Альтернативные средства: цефазолин, клиндамицин При аллергии к р-лактамным антибиоти- кам:линкомицин, клиндамицин, макролиды Тяжелая инфекция: ванкомицин, линезолид Легкая или умеренная инфекция (с учетом данных чувствительности): рифампицин + ко-тримоксазол фузидин + ко-тримоксазол ципрофлоксацин + рифампицин
Цель работы состояла в определении особенностей микробного пейзажа хирургической инфекции мягких тканей, чувствительности выделенных микроорганизмов к основным проти-вомикробным препаратам, применении принципов рациональной антибиотикотерапии.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения больных с острой хирургической инфекцией в хирургическом отделении 2-й городской клинической больницы г. Кривого
Рога за период с января 2004 по март 2006 года включительно. Выполняли бактериоскопию исследуемого материала, а также посев на питательные среды с целью идентификации вида возбудителя. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом с набором дисков, соответствующих выделенным группам микроорганизмов. Для определения MRSA в диске с метициллином надобности нет. Мы использовали диск, содержащий 1 мкг окса-циллина. Обязательным условием являлось то, что период инкубации должен составлять полных 24 часа. Выделенный штамм считали резистентным к оксациллину (MRSA) при диаметре задержки роста <10 мм, а чувствительным при > 13 мм. При диаметре 11-12 мм штамм считали промежуточно-резистентным. В таких сомнительных
ситуациях проводили повторное тестирование, а лечащего врача предупреждали о необходимости отказаться от применения пенициллинов, цефалоспоринов и других р-лактамных антибиотиков. Проводимая антибактериальная терапия полностью соответствовала результатам бактериоскопии и посева.
За указанный период обследовано и пролечено 352 пациента: мужчин -190 (53,9%), женщин 162 (46,1%). Инфекции мягких тканей выявлены у 223 пациентов, интраабдоминальные инфекции - у 129. Инфекцию мягких тканей наблюдали у больных со следующей патологией: фурункулы различной локализации - 28 пациентов, карбункулы - 9, абсцессы мягких тканей (в т.ч. постинъекционные у наркоманов) -61, флегмоны (конечностей, забрюшинного пространства, брюшной стенки, грудной клетки, шеи) - 50, гнойные заболевания пальцев, кисти и стоп (в т.ч. у больных с диабетической стопой) -16, гематомы с нагноением различной локализации -7, гидрадениты - 8, маститы, кисты молочной железы с нагноением - 9, гнойный лимфаденит -5, парапроктит- 10.
Результаты и их обсуждение
Основные возбудители хирургической инфекции мягких тканей, в зависимости от локализации патологического процесса представлены на рисунке № 1 ив таблице №3.
Таблица №3
Основные возбудителихирургической инфекции мягких тканей
Хирургическая патология Виды возбудителей, количество пациентов
S. aureus S. haemolyticus S. epidermidis S. pyogenus S. pneumoniae S. aureus + E. Cloacae S.aureus + S.pneumoni S. aureus + E. coli S. aureus + pyogenus P. mirabilis S. aureus + C.a'lbicans E. aerogenus K. pneumoniae Ps. aeruginosa E. coli E.faecalis E. coli +E.faecalis E. coli + S. pyogenus C. Freundii
Фурункулы 21 5 1 I
Карбункулы 7 1 1
Абсцессы мягких тканей 28 2 4 6 1 1 1 1 2 2
Пост-инъекц. 7 1 1 4
Гнойные заболев. пальцев, кисти, стоп Без СД 10 1 2 1 1 1 1 2 2
При СД 3 1 1 1 1 2 1 5
Флегмоны конечностей 15 2 6 2 3 1 4 2 4 6
Брюшной стенки 1 1 1
за-брюшинного простр.
грудной клетки 1
Шеи 1
Нагноившиеся гематомы 4 1 1 1
Гидрадениты 6 1 1
Маститы, кисты мол. железы с нагноением 7 2
Гнойный лимфаденит 3 1 1
Парапроктит 1 6 2 1
Всего 11 3 1 7 4 1 3 1 0 3 1 2 3 2 1 3 7 4 1 8 1 7 2 2 1
У большинства больных (53%) с инфекцией мягких тканей основным возбудителем был S. aureus. В целом, грамм положительная флора, как в монокультуре, так и в ассоциациях встречалась у 76% пациентов.
Среди них количество штаммов MRS А соста-
вило 33,6% (табл.№4). Из-за небольшой выборки говорить о реальной распространенности этого явления по нозологическим единицам не корректно, хотя проведенный анализ предварительно показал, что наиболее чаще (свыше 50%) штаммы MRS A обнаруживали у больных с
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
гнойными заболеваниями пальцев, кисти и стоп на фоне сахарного диабета, в случаях флегмон конечностей, брюшной стенки, забрюшинного пространства, грудной клетки, шеи, преимущественно у наркоманов, а также при гнойных лимфаденитах. Свыше 30% MRS A наблюдали при фурункулезах, нагноившихся гематомах, при лактационных маститах, что особенно опасно для здоровья ребенка. Два больных с MRSA
умерли, летальность составила 4,44%.
Чувствительность к антибактериальным препаратам штаммов MRSA при инфекциях мягких тканей была следующей: гентамицин - 88,9% (45 обследованных больных), кпиндамицин 85,2% (27), ципрофлоксацин - 84,4% (45), диоксидин 82,2% (45), тетрациклин (доксицикпин) 60% (45), ванкомицин - 100% (16), таргоцид - 100% (8), линезолид - ?
Таблица №4
праненность штаммов М/ЗЭЛ при инфекциях мягких тканей
Хирургическая патология Кол-во пациентов с патогенными штаммами стафи-лококка Кол-во пациентов с патогенными штаммами стафилококка, устойчи-выми к оксациллину, %
Фурункулы 26 8 (30,8%)
Карбункулы 8 1 (12,5%)
Абсцессы мягких тканей, в т.ч. постинъекционные 37 10(27,0%)
Гнойные заболевания пальцев, кисти и стоп безСД 13 5 (38,5%)
у больных СД 4 4 (50%)
Флегмоны: конечностей, брюшной стенки, забрюшинного пространства, грудной клетки, шеи 20 13(65,0%)
Гематомы 5 2 (40,0%)
Гидрадениты 8 1 (12,5%)
Маститы, кисты молочной железы 9 3 (33,3%)
Гнойный лимфаденит 4 2 (50,0%)
Всего 134 45 (33,6%)
Е. coli, Е. faecalis, E. aerogenus, P. mirabilis, Ps. aeruginosa, Citrobacter Freundii и другие грамм отрицательные микроорганизмы высевались преимущественно у больных с парапроктитами, некротическими флегмонами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, у больных со стопой диабетика, а также из постинъекционных абсцессов у наркоманов. Чаще всего «чувствительными» и соответственно наиболее эффективными антибактериальными препаратами были: имипенемы, хинолоны 2-3 поколений, цефалоспорины 3-4 поколений (фортум, максипим), амикацин, кпиндамицин (у больных с синдромом стопы диабетика), ванкомицин, таргоцид, диоксидин. Особую проблему представляли полирезистентные штаммы энте-робактерий, с отсутствием чувствительности к большинству антибактериальных препаратов, включая имипенемы. Такими свойствами чаще всего обладали нозокомиальные формы кпеб-сиел. Грибы рода Candida высевались редко, как правило, в ассоциациях с хорошей чувствительностью к основным противогрибковым препаратам. Умерло 8 больных с генерализованной инфекцией мягких тканей. П/о летальность составила 3,6%.
Выводы
основным возбудителем хирургической инфекцией мягких тканей является грамм положительная микрофлора, которая как в монокульту-
ре, так и в ассоциациях встречалась у 76% пациентов. Среди них, в 33,6% случаях регистрируются штаммы MRS А, которые и представляют реальную угрозу как здоровью, так и жизни пациентов.
В условиях возрастающей устойчивости микроорганизмов к проводимой антибактериальной терапии, ее рациональное использование должно основываться исключительно на данных бактериоскопии и антибиотикограммы.
Литература
1. Л. С. Страчунский, Ю. А. Белькова, А. В. Дехнич. Вне-больничные MRSA - новая проблема антибиотикоре-зистентности // Клин микробиол антимикроб химио-тер., 2005, том 7, №1.-С.32-46.
2. Хирургические инфекции: руководство/Под ред.И.А. Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А. Шпяпникова.-СПб: Питер, 2003.-864с.
3. М.С.Поляк Определение чувствительности микроорганизмов к противомикробным препаратам «методом дисков». Лекции по фармакотерапии №1 (б).-СПб, 1997.-С.20.
4. Страчунский Л.С, Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э. Методические рекомендации: Политика применения антибиотиков в хирургии // Клин микробиол антимикроб химиотер, 2003.- том 5, № 4.-С. 302—317.
5. Чекман I.C. КлЫко-фармаколопчш властивост1 антибн OTHKiB// Сучасы ¡нфекцп, 2001.-№2.-С.76-89.
6. Дехнич A.B., Эйделыптейн И.А., Нарезкина А.Д. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозоко-миальных штамов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. Клин, микробиол. антимикроб. Химиотер. 2002; 4:325-36
Cookson B. Clinical significance of emergence of bacterial antimicrobialresistance in the hospital environment// Appl. Microbiol.— 2005.- 99.— P. 989-996. Bantar C, Sartori B., Vesco E. et al. A Hospitalwide Intervention Programto Optimize the Quality of Antibiotic Use: Impact on Prescribing Practice, Antibiotic Consumption, Cost Savings, and BacterialResistance // Clin. Infect. Dis -2003.— 37.— P. 180—186.
9. Cornaglia G., Hryniewicz W, Jarlier V. et al. European recommendations for antimicrobial resistance surveillance // Clin. Microbiol.- Infect.- 2004.- 10.- P. 349-383.
10. Chambers H. The Ganging Epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Inf Dis. 2001; 7:178-82
11. Groom A.V., Wolsey D.H., Naimi T.S., et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA, 2001; 286:12015
Реферат.
АНТИБАКТЕР1АЛЫНА ТЕРАП1Я Х1РУРГ1ЧНИХ 1НФЕКЦ1Й М'ЯКИХ ТКАНИН. Десятерик В.1., Котов О.В., Савченко Т.1.
Ключов1 слова: х1рурпчна ¡нфекц1я, етюлопя, антим1кробна терап1я
Проанал1зувавши даы л1тератури, автори показали сучасш особливосл етюлогп гншноТ х1рурпчноТ ¡нфекцп м'яких тканин, на-прями антибактер1альноТ терапп. Приведет результати ретроспективного дослщження 223 ¡сторм хвороб. Вивчений м1кробний пейзаж у хворих з ¡нфекц1сю м'яких тканин, представлена чутливють вид1лених м1кроорган1зм1в до основних протим1кробних препарат1в, приведен! принципи рац1ональноТ антиб1отикотерап1Т.
8
УДК 616.379-008.64.7-08
АНАЛ13 I РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ СИНДРОМУ СТОПИ Д1АБЕТИКА В УМ0ВАХ СПЕЦ1АЛ130ВАН0Г0 ЦЕНТРУ
Днтропетровська державна медична академ1я.Мюька кпУчна лкарня №2, м. Кривий Р1г. Десятерик В.1., Яременко 1.О., М1хно С.П., Котов О.В.
Проведено аналгз лгкування 696 пацгентгв гз синдромом стопи дгабетика в умовах спецгалгзовано-го центру. Вказано переваги розробленого г впровадженого дгагностично-лгкувалъного алгоритму, що дозволило знизити частку високих ампутацгй нижнгх кгнцгвок г пгсляоперацгйну леталъ-нгстъ майже в два рази.
Ключов1 слова: синдром стопи д1абетика - спец1ал1зована медична допомога.
Вступ
Лкування пац1ент1в з синдромом стопи д1абе-тика (ССД) залишаеться актуальною проблемою х1рурпчноТ ендокринологп \ потребуе активно!' участ1 лкар1в р1зних спец1альностей в1д загаль-ного х1рурга \ ендокринолога, до судинного х1ру-рга \ ортопеда. У багатьох наукових роботах [4;6] вщзначаеться складнють патогенезу ССД, що потребуе особливого комплексного \ диференць йованого тдходу у вибор1 лкувальноТ тактики [1;5]. Проблеми д1агностики \ лкування х1рурпч-них ускладнень цукрового дебету у вигляд1 ССД мають медико-соц1альний характер в зв'язку з Тх широким розповсюдженням, необхщыстю вико-нання ¡нвалщизуючих метода оперативного ль кування у вигляд1 високих ампутацм юнцвок, не-задовтьними юнцевими результатами цього ль кування, значними матер1альними затратами та високим психо-емоцмним навантаженням при лкуваны таких пац1ент1в [2;3;6].
Мета дослщження. Метою проведеного дослщження був анал1з стану надання спец1ал1зо-ваноТ медичноТ допомоги у рег1он1 патентам ¡з ССД.
Матер1али 1 методи
Дослщження виконано на основ! анал1зу зв1т-но1 документаци мюького управлння охорони здоров'я та медичноТ документаци 696 пац1ент1в з ССД, як1 проходили лкування на баз1 клннноТ л1карн1 м. Кривого Рогу. При Тх обстежены вико-ристовувались сучасы методи лабораторноТ (за-гально клины та 61ох1м1чн1 аналои кров1, визна-
чення глюкозурованого гемоглобшу) та ¡нстру-ментальноТ д1агностики (ультразвукова доппле-рометр1я, рентгенограф1я). Для статистичноТ об-робки використано стандартний пакет комп'ютерних програм.
Результати досл1дження та 1х обговорення
За данними статистики у регюы налнуеться 14,5 тис. пац1ент1в ¡з цукровим дебетом (ЦД). Щорнно у мюьких лкарнях виконуеться близько 300 ампутацм юнцвок, з яких 30% зумовлеы гнмно-некротичними ускладненнями (ГНУ) ССД Для покращення якост1 \ ефективност1 медичноТ допомоги патентам ¡з ССД у 2003 роц1 на баз1 клннноТ л1карн1 було оргаызовано центр „Д1абетична стопа" до складу якого входять кон-сультативний кабшет лкаря-х1рурга едабетич-ноТ стопи» \ 15 стацюнарних л1жок у склад1 вщдтень загальноТ, судинноТ та кютково-гнмноТ хфурги та проведено вщповщы оргаызацмы заходи. Надання медичноТ допомоги пац1ет1в з ССД виконуеться за наступною схемою:
