CC BY
36Морфология и патология
УДК 611.08:616.831.71:611.721
АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ КАРКАСНЫХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ СТРУКТУР СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
© 2019 Р.Н. Люнькова, В.В. Крылов
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Цель работ ы. Определить коррелятивные связи между формой и размерами вырезки намета мозжечка и краниометрическими показателями (формой и размерами черепной коробки и угловыми параметрами основания черепа).
Материалы и методы. Изучено 100 анатомических препаратов вырезки намета мозжечка (ВНМ). Проведено измерение широтно-продольных показателей ВНМ, черепных индексов и угловых параметров рельефа основания черепа. Морфометрический анализ проводили с расчетом коэффициентов и показателей. Обработка результатов проведена с использованием программы «Статистика». Микрохирургическую анатомию инцизу-ральных пространств ВНМ изучали с использованием операционного микроскопа МБС-10 и цифровой видеокамеры «Sony» HDR-CX 560 Е.
Результаты. На основании данных краниометрического и морфометрического анализа выделено 4 типа формы вырезки намета мозжечка (А, В, С, D). Установлено, что средние величины параметров ВНМ при мезоце-фалической форме черепа определялись формой верхушки намета мозжечка. Тип А характеризовался острой и высокой верхушкой. Тип В - низкой и пологой. При долихокранной форме черепа ВНМ была длиннее, чем при других формах черепа. При суббрахицефалии свободные края намета мозжечка имели более крутое расположение в области верхушки намета с минимальной протрузией верхнего червя в заднем инцизуральном пространстве. При брахицефальной форме черепа ВНМ отличалась небольшими размерами и шириной. Определен алгоритм оценки МРТ-данных для определения размеров отделов ВНМ, позволяющий прогнозировать ее форму.
Заключение. Имеются коррелятивные связи между формой вырезки намета мозжечка и формой черепа. Предложенная классификация и морфометрический анализ форм вырезки намета мозжечка позволят определить ее форму у пациентов с онкологической и сосудистой патологией головного мозга в дооперационный период и обосновать адекватность выбранного доступа. Вид грыжи мозга зависит от величины переднего, среднего и заднего отделов вырезки намета мозжечка.
Ключевые слова: вырезка намета мозжечка (ВНМ), морфометрический анализ, формы черепа, намет мозжечка, верхушка намета мозжечка, переднее и заднее инцизуральное пространство вырезки намета мозжечка (ПИП и ЗИП).
Вырезка намёта мозжечка (ВНМ) различается формой и размерами, имеет сложное пространственное расположение в полости черепа. Часть ВНМ становится доступной в ходе хирургических доступов к мостомозжечковому углу, пинеальной и петрокливальной областям. Комбинированные доступы к патологическим образованиям, занимающим несколько анатомических областей, супра- и субтенториальное пространства требуют рассечения намёта мозжечка. Важно учитывать протяженность передних отделов вырезки намета (в англ. лит. -переднее инцизуральное пространство) для выбора оптимального варианта переднелате-рального или латерального доступа при клипировании аневризм базилярной артерии или
удалении петрокливальной опухоли. Особое внимание следует уделить прогнозированию варианта тенториальной грыжи в зависимости от размеров отделов ВНМ при развитии дислокации мозга. Мы изучили анатомические варианты строения ВНМ в антропометрическом ряду голов с различными черепными показателями, включающими крайние формы строения черепа. Предложена классификация ВНМ, в основе которой лежат выявленные коррелятивные связи между размерами отделов ВНМ и формой и размерами черепа. Определение размеров и топографии отделов ВНМ в полости черепа позволит оптимально выбрать необходимый вариант нейрохирургического доступа.
Целью работы явилось определение параметров корреляции форм и размеров вырезки намета мозжечка с краниальными показателями.
Материалы и методы. Анатомическое исследование проводили на 100 нефиксированных головах умерших от соматической патологии без патологии центральной нервной системы. Вскрытие проводили по следующей методике в первые 24-48 часов после смерти. Осуществляли циркулярный разрез кожи на 3-4 см позади брегмы, начиная от области верхушки одного сосцевидного отростка и заканчивая другим. Костный распил осуществляли также циркулярно на 1,5-2 см выше глабеллы и на 1,5-2 см выше уровня лямбды. Твердая мозговая оболочка вскрывалась параллельно костному распилу. После тракции лобных долей обнажали хиазму, зрительные нервы и супраклиноидные отделы внутренней сонной артерии (ВСА), которые перерезали, обнажая питуитарный стебель и гипоталамическую область. После отсечения стебля гипофиза обнажали межножковую ямку и сечение большого мозга осуществляли по среднему мозгу параллельно свободному краю намёта в направлении его верхушки, не повреждая верхний червь мозжечка. Так как вскрытие проводили выше лямбды, верхний сагиттальный синус и сток Герофила оставались фиксированы к костным структурам, что обеспечивало хороший обзор фалькстенториального сочленения в области верхушки намёта мозжечка. Произведено вскрытие у 64 трупов женского и 36 мужского пола. Возраст умерших от 40 до 88 лет. Измеряли широтно-продольные показатели вырезки намета мозжечка и краниальные показатели:
A. Краниальные размеры: 1) ширина черепа - расстояние eurion-eurion; 2) длина черепа - расстояние glabella-opisthocranion; 3) высота черепа - расстояние porion-bregma; 4) угол схождения пирамид (УСП) - Угол между margo petrosalis superior височной кости с верхушкой на dorsum selke; 2) базилярный угол (BA) - угол наклона planum sphenoidale к clivus с верхушкой на dorsum sellae; 3) апикальный угол (AA) - угол между задней третью sinus sagit-talis superior и sinus rectus с вершиной угла на синусном стоке (рис. 1).
B. Дуральные размеры ВНМ: 1) ширина ВНМ - расстояние между заднелатеральными краями обоих глазодвигательных треугольников;
2) длина ВНМ - расстояние dorsum sellae - tentorial apex;
3) длина ВНМ передних отделов ВНМ (ПИП) - расстояние dorsum sellae - interpeduncular fossa;
4) тектоапикальное расстояние - от quadrigeminal plate до tentorial apex, sagittal plane;
5) ширина задних отделов ВНМ (ЗИП) - расстояние между свободными краями намета сразу позади tectum;
6) длина задних отделов ВНМ (ЗИП) - расстояние от tectum до sinus rectus, axial plane. Этот размер коррелировал с объемом коры мозжечка (culmen vermis), выступающий в ЗИП.
Рис. 1. Анатомические препараты. Артерии и вены заполнены латексом. Демонстрация угловых краниальных параметров коррелирующих с формой и размерами вырезки намета мозжечка: A - топография вентрикулярной системы к фальксу (F), апикальному углу (АУ), tentorial apex (TA) и артериям Виллизиевого круга (ACA, MCA, Р3 PCA); B - фалькс удален, показан угол схождения пирамид - УСП; C - показан базилярный угол - БУ - угол наклона ската к передней черепной ямке, и АУ - угол между прямым и сагиттальным синусами с верхушкой на стоке Herophili
Рис. 2. Измерение размеров ВНМ: A - общий вид ВНМ и основные размеры; B - Вычисление размеров высоты верхушки намета мозжечка в области задних отделов ВНМ (или заднего инцизурального пространства - ЗИП); 1 - ширина ЗИП; 2 - тектоапикальное расстояние (голубая стрелка), 3 - высота верхушки намета (зелёная стрелка) - перпендикуляр, опущенный из верхушки намета на верхний червь мозжечка; 4 - длина ЗИП (синяя стрелка) соответствует объему мозжечка выступающего в ЗИП; 5 - свободный край намета; 6 - tentorial apex -верхушка намета мозжечка, 7 - sinus rectus, 8 - tentorium cerebelli; C - Анатомический препарат № 61 демонстрирует топографию высоты верхушки намета мозжечка (3) и апикальный угол. На рисунке черепа показано различие положений верхушек намета мозжечка, которые зависят от выраженности наклона пластин намета в полости черепа и размеров апикальных углов
Рассчитывали следующие индексы:
1. Черепной индекс = Ширина черепа/Длина черепа.
2. Высота верхушки намета мозжечка (В) - перпендикуляр, опущенный из верхушки намета до vermis. Это расстояние соответствует катету прямоугольника. Второй катет - это 34
длина ЗИП и геипотенуза - это длина тектоапикальной дистанции. Параметр вычислялся по теореме Пифагора. Высота верхушки намета показывает крутизну наклона намета и связана с ангулярным параметром - апикальным углом.
3. Тенториальный коэффициент (ТК) = длина mesencephalon/длина ВНМ>100 %. ТК указывает на размер пространства ВНМ занятого средним мозгом.
Обработка результатов проведена с использованием программы «Статистика». Микрохирургическую анатомию инцизуральных пространств вырезки мозжечкового намета изучали с использованием операционного микроскопа МБС-10 и цифровой видеокамеры «Sony» HDR-CX 560 Е. Фотографии делали с 2-4 кратным увеличением.
Результаты. Проведено морфометрическое исследование формы и размеров ВНМ (рис. 3), краниометрических параметров голов трупов, включающей крайние формы строения черепа (брахикрания и долихокрания). Установлена корреляция формирования длины и ширины ВМН и высоты верхушки намета мозжечка с краниальными параметрами (формой головы и угловыми характеристиками основания черепа). Выделено четыре основных типа вырезки мозжечкового намета: А, В, С, D. Приведены средние показатели морфометрии ВНМ, характерные для мезенцефалов (А и В) с черепным индексом, лежащим в пределах 0,75-0,8.
Краткое описание типов ВНМ:
Тип А: Вырезка средней длины и ширины с высокой и острой верхушкой намета мозжечка. Свободный край намета выражено искривлен (n = 41 %).
Тип В: ВНМ длиннее, чем в типе А с пологой и низкой верхушкой намета мозжечка, с незначительным искривлением свободного края намета (n = 27 %).
Тип С: ВНМ минимальной длины с острой верхушкой намета мозжечка с небольшим искривлением свободного края намета (n = 21 %).
Тип D: ВНМ максимальной длины, узкая с низкой и пологой верхушкой намета мозжечка.
Искривление свободного края не выражено (n = 11 %).
Таблица 1
Морфометрические параметры ВНМ
Показатели черепа и вырезки намета мозжечка Типы вырезки намета мозжечка (ВНМ)
А В С D
1. Базилярный угол (БУ), ° 108,1 ° (105-115) 115,4 ° (110-120) 107,6(6) ° (103-110) 125,0° (125-135)
2. Апикальный угол (АУ), ° 40-45° 60-70° 50-60° 70°
3. Угол схождения пирамид (УСП), ° 114,3° (110-122) 102,4° ( 95-110) 121,5° (115-130) 95° ( 88-105)
4 Краниальный индекс: 0,766-0,83 0,73-0,77 0,81-0,89 0,72-0,74
5. Длина вырезки, мм 52,7 (50,0- 56,0) 55,7 (52,0-58,0) 46,02 (42,0-49,0) 63,73 (57,0-68,0)
6. Ширина основания ВНМ, мм 31,9 (28,5 - 33,0) 29,75 (26,0-32,0) 33,8 (32,0-36,0) 26,5 (24,0-30,0)
7. Протяженность ПИП, мм 19,85 (18,0-24,0) 17,1 (15,0-19,0) 17,5 (16,0-21,0) 20,6(6) (17,0-24,0)
8. Длина ЗИП, мм 13,25 (11,5-15) 18,95 (15,0- 20,5) 7,5 (4,0-12,0) 24 (20,5-31,0)
9. Тектоапикальное расстояние, мм 25,0 (16,5-27,0) 20,09 (18,0-24,0) 12,0 (10-15) 25,5 (22,0-31,5)
10. Ширина ЗИП, мм 12,0-18,0 27,0-34,0 5,0-13,0 18,0- 28,0
11. Высота верхушки намета, мм 20,7 (15,12-24,0) 6,7 (5,0-9,5) 11,48 (10,0-13,0) 5,7 (5,0-8,0)
Рис. 3. Измерение размеров ВНМ. Препарат № 43 (тип А)
Классификация типов ВНМ:
1. ВНМ, тип А — 41 % всех случаев (рис. 4).
ВНМ, тип А. Черепной индекс - 0,766-0,83. Череп чаще женский орто- или гипсикран-ный фронтопетальной формы, суббрахикран. Угловые параметры: БА - 105-115° (av. 108,1°); АУ - 40-45°, УСП - 110-122° (av. 114,3°). ВНМ: длина - от 50 до 56 mm (av. 52,7 mm); ширина - от 28,5 до 33 mm (av. 31,9 mm); длина ПИП - от 18 до 24 mm (av. 19,85 мм); тектоапикальное расстояние - от 16,5 до 27 mm (av. 25,0 mm); длина ЗИП - от 11,5 до 15 mm (av. 13,25 mm). Высота верхушки намета - от 15,12 до 24,0 mm (av. 20,7 mm); ширина ЗИП -от 12 до 18 mm. Длина mesencephalon - от 26,0 до 30,0 mm (av. 27,6 mm). Тенториальный коэффициент = 52,2 %.
Рис. 4. Анатомический препарат № 51, тип А. Общий вид: ВНМ имеет среднюю длину и ширину. Верхушка намета высокая (max. 24 mm), формируется выраженной крутизной пластин намета, что зависит от острого Апикально Угла (АУ) - 40-45°. Высокая и острая верхушка намета формируют небольшое заднее инцизураль-ное пространство - ЗИП (min. 11,5 mm), большое тектоапикальное расстояние (max. 27 mm), широкое ЗИП (max. 18 mm). Вена Галена в области верхушки намета конвергирует с sinus rectus под острым углом. Часто наблюдается формирование венозной ампулы в области прямого синуса (голубая стрелка) рядом с верхушкой намета, что придает дополнительную выраженную кривизну свободному краю намета. Переднее инцизуральное пространство - ПИП широкое (max. 33,0 mm) и длинное (max. 24,0 mm). 1 - ширина ЗИП, 2 - tectoapical distance, 3 - длина ЗИП, 4 - червь мозжечка, выступающий в ЗИП, 5 - свободный край намета, 6 - место слияния вены Галена и прямого синуса, 7 - верхушка намета, 8 - tentorium, 9 - mesencephalon
2. ВНМ, тип В — 27 % всех случаев (рис. 5).
ВНМ, тип В. Черепной индекс - 0,73 - 0,77. Череп чаще мужской орто- или хамекран-ный окципитопетальной формы, субдолихокран. Угловые параметры: EA - 112-120° (av. 115,4°); AУ - 60-70°, УСП - 95-112° (av. 102,4°). ВНМ: длина - от 52 до 62 mm (av. 55,7 mm); ширина - от 26 до 32 mm (av. 29,75 mm); длина ПИП - от 15 до 19 mm (av. 17,1 мм); тектоапикальное расстояние - от 18 до 24 mm (av. 20,09 mm); длина ЗИП - от 17 до 20,5 mm (av. 18,95 mm). Высота верхушки намета - от 5-9,5 mm (av. 6,7 mm); ширина ЗИП - от 27 до 34 mm. Длина mesencephalon - от 26,0 до 30,0 mm (av. 26,9 mm).
Тенториальный коэффициент = 48,3 %.
Рис 5. Анатомический препарат ВНМ № 49, тип B. Общий вид. ВНМ имеет среднюю ширину, длину большую, чем в типе А (max. 58,0 mm). Верхушка намета мозжечка низкая (min. 5,0 mm). Наклон пластин намета пологий, обусловленный АУ (60-70°), углом большим, чем в типе А. Характерно большое (max. 20,5 mm) и широкое (max. 34,0 mm) заднее инцизуральное пространство. Свободные края намета находятся на большем расстоянии от ножки мозга, чем в других типах, формируя небольшую кривизну свободного края (10). Часть мозжечковой коры видно между наметом и ножкой мозга. 1-9 - те же что на рис. 4.
3. ВНМ, тип С — 21% всех случаев (рис. 6).
ВНМ, тип С. Черепной индекс -0,81-0,89. Череп небольшой, брахикранный, чаще высокий (hypsicran) и париетопетальный с выраженными теменными буграми. Угловые параметры: БА - 103-110° (av. 107,6°); АУ - 50-60° (av. 55°), УСП - 115-135° (av. 121,5°). ВНМ: длина - 42-49 mm av. 46,04 mm); ширина ВНМ - 32-36 mm (av. 33,8 mm); длина ПИП -16,0-21,0 mm (av. 17,5 mm). Тектоапикальное расстояние - 10,0-15,0 mm (av. 12,0 mm); длина ЗИП - от 4,0 до 12,0 mm (av. 7,5 mm). Высота верхушки намета - 10,0-13,0 mm (av. 11,48 mm); ширина ЗИП - 5,0-13,0 mm. Длина mesencephalon - 24,5-28,0 mm (av. 26,83 mm). Тенториальный коэффициент - 56,9 %.
Рис. 6. Анатомический препарат ВНМ № 77, тип С. Общий вид. ВНМ отличается шириной. Вырезка самая короткая (min. 42,0 mm), её длина меньше, чем у других типов. Верхушка намёта не высокая (max. 13,0 mm), ниже чем в типе А, но выше чем в типах В и D. Апикальный угол (min. 50°) формирует острый угол конвергенции свободных краев намёта в области верхушки. ЗИП самое короткое и узкое. Тектоапикальное расстояние меньше, чем в типе А. В типе С свободные края намета плотно охватывают ножку мозга. Тип С имеет отличительные черты: ВНМ короткая и широкая с наименьшим ЗИП, острой, однако низкой верхушкой намёта мозжечка
4. ВНМ, тип D —11 % всех случаев (рис. 7).
ВНМ, тип D. Черепной индекс - 0,65-0,74. Череп долихоцефалической формы, чаще низкий и большой, базеопетальный с выраженными задними отделами черепной коробки. Все черепа такого строения были мужскими. Угловые параметры: БА -125-135° (av. 125°); АУ - 65-70°; УСП - 88-105° (av. 95°). ВНМ: длина - 57,0 до 68,0 mm (av. 63,7 mm); ширина - 24,0 - 30,0 mm (av. 26,5 mm); длина ПИП - 17,0-24,0 mm (av. 20,7 mm); Тектоапикальное расстояние - 22,0-31,5 mm (av. 25,5 mm); длина ЗИП - 20,5-31,0 mm (av. 24,16 mm). Высота верхушки намета - 5,0-8,0 mm (av. 5,7 mm); ширина ЗИП - 18,0 до 28,0 mm. Длина mesencephalon от 25,0 до 28,0 mm (av, 25,9 mm). Тенториальный коэффициент 41,0 %.
Намёт мозжечка можно рассматривать как внутренний скелет головного мозга по отношению, к которому можно производить необходимые топографические расчеты. Вырезка намета мозжечка грубо напоминает треугольник с основанием у спинки турецкого седла и верхушкой в пинеальной области. Свободные края намета образуют пространство, которое относительно ножки мозга делят на передние, средние и задние отделы ВНМ. В англоязычной литературе принята классификация M.Ono et all (1980): anterior incisural space - переднее инцизуральное пространство (ПИП), posterior incisural space - заднее инцизуральное пространство (ЗИП) и middle incisural space - среднее инцизуральное пространство. В ПИП содержатся все компоненты Виллизиевого круга, в задних отделах ВНМ - притоки вен Галеновой группы. Верхушка намета может находиться над или под валиком мозолистого тела (рис. 8), тем самым формируя определенный тип конвергенции как свободных краев в области верхушки, так и угол конвергенции вены Галена с прямым синусом.
Рис. 7. Анатомический препарат ВНМ № 57, тип D. Общий вид. ВНМ самая длинная (max. 68,0 mm) длиннее, чем в других типах. ВНМ узкая, ширина меньше чем средних значений. Верхушка намета мозжечка низкая и пологая с длинным ЗИП (max. 31,0 mm) и большим тектоапикальным расстоянием, большим, чем в других типах (max. 31,5 mm). Наклон пластин намета мозжечка пологий, пластины намета конвергируют в области верхушки, находящейся под мозолистым телом, апикальный угол большой 65-70°. Заднее инцизуральное пространство длинное и узкое, уже, чем в типе B. Свободные края находятся близко к ножке мозга за счет небольшой ширины ВНМ в это группе (min. 24,0 mm). Тип D имеет отличительные черты - вырезка длинная и узкая с длинным ЗИП, пологой и низкой верхушкой намета мозжечка
Рис. 8. Сравнение форм черепа и форм ВНМ. Препарат № 48 (тип А): Д = 55 шш, Ш = 29 шш, ПИП = 20 шш, ЗИП = 16 шш, В =18 шш, УСП = 105°, БА = 110°, АУ = 55°, КИ = 0,82//0,72; Препарат № 69 (тип Б): Д = 63 шш, Ш = 28 шш, ПИП = 17 шш, ЗИП = 22 шш, В = 6 шш, УСП = 90°, БА = 120°, АУ = 65°, КИ = 0,74//0,70; Д - длина ВНМ; Ш - ширина ВНМ; ПИП - длина ПИП; ЗИП - длина ЗИП; В - высота верхушки намета; УСП - угол схождения пирамид; БА - базилярный угол; АУ - апикальный угол; КИ - черепной индекс: ширина черепа/длина черепа//высота черепа/длина черепа
Мы заметили разницу в размерах задних отделов ВНМ - задних инцизуральных пространств и определили параметры, которые влияют на форму вырезки намета. Это - высота верхушки намета, протяженность задних отделов вырезки намета мозжечка и размеры тектоапи-кального расстояния. Эти параметры зависят от крутизны наклона пластин намета, которые определяются величиной апикального угла, т. е. углом между прямым и сагиттальным синусом (рис. 9).
Рис. 9. Сравнение размеров АУ и длины ЗИП. №2 - препарат
Методом статистического анализа обработаны полученные результаты морфометриче-ских показателей ВНМ и угловых замеров основания черепа. Кластеризация морфометриче-ских данных проведена по ключевым показателям: основание и длина вырезки намета мозжечка, длина ЗИП, АУ, широтно-продольный индекс (ШПИ), высота верхушки намета мозжечка. На рис.10 представлена кластеризация данных и выявленных различий в кластерах А, В, С и Б по ряду признаков (длина ВНМ и ЗИП, УСП, БУ, АУ, ШПИ, высота верхушки намета).
Рис. 10. График кластеризации данных ВНМ в типах А, В, С и Б по: длине - длина ВНМ, ЗИП - длина заднего инцизурального пространства, УСП - угол схождения пирамид, БУ - базилярный угол, АУ - апикальный угол, ШПИ - широтно-продольный индекс, Высота верхушки намета. По оси ординат отложены значения параметров, мм: Длина, ЗИП, Высота; в градусах: УСП, БУ, АУ; в % - ШПИ. По оси абсцисс располагаются признаки морфометрических данных
При сопоставлении между типами А-Б с помощью критерия Кги8ка1^аШ8 были выявлены значимые различия (р < 0,05) в уровнях всех признаков (рис. 11 и 12).
Рис. 11. Примеры диаграмм медиан распределения морфометрических признаков ВНМ в кластерах: а - длина ВНМ; б - длина ЗИП; в - высота верхушки намета мозжечка. Кластер 4 (тип Б) имеет самую длинную вырезку намета мозжечка (ВНМ), длинное заднее инцизуральное пространство (ЗИП), и низкую верхушку намета мозжечка. Сравните эти же параметры с кластером 3 (тип С), а по высоте верхушки намета с кластером 1 (типом А)
Рис. 12. Примеры диаграмм медиан распределения угловых показателей рельефа основания черепа в кластерах: а - БУ - базилярный угол; б - УСП - угол схождения пирамид; в - АУ - апикальный угол. Кластер 4 (тип Б) имеет самые большие показатели БУ (125°), по сравнению с самими минимальными (103°) в кластере 3 (тип С). Различия касаются также УСП и АУ в этих же кластерах
С помощью дисперсионного анализа были выявлены значимые различия (р < 0,05) в средних показателях между типами по всем характеристикам (рис. 13).
Рис. 13. Графики средних значений признаков в типах А, В, С и Б. Метод дисперсионного анализа выявляет достоверные различия в типах А, В, С и Б по длине, основанию, высоте ВНМ, угловых показателях черепа (УСП, БУ, АУ) и широтно-продольному индексу черепа (ШПИ). Представлены графики средних значений признаков в типах А, В, С и Б. По оси ординат отложены абсолютные значения, выраженные в мм для длины, высоты верхушки ВНМ, длины ЗИП; в градусах - УСП, АУ, БУ. По оси абсцисс - типы ВНМ - А, В, С и Б. Сравните значения для типов Б и С
Методом коррелятивного анализа выявлены значимые (р < 0,05) коэффициенты корреляции. В таблице 2 показаны прямые и негативные корреляции. Например, высота верхушки намета имеет негативную корреляцию с размерами апикального угла и протяженностью ЗИП. Размер АУ имеет негативную корреляцию с краниальным индексом (рис. 14). Имеются прямые корреляции между широтно-продольными размерами ВНМ и угловыми параметрами черепа (рис. 15).
Таблица 2
Корреляции между параметрами ВНМ и черепными размерами
Параметры ВНМ Ширина ВНМ Длина ВНМ Длина ПИП Длина СМ Длина ПИП УСП ВУ АУ ШПИ ВПИ Высота верхушки
Ширина ВНМ 1,00 -0,33 0,06 0,02 -0,35 0,28 -0,27 -0,15 0,19 0,10 0,16
Длина ВНМ -0,33 1,00 -0,11 0,00 0,86 -0,60 0,54 0,30 -0,67 -0,19 -0,27
Длина ПИП 0,06 -0,11 1,00 0,07 -0,24 0,34 -0,24 -0,31 0,28 0,12 0,40
Длина СМ 0,02 0,00 0,07 1,00 -0,04 0,01 0,00 0,15 -0,06 -0,06 -0,11
Длина ЗИП -0,35 0,86 -0,24 -0,04 1,00 -0,70 0,61 0,42 -0,74 -0,23 -0,41
УСП 0,28 -0,60 0,34 0,01 -0,70 1,00 -0,67 -0,53 0,67 0,21 0,51
БУ -0,27 0,54 -0,24 0,00 0,61 -0,67 1,00 0,59 -0,61 -0,13 -0,45
АУ -0,15 0,30 -0,31 0,15 0,42 -0,53 0,59 1,00 -0,51 -0,11 -0,73
ШПИ 0,19 -0,67 0,28 -0,06 -0,74 0,67 -0,61 -0,51 1,00 0,20 0,48
ВПИ 0,10 -0,19 0,12 -0,06 -0,23 0,21 -0,13 -0,11 0,20 1,00 0,18
Высота верхушки 0,16 -0,27 0,40 -0,11 -0,41 0,51 -0,45 -0,73 0,48 0,18 1,00
Примечание: полужирным шрифтом выделены значимые (р < 0,05) корреляции.
Рис. 14. Негативные корреляции. Чем выше верхушка намета, тем меньше длина ЗИП и меньше апикальный угол (АУ). АУ имеет негативные корреляции с ШПИ. Чем больше АУ, тем меньше краниальный индекс и череп имеет вытянутую суб-или долихокранную окципетопетальную форму
Рис. 15. Прямые корреляции. Чем выше верхушка намета мозжечка, тем больше угол схождения пирамид (УСП) и больше черепной индекс. В большинстве наблюдений череп имеет округлую форму, чаще фронтопе-тальный, женский тип черепной коробки с суб- или брахикраниальными черепными показателями. Чем больше БУ, тем длиннее ВНМ, чем больше УСП, тем ВНМ шире
Установлено, что основными характеристиками ВНМ являются ее ширина, длина и высота верхушки, зависящие от вариантов сочетания трех краниальных параметров - базиляр-ного угла (БУ), апикального угла (АУ) и угла схождения пирамид (УСП) (рис. 16).
Рис. 16. Формирование типа ВНМ. упрощенно, базилярный угол (БУ) влиял на длину вырезки; угол схождения пирамид (УСП) влиял на ширину вырезки; высота верхушки намета зависела
от величины апикального угла (АУ)
Выявлена следующая закономерность соотношения формы ВНМ с краниальными показателями. Величина БУ определенным образом сочеталась с протяженностью ВНМ. Величина БУ варьировала от 103 до 135°. Длина вырезки варьировала от 42 мм до 68 мм. Чем больше величина БУ, тем длиннее апертура. Изменение длины вырезки намета мозжечка от 52,7 до 55,7 мм сочетались с показателем базилярного угла от среднего значения 108,1° (105-115) в типе А до среднего значения 115,4° (112-120) в типе В. Это соответствовало мезоцефаль-ной форме черепа с черепным ТТТПИ, находящимся в пределах 0,75-0,80. Выявлена также особенность расположения нейроваскулярных структур по отношению к границам тентори-альной апертуры. Например, имеется закономерность расположения верхушки базилярной артерии по отношению к спинке турецкого седла (рис. 17). При величине базилярного угла от 103° до 110° верхушка находилась выше спинки на 2-7 мм. Величина угла схождения пирамид (УСП) непосредственно влияла на величину основания вырезки намета. Величина УСП варьировала от 88° до 135°. Ширина основания вырезки изменялась от 24,0 до 36,0 мм. Средний показатель величины УСП, характерный для мезоцефальной формы черепа был 100-110° (сред. 105°) и сочетался с шириной основания ВНМ от 28,0 до 32,0 мм. Апикальный угол (АУ) - влиял на форму ее верхушки и характер конвергенции свободного края намета. Чем выше расположена верхушка намета, тем в большей степени острее конвергируют свободные края и круче схождение намета в области верхушки. В такой ситуации наблюдается минимальное количество мозжечковой ткани в ЗИП.
На основании исследований формы ВНМ выделено две формы верхушек намета мозжечка:
1. Острая верхушка намета мозжечка:
- острая высокая верхушка намета мозжечка (тип А);
- острая низкая верхушка намета мозжечка (тип С).
2. Плоская и низкая верхушка намета мозжечка (тип В и тип Б)
В первом случае наблюдается небольшое количество верхнего червя в ЗИП. Данная особенность зависит от величины АУ. Острый АУ в 40-45° формировал высокую острую верхушку с высотой от 15 до 24,5 мм (тип А). Пологая верхушка намета мозжечка сочеталась с величиной АУ от 60 до 70°. Поэтому она всегда была низкой (4-9 мм). Этот показатель соответствовал типам В и Б. Продольные размеры ЗИП также зависят от формы верхушки намета мозжечка. Длина ЗИП была наименьшей в типах А (11,5-15 мм) и С (4-12 мм). Эта величина зависела как от высоты верхушки, так и от протяженности вырезки намета мозжечка. Самое протяженное ЗИП было отмечено в типах В и Б (26-31 мм). Причем в типе В оно было ещё и самым широким (27-34 мм), а в типе Б отличалось узостью. Узость ЗИП в типе Б определялось влиянием наименьшего УСП. Это приводило к формированию узкой вытянутой формы вырезки намета мозжечка с большими продольными и с меньшими поперечными размерами. Такую форму вырезки чаще наблюдали у лиц с долихоцефалией.
Рис. 17. Сравнение топографии базилярной артерии, коррелирующей с размерами базилярного угла
Мы заметили, что разворот ножек и размер среднего мозга различаются. Чем больше черепной индекс, тем больше межножковая ямка и больше угол между ножками мозга (рис. 18).
Рис. 18. Сравнение форм межножковых ямок и топографии базилярной артерии (БА). Сравните, № 55 и № 37 при одинаковой длине ПИП имеется значительная разница в развороте ножек мозга, топографии БА, глубине ямки. На препарате № 72 хорошо видно, что при фетальной ЗСА верхушка лежит ближе к седлу почти в 2,5 раза
В исследовании установлено, что БУ влиял на протяженность и глубину ската, что важно учитывать при планировании доступов к передним отделам вырезки намета мозжечка. Кливальная область делится на три зоны. Зона I расстояние от спинки турецкого седла до трансмеатальной линии, соединяющей правый и левый внутренние слуховые проходы, зона II - от трансмеатальной линии до яремной линии, соединяющей яремные бугорки и III зона - от яремной линии до большого затылочного отверстия. Доступность I и II зон является ключевым фактором в выборе доступа (рис. 19). Вариативны форма ската, наклон его к площадке клиновидной кости и пирамиде височной кости. Значительно меняется ширина хирургических промежутков и расстояние между черепными нервами, положение васкуляр-ных структур у черепов с крайними формами строения.
Рис. 19. Сравнение протяженности зон ската в зависимости от строения черепной коробки
Установлено, что у долихоцефала скат узкий, длинный (53-55 мм), глубокий 16-18 мм. Ба-зилярный угол составил 125-135°, угол схождения пирамид 88-95°. Расстояние от ЗНО до канала Дорелло 27-30 мм. Протяженность зон ската у долихокранного черепа: I зоны - 27-30 мм, II - 11-13 мм, III зоны - 10-12 мм. Расстояние между VI нервами не превышает 22 мм.
У брахицефала скат короткий (33-36,5 мм), не глубокий (8-11 мм), базилярный угол небольшой, составил 103-110°. Расстояние от ЗНО до канала Дорелло - 12-17 мм, что создает хорошие условия для обнажения зон ската, особенно сочетая переднюю петрозэктомию с ор-битозигоматическим доступом и резекцией дна СЧЯ. При расширенных инфратемпоральных доступах и доступах со стороны дна средней черепной ямки с транспозицией С2, С3 и задней петли ВСА неглубокий скат обеспечивает наилучший обзор II зоны ската, препонтинной, премедулярной и межножковой цистерн, сегментов задних отделов АКБМ, сегментов БА, истоков ЗМА и мозжечковых артерий со стороны СЧЯ, крыловидно-нёбной и подвисочной ямок. Расстояние между отводящими нервами превышало 25 мм, что создает хорошие условия для трансорального доступа. Протяженность I зоны ската у брахицефального черепа составила от 16 до 18 мм, II зоны - 8,5-10 мм, III зоны - 9-10,5 мм. Для мезоцефального ската характерна средняя длина от 39-50 мм, расстояние от ЗНО до VI нерва варьировало от 15 до 26 мм.
При проведении доступов к межножковой цистерне для удаления опухолей или клипи-рования аневризм верхушки базилярной артерии необходимо знать протяженность передних отделов ВМН (переднее инцизуральное пространство - ПИП). В исследовании длина ПИП варьировала от 15,0 1о 24,0 шш со средними размерами в типе А = 19,85 (18,0-24,0); в типе В = 17,1 (15,0-19,0); в типе С = 17,5 (16,0-21,0); в типе Б = 20,6(6) (17,0-24,0). Ширина ПИП варьировала от 24,0 до 36,0 шш со средними размерами в типе А = 31,9 (28,5-33,0); в типе В = 29,75 (26,0-32,0); в типе С = 33,8 (32,0-36,0); в типе Б = 26,5 (24,0-30,0). В нашем исследовании установлено, что размеры ПИП коррелируют со следующими факторами. С размерами базилярного угла (БУ) и апикального угла (АУ), протяженностью заднего инцизураль-ного пространства (ЗИП) протяженность ПИП имеет негативную корреляцию. Однако с размерами угла схождения пирамид (УСП), широтно-продольным индексом черепа и высотой намета мозжечка (В) имеется прямая корреляция. Чем больше БУ и АУ, тем меньше и короче ПИП или передние отделы вырезки намета мозжечка. Это было характерно для суб-долихокраниальных и долихокраниальных голов с черепным индексом 0,72-0,77 (типы В и Б). Чем больше угол схождения пирамид и меньше угол между прямым и верхним сагиттальным синусом - апикальный угол, тем больше и шире ПИП. Это встречалось суб- и бра-хикраниальных голов с черепным индексом 0,76-0,89 (типы А и С). Следует отметить, что при наличии аномалий строения задних отделов Виллизиевого круга (наличие фетального типа строения, рис 18, № 62) верхушка базилярной артерии залегает далеко от межножковой ямки даже при длинном ПИП, что имеет значения при подходах и клипирования аневризм верхушки базилярной артерии. На рис. 20 показаны разные длины ПИП.
Рис. 20. Сравнение размеров переднего инцизурального пространства (ПИП), значимых при доступах к аневризмам БА: № (тип); Ш - ширина ПИП и Д - длина ПИП; В - высота верхушки намета; УСП - угол схождения пирамид, стрелка - фетальный тип и топография верхушки БА
По данным томограмм (КТ и МРТ) можно прогнозировать размер и форму ВНМ в предоперационной период. Это позволяет обосновать выбор оптимального доступа. По данным
сагиттальных МРТ легко измеримы БУ, АУ, длина ВНМ, тектоапикальное расстояние, длина ЗИП, высота верхушки намета (рис. 21). По аксиальным КТ измерим УСП, по 3БКТ - измеримы параметры спинки турецкого седла и размеры наклоненных отростков.
Рис. 21. Прогнозирование формы и размеров ВНМ. А - последовательность получения представления о размере и форме ВНМ, используя сагиттальные МРТ. По сагиттальным снимкам измеряется: длина вырезки; длина ЗИП, ТейоарюаИБ; высота верхушки, величина базилярного угла, величина апикального угла. Аксиальные сканы: угол схождения пирамид. Б - схемы строения типов ВНМ и анатомические препараты, морфометрия которых соответствует выделенным типам. С - примеры вырезок. В нижнем углу мальчики-европейцы с различными формами головы. Народы Северо-Западной Европы, Великобритании, Голландии, Бельгии, а также северных частей Франции и Германии чаще всего являются мезоцефалами. Люди, живущие южнее - в Центральной Франции, Южной Германии и Северной Италии (так же, как и практически все народы Восточной Европы), - являются брахицефалами. Далее на юг, среди жителей Средиземноморья, в Португалии, Испании, Южной Франции, Италии, в Северной Африке и на Ближнем Востоке встречается много долихоцефалов (Анатомии человека: учебник / М.М. Курепиной, А.П. Ожиговой. - М., 2003. - С. 54).
Обсуждение. Хирургическая анатомия намета мозжечка была освещена во многих работах. Лишь в немногих обращено внимание на связь краниометрических показателей и формы ВНМ. В хирургии головного мозга необходимо понимание топографии свободного края намета к ножке мозга, сосудам и изменение их топографии в зависимости от патологического процесса и индивидуальной анатомической изменчивости. Первую классификацию формы ВНМ на основе клинико-морфологических наблюдений дислокационного синдрома предложил S. Sunderland в 1958, разделив вырезку намета на широкую и узкую. I. Yamamoto и N. Kageyama (1980) выделили три наиболее часто встречающиеся формы ВНМ. В работах М.Опо et all (1984) рассматривается топография отделов ВНМ. Хирургическая анатомия ВНМ представлена в работе A.L.Jr. Rhoton et all (2006). Морфометрия ВНМ проведена D.E. Adler et all (2002). Длина вырезки варьировала в их исследовании от 44 до 70 мм, ширина от 24,5 до 39,0 мм. Однако закономерности формообразования ВНМ не рассматривались. В литературе мы не нашли работ, устанавливающих корреляцию между краниометрическими показателями и формой ВНМ. В нашей работе мы сделали попытку акцентировать внимание нейрохирурга на анатомической изменчивости формы головы имеющую четкую взаимосвязь с внутренним строением черепа, выраженным в различиях формы ВНМ, применительно к выбору доступа. В зависимости от формы черепа подход к одному и тому же анатомическому региону у одних пациентов будет заведомо лучше, чем у других. Поэтому при планировании доступа с крайним типом строения черепной коробки необходимо прогнозировать параметры будущей операционной раны, учитывать анатомические различия, меняющие траекторию доступа (углы атаки, ширину хирургических коридоров, характер тракции мозга и т.д.) и выбрать наиболее оптимальный доступ в каждом конкретном случае.
Заключение. Морфометрические вариации строения ВНМ (размер и форма) коррелируют с краниальными параметрами - формой и рельефом основания черепа. Выделено четыре основных типа строения ВНМ. Это позволит определить топографию намета в полости черепа у пациентов с цереброваскулярной и онкологичесчкой патологией головного мозга в предоперационный период и обосновать адекватность выбранного доступа. Широтно-продольные показатели ВНМ необходимо учитывать при планировании: 1. Переднебо-ковых и боковых базальных доступов, дополненных клиноидэктомией или петрозальной резекцией с транскавернозным, транссфеноидальным, транскливальным подходом к скату, мо-стомозжечковому углу, петрокливальной щели, базальным цистернам (препонтинной, меж-ножковой, ножковой, обводной, четверохолмной); 2. Задних супратенториальных субокци-питальных, субтенториальных супрацеребеллярных, межполушарных транскаллезных транс-спленальных, трансцингулярных доступов. Ширина ВНМ отражает размеры глазодвигательного треугольника. Широкий и короткий глазодвигательный треугольник облегчает распознавание нервов, каротидных колец, окуломоторно-каротидной мембраны при транскавернозном доступе. Длину ВНМ и расположение свободного края намета относительно ножки мозга учитывают при тенториотомии. Чем больше изгиб пластин намета, круче и выше его верхушка, тем труднее проводить его сечение. Угловые параметры БУ определяют протяженность и наклон ската, что важно для выбора доступов, направленных к петрокли-вальной и кливальной областям. Параметры петрозальных доступов зависят от возможности проведения резекции верхушки височной кости в треугольнике Kawase и крыши внутреннего слухового прохода, которые коррелируют с краниометрическими характеристиками зон ска-
та. Параметры применения задних доступов в область пинеального региона зависят от протяженности ЗИП и высоты верхушки намета. Чем больше ЗИП и ниже верхушка намета, тем лучше условия осмотра четверохолмной цистерны из субтенториального супрацеребел-лярного доступа. В хирургии базальных опухолей (менингиомы ската, сфенопетрокливаль-ные менингиомы, гигантские невриномы) необходим учёт формы ВНМ и характер расположения нейроваскулярных структур относительно его свободного края. Доступ в каждом конкретном случае оценивается не только на основании локализации основной массы опухоли, но и на основании возможности осуществления оптимального хирургического подхода к той части опухоли, которая непосредственно граничит с сосудами мозга через отделы ВНМ, позволяющие максимально использовать особенности и вариабельность индивидуального строения форм и размеров инцизуральных пространств ВНМ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Adler D.E., Milhorat T.H.: The tentorial notch: anatomical variation, morphometric analysis, and classification in 100 human autopsy cases. J Neurosurg 96:1103-1112, 2002.
2 Corsellis J.AN: Individual variation in the size of the tentorial opening. J Neurol Neurosurg Psychiatry 21:279-283, 1958.
3 Howell D.A.: Upper brain-stem compression with intracranial space-occupying lesions and brain swelling. Brain 82:525-550, 1959.
4 Klintworth G.K.: Paratentorial grooving of human brains with particular reference to transtentorial hermination and the pathogenesis of secondary brain-stem hemorrh-s.Am JPathol 53: 391-408, 1968.
5 Matsushima T., Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Peace D: Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa. J Neurosurg 59:63-105, 1983.
6 Опо M., Ono M, Rhoton AL , Barry M : Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. J Neurosurg 60:365-399, 1984.
7 Plaut Н.А.: Size of the tentorial incisura related to cerebral herniation. Acta Radiol (Diagn) 1:916-928, 1963.
8 Rhoton A.L.Jr: The posterior cranial fossa. Neurosurgery 47 N-3, 2000.
9 Sunderland S.: The tentorial notch and complications produced by herniations of the brain through that aperture. Br J Surg 45:422-438,1958.
10 Yamamoto I. et all: Microsurgery of the third ventricle: Part 1-Microsurgical anatomy. Neurosurgery 8:334-356, 1981.
Рукопись получена: 5 февраля 2019 г. Принята к публикации: 8 февраля 2019 г.
