CC BY
108
Экспериментальная биология и медицина УДК 616-00;617-528
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ СИНДРОМА КОСТЕНА
© Гайворонский И.В.14, Войтяцкая И.В.2, Иорданишвили А.К.3, Гайворонская М.Г.4
1 Кафедра нормальной анатомии, 3 кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург;
2 кафедра ортопедической стоматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург;
4 кафедра морфологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург
E-mail: solnushko 12@mail. ru
На 138 черепах взрослых людей проведено комплексное исследование морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава, а также оценка особенностей топографии каменистобарабанной щели при различных формах мозгового черепа. Установлено, что между изученными группами черепов отсутствуют различия по изученным параметрам. Однако в группе гипсикранов наиболее часто каменисто-барабанная щель проходит через медиальную треть нижнечелюстной ямки, что может являться предрасполагающим анатомическим фактором синдрома Костена. В связи с тем, что при адентии существенно изменяются параметры, характеризующие суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава, непосредственной причиной синдрома Костена являются изменения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава, прежде всего уменьшение размеров головки нижней челюсти, которое сопровождается ее патологическим смещением и сдавлением барабанной струны. Ключевые слова: синдром Костена, височно-нижнечелюстной сустав, дисфункция, нижнечелюстная ямка.
ANATOMICAL PRECONDITIONS OF COSTEN’S SYNDROME Gaivoronskiy I.V.1’4, Voityatskaya I.V.2, Iordanishvili A.K.3, Gaivoronskaya M.G.4
1 Department of General Anatomy, 3 Department of Maxillofacial Surgery and Dentistry of Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St.-Petersburg;
2 Department of Orthopedic Dentistry of North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, St.-Petersburg; 4 Department of Morphology of St. Petersburg State University, St.-Petersburg
Using 138 adult skulls we conducted a comprehensive study of morphometrical characteristics of the articular surfaces of the temporomandibular joint and estimated the features of petrotympanic fissure topography with various forms of cranial skull. It was established that between the studied groups there were no distinct differences in the studied parameters. However, as a result of cranioscopical part of the study we found that in the hypsicran group the petrotympanic fissure more often passes through the medial third of the mandibular fossa, and in the platicran group - on its posterior edge, which may be a predisposing anatomical factor for Costen’s syndrome. However, due to the significant change of the parameters characterizing the articular surface of the temporomandibular joint in adentia, the immediate reasons of Costen’s syndrome are bone changes of the articular surfaces of the temporomandibular joint, notably the reduction of the mandibular head size, which is accompanied by its pathological displacement and compression of chorda tympani.
Keywords: Costen’s syndrome, temporomandibular joint, dysfunction, mandibular fossa.
По данным отечественных и зарубежных авторов частота дисфункциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди взрослого населения составляет от 24 до 95% [2, 3].
Одна из первых теорий развития дисфункции предложена американским оториноларингологом J. Costen, который отметил, что у лиц с пониженным прикусом, а также при полном отсутствии зубов часто наблюдается ухудшение слуха, боль и щелчки в суставе [5]. В настоящее время синдром Костена является одним из проявлений дисфункции ВНЧС и характеризуется односторонним или двухсторонним снижением слуха, заложенностью в ушах, жжением языка, наличием ноющих болей в области ушей, глаз и т.д. Возможными этиологическими факторами, приводящими к данным симптомам, являются морфологические особен-
ности топографии каменисто-барабанной щели, через которую проходит барабанная струна [6].
С целью выявления возможных анатомических причин синдрома Костена проведено комплексное исследование морфометрических характеристик суставных поверхностей ВНЧС при ин-тактном прикусе и адентии, а также изучены особенности топографии каменисто-барабанной щели при различных формах мозгового черепа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились 108 паспортизированных черепов с нижними челюстями с интактным прикусом и 30 черепов с полной потерей зубов.
Для систематизации черепов использовались два индекса мозгового черепа. Первый определяется как соотношение поперечного диаметра черепа к продольному. Категории данного указателя носят специальные наименования: долихокран, мезокран, брахикран. Второй индекс определяется как соотношение высотного диаметра черепа к продольному. Категории данного указателя носят название: платикран, ортокран и гипсикран.
Измерения на черепе проводились между стандартными краниометрическими точками [1], а для интересующих нас параметров, характеризующих суставные поверхности ВНЧС и расстояние до каменисто-барабанной щели, также был предложен ряд нестандартных краниометриче-
ских размеров. Исследуемые размеры будут приведены в разделе результаты и их обсуждение (табл. 1, 2, 3).
В ходе статистической обработки для каждого признака определялись среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Для определения значимости различия между средними величинами использовался критерий значимости Стью-дента (^).
Для изучения расположения каменистобарабанной щели относительно нижнечелюстной ямки использовался краниоскопический метод исследования. При прохождении щели по задне-
Таблица 1
Сравнительная морфометрическая характеристика изученных краниометрических параметров у долихо-, мезо- и брахикранов с интактным прикусом
Исследуемый параметр Статистические показатели Х±тх в различных исследуемых группах, в мм
Долихокраны Мезокраны Брахикраны
1 2 3 4
Длина нижнечелюстной ямки 24,2±0,5 24,6±0,6 24,6±0,6
Ширина нижнечелюстной ямки 13,7±0,5 14,2±0,4 13,6±0,5
Длина суставного бугорка 19,2±0,4 19,4±0,6 19,4±0,6
Ширина суставного бугорка 9,3±0,3 10,2±0,4* 8,9±0,4*
Длина мыщелка нижней челюсти 19,7±0,4 19,0±0,8 20,1±0,4
Ширина мыщелка нижней челюсти 8,6±0,3 8,4±0,3 8,1±0,2
Г лубина нижнечелюстной ямки 8,6±0,4 8,8±0,5 8,6±0,4
Угол перехода нижнечелюстной ямки в суставной бугорок 72,7±2,7 74,7±3,4 73,6±3,2
Длина каменисто-барабанной щели 15,2±0,7 14,6±0,9 15,2±0,9
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до мастоидальной точки 32,1±0,8 32,8±0,7 32,7±0,7
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до точки порион 21,8±0,7 22,3±0,5 22,6±0,5
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до аурикулярной точки 22,9±0,7 22,8±0,6 24,5±0,5
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до зиго-максиллярной точки 61,8±1,3 59,6±1,1 60,0±0,9
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до овального отверстия 16,1±0,6 16,2±0,5 16,5±0,5
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели 10,4±0,5 10,2±0,6 9,8±0,6
до наружной апертуры сонного канала
Расстояние от точки эндогонион до каменисто-барабанной щели 59,5±1,3 60,4±1,6 59,1±1,4
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала 16,7±0,5* 14,8±0,6* 15,8±0,8
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 31,6±0,9 32,5±1,0 29,8±0,7
Расстояние от медиального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 37,2±0,8 38,1±0,9 36,4±0,6
Длина основания черепа 101,3±1,2 100,3±1,1* 97,6±1,1*
Примечание: * - наличие статистически значимых различий по группам.
При проведении статистической обработки данных установлено, что статистистически достоверные различия между мезо- и брахикранами имеются по ширине суставного бугорка (р<0,05), а также по длине основания черепа. Прежде чем перейти к характеристике топографии каменистобарабанной щели, следует отметить, что барабанная струна проходит, как правило, в ее середине. В связи с этим предложенные нами размеры в основном определяются от стандартных анатомических образований до середины щели.
Из параметров, характеризующих топографию каменисто-барабанной щели, только расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала достоверно более выражено в группе долихокранов
Таблица 2
Сравнительная морфометрическая характеристика изученных краниометрических параметров у плати-, орто- и гипсикранов с интактным прикусом
Исследуемый параметр Статистические показатели Х±тх в различных исследуемых группах, в мм
Платикраны Ортокраны Г ипсикраны
Длина нижнечелюстной ямки 24,9±0,6 24,7±0,3 23,6±0,7
Ширина нижнечелюстной ямки 14,1±0,5 14,1±0,4 13,2±0,5
Длина суставного бугорка 19,1±0,6 19,6±0,5 19,2±0,4
Ширина суставного бугорка 9,6±0,5 9,5±0,3 9,4±0,4
Длина мыщелка нижней челюсти 20,3±0,5 19,2±0,6 19,4±0,5
Ширина мыщелка нижней челюсти 8,5±0,3 8,2±0,2 8,4±0,4
Г лубина нижнечелюстной ямки 8,4±0,4 8,5±0,4 9,2±0,5
Угол перехода нижнечелюстной ямки в суставной бугорок 76,2±2,9 73,7±2,8 70,7±3,5
Длина каменисто-барабанной щели 15,7±1,2 15,2±0,7 14,1±0,7
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до мастоидальной точки 32,0±0,8 32,9±0,8 32,6±0,6
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до точки порион 21,8±0,6 22,7±0,5 22,2±0,6
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до аурикулярной точки 23,4±0,7 23,6±0,5 23,1±0,7
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до зиго-максиллярной точки 59,9±1,7 60,3±0,8 61,6±0,9
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до овального отверстия 16,3±0,5 16,6±0,5 15,9±0,6
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала 10,4±0,4 10,3±0,5 9,6±0,7
Расстояние от точки эндогонион до каменисто-барабанной щели 59,6±1,8 57,9±1,2* 61,7±1,3*
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала 15,9±0,5 16,2±0,6 15,2±0,8
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 32,9±0,9 30,4±0,9 30,7±0,8
Расстояние от медиального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 38,6±0,9* 36,8±0,8 36,2±0,6*
Ширина затылочного отверстия 29,4±0,6 28,8±0,6 29,9±0,6
Длина основания черепа 100,1±1,29 99,6±1,0 99,7±1,2
Примечание: * - наличие статистически значимых различий по группам.
му краю нижнечелюстной ямки топография каменисто-барабанной щели расценивалась как вариант 1; при пересечении ямки в медиальной трети - как вариант 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При систематизации черепов с интактным прикусом по поперечно-продольному индексу было установлено, что количество долихокран-ных черепов в общей выборке составило 40, ме-зокранных - 34 и брахикранных - 34. При систематизации по высотно-продольному указателю общая выборка была разделена на 36 платикран-ных черепов, 40 ортокранных и 32 гипсикранных.
по сравнению с группой мезокранов. По остальным размерам, характеризующим топографию каменисто-барабанной щели или анатомическое строение суставных поверхностей ВНЧС, различий выявлено не было (табл. 1).
Анализ таблицы 1 свидетельствует о том, что форма мозгового черепа, определенная по значению поперечно-продольного указателя, на морфометрических характеристиках суставных поверхностей ВНЧС и топографии каменистобарабанной щели практически не отражается.
Несколько другая ситуация наблюдается в группах черепов, систематизированных по значению высотно-продольного указателя. Так, сразу по трем параметрам, характеризующим топографию каменисто-барабанной щели, существуют статистически значимые различия между плати-, орто- и гипсикранами. При этом расстояние от точки эндогонион до каменисто-барабанной щели достоверно больше в группе гипсикранов; расстояние от медиального края каменисто-барабанной щели до точки зигион, наоборот, достоверно больше в группе платикранных черепов (табл. 2).
Что касается краниоскопической части исследования, то нами установлено, что топография каменисто-барабанной щели также отличается в зависимости от принадлежности черепов к группе плати-, орто- или гипсикранов. Так, в группе ортокранов наиболее частый вариант ее положения не определялся, практически в одинаковом количестве случаев наблюдалось расположение каменисто-барабанной щели по заднему краю нижнечелюстной ямки (рис. 1) или ее прохождение через медиальную треть нижнечелюстной ямки (2) (рис. 2). В группе гипсикранов наиболее часто встречался 2 вариант топографии каменисто-
Рис. 1. Вариант прохождения каменистобарабанной щели по заднему краю нижнечелюстной ямки. Наружное основание черепа (вид снизу).
барабанной щели, в группе платикранов - 1 вариант.
Можно полагать, что при 2 варианте топографии каменисто-барабанной щели возможно раздражение барабанной струны или ее повреждение. Соответственно развитие синдрома Костена преимущественно характерно для гипсикранов. Однако, учитывая возможность наблюдения 1 варианта топографии каменисто-барабанной щели, синдром Костена может развиваться при каждой из исследуемых форм черепа.
При распределении черепов по поперечнопродольному указателю достоверных различий по параметру, характеризующему расположение каменисто-барабанной щели относительно нижнечелюстной ямки, выявлено не было.
При проведении сравнительной морфометрической оценки параметров, полученных на черепах с интактным прикусом и с полной адентией, установлены статистически достоверные различия некоторых размеров суставных поверхностей ВНЧС (табл. 3).
Анализируя данные, представленные в таблице 3, можно прийти к заключению, что при потере зубов статистически достоверно изменяются параметры, характеризующие нижнечелюстную ямку, суставной бугорок и головку нижней челюсти. Изменения суставных поверхностей при окклюзионно-обусловленных заболеваниях приводят к тяжелой дисфункции ВНЧС, растяжению его капсулы и сдавлению барабанной струны в пределах каменисто-барабанной щели.
По данным В.Н. Трезубова [8], появление синдрома Костена объясняется вовлечением в процесс областей пограничных с суставом, в частности, раздражением барабанной струны,
Рис. 2. Вариант прохождения каменистобарабанной щели через медиальную треть нижнечелюстной ямки. Наружное основание черепа (вид снизу).
Таблица 3
Сравнительная морфометрическая характеристика изученных краниометрических параметров на черепах с интактным прикусом и с полной адентией (общая выборка)
Исследуемый параметр Х±тх
Интактный прикус Полная адентия
Длина нижнечелюстной ямки 23,8±0,6 24,7±0,5
Ширина нижнечелюстной ямки 15,2±0,3 15,1±0,6
Длина суставного бугорка 18,1±0,6* 15,0±0,7*
Ширина суставного бугорка 9,6±0,5* 7,1±0,5*
Длина мыщелка нижней челюсти 20,1±0,4* 16,2±0,6*
Ширина мыщелка нижней челюсти 9,5±0,3* 7,0±0,2*
Г лубина нижнечелюстной ямки 9,4±0,4* 7,3±0,6*
Угол перехода нижнечелюстной ямки в суставной бугорок 75,1±2,6 74,8±2,9
Длина каменисто-барабанной щели 16,1±1,2 15,9±0,7
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до мастоидальной точки 31,9±0,8 32,3±0,8
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до точки порион 22,0±0,4 22,7±0,7
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до аурикулярной точки 24,3±0,7 23,9±0,6
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до зиго-максиллярной точки 58,9±1,1 60,1±1,4
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до овального отверстия 15,4±0,5 16,1±0,5
Расстояние от середины каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала 14,2±0,5 13,3±0,5
Расстояние от точки эндогонион до каменисто-барабанной щели 60,6±1,2 59,9±1,8
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до наружной апертуры сонного канала 14,9±0,4 16,7±0,7
Расстояние от латерального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 30,9±0,7 30,4±0,9
Расстояние от медиального края каменисто-барабанной щели до точки зигион 37,7±0,7 36,8±0,9
Ширина затылочного отверстия 30,4±0,6 32,8±0,6
Длина основания черепа 102,3±1,1 100,5±1,5
Примечание: * - наличие статистически значимых различий по группам.
барабанного сплетения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми расстройствами, травмой сосудисто-нервного пучка, проходящего в каменисто-барабанной щели.
Приводятся данные, что дисфункция ВНЧС выявляется более чем у половины (62,5%) лиц с дефектами зубных рядов, поскольку отсутствие зубов, либо их разрушение ведет к снижению ме-жальвеолярного расстояния [4, 7]. Одним из по следствий нарушения целостности зубных рядов является смещение головки нижней челюсти кзади, сопровождающееся сдавлением анатомических образований, расположенных в позадису-ставном пространстве[6].
Соответственно, при таком варианте топографии каменисто-барабанной щели, когда она расположена в медиальной трети нижнечелюстной ямки, чаще будет наблюдаться сдавление барабанной струны и, соответственно, появление син-
дрома Костена, чем при ее расположении по заднему краю нижнечелюстной ямки.
Таким образом, установлено, что вариант расположения каменисто-барабанной щели в медиальных отделах нижнечелюстной ямки может наблюдаться при любой форме мозгового черепа, но наиболее часто при гипсикранной, что является одним из предрасполагающих анатомических факторов синдрома Костена. Однако непосредственной причиной данного синдрома являются окклюзионно-обусловленные заболевания, в первую очередь, частичная и полная адентия, приводящие к дисфункции височнонижнечелюстного сустава. При этом происходят изменения основных морфометрических характеристик суставных поверхностей ВНЧС, в частности, изменение размеров суставной головки, нижнечелюстной ямки и суставного бугорка; патологическое смещение головки нижней челюсти и сдавление барабанной струны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.П., Дебец Г.Ф. Краниометрия. Методи- 5.
ка антропологических исследований - М. : Наука,
1964. - 127 с.
2. Баданин В.В. Нарушение окклюзии - основной 6.
этиологический фактор дисфункции височнонижнечелюстного сустава // Стоматология. -
2002.- № 1. - С. 51 -54. 7.
3. Булычева Е.А. Диагностика дисфункций височнонижнечелюстного сустава и оценка эффективности лечения с использованием аксиографии // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии. - СПб, 2009. - С. 124-125.
4. Дорошина В.Ю., Макеева И.М., Проценко А.С. Диспансеризация студентов московских вузов и
пути повышения ее эффективности // Стоматология. - 2010. - № 7. - С. 7-9.
Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Часть 2 // Институт стоматологии. - 2002. - № 1. - С. 26-28. Рабухина Н.А., Семкин В.А., Волков С.И. Патология височно-нижнечелюстных суставов - М. : Практическая медицина, 2011. - 168 с.
Семенюк В.М., Леонтьев В.К. Изменение содержания Ca и P в нижней челюсти человека при частичных дефектах зубного ряда и наличии мостовидных протезов // Стоматология. - 1987. - № 1. -С. 24-25.
8. Трезубов В.Н. Роль биологически адаптивной обратной связи в комплексном патогенетическом лечении заболеваний ВНЧС и жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2003. - № 3. - С. 33-35.
