CC BY
237АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ № 3-2018
Актуальные проблемы медицины
УДК 611.8
ББК 54 DOI 10.24411/2587-4926-2018-10031
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАЦИИ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
Седалищный нерв, n. ischiadicus (NIS) — смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела, расположенный в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и выходящий из таза через подгрушевидное отверстие. По направлению к бедру, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). В нижней половине бедра, а нередко и выше, седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis (NT), и общий малоберцовый нерв, n. flbularis communis (NFC). Точка бифуркации в большинстве случаев расположена в верхнем углу подколенной ямки, однако иногда она имеет изменчивую форму.
Кроме того, седалищный нерв, с его ветвями, является наиболее часто повреждаемым нервом нижней конечности. Это один из нервов, обычно повреждаемых при внутримышечном инъекции. Анатомические вариации могут также способствовать развитию синдрома грушевидной формы, седалищной кок-цигодинии и атрофии мышц. Он является также уязвимым при травмы, переломе шейки тазобедренного сустава, а также при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Отчет о различиях в бифуркации и трифуркации этого нерва, наблюдаемых у трупов определенного региона, может предоставить врачам и хирургам полезный инструмент для лечения пациентов и хирургических процедур. Следовательно, настоящее исследование проводится, для определение уровня деления, выхода, курса, отношения седалищного нерва к грушевидной мышце [1].
В большинстве случаев седалищный нерв имеет деления во внетазовой области, но иногда встречается его деления и в зоне таза, где обычно он связан с грушевидной мышцей расположенная в ягодичной области глубоко к ягодичной мышцы.
Вероятной основой подобной вариации является отдельное существование нервов во время эмбрионального развития. При данном процессе нервы пояснично-крестцового сплетения формируются вместе с костями и мышцами из 5-ти поясничных и 5-ти сакральных сомитов. В конце четвертой недели начинают появляться двигательные нервные волокна в спинном мозге, где они развиваются вместе с конечностями зародыша. Плечевые и пояснично-крестцовые сплетения образуются вентральными первичными ветвями спинного мозга, там, у основания почек конечностей, они подразделяются на дорсальные и вентральные компоненты с целью обеспечения иннервации мышц.
Таким образом, седалищный нерв формируется при сближении дорсального компонента крестцового сплетения (общего
АЛМАСУД РАМИ,
студент Кафедры нормальной
анатомии медицинской академии
имени С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
E-mail: [email protected]
Научный руководитель: доцент,
кандидат медицинских наук И.А. Верченко
Аннотация. В данной статье было проанализированы результаты зарубежных и отечественных исследований, посвященные различным вариациям хода и деления седалищного нерва, которые могут влиять на piriformis-син-дром и другие патологии данного нерва. Они должны приниматься во внимание хирургами, планирующих вмешательство в область расположения седалищного нерва и его ветвей. На основе детального исследования, представленного теоритическими материалами, составлены типы, отражающие различные вариации деления нерва.
Ключевые слова: седалищный нерв, боль-шеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв, грушевидная мышца, обзор, вариации.
ANATOMICAL VARIATIONS OF THE SCIATIC NERVE
ALMASUD RAMI,
student of Department of normal anatomy of medical academy of S.I. Georgiyevsky FGAOOU WAUGH of «KFU of V.I. Vernadsky» E-mail: [email protected] Research supervisor: associate professor, candidate of medical sciences I.A. Verchenko
Annotation. In this article has been analyzed the results of foreign and domestic studies on various variations of the course and division of the sciatic nerve, which can affect the piriformis syndrome and other nerve pathologies. It is should be taken into account by surgeons to intervene in the sciatic nerve and its branches. On the basis of detailed research, theoretical content, types are composed detailing the different variations of nerve division.
Keywords: sciatic nerve, tibial nerve, common fibulare nerve, piriformis, overview, variations.
Для цитирования: Рами А. Анатомические вариации седалищного нерва. Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018; 3(3): 16—19. Doi 10.24411/2587-4926-2018-10031.
Actual problems of medicine
малоберцового нерва) и вентрального компонента (большеберцового нерва), и их совместного дисталь-ного хода. Следовательно, исходя из развития, общие малоберцовые и большеберцовые отделы седалищного нерва способны отделятся друг от друга на разных уровнях от их истоков: внутри таза, в ягодичной области, в средне трети бедра или подколенной ямке [2].
Говоря о грушевидной мышцы, m. Piriformis, то она принадлежит к группе из шести коротких наружных ротаторов бедра. Прикрепляясь к крестцу на одном конце и сухожилием к большому вертелу бедренной кости на другом, эта мышца отвечает за стабилизацию тазобедренного сустава и перемещение бедра в различных направлениях, кроме того она делит большого седалищного отверстия, в два отверстия — над-грушевидное и подгрушевидное. Седалищный нерв покидают таз через подгрушевидное отверстие. Кроме того, данная мышца часто бывает связана своим сухожилием с сухожилиями m. gemellus superior, m. gemel-lus inferior и m. obturatorius internus.
Beaton и Anson [3] классифицировали расположение седалищного нерва относительно грушевидной мышце в 120 образцах в 1937 г. Их классификация выглядит следующим образом (рис. 1):
Рис. 1. Типы делений седалищного нерва, связанных с m. piriformis
♦ тип A — NIS проходит под мышцей (наиболее распространенный) (рис. 2D);
♦ тип B — NIS делится в области таза, CFN пробивает мышцу, и TN проходит под ней (рис. 2E);
♦ тип C — NIS делится в области таза, CFN проходит над мышцей, а TN располагается под ней (рис. 2F);
♦ тип D — NIS прободает мышцу;
♦ тип E — NIS делится в области таза, CFN проходит над мышцей, а TN пробивает ее;
♦ тип F — NIS выходит из таза над PM.
Рис. 2. Вариации уровня деления седалищного нерва (МЩ); в большеберцовый нерв (Ш)
и общий малоберцовый нерв (СРМ)
Актуальные проблемы медицины
Согласно исследованиям различных авторов, тип А является обычным описание SN, от 66,7 до 93,6% случаев. Тип В составляет от 2 до 13,63% исследований. Тип С был зарегистрирован в 0,3 до 3,3% случаев. Тип D в 0,3 до 3% исследований. Тип F был обнаружен в 0,3% случаев. Тип G был зарегистрирован от 0% до 9% случаев. Таким образом, Shewale и соавт. [4], сообщил о 11% деления седалищного нерва в ягодичной области. В исследовании АпЬиташ и соавт. [5], девять областей (18%) 50-ти нижних конечностей показали вариации в седалищном нерве, из которых пять областей (10%) показали вариацию седалищного нерва по отношению к грушевидной мышце. Такие же случаи зарегистрированы Shashtrakar и соавт. [6], где наличие высокого деления NIS обнаруживалось в 48% случаев.
Аналогично, Prakash и соавт. [7], также сообщили 16,3% седалищного нерва отдела в ягодичной области. Guvencer и соавт. [8], сообщили, что 48% деления седалищного нерва было в ягодичной области. Moore и соавт. [9] сообщили, что общий малоберцовый нерв, проходящий через грушевидную мышцу и большебер-цовый нерв, проходящий ниже грушевидной, находится в 12% образцов. Аналогичным образом, Chiba [10] сообщил, что общий малоберцовый нерв, проходящий через грушевидную мышцу, встречается в 34% случаев в 514 конечностях.
Среди делений во вне тазовой области отмечают (продолжение типа А, D и F):
♦ деления около подколенной ямки (рис. 2А);
♦ деления в средней трети бедра (рис. 2В);
♦ деления в ягодичной области (рис. 2С).
В некоторых источниках были описаны случаи воссоединения NT и NFC обратно в NIS (рис. 2G). В других источниках, эти нервные волокна оказывались связанными определенным коммуникативным нервом, подобным тому, что было описано между медиальным и мышечно-кожным или между локтевыми и срединными нервами (рис. 2H). В таких случаях, изолированные нервные поражения могли вызывать необычную картину сенсорного моторного дефицита, вызывающего замешательство при оценке повреждений нервов. Немаловажна их функция и в объяснении уменьшения тяжести седалищной невропатии, в обеспечении анатомической основы для спонтанной ре-иннервации мышц после повреждения нерва. Подтверждением этому предположению являются сообщения о анастомозе между двумя нервами, который может быть сделан для восстановления иннервации участков или структур [11].
Кроме того, в научно-медицинской литературе наблюдаются и иные редкие случаи разветвления седалищного нерва и его ветвей:
♦ трифуркация n. ischiadicus на три нерва (боль-шеберцового нерва, общего малоберцового нерва и аномального ствола) (рис. 3);
♦ трифуркация n. ischiadicus на большеберцо-вый нерв, а также на поверхностные и глубокие малоберцовые нервы с левой стороны под верхним углом подколенной ямки (рис. 4);
♦ трифуркация n. ischiadicus на n. tibialis, n. fi-bularis (peroneus) communis и n. suralis;
Интересно и описание различных путей возникновения икроножного нерва:
Actual problems of medicine
ACTUAL PROBLEMS OF MEDICINE AND BIOLOGY No. 3-2018
♦ появление непосредственно из n. fibularis communis (рис. 5);
♦ происхождение непосредственно от n. tibialis (рис. 6).
Данное исследование наглядно объясняет патогенез Синдрома Piriformis (PS), который является клиническим состоянием при сдавливании m. Piriformis нервов, проходящих вблизи данной мышцы. Довольно часто это ассоциируют с анатомическими вариациями деления седалищного нерва, мышечной гипертрофией (у спортсменов), сокращением PM, воспалительным процессом и мышечным спазмом. Подобный диагноз является тяжелым, поскольку его симптомы неспецифичны, хотя и могут быть односторонними [12-14]. Таким образом, этот синдром вызван:
♦ сдавлением нерва или его ветвей между m. Pi-riformis и крестцово-остистой связкой;
♦ сжатием нерва или его ветвей измененной m. Piriformis при прохождении нерва непосредственно через мышцу;
♦ стеснением ветвей второго-четвертого крестцовых нервов.
В заключение можно дополнить, что вариации разделения седалищного нерва являются важными во время выполнения диагностических и терапевтических процедур, во многих клинических и хирургических случаях. Быстрое распознавание хода седалищного нерва делает хирургические вмешательства более точными и эффективными, так как его топография тесно связана с различными структурами и компонентами нижней конечности.
И без сомнения, знание разнообразного строения седалищного нерва, в большинстве случаев, позволяет хирургу находить и сохранять нерв во время таких процедур, как фасциотомия, нейролиз, резекция ней-ромы или реконструкция костных и мягких тканей. Хирургическая диагностика (исследования скорости биопсии и нервной проводимости) и терапевтические вмешательства (пересадка нервов) без глубоких знаний различных вариаций топографии седалищного нерва могут вызвать затруднения [15-17].
Таким образом, проведение данного исследования позволило нам систематизировать различные вариации седалищного нерва, описанные в научно-медицинской литературе, что и подчеркнуло необходимость обширных анатомических знаний в работе медицинской сферы.
Литература
1. Datta AK, Gluteal Region. In: Essentials of human anatomy, Superior and Inferior Extremities. 2009; 4th ed Kolkata Current Books International: 188-89.
2. Moore K, Persaud T, Torchia M. The developing Human: Clinically oriented Embryology. 2015; 10th edn. Saunders, Philadelphia.
3. Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec. 1937;70:1-5.
4. Shewale AD, Karambelkar RR, Umarji BN. Study of variations in the divisions, course and termination of the sciatic nerve. J Krishna Inst Med Sci Univ. 2013;2(1):62-8.
5. Anbumani TL, Thamarai Selvi A, Anthony Ammal S. Sciatic nerve and its variations: an anatomical study. Int J Anat Res. 2015;3(2):1121-7.
6. Shastrakar R, Nakhate M, Sawant VG. Study of variation in the high division of sciatic nerve and its relationship with the Piriformis muscle. Med Res Chron. 2015;2(3):359-65.
7. Prakash, Bhardwaj AK, Devi MN, Sridevi NS, Rao PK, Singh G. Variations in the higher division of the sciatic nerve and relationship between the sciatic nerve and the Piriformis. Singapore MED J. 2010;51(9):721.
8. Güvemer M, Iyem C, Akyer P, Tetik S, Naderi S. Variations in the higher division of the sciatic nerve and relationship between the sciatic nerve and the Piriformis. Turk Neurosurg. 2009;19:139-44.
9. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.
10. Chiba S. Multiple positional relationships of nerves arising from the sacral plexus to the Piriformis muscle in humans. Kaibogaku Zasshi. 1992;67(6):691-724.
11. Demiryurek D, Bayramoglu A, Erbil M, Al-dur MM, Mustafa ES. Bilateral divided piriformis muscle together with the high division of the sciatic nerve. Gazi Med J. 2002;13:41-4.
12. Ozaki S, Hamabe T, Muro T. Piriformis syndrome resulting from an anomalous relationship between the sciatic nerve and piriformis muscle. Orthopedics. 1999;22(8):771-772.
13. Pecina M. Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat (Basel). 1979;105:181-187.
14. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-8.
15. Sharma T, Singla RK, Lalit M. Bilateral eventration of sciatic nerve. JNMA J Nepal Med Assoc. 2010;50:309-312.
16. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, Wesley RL, Vermilion D: Sciatic entrapment neuropathy associated with an anomalous piriformis muscle. Pain. 1994;59:149-152.
17. Bergman R A, Afifi AK, Miyauchi R. Compendium of human anatomical variations. 1988.
