CC BY
17
I.O. Burnysbev, V.A. Cberkasov, M.N. Sbarapova
EXTERNAL DRAINAGE AS A FORCED EFFECTIVE TYPE OF SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH BENIGN CYSTIC PANCREATIC LESIONS
The study was aimed at investigation of results of pancreatic cyst treatment after external drainage surgery. The work is based on analysis of results of treatment performed in 139 patients (120 men and 19 women, average age 40) at the second surgical department of Regional Clinical Hospital in the period 2000 -2004. Postnecrotic pancreatic cysts were registered in 90 (68,28%) patients, posttraumatic -in 40 (27,59%) ones. External drainage surgery is a forced method of surgical intervention; its
indications are determined by development of preoperative and intraoperative complications. Nearest and remote results after external drainage of cystic pancreatic formations are satisfactory. Cyst relapses were revealed in less than 20% of operated subjects; the greatest part of external pancreatic fistula was closed independently during the nearest 6 months. Thus, external drainage surgery is a forced but, at the same time, effective method of treatment carried out in patients with benign cystic pancreatic lesions.
Keywords: pancreatic cysts, lesions, externa! drainage surgery, treatment.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Областная клиническая больница, г. Пермь Материал поступил в редакцию 28.09.06
УДК 616.25-002.31-089.48-089.11*092.6
Д. Г. Амарантов
АНАТОМО-МЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕСТ ДРЕНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ
Успех в лечении любого нагноительно-го заболевания, в том числе и эмпиемы плевры, зависит от своевременного хирургического вмешательства и правильного осуществления дренажно-ирригационной системы. Принципиально важным условием адекватного дренирования является постоянное удаление вновь образующегося гноя. Гнойный экссудат, расположенный ниже дренажной трубки, застаивается в плевральной полости, что мешает купированию явлений гнойного воспаления в плевральной полости, препятствует заживлению свищей, замыкая тем самым порочный круг патоге-
неза. В связи со сказанным все авторы подчеркивают необходимость установления дренажа в максимально низком и отлогом месте полости эмпиемы плевры (обычно в реберно-диафрагмальном синусе). Основным препятствием для такого расположения дренажа является опасность травмы диафрагмы и подлежащих ей органов. Проанализировав опыт лечения 558 больных с эмпиемой плевры, проходивших лечение в период с 1995 по 2005 год в отделении торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми, мы выявили такое осложнение у 3 чел. (0,54%). Однако сравнительно небольшое количест-
во подобных осложнений во многом объясняется тем, что хирурги, опасаясь травмировать диафрагму, устанавливали дренаж на 1-3 межреберья выше наиболее низкого участка полости эмпиемы. В таких случаях при рентгенологическом контроле выявляли горизонтальный уровень жидкости, расположенный ниже дренажа плевральной полости. На протяжении ряда лет нами велись разработки способов безопасной установки дренажа в реберно-диафрагмальный синус. Общепринятая методика установки дренажа в области метки, нанесенной при рентгеноскопии, не давала удовлетворяющих нас результатов. Мы использовали методику трансиллюминации, когда при торакоскопии подводили оптику эндоскопа в проекцию реберно-диафрагмального синуса и выполняли торакоцентез в месте проекции свето-
вого пятна на кожу грудной стенки. Нами была разработана методика ретроградного торакоскопического дренирования (положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способ торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры» № 74100601034 от 26.07.2005 г.). Более эффективного дренирования достигали при торакоскопии путем ретроградного проведения торакоцентеза в направлении из плевральной полости кнаружи, от плевры к коже, вплотную к диафрагме, в наиболее низком участке полости эмпиемы — обычно реберно-диафрагмальном синусе. Тем самым полностью исключали задержку гнойного экссудата в полости эмпиемы. При этом травма диафрагмы была исключена (рис. 1).
а б
Рис. 1. Методика ретроградного дренирования полости острой эмпиемы плевры: схема дренирования (а), вид стилета (б) перед перфорацией грудной стенки (1)
Эти методики значительно увеличили сти добиться не удавалось, так как зачастую количество удовлетворительных результатов эмпиемная полость имела ограниченные дренирования, однако полной эффективно- размеры, неправильную конфигурацию,
многокамерную структуру, в реберно-диафрагмальном синусе наблюдались скопления детрита, сращения, значительно затрудняющие торакоскопические манипуляции.
В стремлении достичь оптимальных результатов дренирования мы решили исследовать топографо-анатомические особенности расположения реберно-диафраг-мального синуса в различных отделах грудной клетки у людей с разными типами телосложения.
Целью нашего исследования явилось обоснование оптимальных мест дренирования эмпиемной полости в области реберно-диафрагмального синуса, локализованных в самых низко расположенных отделах плевральной полости у людей с различными типами телосложения, при эмпиеме плевры с позиции полной постоянной эвакуации гнойного экссудата.
Расположение складки плевры в ребер-но-диафрагмальном синусе изучали на 30 трупах мужчин второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Весь материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки по В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичу (1935). В первую группу вошли 10 объектов исследований с брахиморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения - отношение длины туловища к длине тела, умноженному на 100,- более 31, индекс ширины грудной клетки - отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженному на 100, - более 140), во вторую - 10 объектов исследования с мезоморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения - 29-31, индекс ширины грудной клетки - 130-140) и в третью - 10 объектов
исследования с долихоморфным типом телосложения (имеющие индекс телосложения менее 29, индекс ширины грудной клетки менее 130).
Расположение нижней границы ребер-но-диафрагмального плеврального синуса изучали по известным вертикальным линиям: парастерналъной, срединно-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной. Изучали проекцию нижней границы ребер-но-диафрагмального синуса на ребра и межреберья. Мы учитывали тот факт, что подобное исследование неизбежно встретит возражения со стороны многих анатомов, так как расположение ребер вариативно и зависит от формы грудной клетки и угла наклонения ребер. Нам известны работы A.B. Мельникова (1923), в которых ход нижней границы плевры представлен относительно ребер, реберных хрящей и костно-хрящевых соединений ребер. В практической деятельности такой ориентир, как ко-стно-хрящевое соединение ребер, практически неприменим, поэтому хирурги в настоящее время не имеют более подходящих ориентиров, чем ребра, в отношении вертикальных линий. Так как дренирование выполняется по верхнему краю нижележащего ребра, нижнюю границу синуса мы определяли как расстояние от нее до верхнего края ребра (ВКР) или верхнего края реберного хряща (ВКРХ), расположенного ниже ее во всех случаях исследования у людей всех типов телосложения. Результаты проведенных нами исследований представлены в табл. I.
Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов с различными типами телосложения представлена в табл. 2.
Таблица 1
Расстояния между нижним краем реберно-диафрагмального синуса и верхними краями ребер и реберных хрящей по различным вертикальным линиям
Тип телосложения Сторона Парастер-иальная линия Срединно-ключичная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия
Брахиморфный Справа ВКХ VIII 9,1 ±1,2 см ВКХ VIII 4,9±1,3см ВКХ 9,1 ±0,3 см ВК XI 8,5±0,2 см BKXI 4,3+0,4 см ВК XII 1,6±0,5см
Слева ВКХ VIII 10,7+1,3 см ВКХ VIII 6,4±0,8 см ВКХ 8,9±0,6 см ВК XI 6,8±0,2 см BKXI 3,1 ±0,3 см BKXII 2,7±0,3 см
Мезоморфный Справа ВКХ VIII 4,9±0,8 см ВКХ VIII 3,3+0,9 см ВКХ 3,2±0,7 см 8KXI 5,5±0,3см Ниже ВК XI 2,5±0,3см BKXI 0±0,3 см
Слева ВКХ VIII 6,5±1,1 см ВКХ VIII 4,1±1,2 см ВКХ 4,6±0,6 см BKXI 4,3±0,3см ВК XI 0±0,3 см ВК XII 1,6±0,3см
Долихоморфный Справа ВКХ VIII 1,5±2,1 см ВКХ VIII 1,4±0,3см ВКХ 4,4±0,4 см ВК XI 2,8±0,3 см ВК XI 0,1±0,2 см Ниже ВКХИ 3,6±0,2 см
Слева ВКХ VIII 5,2±1,2 см ВКХ VIII 4,2+0,2 см ВКХ 1,8±0,2 см ВК XI 1,6±0,2 см Ниже ВК XI 2,6±0,2 см Ниже ВК XII 3,9±0,2 см
Таблица 2 Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов с различными типами телосложения
Тип телосложения Сторона Парастер-нальная линия Срадинно-клкничная линия Передняя подмышечная линия Средняя подмышечная линия Задняя подмышечная линия Лопаточная линия
Брахиморфный Справа Нижний край V реберного хряща Нижний край VI реберного хряща Верхний край VIII ребра Верхний край IX ребра Верхний край X ребра Нижний край XI ребра
Слева Верхний край V реберного хряща Верхний край VI реберного хряща Верхний край VIII ребра Середина IX ребра Середина X ребра Середина XI ребра
Мезоморфный Справа Нижний край VI реберного хряща Верхний край VII реберного хряща Нижний край IX ребра Нижний край IX ребра Нижний край IX ребра Верхний край XII ребра
Слева Верхний край VI реберного хряща Нижний край VI реберного хряща Верхний край IX ребра Верхний край X ребра Верхний край XI ребра Нижний край XI ребра
Долихоморфный Справа Вблизи нижнего края VII реберного хряща Вблизи нижнего края VII реберного хряща Верхний край IX ребра Середина X ребра Верхний край XI ребра Ниже XII ребра
Слева Нижний край VI реберного хряща Верхний край VII реберного хряща Нижний край IX ребра Нижний край X ребра Нижний край XI ребра Ниже XII ребра
В виде схемы результаты наших иссле- Дня применения в клинической прак-
дований представлены на рис. 2. тике грудную клетку условно разделили н;|
10 участков, соответствующих промежуткам между упомянутыми линиями, и обозначили самые низкие из возможных мест дренирования для каждого типа телосложения. Так, в 1-м участке, находящемся справа в промежутке между лопаточной и задней подмышечной линиями у пациентов долихоморфного типа телосложения, такой точкой явля-
ется 11-е межреберье на середине расстояния между этими линиями, у пациентов брахиморфного типа телосложения - 10-е межреберье по лопаточной линии и у пациентов мезаморфного типа телосложения -10-е межреберье на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями (рис. 3, а).
'•¡1^11
Рис. 2. Границы нижнего края реберно-диафрагмальнь/х синусов: 1 - брахиморфное телосложение; 2 - мезоморфное телосложение; 3 - долихоморфное телосложение
Во 2-м участке, находящемся справа в промежутке между задней и средней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования для пациентов долихоморфного типа телосложения определена в 10-м межреберье по задней подмышечной линии, мезоморфного типа - в 9-м межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями, брахиморфного типа - в 8-м межреберье по средней подмышечной линии (рис, 3, б)- В 3-м участке, находящемся справа в промежутке между средней и передней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов долихоморфного типа тело-
сложения расположена в 9-м межреберье по средней подмышечной линии, мезоморфного типа - в 8-м межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями, брахиморфного типа -в 7-м межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями (рис. 3, в). В 4-м участке, находящемся справа между передней подмышечной и срединно-кпючичной линиями, оптимальные точки дренирования расположены у пациентов при долихоморфном типе телосложения в 8-м межреберье по передней подмышечной линии, при мезоморфном - в 7-м межреберье на середине расстояния ме-
жду передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, при брахиморфном типе - в 6-м межреберье на середине расстояния между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями (рис. 3, г). В 5-м участке, находящемся справа между срединно-ключичной и парастернальной линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов долихоморфного и мезоморф-
ного типов телосложения расположена в 6-м межреберье по срединно-ключичной линии, брахиморфного типа - в 5-м межреберье на середине расстояния между срединно-ключичной и парастернальной линиями (рис. 3, д). Необходимо отметить, что из-за вариабельности строения хрящевой части реберной дуги дренирование в этих точках возможно не всегда.
I ^ | 41
и "1 в -"г 5 2 а
I I 1Г .и
а б в г д
Рис. 3. Участки между вертикальными линиями правой половины грудной клетки
В 6-м участке, находящемся слева между срединно-ключичной и парастернальной линиями, оптимальная точка дренирования расположена у пациентов всех типов телосложений в 5-м межреберье, по срединно-ключичной линии (рис. 4, а). В 1-м участке, расположенном слева между среди н-но-ключичной и передней подмышечной линиями, оптимальная точка дренирования расположена у пациентов долихоморфного типа телосложения в 8-м межреберье по передней подмышечной линии, у пациентов мезоморфного типа - в 7-м межреберье по передней подмышечной линии, у пациентов брахиморфного типа - в 6-м межреберье на
середине расстояния между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями (рис. 4, б). В 8-м участке, находящемся слева, в промежутке между средней и передней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования расположена у пациентов долихоморфного типа телосложения - в 9-м межреберье по средней подмышечной линии, мезоморфного типа - в 8-м межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями, брахиморфного типа - в 7-м межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями (рис. 4, в). В 9-м участке. находящемся слева, между
Л т>
задней и средней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов долихоморфного типа телосложения расположена в 10-м межреберье на середине расстояния между этими линиями, у пациентов мезоморфного типа - в 9-м межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями, брахиморфного типа - в 9-м межреберье по задней подмышечной линии (рис. 4, г). В ¡0-м участке, находящемся слева, между лопаточной и задней подмышечной линиями, оптимальная точка дренирования расположена у пациентов долихоморфного типа телосложения - в 11-м межреберье на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечными линиями, мезоморфно-
I
iv v
а
Мы расположили приведенные схемы дренирования на стенде в торакоскопиче-ской операционной. Таким образом, перед глазами хирурга имеется сочетание торако-скопической картины («вид изнутри») и схемы расположения дренажей в проекции
го типа - в 10-м межреберье на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечными линиями и брахиморфного типа - в 9-м межреберье по задней подмышечной линии (рис. 4, д).
Очевидно, что при тотальных эмпиемах справа дренирование нужно выполнять в 1-м или 2-м участке. Выбор 2-го участка предпочтительнее у более тяжелых больных, которые основную часть времени проводят в положении лежа, так как при дренировании в 1-м участке возможно сдавление дренажа между спиной больного и поверхностью кровати. При ограниченных базаль-ных эмпиемах дренирование проводили согласно приведенной схеме в зависимости от участка ее локализации.
I
д
на грудную стенку («вид снаружи»), что позволяет повысить эффективность и безопасность дренирования. Дренирование плевральной полости с учетом типа телосложения и формы грудной клетки позволяет сделать еще один шаг на пути решения
кмН I
I
бе г
Рис. 4. Участки между вертикальными пиниями левой половины грудной клетки
вопроса эффективного лечения больных с эмпиемой плевры.
Библиографический список
1. Кабанов А Я. Эмпиема плевры / Л.Н.Кабанов,Л.А.Ситко. - Иркутск, 1985.
2. Лукомский Г. И, Неспецифические эмпиемы плевры / Г. И. Лукомский. - М, 1976.
3. Мельников Aß. Die chirurgische Anatomie des Sinus costodiaphragmaticus / Aß. Мельников // Arch. f. klin. Chin., Bd. -1923.-Vol.l 23.
4. Плечев B£. Грудная хирургия. Проблемы. Решения / В. В. Плечев, Р. Г. Фатихов. - Уфа: БГМУ, НПО «Башбиомед», 2003- -240 с.
5. Шевкуненко ВН. Анатомия типовой изменчивости / ВН. Шевкуненко, AM. Геселе-вич. - М.: Медгиз, 1938.
0.6. Amarantov
ANATOMOMETRIC GROUNDS OF OPTIMAL DRAINAGE SITES IN PATIENTS WITH ACUTE PLEURAL EMPYEMA
Technical methods of optimal drainage of acute pleural empyema cavity are described in the paper. Traditional methods and the author's own ones are presented in the paper. Experience of treatment of 558 patients with pleural empyema was analyzed. Location of pleural fold in costodiaphragmatic recess was investigated in 30 dead men. The results of investigation arc presented in schemes and figures. Points of optimal drainage for different parts of thorax are marked on the schemes. Recommendations on practical use of schemes are given in the paper.
Keywords: pleural empyema, drainage thoracoscopy, costodiaphragmatic recess, exudates.
Пермская государственная медицинская академии им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 26.09.06
УДК 616.972.982.2-078.7:576.8077
З.Р. Хисштултна, И.З. Хасанов, Ю.А. Медведев ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ И ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ УРОГЕНИТАЛЬНОМ ХЛАМИДИОЗЕ
У значительной части больных сифилис сочетается с другими заболеваниями, передающимися половым путем, среди которых одно из ведущих мест занимает уро-генительный хламидиоз [2). Известно, что сифилис сопровождается существенными нарушениями процессов иммуногенеза у
больных [5,6]. Существенные изменения иммуногенеза свойственны и хламидийной инфекции (),2). Однако сведения об изменениях состояния иммунной системы при сочетании сифилитической и хламидийной инфекциях и влияние последних на накопление в организме антител против трепо-
