CC BY
15
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь взрослым и детям/
Anest hesiological and reanimatological care for a dults and children ВеСТНИК аНеСТеЗИОЛОГИИ И реаНИМаТОЛОГИИ, ТОМ 18, № 4, 2021
http://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-4-48-54 ' ®
Анестезиологическое обеспечение операций по поводу альдостеромы
М. И. НЕЙМАРК1, Р. В. КИСЕЛЕВ1, Е. В. ГОНЧАРОВ2
'Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, РФ
2Клиническая больница «РЖД-Медицина», г. Барнаул, РФ
Анестезиологическое обеспечение ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников до сих пор сопровождается преодолением определенных трудностей. Это связано с существенными метаболическими и функциональными расстройствами, сохраняющимися даже после тщательно проведенной предоперационной подготовки. Кроме того, само эндовидеоскопиче-ское вмешательство требует выполнения ряда условий, каждое из которых чревато дополнительной нагрузкой на систему кровообращения и дыхания.
Цель исследования: разработка методики анестезиологического обеспечения операции по поводу альдостеромы.
Материалы и методы. Обследовано 57 больных (42 женщины и 15 мужчин в возрасте от 38 до 62 лет), которым по поводу альдостеромы выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. В зависимости от метода анестезии больные разделены на две группы. В 1-й группе (n = 30) операцию выполняли в условиях комбинированной анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлурана и периоперационной анальгезией системным введением опиоидов. Больные 2-й группы (n = 27) оперированы в условиях анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, на стороне операции (ESP erector spinae plane) 0,35%-ным раствором ропивакаина. С целью оптимизации миоплегии 2-я группа разделена на три подгруппы (А, Б и В) по 9 больных в каждой. У пациентов подгруппы А мышечная релаксация достигалась непрерывным введением рокурония бромида в дозе 0,4 мг ■ кг-1 ■ ч-1 в течение всей операции. В подгруппах Б и В миорелаксация достигалась болюсным введением рокурония бромида внутривенно в дозе 0,15 мг ■ кг-1 ■ ч-1. Больным подгруппы А декураризацию не проводили. В подгруппе Б с целью декураризации вводили атропина сульфат 0,01 мг/кг и прозерин 0,05 мг/кг. В подгруппе В вводили сугаммадекс в дозе 4 мг/кг. Проведены оценка показателей центральной и периферической гемодинамики, мониторинг нейромышечной проводимости, оценивали показатели адекватности анестезии, качество послеоперационной анальгезии, количество послеоперационных осложнений.
Результаты. Сочетанная анестезия десфлураном с ESP-блокадой позволяет достичь требуемый уровень ее глубины, обеспечить адекватную анальгезию в послеоперационном периоде, избежать использования высоких доз опиоидных анальгетиков после операции и тем самым профилактировать возникновение связанных с их применением осложнений. Применение рокурония бромида у больных альдостеромой обеспечивает полноценную мышечную релаксацию на всех этапах видеоэндоскопического вмешательства. Использование сугаммадекса делает методику миоплегии управляемой, что позволяет к концу операции восстановить нейромышечную проводимость, перевести на спонтанное дыхание и активизировать больного, что в определенной степени обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений.
Выводы. Применение ESP-блокады в комплексе сочетанной анестезии является эффективной методикой периоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы, а также уменьшает потребление опиоидных анальгетиков и снижает число послеоперационных осложнений, связанных с их использованием. Постоянная инфузия рокурония бромида, не ухудшая качество нейромышечного блока, существенно снижает расход релаксанта, а использование сугаммадекса делает миоплегию управляемой, что весьма актуально для больных с альдостеромой.
Ключевые слова: блокада фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, сугаммадекс, управляемая мышечная релаксация, послеоперационная анальгезия, ретроперитонеоскопическая адреналэктомия
Для цитирования: Неймарк М. И., Киселев Р. В., Гончаров Е. В. Анестезиологическое обеспечение операций по поводу альдостеромы // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2021. - Т. 18, № 4. - С. 48-54. DOI: 10.21292/2078-5658-2021-18-4-48-54
Anesthetic Support of Aldosteroma Surgery
M. I. NEYMARK1, R. V. KISELEV', E. V. GONCHAROV2 Altai State Medical University, Barnaul, Russia 2RZhD-Medicine Clinical Hospital, Barnaul, Russia
Anesthetic provision of retroperitoneoscopic adrenalectomy for hormone-active adrenal tumors still requires overcoming certain difficulties. This is due < to significant metabolic and functional disorders that persist even after thorough preoperative preparation. In addition, the endovideoscopic intervention fE itself requires certain conditions, each of which is fraught with additional stress on the circulatory and respiratory systems. Ui
CD The objective: to develop a technique for anesthetic management of aldosteroma surgery. ^
Subjects and Methods. The study involved 57 patients (42 women and 15 men aged from 38 to 62 years) who underwent retroperitoneoscopic adrenalectomy for aldosteroma. The patients were divided into two groups depending on the method of anesthesia. In Group 1 (n = 30), the operation was performed under combined anesthesia with low-flow desflurane inhalation as a basis and perioperative analgesia with systemic opioid administration. Patients of Group 2 (n = 27) were operated under anesthesia with low flow desflurane inhalation as a basis in combination with 0.35% ropivacaine solution blockade of the fascial space of the erector spinae plane muscle on the surgery side (ESP erector spinae plane). In order to optimize myoplegia, Group 2 was divided into three subgroups (A, B, and B), 9 patients each. In patients of subgroup A, muscle relaxation was achieved by continuous administration of rocuronium bromide at the dose of 0.4 mg • kg-1 • h-1 throughout the operation. In subgroups B and B, muscle relaxation was achieved by bolus administration of rocuronium bromide intravenously at the dose of 0.15 mg • kg-1 • h-1. Patients from subgroup A underwent no decurarization. In subgroup B, for the purpose of decurarization, atropine sulfate 0.01 mg/kg and proserin 0.05 mg/kg were administered. In subgroup B, sugammadex was administered at the dose of 4 mg/kg. Neuromuscular conduction was monitored, parameters of central and peripheral hemodynamics, anesthesia adequacy, quality of postoperative analgesia, and frequency of postoperative complications were assessed.
Results. Combined anesthesia with desflurane with ESP blockade allows achieving the required level of its depth, providing adequate analgesia in the postoperative period, avoiding the use of high doses of opioid analgesics after surgery and thereby preventing the occurrence of complications associated
with their use. The use of rocuronium bromide in patients with aldosteroma provides complete muscle relaxation at all stages of the video endoscopic intervention. The use of sugammadex makes the myoplegia technique manageable, which allows by the end of the operation to restore neuromuscular conduction, transfer to spontaneous breathing and activate the patient, which to a certain extent ensures the prevention of postoperative complications.
Conclusions. The use of ESP block with combined anesthesia is an effective method of perioperative analgesia for retroperitoneoscopic adrenalectomy for aldosteroma, and also reduces the consumption of opioid analgesics and reduces the number of postoperative complications associated with their use. Continuous infusion of rocuronium bromide without deteriorating the quality of the neuromuscular block significantly reduces the consumption of the relaxant, and the use of sugammadex makes myoplegia controllable which is very important for patients with aldosteroma.
Key words: block of the fascial space of the erector spine muscle, sugammadex, guided muscle relaxation, postoperative analgesia, retroperitoneoscopic adrenalectomy
For citations: Neymark M.I., Kiselev R.V., Goncharov E.V. Anesthetic support of aldosteroma surgery. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation, 2021, Vol. 18, no. 4, P. 48-54. (In Russ.) DOI: 10.21292/2078-5658-2021-18-4-48-54
Для корреспонденции: Неймарк Михаил Израилевич E-mail: [email protected]
Первичный альдостеронизм в 80% случаев обусловлен аденомой (альдостеромой) коры надпочечников. Синдром первичного гиперальдостеронизма впервые описан J. W. Conn в 1955 г. и характеризуется триадой симптомов: артериальная гипертензия, нейромышечные нарушения, полиурия/полидип-сия. Их происхождение связано с гиперсекрецией альдостерона и возникающими в ответ на это нарушениями водно-электролитного обмена (ги-покалиемия, гипернатриемия, гиперволемия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз) [4]. Единственным радикальным методом лечения альдостеромы является хирургический [5].
При проведении анестезии этим больным следует учитывать три обстоятельства.
1. Несмотря на тщательную предоперационную подготовку, полностью устранить имеющиеся метаболические и функциональные расстройства не удается. Они сохраняются во время операции и в послеоперационном периоде [7].
2. Гипокалиемия и метаболический алкалоз угнетают процессы деполяризации в нервно-мышечных синапсах, пролонгируя действие недеполяризую-щих релаксантов. С другой стороны, деполяризующие релаксанты усугубляют электролитные нарушения [2].
3. В современных условиях стандартом хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечников является ретроперитонеоскопиче-ская адреналэктомия [6]. Ее выполнение требует соблюдения ряда известных условий (нагнетание углекислого газа в забрюшинное пространство, вынужденное положение больного на операционном столе), которые сами по себе могут сопровождаться гемодинамическими, вентиляционными и почечными расстройствами и требуют учета при выборе метода анестезии [1].
Цель исследования: разработка методики анестезиологического обеспечения операции по поводу альдостеромы.
Материалы и методы
В ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» (г. Барнаул) обследовано 57 больных (42 женщины и 15 мужчин
Correspondence:
Mikhail I. Neymark
Email: [email protected]
в возрасте от 38 до 62 лет), у которых по поводу альдостеромы выполнена ретроперитонеоскопи-ческая адреналэктомия. В зависимости от метода анестезии больные разделены на две группы. В 1-й группе (n = 30) операцию выполняли в условиях комбинированной анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлурана и периоперационной анальгезией системным введением опиоидов. Больные 2-й группы (n = 27) оперированы в условиях анестезии с базисом low flow-ингаляции десфлу-рана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, на стороне операции (ESP erector spinae plane) 0,35%-ным раствором ропивакаина [3]. По 6 признакам группы пациентов были репрезентативны: пол, возраст, физическое состояние по ASA, тип оперативного вмешательства, индекс массы тела, характер сопутствующей патологии. Критерии исключения: возраст < 15 лет и > 75 лет, показатель гемоглобина < 110 г/л для мужчин и < 100 г/л для женщин, хроническая дыхательная недостаточность II степени и более, хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA - II функциональный класс и более. Всем больным с целью тромбопрофилактики вечером накануне операции подкожно вводили эноксапарин 40 мг. С целью профилактики стресс-индуцированного повреждения желудочно-кишечного тракта пациенты получали эзомепразол 40 мг за 1 ч до индукции анестезии. Антибактериальная профилактика достигалась введением амоксициллина/клавуланата 1 200 мг внутривенно за 2 ч до операции. У пациентов 1-й группы индукцию анестезии проводили фентанилом с пропофолом. Интубация была выполнена на фоне миорелаксации рокурония бромидом. Анестезию поддерживали low flow-ингаляцией десфлурана под контролем уровня BIS; интраоперационную анальгезию осуществляли внутривенным введением фентанила. Миорелаксацию на протяжении операции поддерживали введением рокуро-ния бромида. Во 2-й группе индукцию анестезии осуществляли так же, как и в 1-й группе. Затем в условиях УЗ-ассистирования с использованием специальных игл с эхогенными метками, предназначенных для проведения проводниковой анесте-
зии, осуществляли одностороннюю блокаду ESP на стороне оперативного лечения на уровне Th7-8 с введением в фасциальное пространство мышцы, выпрямляющей позвоночник, 30 мл 0,35%-ного раствора ропивакаина. Анестезию поддерживали low flow-ингаляцией десфлурана, а миорелакса-цию - внутривенным введением рокурония бромида. Инфузионную терапию интраоперационно проводили с учетом физиологических и патологических потерь сбалансированными кристалло-идными растворами. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме PCV. Обезболивание после операции у пациентов 1-й группы достигалось внутривенным введением наркотических анальгетиков - промедол 20 мг болюсом по мере требования пациентом, не более 6 раз в сутки. При необходимости анальгезия потенцировалась введением внутривенно нестероидных противовоспалительных средств - кетопрофен 30 мг. У 2-й группы пациентов в послеоперационном периоде ESP-блок комбинировали с кетопрофеном (90 мг/сут) и парацетамолом (4 г/сут), при недостаточности анальгезии внутримышечно вводили промедол (20 мг).
С целью оптимизации миоплегии проведены специальные исследования во 2-й группе, которая была разделена на 3 подгруппы (А, Б и В) по 9 больных в каждой. У пациентов подгруппы А мышечную релаксацию достигали непрерывным введением рокурония бромида в дозе 0,4 мг ■ кг-1 ■ ч-1 в течение всей операции. В подгруппах Б и В ее обеспечивали болюсным введением рокурония бромида внутривенно в дозе 0,15 мг ■ кг-1 ■ ч-1. Больным подгруппы А декураризацию не проводили. В подгруппе Б с целью декураризации вводили атропина сульфат 0,01 мг/кг и прозерин 0,05 мг/кг. В подгруппе В вводили сугаммадекс в дозе 4 мг/кг. При выполнении декураризации были соблюдены следующие условия: отсутствие центральной депрессии дыхания, проявление признаков спонтанного восстановления нейромышечной проводимости, появление ответа на четвертый стимул в режиме TOF. При клинической оценке качества миорелаксации использовали нейромышечный мониторинг с помощью прибора TOF-Wath® SX (Organon, Ирландия) на основе акселерометрии. Регистрировали показатели посредством непрямой стимуляции m. adductor pollicis. Во время оперативного лечения и восстановительного периода применяли четырехразрядную стимуляцию - режим TOF (train-of-four). Возможность экстубации трахеи определяли на основании оценки нейромы-шечной проводимости (TOF 0,9) и клинических признаков ее восстановления: открывание глаз, способность поднять и удержать голову над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия. Исследования проведены на 4 этапах: непосредственно перед индукцией анестезии, на этапе наложения ретропневмоперитонеума, после клипирования центральной вены надпочечника и в период послойного ушивания раны.
В процессе операции монитором анестезиологической станции MindrayWatoEX 65 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. PRC) регистрировали неинвазивное САД, АДср, ДАД, ЭКГ в трех стандартных отведениях, индекс перфузии (ИП). Центральную гемодинамику оценивали по сердечному индексу (CI), ударному индексу (SVI), индексу системного сосудистого сопротивления (SVRI) с помощью монитора NICO 7300 (Novometrix. USA) путем частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре. Контроль глубины анестезии выполняли с помощью модуля BISXTM (Coviden. USA) с поддержанием показателя BIS на уровне 50-60.
Эффективность анальгезии в послеоперационном периоде оценивали по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 1, 6, 12, 24 ч после окончания оперативного вмешательства. Регистрировали время первого требования анальгетика и его расход после операции. Для исключения аггравации больным выраженности болевого синдрома из-за опасения уменьшения дозы анальгетика, так называемый симптом страха повторной боли, цифровые показатели ВАШ дублировались словесным описанием интенсивности боли по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки боли Verbal Descriptor Scale.
В послеоперационном периоде проводили регистрацию частоты инцидентов побочного действия наркотических анальгетиков: SpO2 < 90%, развитие гиповентиляционного ателектаза, эпизоды апноэ, развитие динамического пареза кишечника, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), нарушение мочеиспускания, дисфория.
Статистическая обработка. По количественным переменным проведен анализ на нормальность распределения, для этого использовали тест Шапиро - Уилка и Лиллиефорса. Т-критерий Стьюдента применяли для оценки достоверности различий в выборках в случае нормального распределения. U-критерий Манна - Уитни использовали в противном случае. Сравнивали категориальные переменные с помощью х2 теста Пирсона (с поправкой Йетса при анализе таблиц сопряженности типа 2 х 2, т. е. при степени = 1). Анализ динамики с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок, а Т-критерий Вилкоксона использовали в случае с ненормальным распределением. Средним арифметическим (М) со стандартным отклонением (SD) представлены средние значения нормального распределения количественных параметров, а медианой (Ме) - ненормального распределения, 25-й и 75-й перцентилями (LQ, UQ). Качественные переменные описывали указанием количества и доли (в процентах) для категорий. Уровень статистической значимости для проверки гипотезы (нулевой) принимали соответствующий p < 0,05. Обрабатывали данные при помощи программного пакета SPSS. Statistics 19.0.
Результаты
До начала операции показатели периферической и центральной гемодинамики, а также ИП в обеих группах пациентов не различались (табл. 1), что косвенно свидетельствует об их репрезентативности. На II, III и IV этапах исследования у больных сравниваемых групп на фоне ингаляционной анестезии десфлураном регистрировалось
снижение показателей САД, ДАД, АДср, ЧСС и увеличение ИП в сравнении с I этапом. На II, III и IV этапах регистрировали снижение SVRI по сравнению с I этапом, при этом показатели сердечного выброса (CI, SVI) не отличались от исходных значений. Статистически значимого различия в показателях САД, ДАД, АДср, ЧСС, ИП, CI, SVRI, SVI между исследуемыми группами не обнаружено. Ни у одного из больных не
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей периферической, центральной гемодинамики и индекса перфузии между группами интраоперационно
Table 1. Comparative characteristics of peripheral and central hemodynamic parameters and perfusion index between groups intraoperatively
Исследуемые показатели Группы Этапы исследования
I этап II этап III этап IV этап
ЧСС*, уд/мин 1-я 76,7 ± 2,3 71,2 ± 2,1 Рз = 0,041 70,4 ± 2,1 Рз = 0,037 68,7 ± 2,2 Рз = 0,043
2-я 77,4 ± 2,2 p, = 0,367 72,3 ± 2,4 p, = 0,211 Рз = 0,046 71,9 ± 2,3 p, = 0,082 Рз = 0,035 69,9 ± 2,1 p, = 0,119 Рз = 0,036
САД*, мм рт. ст. 1-я 147,3 ± 2,2 121,2 ± 2,1 Рз = 0,029 120,1 ± 1,7 Рз = 0,042 119,5 ± 2,6 Рз = 0,036
2-я 149,8 ± 2,5 p, = 0,331 120,3 ± 2,4 p, = 0,091 Рз = 0,038 119,1 ± 2,2 p, = 0,422 Рз = 0,042 118,3 ± 1,4 p, = 0,245 Рз = 0,041
СрАД*, мм рт. ст. 1-я 106,5 ± 2,2 83,6 ± 2,2 Рз = 0,043 81,6 ± 2,3 Рз = 0,031 79,2 ± 2,1 Рз = 0,038
2-я 105,1 ± 2,1 p, = 0,394 82,9 ± 2,4 p, = 0,177 Рз = 0,044 80,7 ± 2,7 p, = 0,232 Рз = 0,032 78,9 ± 2,3 p, = 0,091 Рз = 0,034
ДАД*, мм рт. ст. 1-я 88,2 ± 2,3 74,6 ± 2,1 Рз = 0,037 73,1 ± 2,6 Рз = 0,038 71,7 ± 2,3 Рз = 0,036
2-я 87,5 ± 2,4 p, = 0,284 73,2 ± 2,6 p, = 0,147 Рз = 0,042 72,7 ± 2,3 p,= 0,478 Рз = 0,041 70,4 ± 2,4 p, = 0,162 Рз = 0,043
ИП**, % 1-я 1,6 (1,2; 2,7) 3,6 (3,2; 4,1) Р4 = 0,044 3,7 (3,2; 4,3) Р4 = 0,037 3,6 (2,9; 4,2) Р4 = 0,041
2-я 1,8 (1,3; 2,2) p2 = 0,326 3,7 (2,9; 4,2) p2 = 0,088 Р4 = 0,042 3,8 (3,2; 4,5) p2 = 0,133 Р4 = 0,035 3,7 (3,1; 4,9) p2 = 0,225 Р4 = 0,034
CI**, л/(мин ■ м-2) 1-я 4,6 (3,1; 5,3) 4,5 (3,2; 5,1) Р4 = 0,041 4,4 (4,7; 5,7) Р4 = 0,039 4,6 (3,7; 5,3) p4 = 0,261
2-я 4,7 (3,2; 4,9) p2 = 0,276 4,6 (3,6; 5,3) p2 = 0,069 p4 = 0,115 4,5 (3,3; 5,1) p2 = 0,257 p4 = 0,165 4,5 (3,5; 5,3) p2 = 0,257 p4 = 0,324
SVI*, мл/м2 1-я 55,6 ± 2,7 56,4 ± 2,3 p3 = 0,244 55,3 ± 2,7 p3 = 0,146 56,2 ± 3,2 p3 = 0,272
2-я 56,2 ± 2,8 p, = 0,134 57,6 ± 2,2 p, = 0,077 p3 = 0,117 56,3 ± 2,9 p, = 0,351 p3 = 0,206 58,3 ± 3,4 p, = 0,134 p3 = 0,071
SVRI*, дин ■ см ■ с5/м2 1-я 551,6 ± 11,8 424,3 ± 12,1 Рз = 0,039 418,4 ± 11,2 Рз = 0,035 423,2 ± 12,6 Рз = 0,045
2-я 554,2 ± 12,1 p, = 0,194 420,4 ± 11,9 p, = 0,537 Рз = 0,043 422,5 ± 11,7 p, = 0,327 Рз = 0,046 418,5 ± 11,4 p, = 0,122 Рз = 0,037
Примечание: * - показатели представлены как М ± БЭ, ** - показатели представлены как Ме (ЬЦ; иЦ),
р1 - статистическая значимость отличий 1-й от 2-й группы - рассчитывали с помощью ^критерия Стьюдента,
р2 - статистическая значимость отличий 1-й от 2-й группы - рассчитывали с помощью и-критерия Манна - Уитни,
р3 - статистическая значимость отличий I и последующих этапов исследования - рассчитывали с помощью ^критерия
Стьюдента для связанных выборок, р4 - статистическая значимость отличий 1-го и последующих этапов исследования -
рассчитывали с помощью Т-критерия Вилкоксона.
Разница между группами выделена жирным шрифтом прир < 0,05
зарегистрированы нарушения ритма, депрессия сегмента ST.
Всем больным рокурония бромид на этапе индукции анестезии вводили болюсно в дозе 0,6 мг/кг, после чего выполняли интубацию трахеи. Пациентам подгруппы А мышечную релаксацию поддерживали непрерывным внутривенным введением рокуро-ния бромида через инфузомат со средней скоростью 0,4 мг ■ кг-1 ■ ч-1 (6 мкг ■ кг-1 ■ мин-1), однако она могла варьировать с учетом мышечного ответа на четырехразрядную стимуляцию. Больным подгрупп Б и В поддерживали мышечную релаксацию болюсным введением рокурония бромида в дозе 0,15 мг/кг при появлении ответа на стимуляцию. Кратность введения рокурония бромида в этих подгруппах составила каждые 13,7 ± 1,5 мин. За 8-11 мин до конца операции введение миорелаксанта прекращали.
Во всех подгруппах применение рокурония бромида показало эффективную мышечную релаксацию, статистически значимых различий качественных показателей миоплегии не было (табл. 2).
Таблица 2. Время восстановления НМП, расход рокурония бромида, качество релаксации у больных исследуемых подгрупп
Table 2. Neuromuscular conduction restoration time, consumption of rocuronium bromide, quality of relaxation in patients of the subgroups
Исследуемые показатели Подгруппы пациентов
1-я 2-я 3-я
Время восстановления до уровня ТС^ 0,9 мин 20,4 ± 2,6 8,2 ± 0,9 p, < 0,001 1,6 ± 0,7 p, < 0,001 p2 < 0,001
Расход релаксанта мг ■ кг-1 ■ ч-1 26,7 ± 3,7 47,6 ± 3,4 р, < 0,274 45,8 ± 3,1 p, < 0,001 р2 = 0,841
Качество мышечной релаксации в баллах 2,50 ± 0,21 2,3 ± 0,16 р, < 0,784 2,20 ± 0,31 р, < 0,664 Р2 = 0,335
Примечание: pl - статистическая значимость различий показателей с 1-й подгруппой; p2 - статистическая значимость различий показателей со 2-й подгруппой; - разница между группами выделена жирным шрифтом приp < 0,05
В подгруппе А обнаружен наименьший расход релаксанта при высоком качестве миоплегии, но время восстановления мышечного тонуса до момента безопасной экстубации было самое продолжительное и превышало 20 мин. В подгруппе Б расход мышечного релаксанта был существенно выше, чем в подгруппе А, но зато за счет проведения декураризации время восстановления мышечного тонуса до ТОБ 0,9 сократилось более чем в 2 раза. В подгруппе В расход релаксанта был таким же, как в предыдущей подгруппе, но применение сугаммадекса обеспечило достижение ТОБ 0,9 быстрее по сравнению с подгруппами А и Б в 12,7 и 5,1 раза соответственно. Осложнений и побочных эффектов от применения сугаммадекса не было.
В 1-е сут после оперативного лечения выявлено статистически значимое снижение интенсив-
ности болевого синдрома у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой. Через 1 ч у пациентов 1-й группы интенсивность болевых ощущений составила 44 (38; 54) мм, а во 2-й группе -31 (27; 39) мм (p = 0,031); спустя 6 ч у пациентов
1-й группы - 43 (30; 52) мм, у пациентов 2-й группы - 28 (23; 38) мм (p = 0,036); через 12 ч после операции у пациентов 1-й группы - 38 (29; 48) мм, у
2-й группы - 21 (17; 25) мм (p = 0,024). Спустя 24 ч в группах уже статистически значимых различий в выраженности болевого синдрома не обнаружено: у пациентов 1-й группы - 20 (12; 26) мм, а у пациентов 2-й группы - 17 (11; 23) мм (p = 0,251). По шкале Verbal Descriptor Scale динамика интенсивности боли была аналогичной. В 1-е сут после оперативного лечения интенсивность болевого синдрома спустя 1 ч после операции у 2-й группы составляла 2 (1,5; 3) балла, у 1-й группы - 6 (4,5; 7) баллов (p = 0,036), через 6 ч в 1-й группе - 5 (3,5; 7), во 2-й группе - 1 (0,5; 2) балл (p = 0,043), спустя 12 ч после операции в 1-й группе - 4 (2,5; 6) балла, во 2-й группе пациентов - 1 (0,5; 1,5) балл (p = 0,047). Статистически значимой разницы через 24 ч не выявлено, у 1-й группы - 1 (0,5; 2), у 2-й группы -1 (0,5; 1,5) (p = 0,239).
Установлено, что время первого требования анальгетика у пациентов 1-й группы наступало раньше - через 40 (34; 55) мин, а во 2-й группе - через 53 (37; 66) мин (p = 0,037). В раннем послеоперационном периоде зарегистрирован достоверно больший расход наркотических анальгетиков у больных 1-й группы. Так, в 1-е сут расход промедола в среднем составлял 52 (38; 67) мг, а на 2-е сут - 20 (15; 25) мг. У больных же 2-й группы в 1-е сут средний расход промедола был 25 (17; 36) мг (p = 0,037), во 2-е сут - 14 (12; 19) мг (p = 0,073) соответственно.
Констатировано статистически значимо большее количество послеоперационных осложнений в 1-й группе - 14 (46,6%), чем во 2-й группе -3 (11,1%), что обусловлено побочными эффектами опиоидных анальгетиков (табл. 3).
Обсуждение
Нами предлагается методика анестезиологического обеспечения эндовидеоскопических операций по поводу альдостеромы, которая предусматривает выполнение двух позиций: 1) применение со-четанной анестезии на основе low flow-ингаляции десфлурана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP); 2) использование управляемой миоплегии рокурония бромидом.
Проведенные исследования показали, что со-четанная анестезия десфлураном с ESP-блокадой позволяет достичь требуемый уровень ее глубины, обеспечить адекватную анальгезию в послеоперационном периоде, избежать использования высоких доз опиоидных анальгетиков после операции и тем
Таблица 3. Побочные эффекты и их частота при использовании наркотических анальгетиков в 1-й и 2-й группах
Table 3. Adverse effects and their frequency when using narcotic analgesics in Groups 1 and 2
Осложнения 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 27)
ПОТР 4 (13,3%) 1 (3,7%) X2 = 0,224 p = 0,028
Парез кишечника 3 (10%) 1 (3,7%) X2 = 0,316 p = 0,127
Гипоксемия 4 (13,3%) 1 (3,7%) X2 = 0,012 p = 0,024
Гиповентиляционный ателектаз 2 (6,6%) 0 (%) X2 = 0,194 p = 0,057
Задержка мочеиспускания 1 (3,3%) 0 (%) X2 = 0,213 p = 0,152
Итого 14 (46,6%) 3 (11,1%) x2 = 0,314 p = 0,036
Примечание: р - статистическая значимость отличий в 1-й и 2-й группах, х2 - значение критерия Пирсона между 1-й и 2-й группами;
разница между группами выделена жирным шрифтом при р < 0,05
самым профилактировать возникновение связанных с их применением осложнений. ЕБР-блок реализует современную тенденцию к латерализации нейроаксиальных блокад и, безусловно, должен занять свою нишу в практике анестезиологического обеспечения эндоскопических операций по поводу новообразований надпочечников [3].
Применение рокурония бромида у больных аль-достеромой обеспечивает полноценную мышечную
релаксацию на всех этапах видеоэндоскопического вмешательства. Данный мышечный релаксант нами выбран неслучайно. Наряду с наличием к нему специфического антидота, он отличается коротким временем начала действия, дозозависимым эффектом и практически отсутствием побочных явлений, что позволяет использовать его у больных с высокой степенью анестезиологического риска. Имеющиеся у больных альдостеромой электролитные расстройства диктуют необходимость достижения требуемого уровня мышечной релаксации посредством использования невысоких доз релаксантов. Как показали наши исследования, эта задача решается путем проведения непрерывной инфузии мышечного релаксанта. Использование сугаммадекса делает методику миоплегии управляемой, что позволяет к концу операции восстановить нейромышечную проводимость, рано экстубировать и активизировать больного и в определенной степени профилактировать послеоперационные осложнения.
Выводы
1. Применение ЕБР-блокады в комплексе соче-танной анестезии является эффективной методикой периоперационной анальгезии при ретроперитонео-скопической адреналэктомии по поводу альдосте-ромы.
2. Проведение ЕБР-блокады уменьшает потребление опиоидных анальгетиков и снижает число послеоперационных осложнений, связанных с их использованием.
3. Постоянная инфузия рокурония бромида, не ухудшая качество нейромышечного блока, существенно снижает расход релаксанта, а использование сугаммадекса делает миоплегию управляемой, что весьма актуально для больных с альдостеромой.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов. Conflict of Interests. The authors state that they have no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калинин А. П., Майстренко Н. А. и др. Хирургия надпочечников. - М., 2000. - 273 с.
2. Козлов И. А., Вершута Д. В. Мышечные релаксанты. В кн.: Лихванцева В. В. (ред.). Практическое руководство по анестезиологии. 2-е изд. - М.: МИА, 2011. - С. 291-318.
3. Chin K. J., Adhikary S., Sarwani N. et al. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae planae (ESP) block in patients having ventral hernia repair // Anaesthesia. - 2017. - Vol. 72, № 4. - P. 452-460. doi: 10.1111/anae.13814.
4. Dekkers O. M., Horvath-Puho E., J0rgensen J. O. et al. Multisystem morbidity and mortality in Cushing's syndrome: a cohort study // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 98, № 6. - P. 2277-2284. doi: 10.1210/jc.2012-3582.
5. He H. C., Dai J., Shen Z. J. et al. Retroperitoneal adrenalsparing surgery for the treatment of Cushing's syndrome caused by adrenocortical adenoma: 8-year experience with 87 patients // World J. Surg. - 2012. - Vol. 36, № 5. -P. 1182-1188. doi: 10.1007/s00268-012-1509-0.
REFERENCES
1. Kalinin A.P., Maystrenko N.A. et al. Khirurgiya nadpochechnikov. [Adrenal gland surgery]. Moscow, 2000, 273 p.
2. Kozlov I.A., Vershuta D.V. Myshechnyye relaksanty. V kn.: Likhvantseva V.V. (red.). Prakticheskoye rukovodstvo po anesteziologii. [Muscle relaxants. In: Likhvantseva V.V. (eds.). A practical guide to anesthesiology]. 2nd ed., Moscow, MIA Publ., 2011, pp. 291-318.
3. Chin K.J., Adhikary S., Sarwani N. et al. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae planae (ESP) block in patients having ventral hernia repair. Anaesthesia, 2017, vol. 72, no. 4, pp. 452-460. doi: 10.1111/anae.13814.
4. Dekkers O.M., Horvâth-Puho E., Jorgensen J.O. et al. Multisystem morbidity and mortality in Cushing's syndrome: a cohort study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013, vol. 98, no. 6, pp. 2277-2284. doi: 10.1210/jc.2012-3582.
5. He H.C., Dai J., Shen Z.J. et al. Retroperitoneal adrenalsparing surgery for the treatment of Cushing's syndrome caused by adrenocortical adenoma: 8-year experience with 87 patients. World J. Surg., 2012, vol. 36, no. 5, pp. 1182-1188. doi: 10.1007/s00268-012-1509-0.
6. Huyghe E., Crenn G., Duly-Bouhanick B. et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: comparison of retrograde and antegrade approach among a series of 279 cases // Urology. - 2013. - Vol. 81, № 1. - P. 85-91. doi: 10.1016/j. urology.2012.08.059.
7. Lonser R. R., Nieman L., Oldfield E. H. Cushing's disease: pathobiology, diagnosis, and management // J. Neurosurg. - 2017. - Vol. 126, № 2. - P. 404-417. doi: 10.3171/2016.1.JNS152119.
6. Huyghe E., Crenn G., Duly-Bouhanick B. et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: comparison of retrograde and antegrade approach among a series of 279 cases. Urology, 2013, vol. 81, no. 1, pp. 85-91. doi: 10.1016/j. urology.2012.08.059.
7. Lonser R.R., Nieman L., Oldfield E.H. Cushing's disease: pathobiology, diagnosis, and management. J. Neurosurg., 2017, vol. 126, no. 2, pp. 404-417. doi: 10.3171/2016.1.JNS152119.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
ФГБОУВО «Алтайский государственный медицинский
университет» МЗ РФ,
656038, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.
Тел.: +7 (3852) 56-69-66.
Неймарк Михаил Израилевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО. E-mail: [email protected]
Киселев Роман Владимирович
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО. E-mail: [email protected]
Гончаров Евгений Владимирович
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Барнаул»,
врач отделения анестезиологии и реанимации. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, д. 20. E-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Altai State Medical University, 40, Lenin Ave., Barnaul, 656038. Phone: +7 (3852) 56-69-66.
Mikhail I. Neymark
Doctor of Medical Sciences, Professor,
Head of Department of Anesthesiology, Intensive Care
and Clinical Pharmacology with Professional Development Unit.
Email: [email protected]
Roman V. Kiselev
Candidate of Medical Sciences, Assistant of Anesthesiology, Intensive Care and Clinical Pharmacology with Professional Development Unit. Email: [email protected]
Evgeniy V. Goncharov
RZhD-Medicine Clinical Hospital,
Physician of Anesthesiology and Intensive Care Department. 20, Molodezhnaya St., Barnaul, 656038. Email: [email protected]
