CC BY
33
О.Э. Миткинов, В.Е. Хитрихеев
анестезия с минимальным потоком свежего газа у детей
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности метода ингаляционной анестезии с минимальным потоком с использованием галотана или изофлюрана у детей на основании исследования параметров транспорта кислорода.
материал и методы
Исследования проводили у 71 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 15 лет (средний возраст 5,7 ± 2,5 года, физический статус по ASA II — IV степени) при плановых абдоминальных и урологических операциях продолжительностью от 75 до 290 мин. (в среднем 161 ± 35 мин.).
Дети были разделены на 3 группы. В 1-й группе (26 детей) проводили ИА галотаном с потоком свежего газа 0,5 л/мин.; во 2-й группе (26 детей) анестезию галотаном с потоком 0,5 л/мин. сочетали с проведением гиперволемической гемодилюции; в 3-й группе (19 детей) в качестве основного ингаляционного агента использовали изофлюран (форан фирмы «Abbot») также с потоком 0,5 л/мин. и проведением гемодилюции. Использовали наркозно-дыхательный аппарат SA 2 («Drager»).
Во всех группах применяли стандартную премедикацию (атропин + мидазолам внутримышечно в возрастных дозировках). Индукцию в 1-й и 2-й группах осуществляли масочно — галотаном и смесью О2 + N2O в соотношении 1 : 2. После интубации трахеи проводили фазу инициации низкопоточной анестезии в течение 15 минут со ступенчатым снижением потока свежего газа до 0,5 л/мин., который поддерживали до конца операции. Выдыхаемую концентрацию галотана (фактически она равна альвеолярной концентрации) поддерживали на уровне 0,9 — 1,1 об. %, а соотношение кислорода и закиси азота при минимальном потоке устанавливали так, чтобы вдыхаемая фракция кислорода (FiO2) составляла
0,32-0,35.
Во 2-3-й группах после обеспечения венозного доступа и до начала операции переливали 6%-ный раствор гидроксиэтилкрахмала (инфукол) до достижения гематокрита 30 %. В течение операции гема-токритное число поддерживали на уровне 27-30 % дополнительной инфузией инфукола и при необходимости восполняли операционную кровопотерю трансфузией эритроцитарной массы.
Индукцию в 3-й группе проводили внутривенно (мидазолам + фентанил), а после интубации трахеи подключали изофлюран, О2 и N2O и ступенчато также в течение 15 мин. снижали поток до 0,5 л/мин. Выдыхаемую концентрацию изофлюрана поддерживали на уровне 0,7-0,8 об. %, сочетая с болюсным введением фентанила.
В среднем за 30 минут до предполагаемого конца операции прекращали подачу анестетика в контур.
Использовали мониторинг центральной и периферической гемодинамики — регистрировали частоту сердечных сокращений, неинвазивное АД, показатели сердечного выброса (Qt) (кардиомонитор Cardio-cap-2, «Datex» и импедансная реография) пульсоксиметрию, концентрацию О2, СО2, N2O и анестетика (галотана или изофлюрана) на вдохе и выдохе, температуру газа в дыхательном контуре (монитор 8050 «Drager»). Определяли насыщение гемоглобина кислородом (SvO2) венозной крови (газоанализатор ABL 520 «Radiometer»). Рассчитывали артериовенозную разницу по кислороду (Ca-vO2), доставку (DO2), потребление (VO2) и тканевую экстракцию (ERO2) кислорода.
Исследования проводили на следующих этапах: 1-й этап — исходные данные, 2-й этап — через 20 мин. после установки потока 0,5 л/мин., 3 — 4 этапы — поддержание анестезии, в среднем через 30 — 40 мин., 5-й этап — конец операции, выход из анестезии.
Обработка полученных результатов проведена по программе «Microsoft Excel 97».
результаты исследований и их обсуждение
В 1-й группе (табл. 1) исходная доставка кислорода была избыточной и составила 24,1 мл/кг/мин. за счет увеличения сердечного выброса (в среднем на 30 %) — у всех больных отмечался гиперкинети-ческий тип гемодинамики. На последующих этапах отмечен нормокинетический тип гемодинамики. Следует отметить, что циркуляторный компонент, т.е. сердечный выброс, обычно играет определяющую роль в величине доставки О2, поэтому мы отметили снижение DO2 до 19 — 20 мл/кг/мин при снижении сердечного выброса.
Потребление О2 на 1-м этапе составило 4,5 мл/кг/мин, затем на 2 — 3-м этапе оно снизилось в результате влияния анестезиологического пособия до 3,7 мл/кг/мин и в дальнейшем его величина стабилизировалась до конца операции. Тканевая экстракция О2 на всех этапах поддерживалась на оптимальном уровне (17 — 22 %), свидетельствуя об адекватном соотношении доставки кислорода к его потреблению.
Таблица 1
Параметры транспорта кислорода на этапах операции
Группа и параметры Этап операции
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
1-я группа (n = 26)
DO2 мл/кг/мин 24,1 ± 2,2 22,З ± 1,9 19,7 ± 2 20,1 ± 2,2 21,8 ± 1,5
VO2 мл/кг/мин 4,5 ± 1,З З,9 ± 0,7 З,7 ± 0,6 З,8 ± 0,9 З,9 ± 1,0
ERO2 % 19 ± 2 17 ± 2 18 ± З 21 ± 2 22 ± З
2-я группа (n = 26)
DO2 мл/кг/мин 2З,8 ± З,1 22,9 ± 2,0 19,8 ± 1,9 16,7 ± 1,8 18,1 ± 2,2
VO2 мл/кг/мин 4,7 ± 1,1 4,З ± 0,6 4,0 ± 0,7 З,9 ± 0,7 4,2 ± 0,8
ERO2 % 21 ± 2 22 ± З 2З ± З 26 ± 2 25 ± 2
3-я группа (n = 19)
DO2 мл/кг/мин 2З,9 ± 2,7 22,6 ± 2,4 20,1 ± 2,1 17,2 ± 1,9 18,4 ± 2,2
VO2 мл/кг/мин 4,4 ± 1,1 4,1 ± 0,9 З,9 ± 1,0 4,0 ± 0,7 4,2 ± 0,8
ERO2 % 18 ± 2 22 ± 4 21 ± З 2З ± З 2З ± 2
Во 2-й группе мы наблюдали постепенное снижение доставки кислорода с 2З,8 до 16,7 мл/кг/мин. на 4-м этапе, что составляло снижение на ЗО %. На величину DO2 в этой группе влияло несколько факторов. Здесь также отмечена исходная гипердинамия кровообращения, которая сохранялась и на 2 — З-м этапе, так как гемодилюция приводит к компенсаторному увеличению сердечного выброса. Тем не менее, на 4 — 5-м этапе параметры гемодинамики приблизились к нормокинетическому типу. Снижение доставки кислорода также обусловлено и гемическим компонентом за счет уменьшения кислородной емкости крови в связи с проводимой гемодилюцией — уровень гематокрита при проведении гемодилюции снизился с З5 до 29 %.
Потребление кислорода на всех этапах было несколько больше, чем в 1-й группе, хотя тоже снизилось в среднем на 17 %. Тканевая экстракция кислорода увеличилась с 21 до 26 % на 4-м этапе, что не превышает нормальных показателей, при этом максимальные значения у отдельных пациентов не превышали З2 %.
В З-й группе исходная доставка кислорода в условиях повышенного сердечного выброса (на 2О % в среднем) составила 2З,9 мл/кг/мин. Здесь также отмечено постепенное снижение DO2, максимально на 4-м этапе. Величина потребления кислорода изменялась аналогично с наблюдениями во 2-й группе, находясь в пределах нормальных значений. Тканевая экстракция увеличилась с 18 до 2З %, менее выражено, чем во 2-й группе.
Таким образом, при исследовании параметров транспорта кислорода во время НПА мы не наблюдали критических изменений, требующих отказа от использования минимального потока газов. При проведении гемодилюции у детей отметили значительное, на первый взгляд, снижение доставки кислорода, которое существенно не повлияло на транспорт кислорода.
При проведении анестезии с минимальным газотоком соотношение закиси азота и кислорода у всех пациентов оставалось стабильным (2 : 1), а показатель FiO2 в большинстве случаев (88 %) не опускался ниже рекомендуемого безопасного уровня (О,З), при этом величина FiO2 в течение анестезии легко управлялась посредством коррекции потоков О2 и N2O.
Параметры вентиляции: Vtex, МВЛ, Pin, Pplat, Peep и PetCO2 во всех случаях не претерпевали сколько-нибудь существенных изменений по сравнению с заданными величинами. Ни в одном случае не наблюдали негативных изменений параметров вентиляции, которые бы потребовали перехода на традиционный метод анестезии с высоким газотоком.
При проведении анестезии с минимальным газотоком мы не столкнулись с накоплением посторонних газов в дыхательном контуре. Уровень азота во всех случаях не превышал допустимый (FiN2O < 15 %), что не влияло на глубину анестезии. При использовании мониторинга концентрации анестетика в контуре управление анестезией не представляло сложности и не влекло опасности передозировки анестетика. Более того, по причине инертности системы с минимальным газотоком, по безопасности она даже превосходит дыхательный контур с высоким газотоком.
Использование анестезии с минимальным газотоком не ограничивает применение такого метода борьбы с операционной кровопотерей, как гемодилюция. Наоборот выгодное сочетание этих методов дает еще большие преимущества в сравнение с традиционной методикой.
Во всех исследуемых группах отметили постепенное повышение температуры дыхательной смеси на 4 — 6 °С. В среднем через час после уменьшения потока температура в контуре повышалась до 28 — ЗО °С.
В дальнейшем она стабилизировалась, не превышая З2 °С. О повышении влажности свидетельствовало накопление конденсата на шлангах наркозного контура.
В первые сутки после операции отмечена существенная разница в течение послеоперационного периода между группами. После галотановой анестезии практически у всех детей имелись те или иные проявления побочного действия ИА: у 7О % детей отмечали тошноту, а у 4О % — рвоту, при этом у 1О % многократную (5 раз и более). В З-й группе после анестезии изофлюраном лишь у 2О % детей отмечали незначительную тошноту. Рвоты не было ни разу.
Т акже отметим, что одного флакона форана емкостью 1ОО мл хватает на проведение общей анестезии с минимальным потоком газов в течение 48 часов.
выводы
1. При проведении анестезии с минимальным потоком газов (5ОО мл/мин.) у детей параметры транспорта кислорода поддерживаются на оптимальном уровне. В связи с этим возможно безопасное использование этого метода у детей с З-месячного возраста в рутинной практике.
2. Гемодилюция со снижением гематокрита до 27 — ЗО % как метод борьбы с операционной кровопо-терей может с успехом использоваться при анестезии с минимальным потоком газов у детей.
3. Применение изофлюрана в контуре с минимальным потоком у детей является предпочтительным по сравнению с галотановой анестезией в связи с меньшими побочными эффектами.
М.Б. Митупов
Опыт преподавания медицинской деонтологии на курсе дерматологии и венерологии
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Учение о долге врача и его гражданских обязанностях в практике венерологов имеют некоторые специфические особенности, которым мы уделяем в процессе преподавания особое внимание.
Преподавание вопроса врачебного долга и этики начинается с преодоления у студентов психологического страха перед возможностью заражения и, если так можно выразиться, преодоления чувства естественной брезгливости. Студенты, впервые пришедшие на практические занятия, предвзято и насторожено откосятся не только к больным, но и ко всей обстановке в больнице. Контакта с больными у студентов вначале не получается. Это и не удивительно, ибо представления о проказе и сифилисе складываются нередко под влиянием бытующего у населения мнения о высокой заразности этих заболеваний.
В первый же день студенты получают информацию об относительной заразности сифилиса и лепры, обучаются правилам обследования больных, технике забора патологического материала для исследования, дезинфекции рук и инструмента.
На практических занятиях детальный осмотр студентами больного проводится сразу же после выяснения жалоб больного и мотивов, заставивших обратиться к врачу. Только после тщательного осмотра, а нередко и лабораторных исследований, проводится углубленный и целенаправленный опрос больного. Подобная методика позволяет щадить психику больного, собирать эпидемиологические сведения не вообще, а за конкретный период времени.
Вопросы медицинской деонтологии начинаются при собирании анамнеза, когда врач вторгается в интимную жизнь больного. Студенты предварительно получают схему опроса венерического больного и убеждаются, что без специальных знаний течения сифилиса и лепры невозможно ни проверить достоверность полученных от больного сведений, ни провести эпидемиологический анализ.
Особое внимание придается правильному толкованию врачебной тайны, дифференцированного подхода к этому вопросу в зависимости от контингента больных, стадии заболевания и отношения самого больного к своему заболеванию. За разглашение врачебной тайны и врач, и студент несут ответственность, ибо нельзя, оправдываясь диагнозом, переступить границы врачебной этики, врачебных норм поведения. Вместе с тем, студенты уясняют, что врачебная тайна сохраняется до тех пор, пока она не представляет опасности для общества, а также в том случае, когда сам больной не заинтересован в сохранности тайны, элементарно нарушает режим, срывает лечение, совершает аморальные поступки.
Уделяется достаточное внимание ознакомлению студентов с существующими законодательствами и применению их на практике. Подчеркивается, что в тех случаях, когда больные систематически срывают лечение, злоупотребляют алкоголем, вступают в связи, заражают или ставят в опасность заражения, при-
