CC BY
70
УДК 616-089.5-031.81
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4
В. А. Волчков, Ю. В. Кундиус, С. В. Ковалев, А. А. Бояркин
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРОНИКАЮЩИМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
Представлены результаты проспективного анализа течения анестезии у 81 пациента с ранением грудной клетки. При проведении тотальной внутривенной анестезии для выключения заинтересованного легкого у 25 больных применяли двухпросветную трубку, у 56 пострадавших во время эндохирургического этапа использовали карбокситоракс. В течение анестезии у пациентов обеих групп отсутствовали нарушения показателей систем дыхания и кровообращения. Отмечено, что инсуффляция CO2 в плевральную полость обеспечивают адекватное искусственное коллабирование легкого (ИКЛ) при нормальных параметрах газообмена пострадавшего. Библиогр. 10 назв. Ил. 2. Табл. 4.
Ключевые слова: ранения груди, карбокситоракс, экстренная видеоторакоскопия, интубация двухпросветной трубкой.
ANESTHETIC MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PENETRATING WOUNDS OF THE CHEST
V. A. Volchkov, Yu.V. Kundius, S. V. Kovalev, A. A. Bojarkin
St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
The paper gives the results of a prospective analysis of two procedures for collapsing the lung during video-assisted thoracoscopy in 81 victims of chest wound. Separate bronchial intubation with unipul-monary ventilation during the endosurgical stage was used in 25 patients; carboxythorax was applied to 56 persons. The patients of both groups had no respiratory and circulatory impairments at all stages of anesthetic maintenance and in the early postoperative period. CO2 insuflation into the pleural cavity was noted to provide adequate lung collapse with normal gas exchange parameters. Refs 10. Figs 2. Tables 4.
Keywords: chest wounds, carboxythorax, emergency video-assisted thoracoscopy, double-lumen intubation.
Травма груди мирного времени остается одной из важнейших проблем неотложной хирургии. Ранения груди составляют около 5% всех травм и 35% всех ранений, 60-65% из них являются проникающими. У 80% пострадавших с ранениями груди не требуется выполнения торакотомии по жизненным показаниям [1-3]. Особенно тяжелые повреждения возникают у больных с закрытой травмой груди и переломами ребер, практически у всех пострадавших определяются ушибы 2-й или 3-й степени с разрывами легких, у 74% имеются разрывы легких с образованием гемопневмоторакса [4, 5]. Один из наиболее информативных методов диагностики в экстренной торакальной хирургии — это видеоторакоскопия (ВТС). Экстренные видеоторакоскопические операции позволяют избежать напрасных торакотомий у 70% больных с гемотораксом, сократить число послеоперационных осложнений на 46-60%, в 2 раза уменьшить сроки стационарного лечения, снизить летальность на 7-15% [6, 7]. ВТС стала методом выбора при коррекции плевральных осложнений травмы груди и для определения тактических действий хирурга [8]. Течение анестезиологического пособия при ВТС сопряжено с искусственным коллабированием зависимого легкого на стороне повреждения для адекватной визуализации плевраль-
ной полости [9, 10]. Для выключения на стороне ранения легкого из акта дыхания можно произвести раздельную интубацию бронхов, но постановка двухпросветной трубки требует соблюдения протокола для определения корректности вентиляции, а соответственно, и временных затрат. Инсуффляция углекислого газа в плевральную полость или карбокситоракс, методика для быстрого коллабирования легкого и ревизии грудной полости, применяемая у пациентов с проникающим ранением груди для проведения экстренной лечебно-диагностической ВТС, позволяет применять для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) стандартную однопросветную эндотрахеальную трубку.
Цель исследования — оценить преимущества и безопасность анестезиологического пособия при экстренной видеоторакоскопии у больных с травмой груди при коллабировании зависимого легкого методом двухпросветной интубации или ин-суффляции углекислого газа в плевральную полость.
Материал и методы. Проанализированы анестезиологические пособия 81 больного с повреждениями грудной клетки и гемопневмотораксом, поступивших в СПб ГБУЗ «Александровская больница» в период с 2008 по 2013 гг. Травмы груди получены в результате колото-резанных, огнестрельных и закрытых травм груди. Всем пациентам выполнена экстренная лечебно-диагностическая ВТС, среднее время выполнения эндоскопического этапа составило 33±2 мин. ВТС выполняли у гемо-динамически стабильных больных с внутриплевральным кровотечением без признаков кровохарканья. Все пострадавшие были разделены на две группы, в группе I (n = 56) в течение ВТС применяли карботоракс как метод коллабирования зависимого легкого, а в группе II (n = 25) использовали раздельную интубацию бронхов (специализированные двухпроветные трубки Уайта) с последующим отключением легкого на стороне поражения для адекватной ревизии грудной полости во время эндохирургического этапа. Индекс Альговера—Брубера в группе I составил ниже 0,8 у 28 пациентов, от 0,9 до 1,2 у 20 больных и от 1,3 до 1,5 у 8 пострадавших. Шоковый индекс для больных группы II зарегистрирован до 0,8 у 14 больных и от 0,9 до 1,2 у 11 пострадавших.
Средний возраст пострадавших составлял 35±4 лет (от 20 до 56 лет) (табл. 1). Подавляющее большинство составили мужчины молодого и среднего возраста — 76 человек (95%), женщин — 5 (5%). В исследование включали пациентов с изолированными повреждениями грудной клетки. Риск анестезии соответствовал III классу у 31 больных (39%) и IV классу по классификации ASA у 50 (61%) пациентов. Тяжесть состояния больных была обусловлена кровопотерей, травмой и сопутствующей патологией (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика пациентов
Группа Пол Возраст, лет Масса тела, кг Тяжесть состояния (ASA) Hb, г/л
мужчины женщины III IV начало ВТС конец ВТС
I 52 4 35,7±2,6 76,4±1,3 20 30 123,2±2,7 104,8±3,5
II 24 1 35,6±2,4 84,6±1,7 11 20 126,2±4,7 110,0±4,5
Примечание: группа I — ИКЛ при помощи карбокситоракса; группа II — ИКЛ с использованием раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой.
Таблица 2. Сопутствующие заболевания пострадавших в проведенном исследовании
Сопутствующая патология Группа I Группа II
ИБС, ГБ II 2 3
Бронхиальная астма, хронический бронхит 2 0
Хронический вирусный гепатит В или С 3 5
Язвенная болезнь желудка 5 3
Сахарный диабет 1 1
Психические заболевания, суицид 2 4
Опиатная наркомания 4 5
Псориаз 1 0
Всего 20 21
Примечание: группа I — ИКЛ при помощи карбокситоракса; группа II — ИКЛ с использованием раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой.
Основная часть больных, а это 75 пациентов, поступила в стационар в сроки до 2 ч с момента получения травмы. У 69 пострадавших (92%) ВТС выполнена в течение 1 часа после получения ранения и через 15-50 мин после поступления в приемное отделение больницы. Раненых доставляли в стационар в основном в ночное время суток — это 62 пациента (83%), в алкогольном опьянении находились 59 больных (79%). В операционную пострадавших доставляли из блока критических состояний (БКС), где проводили необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Среднее время пребывания раненых в БКС — 37±2 мин. Локализация ранений наблюдалась в сердечной зоне в 41 случае (55%), в основном ранения были одиночными, но также встретились и множественные ранения груди — у 20 (27%) больных. Характер повреждений у поступивших больных — это проникающее ранение груди с повреждением ткани легкого без повреждения крупных сосудов и бронхов у 42 (56%) пациентов, с повреждением крупного сосуда легкого у 1 больного. Ранение сердца наблюдали у 10 пациентов (13%), из них у 6 больных — ранение перикарда без тампонады и у 4 пациентов — ранение миокарда. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости диагностированы у 6 больных (8%), желудка — у 4, ранение печени — у 3, селезенки — у 3, кишечника — у 1 пациента. Повреждение сосудов грудной стенки наблюдали у 16 пострадавших (21%), из них ранение внутренней грудной артерии наблюдали в 5 случаях и повреждение межреберной артерии у 15 пациентов. Отсутствие повреждений внутренних органов диагностировано у 26 человек (35%), имевших проникающее ранение груди.
Всем больным проводили тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ аппаратом РО-6Н с потоком кислорода во вдыхаемой смеси от 40% до 90% в зависимости от этапа анестезиологического пособия. Среднее время вводного наркоза и интубации трахеи для больных группы I составило 7±3 мин, для пациентов группы II — 13±4 мин. Для вводного наркоза и его поддержания у пациентов обеих групп использовали седуксен в дозе 0,1-0,2 мг/кг, тиопентал натрия 3-5 мг/кг или кетамин 1,5-2 мг/кг, обезболивали фентанилом 0,001-0,003 мг/кг, для интубации трахеи применяли сукцинилхолин 1-1,5 мг/кг, тотальную миоплегию проводили ардуаном 0,03-0,05 мг/кг. Интраоперационный мониторинг выполняли с помощью аппарата DASH 3000, анализировали среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.), частоту
сердечных сокращений (ЧСС в мин), сатурацию артериальной крови кислородом (SatO2), содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси (EtCO2). Изучали газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной крови (КОС). Исследуемые параметры регистрировали на следующих этапах: I — транспортировка пациентов из БКС в операционную; II — вводный наркоз и интубация трахеи; III — инсуффля-ция СО2 в плевральную полость (группа I), вентиляция через двухпросветную трубку (группа II); IV — коллабирование легкого с помощью карбокситоракса (группа I), однолегочная вентиляция (группа II), V — перевод из операционной в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) после этапа десуффляции СО2 (группа I) на самостоятельном дыхании после экстубации, самостоятельном дыхании через эндотрахеаль-ную трубку или ИВЛ через однопросветную трубку (обе группы).
Пациентов, не имевших повреждений органов груди, тяжелой кровопотери и тяжелой алкогольной интоксикации, экстубировали в операционной, это 11 больных, у 10 пострадавших заменили двухпросветную трубку на однопросветную эндотра-хеальную трубку. Показаниями к продленной ИВЛ являлось конверсия в торакото-мию или лапаротомию — в 28 случаях (37%), тяжелая алкогольная интоксикация — в 45 случаях (60%). Эффективность расправления легкого после завершения ВТС не зависела от использованной методики ИКЛ. Время респираторной поддержки в ОРИТ составило от 2 до 6 ч, 68 больных (91%) были переведены в профильные отделения в течение первых суток, 7 пациентов оставались в отделении реанимации более суток.
Статистическую обработку полученного материала выполняли с помощью программы Microsoft Excel, достоверными считали изменения при р < 0,05.
Результаты исследования и обсуждение. В 1-й группе на этапе поступления в операционную регистрировали: АДСР — 82,1±2,5 мм рт. ст., ЧСС — 103,5±2,7 в мин, ЧД — 24,7±1,2 в мин, снижение SatO2 — до 95,1±0,5%, СО2 на выдохе — 37,1±0,6 мм рт. ст. Зарегистрированные данные обусловлены гиповолемией и острой кровопоте-рей, показатели интраоперационного мониторинга дыхания и данные КОС оставались в пределах нормы (табл. 3).
Таблица 3. Изменения регистрируемых параметров у пациентов группы I
Этапы САД мм рт. ст. ЧСС в 1 мин SatO2, % EtCO2 мм рт. ст. pH bgH+ РaСО2 мм рт. ст. PaО2 мм рт. ст.
В операционной 82,1±2,5 103,5±2,7 95,1±0,5 37,1±0,6 7,39±0,01 38,7±1,1 179,2 ± 17,5
Вводная анастезия 78,5±2,6 102,3±2,2 97,2±0,3 35,7±0,4 7,37±0,01 39,7±0,9 223,9±14,8
Инсуффляция CO2 82,0±2,3 99,5±1,8 97,2±0,2, 35,8±0,4 7,35±0,02 38,7 ± 1,0 163,7 ± 9,0
Десуффляция CO2 87,4±1,6 97,1±1,9 97,3±0,2, 35,3±0,3 7,35±0,01 40,2 ± 1 181,8±13,3
Перевод больных в ОРИТ 91,1±1,6 94,8±1,8 97,5±0,2, 35,4±0,5 7,37±0,01 39,3±1,1 181,5±11,9
Примечание: группа I — ИКЛ при помощи карбокситоракса.
Исследованы показатели КОС артериальной крови на этапе 1: рН — 7,39±0,01 к^Н+, РаСО2 — 38,7±1,1 мм рт. ст., Ра02 — 179±17 мм рт. ст. с FiO2 = 0,8. В процессе проведения анестезии: АДСР — 78,5±2,6 мм рт. ст., ЧСС на данном этапе — 102,3±2,2 в мин, SatO2 — 97,2±0,3%, СО2 на выдохе — 35,7±0,4 мм рт. ст.
Газовый состав артериальной крови на втором этапе составил: рН 7,37±0,01 1одН+, РаСО2 — 39,7±0,9 мм рт. ст., РаО2 на фоне преоксигенации 100%-ным кислородом — 223,9±14,8 мм рт. ст.
На этапе инсуфляции СО2 в плевральную полость получили следующие данные: АДср — 82,0±2,3 мм рт. ст., ЧСС — 99,5±1,8 в мин, SatO2 — 97,2±0,2%, СО2 на выдохе — 35,8±0,4 мм рт. ст. В период карбокситоракса гемодинамических отклонений и нарушений оксигенации не отмечалось, а показатель СО2 на выдохе на данном этапе снизился по сравнению с этапом вводного наркоза. Анализ газов артериальной крови на третьем этапе дал следующие данные: рН — 7,35±0,02 1одН+, РаСО2 — 38,7±1,0 мм рт. ст., РаО2 — 163,7±9,0 мм рт. ст.
При десуфляции газа: АДСР — 87,4±1,6 мм рт. ст., ЧСС — 97,1±1,9 в мин, SatO2 — 97,3±0,2%, СО2 на выдохе — 35,3±0,3 мм рт. ст. Данные КОС артериальной крови рН — 7,35±0,01 1одН+, РаСО2 — 40,2±1 мм рт. ст., РаО2 — 181,8±13,3 мм рт. ст.
На пятом, заключительном этапе у больных первой группы регистрировали следующие показатели: АДСР — 91,1±1,6 мм рт. ст., ЧСС — 94,8±1,8 в мин, SatO2 — 97,5±0,2%, СО2 — 35±0,3 мм рт. ст. Газовый состав артериальной крови и КОС: рН — 7,37±0,01 1одН+, РаСО2 — 39,3±1,1 мм рт. ст., РаО2 — 181,5±11,9 мм рт. ст.
Всех больных группы 1 доставляли в ОРИТ со стабильными показателями гемодинамики и удовлетворительными данными оксигенации крови.
При переводе больных II группы в операционную на первом этапе отмечали: АДср — 90,0±2,0 мм рт. ст., ЧСС — 101,7±3,5 в мин, SatO2 — 94,9±0,9%, СО2 выдоха — 35,8±0,8 мм рт. ст. Показатели газового состава артериальной крови: рН — 7,42±0,01 1одН+, РаСО2 — 35,3 ±1,1 мм рт. ст., РаО2 — 176,9±4,8 мм рт. ст. Данные ин-траоперационного мониторинга определяли снижение значения SatO2 и учащение ЧСС, что также являлось следствием гиповолемии и острой кровопотери (малый и средний гемоторакс) (табл. 4).
Таблица 4. Изменения регистрируемых параметров у пациентов группы II
Этапы САД мм рт. ст. ЧСС в мин SatO2, % EtCO2 мм рт. ст. pн РaСО2 мм рт. ст. PaО2 мм рт. ст.
В операционной 90,0±2,0 101,7±3,5 94,9±0,9 35,8±0,8 7,42±0,01 35,3±1,1 176,9±4,8
Вводная анастезия 88,1±2,3 101,9±1,6 98,5±0,2 35,4±0,4 7,39±0,01 37,8±1,0 202,8±7,1
Двулегочная вентиляция 89,9±2,2 97±2 98,1±0,6 35,6±0,6 7,39±0,01 38,3±1,2 196,5±8,5
Однолегочная вентиляция 90,9±2,5 94,2±1,6 97,8±0,4 35,2±0,6 7,38±0,01 37,8±0,7 192,5±7,1
Перевод больных в ОРИТ 89,3±2,1 94,3±2,1 35,4±0,5 98,1±0,3 7,39±0,01 37,4±0,9 192,7±5,8
Примечание: группа II — ИКЛ с использованием раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой.
На этапе вводной анестезии и интубации трахеи регистрировали следующие показатели: АДср — 88,1±2,3 мм рт. ст., ЧСС — 101,9±1,6 в мин, SatO2 — 98,5±0,2%, экспираторный СО2 — 35,4±0,4 мм рт. ст. Газовый состав: рН — 7,39±0,01 1одН+, РаСО2 — 37,8±1 мм рт. ст., РаО2 — 202,8±7,1 мм рт. ст.
На этапе двулегочной вентиляции через двухпросветную трубку АДСР было 89,9±2,2 мм рт. ст., ЧСС — 97±2 в мин, СО2 выдоха — 35,6±0,6 мм рт. ст., 8аЮ2 — 98,1±0,6%, рН — 7,39±0,01 lоgH+, РаСО2 — 38,3±1,2 мм рт. ст., РаО2 — 196,5±8,5 мм рт. ст.
На этапе интубации трахеи и ИВЛ показатели дыхательного мониторинга значительно улучшились за счет аппаратной респираторной поддержки с FiO2 = 0,6-1,0.
Во время однолегочной вентиляции (этап 4) зарегистрированы следующие показатели: АДСР — 90,9±2,5 мм рт. ст., ЧСС — 94,2±1,6 в мин, СО2 выдоха — 35,2±0,6 мм рт. ст., 8аЮ2 — 97,8±0,4%, газы артериальной крови составили: рН — 7,38±0,01 ^Н+, РаСО2 — 37,8±0,7 мм рт. ст., РаО2 — 192,5±7,1 мм рт. ст.
На этапе выключения легкого на стороне повреждения по данным дыхательного и гемодинамического мониторинга не наблюдали отрицательной динамики.
При переводе больных в ОРИТ АДСР составило 89,3±2,1 мм рт. ст., ЧСС — 94,3±2,1 в мин, СО2 выдоха — 35,4±0,5 мм рт. ст., 8аЮ2 — 98,1±0,3%. В артериальной крови на заключительном этапе регистрировали: рН — 7,39±0,01 ^Н+, РаСО2 — 37,4±0,9 мм рт. ст., РаО2 — 192,7±5,8 мм рт. ст.
В проведенном исследовании у всех поступивших в операционную для выполнения ВТС больных регистрировали умеренное снижение АД, учащение ЧСС и ЧД, снижение показателей оксигенации, что обусловлено развившимися при ранении грудной клетки острой кровопотерей и гиповолемией. Тотальная внутривенная анестезия барбитуратами или кетамином, наркотическими анальгетиками и бензоди-азепинами, миоплегия ардуаном с адекватной респираторной поддержкой способствовали стабилизации показателей дыхания и кровообращения, а показатели окси-генации значительно улучшались и оставались в пределах нормальных значений на всех этапах операции.
При инсуфляции СО2 в плевральную полость данные гемодинамики, капно-графии, 8аЮ2, показатели КОС и газов крови существенно не изменялись. При де-суфляции СО2 определяемые параметры также оставались в пределах нормальных величин (рис. 1).
193
ЭаЮ2 РеЮ02 РаССЬ Ра02
Рис. 1. Сравнение показателей газообмена на этапах ИКЛ в группах I и II.
Группа I — пациенты, перенесшие ИКЛ с карботораксом; группа II — больные после ИКЛ с применением двухпросвет-ной трубки.
На фоне раздельной интубации бронхов показатели гемодинамики, Е1СО2, БаЮ2, КОС и газов крови тоже были в пределах нормы. На этапе выключения легкого на стороне повреждения по данным дыхательного и гемодинамического мониторинга не наблюдали отрицательной динамики. Необходимо отметить, что ко времени смены двухпросветной трубки на однопросветную и транспортировки пациентов данной группы в ОРИТ нарушений газообмена не наблюдали (рис. 2).
ваЮ2 РеЮ02 РаС02 Ра02
Рис. 2. Сравнение показателей газообмена у больных перед транспортировкой в ОРИТ у больных с продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде.
Группа I — пациенты, перенесшие ИКЛ с карботораксом; группа II — больные после ИКЛ с применением двухпросветной трубки.
Таким образом, получены результаты, свидетельствующие о том, что инсуфля-ция СО2 в плевральную полость обеспечивает эффективное коллабирование легкого на стороне поражения, позволяет своевременно провести ревизию, санацию плевральной полости, обеспечить гемостаз и определить дальнейшую тактику лечения больных с повреждениями грудной клетки. Соблюдение принципа безопасности в проведении анестезии пациентам с проникающими ранениями груди требует особого подхода к этапу вводного наркоза. Интубация двухпросветной трубкой у больных, идущих на экстренные торакальные операции, должна проводиться анестезиологом, обладающим соответствующими профессиональными навыками, занимать короткое время, учитывать проблемы полного желудка у пациентов с ранением грудной клетки в мирное время.
Комбинированная тотальная внутривенная анестезия барбитуратами или ке-тамином, наркотическими анальгетиками и бензодиазепинами с миоплегией неде-поляризующими миорелаксантами длительного действия является методом выбора при проведении экстренной ВТС у пациентов с ранениями груди.
Искусственное коллабирование легкого при помощи карбокситоракса или с использованием двухканальной трубки в экстренной торакальной эндовидеохирургии не оказывает отрицательного воздействия на показатели дыхания и кровообращения пострадавших с ранениями и повреждениями грудной клетки.
Интубация трахеи однопросветной трубкой для респираторной поддержки при анестезиологическом обеспечении видеоторакоскопии с применением карбоксито-
ракса позволяет своевременно и четко обеспечить проходимость дыхательных путей и не задерживает начало хирургического лечения у больных с ранениями груди.
Литература
1. Абакумов М. М., Жестков К. Г., Воскресенский О. В. Торакоскопия в лечении внутриплевраль-ного кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки // Хирургия. 2007. № 2. С. 4-9.
2. Беляев А. А. Медико-социальное значение малоинвазивной хирургии колото-резанных ранений груди // Экология человека. 2007. № 12. С. 13-16.
3. Былин Ю. Н., Сорока А. К., Лычев А. Б. Неотложная торакоскопическая хирургия при заболеваниях и травмах груди // Военно-медицинский журнал. 2007. № 9. С. 72-73.
4. Багненко С. Ф., Тулупов А. Н., Балабанова О. В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении травматического гемоторакса // Вестник хирургии. 2007. № 6. С. 32-35.
5. Бондаренко А. В., Цеймах Е. А., Кузцецов С. Ю., Толстихина Т. А. Лечение свернувшегося гемоторакса у больных с тяжелой сочетанной травмой // Проблемы клинической медицины. 2006. № 3. С. 126-128.
6. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Барчуладзе П. О. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении ранений груди и их осложнений // Скорая медицинская помощь. 2009. № 3. С. 69-74.
7. Жестков К. Г. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки // Хирургия. 2006. № 1. С. 22-28.
8. Burack J. H., Amulraj E. A., O'Nell Petal. Thoracoscopic removal of a knife impaled in the chest // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130. P. 1213.
9. Абакумов М. М., Шарифуллин Ф. А., Пинчук Т. П. и др. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди // Хирургия. 2011. № 4. С. 17-24.
10. Шнитко С. Н. Особенности анестезиологического обеспечения и техники выполнения видео-торакоскопических оперативных вмешательств // Медицинские новости. 2003. № 12. С. 22-26.
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Волчков Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии; [email protected]
Кундиус Юлия Викторовна — старший лаборант, врач анестезиолог; [email protected] Ковалев Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, [email protected] Бояркин Андрей Александрович — ассистент; [email protected]
Volchkov Vladimir A. — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of anesthesiology and critical care medicine; [email protected]
Kundius Yuliya V. — Senior laboratory assistant, anesthesiologist; [email protected] Kovalev Sergey V. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected] Boyarkin Andrey A. — assistant; аb.59@maü.ru
