CC BY
11
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК 617.586-002.4-08:616.379
АНТИБАКТЕР1АЛЬНА ТЕРАП1Я У ХВОРИХ 3 ГН1ЙН0-НЕКР0ТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ «Д1АБЕТИЧН01 СТУПН1»
Краснов О.Г.
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава 2 мюька клУчна лкарня, м. Полтава
Обгрунтоваш основт принципи антибактер1ально% терапгг гншно-некротичних ураженъ «д1а-бетичног ступт» з урахуванням бактерюлог1чних, цитолог1чних досл1джень, клгнгчног форми захворювання, стадгг раневого процесу.
Ключов1 слова: «д1абетична ступня», п-лйно-некротичнл ураження, кл1шчний переб1г, рановий процес, бактерюлопчы та цитолоп-чы дослщження, антибактер1альна терагня.
Вступ
Цукровий д1абет(ЦД) увмшов у тр1йку хвороб, як1 е головною причиною летальност1 хворих, а синдром д1абетично1 ступы(СДС) - це найбтьш чаете хрон1чне ускладнення ЦД, частота ампу-тацм кнцвок при якому складае 6-8 на 1000 хворих на piK[5j.
Своечасне адекватне лкування п-лйно-некротичних (Г-Н) уражень ДС дозволяе 3ano6ir-ти ампутаци нижньоТ к1нц1вки у 40-60% хворих [9]. Одною з найскладыших задач при ix лку-BaHHi е проведения адекватно!' антибактер1аль-Hoi терапи. При цьому основною проблемою е виб1р препарату, його дозування, режим та шлях введения.
Анал1з даних л1тератури[4,6] евщчить про 36i-льшення антибютикостмких форм мкрооргаыз-м1вдо 90%, що ускладнюе лкування п-лйних ран. Впровадження нових антибютиюв не сприяс остаточному розв'язанню проблеми лкування ран, осктьки м1кроорган1зми швидко стають нечутли-вими до цих препарат1в[3,4]. Особливо актуаль-ним е тдвищення ефективност1 лкування рано-Boi ¡нфекци у патенте на ЦД, що зумовлене зниженням резистентност1 до ¡нфекци, порушен-ням тканевого метабол^му, мюцевого кровообн гу та наявнютю супутых захворювань. Не замн няючи, а доповнюючи xipypri4He лкування, адекватна антибактер1альна тератя (АБТ) здатна запоб1гти генерал^аци ¡нфекци та фатальна по-люрганноТ недостатност1[7,8]. Вивчення цих пи-тань е метою даного дослщження.
Матер1али i методи
В клнщ факультетськоТ xipyprii УМСА на 6a3i 2-i MicbKoi л1кары(м. Полтава) за перюд з 1999 по 2004 piK проведено обстеження та лкування 86 хворих з Г-Н ураження ми ДС. BiK хворих ко-ливався в межах 25-83 роки, ¡з них чоловшв бу-ло 38(44,2%), а жнок - 48(55,8%). Цукровий flia-бет першого типу був у 10(11,6%), другого типу -у 76(88,4%).
Оцшка тяжкост1 стану хворих проводилась за допомогою адаптованоТ ¡нтегральноТ системи SAPS. Стан 84% хворих при надходжены розцн нювався як середньоТ тяжкост1, тяжкий i украй тяжкий, що було обумовлене тривалою гнмною ¡нтоксикац1ею на тл1 тяжких cynyTHix захворювань i прояви серцево-легеневоТ чи нирково-
печнковоТ недостатностк
Пор1вняльний анал1з отриманих даних проводили м1ж окремими трупами хворих ¡з Г-Н формами СДС без ¡шеми (1-а трупа - 51хворий) i з ¡шем1ею (ll-a трупа - 35 хворих). Особливу увагу придтяли оц1нц1 видового складу мкрофлори на niflCTaBi бактерюлопчних дослщжень.
Результати та üx обговорення
У 96% хворих обох груп в гнмних ранах були видтеы аеробно-анаеробы асоц1аци, що найбтьш часто включали облигатно-аеробы неспо-роутворююч1 бактерп (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragillis), фа-культативно-анаеробы (Staph. epidermidis, Staph. aureus), aepo6H¡ мкрооргаыз-mn(Pseudomonas aeruginosa).
Частота видтення m¡KpoopraH¡3m¡b у дослщжу-ваних трупах була найбтьшою у 1-й rpyni за ра-хунок асоц1ацм з 4-8 m¡KpoopraH¡3m¡b, а у 2-й rpyni - лише 2-3 ix р1зновид1в. Висока мкробна об-семенн1сть корелювала ¡з об'смом та характером ураження тканин ступы та загальною реакцию орган1зму на джерело ¡нтоксикаци. Встано-вити вид m¡KpoopraH¡3m¡b, характерних ттьки для I-oí чи II-OI групи було неможливо. Незалежно вщ типа ураження ступы найбтьш часто зустрн чалися неклострид1альы анаеробы мкрооргаы-зми, що визначало кпннну картину та прогноз захворювання.
Зниження мкробноТ обсеменност1 вдавалося досягти ттьки теля виконання x¡pypr¡4Hoi обро-бки Г-Н вогнища та усунення ¡шеми kíhuíbkh. Це було бтьш виражено у хворих l-oi групи, тому що у них в ochobí Г-Н ураження лежить ¡нфек-цмний процес, TOfli як у хворих ll-oi групи - поед-нання ¡нфекцмного процесу та ¡шеми юнцвки.
Хворим обох груп проводилась x¡pypr¡4Ha об-робка Г-Н осередку, мюцеве лкування ран, ком-пенсацт ЦД, антикоагулянтна терапт, симптоматична терапт. Обов'язковою умовою було розвантаження ураженоТ kíhuíbkh.
АБТ хворих з р1зними формами ДС е одним з важливих компонент^ консервативного лкуван-ня. У зв'язку з цим з моменту надходження в стацюнар bcím хворих проводилася АБТ, яка включала застосування фторхнолоыв, цефало-cnop¡H¡b III-IV генерац|| з пол1пшеними фармако-лопчними властивостями(цефотакс1м, цефтриа-ксон, цефтазидим, цефоперазон, цефеп1м) чи
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
амногл1козид1в (амкацин, неттмщин), метроп-лу, з наступною ТТ корекц1ею вщповщно до чут-ливост1 рановоТ мкрофлори.
3 ¡нших лкарських засоб1в використовували ¡нпбторзахищеы амнопенщилни (амоксщи-лн/кпавуланат), лнкозамиди (кпндамщин та лн нкомщин) у комбнаци з антибютиками широкого спектру, карбапенеми (Ыпенем чи меропенем) при проведены монотерапи.
Перспективними препаратами у лкуваны анаеробних ¡нфекцм за рахунок широкого анти-мкробного спектра е мошфлоксацин та гатиф-локсацин. Широко використовували внутр1шньо-венне введения антисептик^, зокрема 0,5% дю-ксидину та бюептолу. Використовували поедна-не введения 2-3 препарат^ з урахуванням Тх си-нерпчноТ дм в припустимо високих добових дозах.
Дослщження чутливост1 збудниюв, що були видтеы ¡з п-лйних осередюв, показало, що до емтрично призначених антибактер1альних препарат^ були чутлив1 бтьшють мкрооргаызм1в. Пщб1р антибактер1альних препарата здмснюва-ли з розрахунком максимального перекриття спектру най&льш значимих передбачуваних збудниюв, що особливо важливо для анаероб1в \ пояснюеться неможливютю Тх верифкаци у раны термни.
Свропейсью дан1 по грут анаероб1в свщчать про неефективысть ампщилЫу \ зниження активное^ цефапоспор^в. Звертас увагу р1ст стм-кост1 бактероТд1в до клндамщину та виявлення штам1в резистентних до Ыпенему. Метронща-зол збер1гае свою активысть проти рЬних груп анаероб1в та добре сполучаеться з р-лактамами, амшоглкозидами, фторхнолонами, макролща-ми, ванкомщином, сульфантамщами, що особливо важливо при терапи ¡нфекцм полЫкробноТ етюлоги[3,7,8]. При важких формах ¡нфекцм мо-жливе парентеральне введения метронщазолу, хоча \ проведения пероральноТ терапи ефектив-не через його високу бюдоступнють [3]. Краще переноситься хворими орнидазол.
Результати дослщжень свщчать, що на фар-макоюнетику антибактер1альних препарат^ ¡сто-тний вплив мае наявнють у хворого нирковоТ, печнковоТ та серцево-судинноТ недостатност1 [7,10,11].Одним з найчастше виникаючих ускла-днень ЦД е д1абетична нефропат1я, яка зустрь чалася у 61,6% хворих з СДС. Адекватна корек-ц1я схеми АБТ у таких хворих вимагае контролю функци нирок до початку лкування та на р^них його етапах.
Основним шляхом проведения АБТ був парен-теральний. 3 практики вщомо, що внутр1м'язове введения лкарських препарат^ нерщко ускпад-нюсться формуванням пюляш'екцмних абсцеав. У зв'язку з цим, з огляду на вщсутнють розхо-джень у концентраци препарат!в при р^них шляхах уведення, ми застосовували частое внутрь шньовенний. Представлен! в л1тератур1 даы по ендол1мфатичному та внутр1артер1альному вве-
дению антибактер1альних препарат^ не можна визнати доказовими, для того, щоб зробити ос-таточн1 висновки у вщношены Тх ефективност1 та ускпаднень[7,9].
Гнмна ¡нфек^я при СДС призводить до про-гресування легкоТ форми ЦД у тяжку. У хворих з Г-Н ураженнями нижых кнцвок надзвичайно важливо попередити виникнення глибокоТ флег-мони ступн1, яка призводить до виникнення сепсису та е основним показаниям до ампутаци кн-ц1вки.
Сепсис д1агностовано у 19(22,1%) хворих на niflCTaßi синдрому системно!' запальноТ BiflnoBi-fli(CC3B), його зв'язку з осередком ¡нфекцм, про-гресування в полюрганну дисфункц1ю при обов'язковому дослщжены гемокультури, яка е факультативною ознакою. Бактер1емт виявлена лише у 9(47,7%) хворих на сепсис, що скпадае 15,8% вщ загальноТ ктькост1 хворих з генерал i-зованою запальною реакцию.
Головним завданням АБТ у хворих з ускпад-неною х^урпчною ¡нфекц^ю е блокада ССЗВ на piBHi екзогенних мкробних мед1атор1в[4]. Страте-пя АБТ при cencnci повинна бути двохетапною. Перший етап - максимально раннм початок лку-вання найбтьш ефективним антибютиком або Тхньою комбЫац^ю. Bnöip визначаеться оцЫкою стану хворого, поширеыстю процесу та можли-вими збудниками. Другий етап починасться nic-ля одержання результата бактерюлопчного до-сл1дження[4,8].
Ускпаднений nepeöir Г-Н уражень ДС у план1 АБТ представляс досить складну проблему вна-сл1док пол1м1кробного характеру, який не завжди виявлясться при обстежены. При вибор1 схем АБТ ми дотримувалися етапност1 л1кування, призначаючи як засоби первинноТ TepaniT препа-рати широкого спектру fliT. Перша корекц1я тера-niT зд1йснювалась через 18-36 годин на niflCTaßi даних антиб1отикограми, повторна на 3-4 добу, за даними повного бактер1олог1чного дослщжен-ня.
Спрямована АБТ у хворих сепсисом мае своТ особливост1, зокрема при призначенн1 антиб1о-тик1в хворим з тяжким сепсисом необх1дно вра-ховувати Тхню ¡ндукуючу спроможн1сть до токси-ноутворення[7,8]. В ц1лому, спрямована АБТ ц1еТ категор1Т хворих складасться з комб1нацй" сучас-них амногл1козид1в або фторх1нолон1в з noxifl-ними метрон1дазолу. При тяжкому cencnci для пригннення токсиноутворення призначали Tie-нам по 1 г трич1 на добу. Тривалють антиб1оти-котерапй" визначали ¡ндив1дуально, як правило, введения антибютиюв припиняли при ст1йк1й но-рмал^аци стану, яка част1ше наступала через 35 тижн1в, в1дсутност1 ознак ¡нтоксикац1Т, нормал1-зацИ" температури тта та виповненн1 рани ст1й-кими активними грануляц1ями.
В1дносно необх1дноТ тривалост1 проведения АБТ у хворих на ЦД у сучаснм л1тератур1 не знайдено однозначних рекомендац1й. В окремих публ1кац1ях запропоноване тривале введения
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
антибактер1альних препарат^ протягом 3 - 4 Mic до повного кпннного видужання з метою 3ano6i-гання розвитку рецидив^ Г-Н уражень ДС [6,8].
Наш досвщ свщчить, що вщмна АБТ (при но-рмал^аци температури Tina, регресуваш-ii запа-лення тканин, позитивнм динамщ в лаборатор-них анал^ах i негативних результатах бактерю-лопчних дослщжень) у хворих на ЦД до повного загоення ран приводить до рецидиву ¡нфекци в раннм терм1н п1сля припинення лкування. Це визначае необхщнють застосування АБТ у лку-BaHHi зазначеноТ групи хворих аж до повного загоення ран. У цих випадках практично викпюча-лися рецидиви захворювання.
При лкуваны СДС поряд з хфурпчною оброб-кою та системною тератею важливим е мюцеве медикаментозне лкування рани.
Найбтьш типовими видами розчиыв, застосо-вуваних для промивання д1абетичних виразок, е piflKi антисептичы розчини. Для досягнення ан-тимкробного ефекту антисептики повины конта-ктувати з бактер1ями близько 20 хвилин. Однак, вони здаты викликати токсичний ефект. Частое ми використовували розчин 0,05% хлоргексщи-ну, м1рамистину, 1% дюксидину, д1мексиду, хло-рофтипту (1:4), йоду та бетадин.
Мюцеве використання антисептик^ та антибн отик1в, е сп1рним у хворих на ЦД ¡з хроннними виразками. Аргументом проти Тхнього використання е ix можливий токсичний вплив не ттьки на MiKpoöiB, але i на життездаты тканини[1]. Однак, бтьшють фах1вц1в активно застосовують pi-3Hi антисептики та антибютики для мюцевого лн кування в комплекс! ¡з системною АБТ, механн-ним очищениям i впливом на ¡нш1 фактори, що прискорюють загоення[1,2,6].. 3 групи антибюти-KiB для мюцевого лкування ми використовували Ti, як1 не руйнуються у кислому середовищ1 рани (полЫксн, неомщин).
Для оцнки ефективност1 проведено! АБТ були використаы результати дослщжень цитолопчних вщбитюв ран. Так, при надходжены до стацюна-ру у 23(26,7%) хворих цитолопя раневих вщбит-KiB вщповщала дегенеративно-запальному типу, у 30(34,9%) - гнмно-некротичному, у 33(38,4%) -гнмно-запальному. На 13 - 14 добу проведения АБТ (при адекватно виконанм х1рург1чн1й оброб-ц1 та в1дсутност1 вторинних некроз^ у paHi) ци-толопя раневих вщбитюв мЫялася: у 32(37,2%) хворих на запальний тип i у 34(39,5%) на запа-льно-регенераторний. Продовження проведения АБТ до 23 - 24 доби змшювало тип цитограми на регенераторний у 62(72,1%) хворих.
Мкробюлопчне дослщження Г-Н вогнища cei-дчить, що обл^аты анаеробы мкрооргаызми не визначалися у ранах у середньому на 10 - 14 добу пюля початку АБТ за умов адекватного оперативного лкування. Це супроводжувалося полтшенням самопочуття хворого, стабт1зац1ею
р1вня rniKeMiï, нормал1зац1ею кпннних та лабо-раторних показниюв. У 46,5% хворих на 2 - 3-й тиждень вщзначене приеднання до мкробних асоц1ацм Pseudomonas aeruginosa.
У 13(15,1%) хворих була виконана ампутац1я на piBHi середньо!' або верхньоТ третини стегна. 1з них хворих з нейропатичною ДС(1 група) було лише 4(4,7%). Пюля операци померло 8(9,3%) хворих. Це переважно XBopi старше 60 poKÎB ¡з розповсюдженими Г-Н ураженнями нижнк KiHui-вок, з вираженою супутньою патолопею, яю були ni3HO гостталЬоваы до стацюнару в тяжкому стан1. Середнм термш лкування хворих склав 32,6 л1жко-дыв.
Висновки:
1. Антибактер1альна терапт Г-Н уражень ДС повинна проводитись комплексно та системно з урахуванням форми ДС, мкробноТ флори рани, ïï чутливост1 до антибютиюв, до повного KniHi4-ного видужання хворого.
2. Проблема лкування хворих ¡з СДС вимагае подальших дослщжень ¡з метою розробки еди-них принцип^ оперативного та медикаментозного (у тому числ1 антимкробного) лкування та заход^, спрямованих на профтактику формуван-ня Г-Н вогнищ в облаем стопи.
Л1тература
1. Гурьева И.В.. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп.// РМЖ. - 2002. - Т.10. - № 11. -С.509.
2. Дедов И.И., Анциферов М.В., соавт. Синдром диабетической стопы. // Клиническая фармакология и терапия. -1993. - № 3. -С. 58-62.
3. Зубков М.Н. Особенности антибактериальной терапии неспецифических анаэробных инфекций.// РМЖ. - 2003.
- Т. 11. - №18. - С.102.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. - 1990. - 525 с.
5. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания.- М.: Воскресенье, 1996.- С.29-35.
6. Ляпю М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи д1абетика. -Тернотль. - Укрмедкнига, 2001.- 275 с.
7. Светухин A.M., Земляной А.Б. и соавт. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.// Клиническая антимикробная химиотерапия. - 1999. - Т.1. - №1. - С.10
8. Светухин A.M., Прокудина М.В. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы.// РМЖ. - 1997. - Т. 5. - № 24.
- С.7.
9. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.// Хирургия.- 2003, №3.- С.85-88
10. Уткин A.B. Антибактериальная терапия гнойно-септических заболеваний на фоне почечной недостаточности.// Антибиотики и химиотерапия. - 1991. - Т. 36, № 6. - С. 45-48.
11. Яковлев C.B. Принципы лечения бактериальных инфекций у больных пожилого возраста. //Клиническая геронтология. - 1995. - №. 3. - С. 1-7.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Реферат
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» Краснов О.Г.
Ключевые слова: «диабетическая стопа», гнойно-некротические поражения, раневой процесс, бактериологические и цитологические исследования, антибактериальная терапия.
Обоснованы основные принципы антибактериальной терапии гнойно-некротических поражений "диабетической ступни" с учетом бактериологических, цитологических исследований, клинической формы заболевания, стадии раневого процесса.
УДК 616.379-008.64-089
КСЕН0- ТА АУТОДЕРМОПЛАСТИКА В Л1КУВАНН1 РАН У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ
Крижановський Я.И., Кульбака B.C., Ктдзер С.Л., Меллт В.М., Черненко В.М.
Нацюнальний медичний университет ¡м. О.О.Богомольця, м. КиТв.
Проаналгзованг резулътати лгкування 172 хворих на цукровий диабет з гнгйно-некротичними ураженнями. Використання ксеношкгри е ефективним методом лгкування хворих з гнгйно-некротичними ураженнями цукрового дгабету, яке скорочуе термгни пгдготовки ран до аутодермопластики на 4-6 дгб.
Ключов1 слова: цукровий д1абет, гншно-некротичы ураження, ксенодермопластика, аутодермопластика
медикаментозноТ компенсаци ЦД, ступеню мапс-
Вступ
Синдром д1абетично1 ступы (СДС) е одним ¡з п1зн1х ускладнень цукрового дебету (ЦД) \ зу-стрнасться в р1зн1й форм1 у 30-80% хворих на цукровий д1абет, що у 20 раз1в збтьшуе ризик розвитку гангрени нижых кнцвок [9]. Патогенез СДС складний \ обумовлений комплексом ана-томо-функцюнальних змЫ, зумовлених д1абети-чною нейропат1ею, яка призводить до остеоарт-ропати з анпопат1ею та розвитку рЬних вар1ан-т1в порушень мапстрального кровотоку, що, в свою чергу, е причиною гнмно-некротичних ура-жень нижых юнцвок [4, 8]. Гыйно-некротичы ускладнення залишаються одысю з основних причин тривалоТ гостталЬацп хворих, Тх ¡нваль дизаци \ високоТ смертное^ [1,2]. ЦД та гнмно-некротичы ураження м'яких тканин е взасмооб-тяжуючими захворюваннями \ вимагають невщ-кладноТ медичноТ допомоги \ активно! х1рург1ч-но!' та терапевтично!' лкувальноТ тактики [1,6]. Лкування хворих з ускпадненим перебь гом СДС мае на мет1 лквщацю патолопчного вогнища, максимальне збереження опорозда-тноТ функцИ нижньоТ к1нц1вки, подальшу про-фтактику розвитку нових гыйно-некротичних уражень [2, 6]. Окрем1 автори пюля виконання х1рурпчноТ обробки гнмного вогнища або мало!' ампутаци рекомендують виконувати ранню та первинно-в1дкпадену аутодермопластику [10], ¡нш1 вщдають перевагу аутодермопластиц гра-нулюючих ран [3]. В зв'язку з1 значною в1рог1дн1с-тю пролонгаци некротичночнфекцмноТ агресп в дтянц рани пюля виконання невщкпадних не-кректомм, фасцютомм на тл1 недостатньо ком-пенсованого переб1гу ЦД автори вважають рац-ональним виконувати вторинну аутодермопластику [7]. Ефективнють активно! х1рурпчноТ тактики при лкуваны гыйно-некротичних ускладнень д1абетично! стопи в значый м1р1 залежить вщ
трального кровотоку та функцюнуючого мкро-циркуляторного русла, функцп печнки , нирок, серцево-судинноТ системи, цтеспрямованоТ та адекватно!' антибютикотерапп [6]. Мета представлено!' роботи полягала у вивчены особливостей переб1гу ранового процесу при застосуваны лю-фтЬовано!' ксеношфи або традицйних антисеп-тичних засобв для пщготовки ран до вторинно!' аутодермопластики.
Матер1али та методи
Протягом 2003 - 2006 рр. в клнщ1 кафедри за-гальноТ хфурги №2 Нацюнального медичного уыверситету спостер1галося 172 хворих ( 68 чо-ловшв \ 104 жЫки ) на ЦД з гыйно-некротичними ураженнями нижых кнц1вок. Вк пац1снт1в коли-вався вщ 41 до 72 роюв, середня тривалють дь абетичного анамнезу скпадала 16,78 +-1,2 року. Перший тип ЦД констатовано у 36, другий - у 136 хворих. У 58 хворих д1агностована д1а-бетична остеоартропатт в посднаны з флегмоною стопи, у 39 - флегмона тилу стопи, у 25 - флегмона пщошви, у 8 - гыйно-некротичний процес локал^увався в облаем п'яти, у 42 дь агностована флегмона стопи та гомтки.
Контроль загального стану хворих та переб1гу мюцевого деструктивно-некротичного процесу здмснювали за допомогою кпннних, лаборато-рних, бюхЫчних, ¡нструментальних, бактерюло-пчних та цитомормолопчних метод ¡в досль дження. 3 ¡нструментальних метода застосову-вали ультразвукове обстеження артерм нижых кнц1вок, визначали сегментарний систолнний тиск та кюточково-плечовий ¡ндекс, рентгено-скотю стопи та нижньоТ третини гомтки в двох проекц1ях.
Комплексне лкування включало х1рурпчне втручання, корекцю вуглеводного обмну, кис-лотно-лужного балансу, антибактер1альну, дез-
