CC BY
34
УДК: 617-089
А. Г. НИКИТЕНКОВ
АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНВАГИНАЦИОННЫХ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ И КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Оренбургская областная клиническая больница № 2 Оренбургский государственный медицинский университет
А. G. NIKITENKOV
ANATOMIC AND EXPERIMENTAL STUDY INVAGINATIVE THIN-COLONIC ANTIREFLUX ANASTOMOSIS FOR RIGHT HEMICOLECTOMY AND CLINICAL EXPERIENCE
Orenburg Regional Clinical Hospital № 2 Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Резекции правой половины толстой кишки сопровождаются высоким уровнем летальности и большим количеством отдаленных осложнений. Перспективным направлением совершенствования резекций толстой кишки является применение микрохирургической техники, которая позволяет свободно ориентироваться в микроанатомических особенностях анастомозируемых отрезков кишечника и реализовать принцип прецизионного сшивания органов, что обеспечивает благоприятные условия для заживления анастомозов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ, ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ АНАСТОМОЗЫ.
SUMMARY.
Resection of the right half of the colon accompanied by high mortality and a large number of long-term complications. A promising way to improve the resection of the colon is the use of microsurgical techniques, which allows you to navigate freely in microanatomical features anastomosing bowel segments and implement the principle of precision stitching organs, which provides favorable conditions for the healing of anastomoses.
KEY WORDS: HEMICOLECTOMY, ENTERO-COLONIC ANASTOMOSES ANTIREFLUX.
ВВЕДЕНИЕ.
Резекции правой половины толстой кишки сопровождаются высоким уровнем летальности и большим количеством отдаленных осложнений. Наиболее опасное осложнение ближайшего послеоперационного периода - несостоятельность швов тонко-толстокишечных анастомозов и развивающийся, как
Никитенков Андрей Геннадьевич - к. м. н., ассистент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89128499029; e-mail: [email protected]
следствие, перитонит является основной причиной смерти пациентов [1, 2, 3, 4]. И. Е. Лисин (1992) указывает на 3,5-23% случаев несостоятельности анастомоза при плановых операциях на ободочной кишке и 40-60% в условиях экстренного вмешательства, сопровождающегося наложением первичного соустья.
В отдаленном послеоперационном периоде вследствие заброса толстокишечного содержимого через анастомоз развиваются такие патологические состояния, как синдром избыточной колонизации тонкой кишки, рефлюкс-энтерит, синдром мальабсорбции [1, 4]. В. М. Брагин (1986) отмечает рефлюкс-энтерит, либо энтероколит, не поддающийся консервативному лечению, более чем у 20%, а В. В. Плотников и со-авт. (2003) - у 14,4% оперированных больных.
В XX веке предпринимались многочисленные попытки улучшить результаты анастомозирования тонкой и толстой кишок путем создания анастомозов, которые регулировали бы пассаж кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую и предотвращали его обратное поступление [1, 3].
Однако часть из них созданы без учета особенностей строения илеоцекального соединения как природного прототипа толстокишечного соустья. Другие требуют чрезмерной мобилизации анастомозируе-мых органов, а значит, уже в самой их конструкции заложены грубые нарушения кровоснабжения.
Наконец все эти модели созданы с применением традиционной макрохирургической техники, что имеет следствием ухудшение локальной гемодинамики, нарушение взаимоотношения слоёв тонкой и толстой кишок в анастомозе. В результате значительно повышается риск несостоятельности швов, либо соустье заживает вторичным натяжением с образованием грубого ригидного кольца, что ведет к его функциональной неполноценности, даже если первоначально в конструкции были заложены сфинктерные и антирефлюксные свойства [5, 6, 7].
Перспективным направлением совершенствования резекций толстой кишки является применение микрохирургической техники, которая позволяет свободно ориентироваться в микроанатомических особенностях анастомозируемых отрезков кишечника и реализовать принцип прецизионного сшивания органов, что обеспечивает благоприятные условия для заживления анастомозов [1, 3, 5, 7]. Однако данные об использовании приемов микрохирургии для формирования тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами в литературе отсутствуют.
Между тем микрохирургическая техника позволяет не только сформировать клапанный аппарат в области тонко-толстокишечного соустья, но и сохранить его структуру и параметры, а значит, и функциональную активность в отдаленные сроки после операции за счет заживления первичным натяжением.
Микрохирургия открывает широкие возможности восстановительной и реконструктивной хирургии, что было показано в ряде работ по созданию функционально-активных билиодигестивных, желудочно-кишечных межкишечных анастомозов [8, 9, 10, 11].
Всё вышеизложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному обоснованию инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктер-ными и антирефлюксными свойствами на основе микрохирургической техники. Настоящее исследование является частью научно-практического направления по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов, которое развивается кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова и кафедрой хирургии Института профессионального образования Оренбургского государственного медицинского университета.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - анатомо-экспери-ментальное обоснование и разработка новых видов инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов с антирефлюксными свойствами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
На 32 беспородных собаках обоего пола и различного веса и 20 нефиксированных трупах людей проведены экспериментальные исследования по разработке двух новых способов антирефлюксных микрохирургических тонко-толстокишечных анастомозов:
а) конце-боковой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз;
б) конце-концевой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз.
Анастомозы формировались с применением оптического увеличения 6 крат, микрохирургического инструментария и шовного материала однозарядным прецизионным серозно-мышечно-подслизи-стым швом без захвата слизистой оболочки.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Животные наблюдались от 7 суток до 7,5 месяца, в запланированные сроки им выполняли коло-носкопию и ирригографию с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс; после выведения из опыта область анастомоза забирали для гистотопографи-ческого исследования.
При колоноскопии в области анастомоза был виден тонко-толстокишечный инвагинат до 1,5 см длиной, устье его было точечным или щелевидным, воспалительных изменений слизистой оболочки в этой зоне не определялось. При прохождении перистальтической волны через соустье проталкивалось порционно кишечное содержимое. При раздувании толстой кишки воздухом анастомоз оставался сомкнутым.
При заполнении толстой кишки бариевой взвесью рефлюкса его в подвздошную кишку не наблюдалось. Заброс бария в тонкую кишку начинался только по достижении давления в толстой кишке 120-200 мм рт. ст. В одном случае при внутрики-шечном давлении 280 мм рт. ст. произошел разрыв стенки толстой кишки, но рефлюкса контраста так и не было.
Гистологическое исследование показало заживление анастомоза по типу первичного натяжения с хорошей адаптацией однородных слоев стенок тонкой и толстой кишки; на гистотопограммах отчетливо определяется дубликатура мышечных слоев тонкой и толстой кишок; эпителизация линии соустья происходит к 5-6 суткам, а срастание остальных слоев заканчивается к 14-16 суткам. Количество соединительной ткани в рубце минимально и заметно только в виде нежного соединительнотканного рубца между серозно-мышечными слоями и подслизистыми основами.
Апробация данных видов тонко-толстокишечных анастомозов на 20 нефиксированных трупах людей показала высокую степень герметичности использовавшегося шва - при выполнении пробы на гидропрессию подтекание подкрашенной синькой жидкости начиналось по достижении давления 200 мм рт. ст.
На представленные конце-боковой и конце-концевой тонко-толстокишечный анастомозы получены, соответственно, патент на изобретение № 2215482 от 10.11.2003 г. и положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2002106290/14 (006445) от 14.05.2003 г.
МАТЕРИАЛЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
Результаты эксперимента были перенесены в клинику.
Всего было оперировано 14 больных с созданием анастомозов на разных отделах тонкой и толстой кишки при различных операциях по поводу онкологических заболеваний толстой кишки.
Приводим два клинических случая.
Больная Я., 38 лет, поступила в отделение с диагнозом «ворсинчатая аденома правых отделов ободочной кишки» (при исследовании послеоперационного материала в опухоли были обнаружены участки аденокарцино-мы). 10.12.2014 г. больной выполнена правосторонняя гемиколэктомия: после мобилизации удалены правые отделы ободочной кишки до границы средней трети поперечно-ободочной, сформирована культя поперечно-ободочной кишки (PDS 3-0). В 4 см дистальнее культи передняя стенка ободочной кишки рассечена в поперечном направлении на длину, соответствующую диаметру подвздошной кишки; отступя еще 4 см сделан еще один поперечный разрез передней стенки coli transversum, в которую зажимами «Алиса», наложенными на углы первой раны, втянута стенка кишки - образован серозный канал. В последний проведена подвздошная кишка, надсечен серозно-мышечный слой ее, после сокращения которого отсечен внутренний слизисто-подслизистый слой. Наложен прецизионный илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» микрохирургическим непрерывным двухрядным швом (1-й ряд серозно-мышечный, 2-й ряд - подслизисто-подслизи-стый, PDS 6-0). Подвздошная кишка фиксирована в серозном канале ободочной кишки серо-серозными швами с образованием инвагината. Рана ободочной кишки ушита двухрядными узловыми швами.
Послеоперационный период гладкий, перистальтика появилась на 2-е сутки, первый стул был на 3-и сутки. На 13-й день после операции пациентке была выполнена колоноскопия, где виден тонко-толстокишечный инвагинат, линия микрохирургического шва не определяется, отека, гиперемии слизистой в области анастомоза практически нет.
Больная К., 58 лет, поступила в проктологическое отделение с диагнозом «аденокарцинома печеночного изгиба ободочной кишки. Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия (V-2014). Функционирующая концевая илеостома; парастомальная грыжа». Операция 13.02.2015 г.: после лапаротомии, рассечения спаек и ревизии брюшной полости илеостома выделена из тканей брюшной стенки, резецировано около 10 см рубцово-измененной подвздошной кишки, находящейся в грыжевом мешке. Культя поперечно-ободочной кишки в правом подреберье освобождена от спаек, мобилизована и экономно резецирована. Подготовле-
ны площадки для наложения тонко-толстокишечного анастомоза - надсечен серозно-мышечный слой ободочной кишки, после сокращения которого отсечен внутренний футляр. В 5 см от края кишки стенка ободочной кишки рассечена в поперечном направлении, в рану кишечной стенки вывернуты края кишки с образованием серозно-мышечного футляра, через который проведена подвздошная кишка. Наложен прецизионный илеотрасверзоанастомоз «конец в конец» микрохирургическим непрерывным двухрядным швом (под-слизисто-подслизистый и серозно-мышечный, PDS 6-0). Инвагинат подвздошной кишки фиксирован в просвете ободочной серо-серозными швами. Рана передней стенки ободочной кишки ушита микрохирургическим непрерывным двухрядным швом (подслизи-сто-подслизистый и серозно-мышечный, PDS 6-0).
Послеоперационный период протекал без осложнений, перистальтика появилась на 2-е сутки, первый стул на 5-е сутки. На 18-й день пациентке была выполнена колоноскопия, на эндофотогра-фиях тонко-толстокишечный инвагинат, линия микрохирургического шва не заметна, признаков воспаления в области анастомоза нет.
ВЫВОДЫ:
1. При правосторонних гемиколэктомиях в области тонко-толстокишечного соустья возможно создание клапанной структуры в виде инвагината за счет удвоения стенок тонкой и толстой кишок, основой которой является дупликатура мышечных оболочек этих отделов кишечника.
2. Заживление инвагинационных анастомозов по типу первичного натяжения сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов, исключает развитие анастомозита и грубых рубцовых изменений в зоне соустья, создает гарантию сохранения функциональной активности в отдаленные сроки после операции.
3. Разработанные конце-боковой и конце-ин-вагинационные тонко-толстокишечные соустья обладают выраженными сфинктерными и анти-рефлюксными свойствами, обеспечивают одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствуют забросу толстокишечного содержимого через анастомоз в тонкую кишку.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Беюл, Е. А. Илеотрансверзоанастомоз и нарушение пищеварения после резекции тонких кишок / Е. А. Беюл // Хирургия им. Н. И. Пирогова. - 1969. -№ 10. - С. 86-89.
2. Левин, А. О. Непосредственные результаты использования микрохирургической техники в лечении рака толстой кишки / А. О. Левин, В. В. Юрлов, Н. В. Бойко //Вопросы онкологии. - 1988. - Т. 34, № 1. - С. 40-45.
3. Горфинкель, И. В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И. В. Горфинкель, Ю. В. Чирков // Хирургия им. Н. И. Пирогова. -1991. - № 3. - С. 72-75.
4. Власов, А. П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастомозов / А. П. Власов // Вестник хирургии. - 1991. - № 7-8. - С. 105-106.
5. Галкин, Р. А., Гусев В.И., Колиниченко О. А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / Р. А. Галкин, В. И. Гусев, О. А. Колиниченко // Хирургия им. Н. И. Пирогова. -1997. - № 8. - С. 37-39.
6. Воробьев, Г. И. Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемилэктомии в зависимости от вида анастомоза / Г. И. Воробьев [и др.] // Анналы хирургии. - 1998. - № 3. - С. 33-36.
7. Есин, В. И. Однорядный анастомоз в коло-хирургии / В. И. Есин, Р. Ф. Салищев, Н. К. Гришин // Актуальные вопросы хирургии : Сб. научн. тр., посвященных 90-летию со дня рождения проф. А. И. Богатова. - Астрахань, 1998. - С. 139-142.
8. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов / И. И. Каган. - СПб. : Эскулап, 1996. - 122 с.
9. Каган, И. И. Микрохирургическая техника в восстановительной хирургии полых и трубчатых органов / И. И. Каган, А. А. Третьяков. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Вып. 1. - Оренбург, 2001. -С. 28-34.
10. Puleo, S. Ileocolonic anastomosis: preferred techniques in 999 patients / Puleo S., Sofia M., Trovato M. A. [et al.] // A multicentric study. Surg Today. - 2013. -Oct. - 43 (10). - Р. 1145-9.
11. Ruiz-Tovar J. Microbiological spectrum of the intraperitoneal surface after elective right-sided colon cancer: are there differences in the peritoneal contamination after performing a stapled or a handsewn anastomosis? / Ruiz-Tovar J., Santos J., Arroyo A. [et al.] // Int J Colorectal Dis. - 2012. - Nov. - 27(11). - Р. 1515-9.
МОРФОЛОГИЯ
УДК 616-036.865-036.85-77
А. А. ВОРОБЬЕВ1- 2, Ф. А. АНДРЮЩЕНКО2, П. С. КРИВОНОЖКИНА1 -2, О. А. ПОНОМАРЕВА1
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТКИ И КЛИНИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ ПАССИВНОГО ЭКЗОСКЕЛЕТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ «ЭКЗАР»
1 - Волгоградский государственный медицинский университет
2 - Волгоградский медицинский научный центр
A. A. VOROBIEV1-2, F. A. ANDRYUSHCHENKO2, P. S. KRIVONOZHKINA1- 2, O. A. PONOMAREVA1
THE FIRST RESULTS OF THE DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION pF THE UPPER EXTREMITY EXOSKELETON «EXAR»
Volgograd State Medical University - Volgograd Scientific Medical Center
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены данные о первых клинических результатах внедрения в практику пассивного экзоскелета верхних конечностей.
Воробьев Александр Александрович - З. р. в. ш. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, руководитель отдела экспериментальной и клинической хирургии; тел. 89093806613; e-mail: [email protected] Андрющенко Федор Андреевич - к. м. н., с. н. с. лаборатории моделирования патологии; тел. 89616600825; e-mail: [email protected] Пономарева Ольга Александровна - к. м. н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, м. н. с. лаборатории моделирования патологии; тел. 89033174476; e-mail: [email protected]
Кривоножкина Полина Станиславовна - к. м. н., ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии с курсами медицинской генетики и неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии; тел. 89023826648; e-mail: [email protected]
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАССИВНЫЙ ЭКЗОСКЕЛЕТ, ПАРЕЗ, АНАТОМИЧЕСКАЯ ПАРАМЕТРИЗАЦИЯ.
SUMMARY.
The article includes the first results of practical application of passive upper limb skeleton.
KEY WORDS: PASSIVE EXOSKELETON, PARESIS, ANATOMICAL PARAMETERIZATION.
ВВЕДЕНИЕ.
При анализе литературы нам не встретились указания на широкое практическое применение пассивных экзоскелетов верхней конечности в нашей стране и Европейском зарубежье. Имеющиеся аналоги доступны в основном в США, имеют высокую стоимость, строго засекречены из-за их использования в военной отрасли [1], и даже старое
