CC BY
7
и информационные
технологии
АНОНС: МОНОГРАФИЯ
П.П. КУЗНЕЦОВ «СТРАХОВОЙ ПОВЕРЕННЫЙ» под ред. АКАДЕМИКА В.И. СТАРОДУБОВА
Издательском доме «Менеджер здравоохранения» под редакцией академика РАН В.И.Стародубова подготовлена к печати монография П.П.Кузнецова Страховой поверенный.
В ней впервые сформулированы принципы и условия деятельности новой системы защиты пациентов с помощью человеко-машинной службы «Страховой поверенный». Создание модели инициировано принципом развития персоно-центрированности услуг индустрии здоровья и позицией Министерства здравоохранения Российской Федерации.
страховой поверенный - представитель медицинской страховой компании, защищающий права застрахованного, обеспечивающий управление планом биомедицинских, социальных и финансовых мероприятий застрахованного лица, включая мотивацию и контроль действий застрахованного и провайдеров услуг.
цель работы - снижение риска развития расстройств здоровья путём защиты интересов застрахованного и информирование о его правах, ресурсах биомедицины, продуктах и услугах индустрии здоровья, в целом системы социального страхования и защиты населения.
основная задача - сопровождение и контроль представителем страховой организации (поверенным) исполнения плана биомедицинских, социальных и биллинговых (финансовых) мероприятий застрахованного в рамках комплекса услуг индустрии здоровья, прежде всего, плана мероприятий в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики [323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ].
Задачи страхового поверенного, обеспечивающие менеджмент плана медицинских мероприятий застрахованного лица:
• контроль реализации индивидуальных планов медицинских мероприятий застрахованных лиц;
• повышение персональной ответственности застрахованного за свое здоровье;
• анализ и ревизия полноты действий сотрудников страховой компании по защите прав и здоровья застрахованного, в том числе по контролю реализации плана медицинских мероприятий путём ведения электронного дневника событий (действий страховой компании) по каждому застрахованному;
• разработка рекомендаций по оптимизации работы;
• контроль соблюдения принципа информированного согласия на производство медицинских услуг;
• снижение уровня (устранение) информационного неравенства между застрахованным и медицинским персоналом;
• выполнение функций консультанта-навигатора при взаимодействии застрахованного с поставщиками услуг и товаров индустрии здоровья;
• выполнение функций консультанта по дистанционному мониторингу показателей здоровья, в том числе с учетом развития инструментов тНеаМ, 1оМТ, 1оТ, «умного дома», «умного госпиталя», «умного города»;
• выполнение функций финансового консультанта застрахованного с учётом возможностей оплаты услуг и товаров различными способами из разных источников (государственных и частных);
• организация групп застрахованных «по интересам» для развития принципа состязательности в достижении целевых показателей реализации плана медицинских мероприятий с учётом возможностей социальных сетей.
Застрахованному часто требуется сверх страховой программы консультативная помощь по вопросам оплаты (подбора источников финансирования) дополнительных (возможно парамедицинских) услуг, построение логистики («дорожной карты») оказания помощи, организация «второго мнения» и проч. Подобный консалтинг, как правило, выходит за пределы компетенций участкового врача и относится к деятельности страхового поверенного.
В книге рассмотрены основные функции службы «Страховой поверенный»:
1. Организационная - мотивировать застрахованное лицо на достижение целевых показателей индивидуального медицинского плана, координировать усилия организаций и лиц, вовлеченных в его выполнение.
2. технологическая - определить основные задачи индивидуального плана медицинских мероприятий, решить вопросы оптимального сочетания источников финансирования и распределения ресурсов, осуществлять текущие корректировки.
3. контролирующая - осуществлять сбор информации о внутренних и внешних факторах, влияющих на состояние здоровья застрахованного лица, выявлять риски и угро-
www.idmz.ru ,_
2016, № 3 ^
зы, формировать стратегию и тактику их преодоления.
В издании рассмотрены вопросы актуальности создания службы страховых представителей (страховых поверенных) в современной системе общественного здравоохранения.
Представлены:
общая структура организации мероприятий по защите прав и интересов застрахованных;
нормативно-правовая основа деятельности страховых поверенных в системе медицинского страхования;
обеспечение клиентов актуальной информацией по профилактическим осмотрам (диспансеризации) и контроль проведения диагностических мероприятий по счетам страховой компании:
• автоматизированное рабочее место (АРМ) страхового поверенного;
• планирование деятельности страхового поверенного;
• необходимые знания и уровни подготовки страховых поверенных;
• функции страховых поверенных разного уровня;
• взаимодействие страховых поверенных с контакт-центром;
• виртуальный госпиталь - инструмент работы личных врачей и страховых поверенных.
В работе дано общее описание многоуровневой модели работы страховых поверенных, конкретизированы понятия и предложены элементы аппаратно-программного комплекса и человеко-машинной системы в целом. Описаны требования к квалификационным характеристикам пользователей автоматизированной системы. Предложена схема оповещения и контроля исполнения профилактических мероприятий застрахованными и их страховыми поверенными 3-х уровней.
Обозначены виды деятельности страховых представителей (поверенных) всех уровней. Для страховых поверенных 1-го уровня (операторов без медицинского образования)
и информационные
технологии
это - информирование клиентов (застрахованных) о возможности получения необходимой медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.
Поверенные со средним медицинским образованием, врачи-консультанты (поверенные 2-го уровня) обеспечивают взаимодействие с пациентами и медицинскими организациями с целью контроля плана биомедицинских мероприятий, предложенных лечащим врачом.
Врачи-эксперты застрахованных (поверенные 3-го уровня) - контроль сложных случаев надлежащего оказания медицинской помощи.
Описаны необходимые для оказания пер-соноцентрированной помощи структуры современной страховой медицины: виртуальный госпиталь и контакт-центр в его составе.
Прописаны этапы формирования контакт-центра, программное обеспечение его сотрудников (операторов, управляющего и дежурного врача), алгоритмы работы (с вызовами и управлением очередями и т.п.).
Большое внимание уделено созданию и этапам внедрения в России виртуального госпиталя, являющегося инструментом работы страховых поверенных и личных врачей застрахованных, оказания персоноцентрированной медицинской помощи, ее дистанционного мониторинга.
Рассмотрены сервисы, аппаратные средства и мобильные приложения тНеа1Ж, не-
обходимые для персонального наблюдения за показателями здоровья и пациентам, и врачам.
В монографии изложен современный взгляд на роль интеграционных платформ (шин) в модели информационного обмена
• между пациентом и контакт-центром,
• между пациентом и страховыми поверенными,
• между контакт-центром и информационными системами медицинских структур.
Обобщен зарубежный опыт дистанционного обслуживания в медицине. Рассмотрены аспекты привлечения различных источников финансирования оказываемых медико-социальных услуг, особенности финансовых взаимоотношений сторон, услуги банков в модели работы страховых поверенных - тВапктд.
Особое внимание в книге уделено безопасности персональных данных. Издание рассчитано на работников страховых организаций, фондов ОМС, медицинских информационно-аналитических центров, органов власти в сфере здравоохранения федерального и регионального уровней, главных врачей, менеджеров фирм «индустрии здоровья», страховых поверенных, страхователей, застрахованных, преподавателей медицинской информатики и организации здравоохранения, студентов, магистров и других учащихся.
Рецензенты: В.И. Стародубов - д.м.н., профессор, вице-президент Российской академии наук, директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач России.
ДД Венедиктов - член-корреспондент Российской академии наук, д.м.н.(?) Издатель - издательский дом «Менеджер здравоохранения». Объем книги - 18 п.л. (318 с.).
Подготовлено к изданию страховой компанией «Медстрах» (medstrakh.ru) к 25-летию деятельности первой специализированной компании, созданной учреждениями Академии медицинских наук СССР.
Петр Кузнецов - д.м.н, профессор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».
