CC BY
153
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Анатомическая характеристика рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека
Денисов С.Д.,
кандидат медицинских наук, профессор кафедры нормальной анатомии Белорусского государственного медицинского университета, лауреат Государственной премии Республики Беларусь
Коваленко В.В.,
аспирант кафедры нормальной анатомии Белорусского государственного медицинского университета
Denisov S.D., Kovalenko V.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Anatomic characteristic of human duodenum's relief of mucosa
Резюме. В результате детального анализа отечественной и зарубежной литературы выявлены альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, складки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ворсинки, крипты.
Медицинские новости. - 2013. - № 11. - С. 11-15. Summary. As a result of detail analysis the domestic and foreign literature we revealed alternative positions and contradictory judgments of authors on the questions concerning variable anatomy and structure organization of human duodenum's relief formations of mucosa. Keywords: duodenum, folds, papilla duodeni major, villi, crypts. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 11. - P.11-15.
Рельефные образования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) представлены складками, большим и малым сосочками, кишечными ворсинками и криптами [16, 19, 21, 26, 30]. Их форма и выраженность зависят от отдела (части) ДПК, индивидуальных особенностей ее формы, размеров и топографии [19]. Различия в описаниях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с особенностями используемого материала и методов исследования, а также зависят от субъективного мнения автора [6, 8, 17, 19, 21, 30].
Складки слизистой оболочки располагаются в продольном, косом или поперечном направлениях и разделяются на основные и дополнительные [19]. Согласно Международной анатомической терминологии, в ДПК различают два вида складок: круговые (plicae circulares), которые присутствуют во всей тонкой кишке, и одна продольная (plica longitudinalis duodeni), которая встречается только в ДПК [18]. В научной литературе круговые складки часто называют поперечными или циркулярными. В зависимости от постоянства расположения и степени вы-
раженности принято различать складки основные и дополнительные. Основные складки присутствуют постоянно и имеют типичное расположение. Например, в луковице ДПК постоянными (типичными) являются складки продольного направления, а в нисходящей части - одна продольная и множественные круговые (циркулярные) складки. Основные складки в каудальном направлении увеличиваются по высоте, а ширина их остается неизменной [11, 19].
Дополнительные складки, как правило, являются ответвлениями основных, имеют меньшие размеры и непостоянное пространственное расположение. Дополнительные складки суживаются в дистальном направлении, не изменяясь по высоте [11, 19]. По количественному соотношению дополнительные складки могут превалировать над основными [19].
В луковице двенадцатиперстной кишки складки имеют преимущественно продольное направление и обычно их не более пяти [14, 19, 33]. Самая крупная, длиной около 2 см и высотой около 0,4 см, расположена на задней стенке. По обе стороны от нее, на расстоянии
0,3-0,5 см, обнаруживаются две продольные складки длиной от 0,5 до 1 см. Все три складки находятся на расстоянии 0,3-0,6 см от привратника. Еще две непостоянные складки располагаются параллельно предыдущим в 0,8 -1,2 см от привратника [14]. По другим данным, луковица лишена складок на протяжении 3-5 см и только ближе к верхнему изгибу ДПК она имеет складки низкие и немногочисленные [26, 33].
Несколько иные данные о рельефе слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки получены при эндоскопических исследованиях [19, 21, 27]. Ряд авторов указывает на наличие в ней складок неопределенного характера [27] или только складок продольного направления [21]. По другим сведениям, в луковице обнаруживаются складки слизистой оболочки как продольного (основные), так и косого направления (дополнительные). При этом дополнительные примыкают к основным под острым или прямым углом [19].
В остальных частях ДПК складки преимущественно круговые (циркулярные) -так называемые керкринговы складки [16, 19, 33]. Они имеют спиралевидный
ход, полулунную форму и высоту от 0,3 до 1,5 см [11, 16, 19]. В формировании круговых складок принимают участие все слои слизистой оболочки ДПК, в том числе мышечная пластинка и подслизистая основа. Благодаря этому керкринговы складки являются образованиями постоянными и не расправляются при растяжении кишечной стенки или разглаживании слизистой оболочки [26, 33].
В области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки определяются незамкнутые полулунные складки, имеющие спиралевидный ход [19, 27].
Нисходящая часть ДПК характеризуется максимальным числом основных и дополнительных складок, смыкающихся под острым углом [19]. По мнению ряда авторов, большая часть основных (круговых) складок в этом отделе циркулярно замкнута [1б, 33]. По другим данным, они незамкнуты и расположены по спирали [11, 19]. В обоих случаях высота круговых складок постепенно увеличивается в дис-тальном направлении [11, 16, 19, 33].
При эндоскопическом исследовании круговые складки в нисходящей части ДПК описываются как относительно узкие и невысокие [21, 27, 33].
Горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки также характеризуются значительным количеством основных и дополнительных складок. Основные складки преимущественно круговые, незамкнутые, имеют полулунную форму и спиралевидный ход. Визуально они несколько выше, чем в нисходящей части ДПК [11, 19]. Дополнительные складки уже основных и меньше по высоте [11, 19].
Эндоскопически складки выглядят более широкими и высокими, чем в других отделах ДПК, и достигают максимальных размеров в области двенад-цатиперстно-тощекишечного изгиба [19, 21, 27, 33]. Визуально различная ширина складок слизистой оболочки ДПК при эндоскопическом исследовании объясняется неодинаковой величиной их наклона относительно стенки кишки при расправлении просвета [19].
Также отмечается вариабельность высоты круговых складок слизистой оболочки по периметру ДПК. Некоторые складки обладают максимальной высотой на медиальной стенке кишки с последующим ее снижением по направлению к латеральной, другие имеют наибольшую высоту вдоль латеральной стенки с уменьшением к медиальной [19].
Среди множества круговых (циркулярных) складок на протяжении две-
надцатиперстной кишки выявляется несколько наиболее высоких складок. Их количество варьирует от 2 до 4, а высота достигает 1 см. Первая такая складка располагается в 2 -7 см от привратника и разделяет верхнюю и нисходящую части ДПК. Вторая обнаруживается в области перехода нисходящей части в горизонтальную, третья - на границе горизонтальной и восходящей частей. Достаточно редко встречается четвертая высокая круговая складка, локализующаяся в восходящей части двенадцатиперстной кишки [16].
Количественное соотношение основных и дополнительных складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется ее анатомической формой [19].
В настоящее время выделены 4 основные формы двенадцатиперстной кишки: С-образная (47,7%), кольцевидная или подковообразная (19,1%), и-образная (10,2%) и ^образная (23%) [19, 30]. Общим признаком, характеризующим все вышеописанные формы ДПК, является количественное преобладание дополнительных складок слизистой оболочки над основными. Такое соотношение между складками наблюдается во всех отделах двенадцатиперстной кишки [19].
Для ДПК V- и и-образной форм характерно максимальное число основных и дополнительных складок. Причем в нисходящей и восходящей частях кишки их количество наибольшее [19].
Отличительной особенностью двенадцатиперстной кишки С-образной формы является максимальная величина соотношения общего количества основных и дополнительных складок. Для кольцевидной формы ДПК это значение минимально [19].
У живых субъектов при рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется периодическими выпячиваниями, возникающими на ней в результате локальных сокращений определенных участков мышечной оболочки. В литературе эти участки именуются «функциональными сфинктерами» ДПК [3, 13]. На протяжении двенадцатиперстной кишки их как минимум три. Один расположен на границе луковицы и нисходящей части ДПК - бульбодуоденальный сфинктер, или постпилорический сжиматель. Второй, медиодуоденальный, или сфинктер Капанджи, располагается в средней трети нисходящей части. В горизонтальном отделе (части) ДПК обнаруживается так называемый сфинктер Окснера, который охватывает место впадения общего желчного протока [3, 13, 25]. Подобные
структуры обнаруживаются непосредственно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проксимальнее и дистальнее его [13, 36, 40], а также в зоне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба [8].
Наиболее значимыми элементами слизистой оболочки нисходящей части ДПК, безусловно, являются большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), продольная складка (ПС), а также ряд вспомогательных складок, окружающих область фатерова сосочка [13, 19, 21, 26, 30].
БСДК представляет собой комплексное образование, содержащее концевые отделы общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) и расположенное в месте их впадения в стенку двенадцатиперстной кишки. При этом одна часть сосочка скрыта внутри мышечной оболочки и подслизистой основы, другая выступает над поверхностью слизистой оболочки. Именно эта видимая часть БСДК обладает той или иной формой и вариабельностью размеров [3, 4, 10, 13, 15, 26, 28, 30, 35].
Накоплено большое количество данных о топографии, размерах, внешнем и внутреннем строении БСДК, особенностях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области его расположения [3, 13, 15, 19, 21, 23, 26-28, 30, 31]. Предприняты попытки сопоставления этих данных с полом, возрастом, конституциональными особенностями конкретного индивида [19].
Анализ анатомической классификации форм БСДК позволил выделить в ней два основных принципа. В основе первого лежит степень выпячивания сосочка в просвет ДПК. При этом различают выраженную форму (73%), в виде небольшого возвышения (15%), в виде углубления (7%), в форме кратерообраз-ной щели (5%) [32]. Две последние формы, по-видимому, характеризуют не сам сосочек, а область слизистой оболочки вокруг него.
Согласно второму принципу, форма фатерова сосочка определяется либо по аналогии с геометрическими фигурами (конусовидная, цилиндрическая, точечная, полушаровидная, шаровидная), либо в сопоставлении с особенностями рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в виде утолщения на дистальном конце продольной складки, в виде валика, хобота, складки слизистой оболочки) [15, 26, 30, 28, 32]. Наиболее часто описываются конусовидная (57,1-73,5 %), цилиндрическая (15-20%),
точечная (11,5-17%) [4, 28, 30], полушаровидная (42%) формы [30].
Классификация форм большого сосочка двенадцатиперстной кишки при эндоскопической визуализации несколько иная, чем при морфологическом исследовании. При этом выделяют полушаровидную, холмовидную, уплощенную, плоско-щелевидную, конусовидную, остроконечную и ряд других форм [19, 21, 23, 27, 30]. По мнению ряда авторов, наиболее распространенной является полушаровидная форма (35,3 -70%) [19, 28, 30]. Несколько реже встречается сосочек в виде холмовидного утолщения дисталь-ного конца продольной складки (26,862%) [19, 21, 23]. Уплощенная форма БСДК описывается в 10-28,5% наблюдений [9, 19, 21, 27], плоско-щелевидная -в 9,8% случаев [19, 21]. Установлено, что большой сосочек двенадцатиперстной кишки холмовидной и уплощенной форм чаще встречается у женщин, плоско-ще-левидная форма более характерна для мужчин. БСДК полушаровидной формы с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин [19]. Некоторые исследователи в своих работах описывают сосочек остроконечной формы или в виде усеченного конуса [30], а также в виде куполообразного, кратерообразного или цилиндрообразного возвышения над поверхностью слизистой оболочки [33].
Кроме того, установлено, что форма БСДК зависит от его функционального состояния, степени наполнения ДПК, а также может изменяться у одного и того же индивида во время эндоскопических манипуляций [4, 21, 24].
Размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, составляют от 1 до 40 мм. Такой широкий размерный диапазон объясняется наличием двух подходов к определению длины БСДК. В первом случае производится измерение видимого отдела сосочка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки, в другом - измеряются все его части, в том числе и те, которые скрыты внутри стенки ДПК [4, 15, 21, 26, 28].
Морфометрические параметры видимого отдела БСДК в значительной степени определяются его формой. При этом длина БСДК колеблется от 1,5 мм при уплощенной форме, до 9 мм - при конусовидной. На отделы сосочка, находящиеся в стенке ДПК, приходится около 13,9 мм. Таким образом, общая длина сосочка варьирует от 13,5 до 23 мм, в среднем - 18 мм [9].
По данным других авторов, длина БСДК конусовидной формы находится в пределах от 10 до 30 мм. Сосочек цилин-
дрической формы выступает в просвет ДПК на расстояние от 7 до 17 мм. БСДК точечной формы имеет длину 3-5 мм [4]. Диаметр фатерова сосочка при анатомическом и эндоскопическом исследовании составляет в среднем 6 мм [21, 22].
Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно находится на его вершине, реже на боковой поверхности [30]. Сведения о форме устья бСдк получены авторами как при классическом анатомическом исследовании, так и в ходе проведения эндоскопических манипуляций [4, 9, 19, 21, 27 -30, 33].
Наиболее часто в литературе описываются округлая (54%), неправильная округлая, овальная (20,4%) [34], щеле-видная (21,3%), ворсинчатая, точечная формы, в виде продольной щели, двойное устье (3,4%) [9, 19, 21, 27, 33]. По некоторым данным, различают только две формы устий БСДК: воронкообразное и криптообразное. Все другие варианты являются лишь их разновидностями и обусловлены функциональной лабильностью большого сосочка двенадцатиперстной кишки [30]. Размеры устья БСДК варьируют в диапазоне от 1,5 до 3 мм независимо от его формы [4, 9, 29, 34].
Локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно вариабельна как при морфологическом исследовании, так и при эндоскопической визуализации [9, 15, 19, 21, 23, 27, 30 -32].
По результатам исследований большинства авторов, БСДК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (44-73% наблюдений) [19, 30, 32]. По другим данным, наиболее частой его локализацией является средняя треть нисходящей части ДПК (67-85%) [22, 23, 29, 33]. При этом в большинстве случаев БСДК обнаруживается на ее заднемедиальной стенке (43100%) [9, 21, 22, 29]. В 95,8 % наблюдений он располагается в средней трети, в 2,8 % - в передней трети и в 1,4 % - в задней трети этой стенки. Более редкими локализациями фатерова сосочка являются медиальная (5%), переднемедиальная (8%) и задняя стенка нисходящей части ДПК [15, 27, 29, 31, 32].
Очень редко БСДК обнаруживается в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (3,4%), в горизонтальной и верхней ее частях (1,3%), а также в области нижнего изгиба [15, 19, 23, 29].
Некоторые исследователи описывают топографию большого сосочка двенадцатиперстной кишки расстоянием от привратника желудка [9, 29-31]. Анатомически и эндоскопически БСДК выявляется
в пределах от 5,5 до 12,8 см от привратника, в среднем 7-8 см (46,9%) [9, 22, 29,
30, 31]. Более проксимальное положение (5,5-6,7 см от привратника) обнаруживается в 28,1% случаев, а более дистальное (свыше 8,5 см от привратника) - в 25% [9].
Наиболее надежным анатомическим ориентиром, точно указывающим локализацию БСДК, является продольная складка двенадцатиперстной кишки. Фа-теров сосочек всегда располагается на ее дистальном конце [9, 10, 13, 22, 30, 32].
При любой локализации БСДК его продольная ось по отношению к стенке ДПК направлена под острым углом книзу, и только в 6% наблюдений ориентирована перпендикулярно [15].
Разносторонние функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки обеспечиваются его довольно сложной внутренней организацией [9, 10, 28].
Гистологическая структура БСДК представлена слизистой оболочкой, выстилающей его внутреннюю поверхность, подслизистой основой, гладкомышечной и наружной соединительнотканной оболочками [4, 9]. Описаны три типа строения слизистой оболочки внутренней поверхности: дуоденальный, протоковый и смешанный [9]. Слизистая оболочка наружной поверхности сосочка в ряде случаев идентична слизистой оболочке ДПК вплоть до его устья, либо частично выстлана эпителием внутреннего канала БСДК [4].
Общеизвестно, что фатеров сосочек является местом открытия в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) [3, 4, 10, 13, 15, 25, 27, 29,
31, 34]. Выявлено два варианта взаимоотношений между протоками: они либо сливаются с образованием общего канала (65-87%), либо открываются раздельно на поверхности сосочка (10-23%) [1, 4, 10, 28, 32, 38]. При слиянии угол между ОЖП и ППЖ варьирует в пределах от 12 до 40 градусов [9]. Длина общего канала колеблется от 1 до 28 мм [10]. В 88% случаев он имеет трубчатую форму и в 12% - ампулярную [1].
В литературе дискутируется вопрос о наличии печеночно-поджелудочной ампулы (ППА) в зоне фатерова сосочка [4, 9, 28-31, 34]. Ряд авторов отмечает ее наличие в 69 -72% наблюдений [4]. В других работах ППА описана только в 27,8% случаев [7]. Длина печеночно-поджелу-дочной ампулы по разным данным составляет от 2 до 16 мм, диаметр 3-5 мм [9, 28, 29, 31, 34]. Некоторые авторы вовсе опровергают существование пПа как анатомического образования [22].
При независимом впадении в двенадцатиперстную кишку ОЖП и ППЖ отделены друг от друга в области БСДК межпротоковой перегородкой различной длины [4, 10, 28, 31]. В этом случае перегородка либо на всем протяжении изолирует протоки, которые открываются на сосочке двумя устьями, либо не доходит до отверстия сосочка и протоки открываются общим устьем на его верхушке [9, 10, 28]. В литературе встречаются описания случаев облитерации протока поджелудочной железы в области его устья, либо его независимого впадения в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 10 -15 мм дистальнее БСДК [28].
На внутренней поверхности большого сосочка двенадцатиперстной кишки существует сложно устроенный комплекс складок слизистой оболочки, предотвращающих рефлюкс дуоденального содержимого [4, 24, 29, 34, 35, 41].
При наличии общего канала БСДК складки его слизистой оболочки расположены в поперечном направлении, обычно в количестве трех по окружности, имеют полулунную форму и образуют трехстворчатый клапан. Внутри канала имеется, как правило, 3 -5 таких клапанов, размещенных на разных уровнях [9, 10, 28, 29, 41]. Длина складок в среднем составляет 5,2 мм, а ширина - 3 -3,2 мм [10]. Размеры складок уменьшаются по направлению к устью БСДК и исчезают за 1 -2 мм до него [4]. Гистологически они представляют собой выросты соединительной ткани, покрытые с обеих сторон однослойным цилиндрическим эпителием [10, 41]. Складки смежных клапанов анастомозируют между собой при помощи вертикальных уздечек, которые не дают возможности клапанам максимально отклоняться от занимаемой позиции. Благодаря уздечкам клапаны функционируют по принципу жалюзи: при смещении одного клапана смещаются и другие [4, 9, 10].
В случаях независимого впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в ДПК слизистая оболочка ОЖП имеет невысокие продольные или поперечные складки, а внутренняя поверхность ППЖ выглядит безрельефной [10, 22]. Следует отметить, что у новорожденных детей складчато-клапанный аппарат БСДК максимально выражен, что объясняется недостаточностью функции сфинктерных структур сосочка [28].
В настоящее время остается открытым вопрос о наличии в фатеровом сосочке самостоятельных сфинктерных структур [13, 15, 28, 39]. Доминирующим является
представление о наличии трех мышечных образований в системе БСДК: сфинктер ОЖП, сфинктер ППЖ и сфинктер ампулы сосочка [13, 15, 28, 29, 34, 39].
Разноречивы суждения относительно связи сфинктерного аппарата БСДК с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов утверждает, что мышечные волокна сфинктерных структур расположены в косом, продольном и циркулярном направлениях и связаны с мышечными элементами ДПК [4, 29]. При этом сфинктеры терминальных отделов ОЖП и ППЖ формируются в основном за счет продольного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки [15, 37]. По данным других авторов, сфинктерный аппарат фатерова сосочка является автономной структурой, независимой от мышечной оболочки ДПК [9, 28].
Существует и компромиссное мнение о смешанном происхождении сфин-ктерных образований БСДК [28]. С этих позиций циркулярные гладкомышечные волокна фатерова сосочка обладают автономностью по отношению к мышечной оболочке двенадцатиперстной кишки. Снаружи они покрыты восходящими и нисходящими продольными волокнами, которые не образуют сплошного слоя и являются продолжением мышечных слоев ДПК [28, 29, 37].
По результатам исследований последних лет, большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофибромиозный валик, который создается скоплением слизистых желез между соединительнотканными волокнами стенки общего желчного протока. Внутри БСДК расположен узкий канал, а в его стенку внедряются волокна мышечной оболочки ДПК. Замыкательный механизм реализуется в момент сокращения двенадцатиперстной кишки за счет интенсивной секреции слизистых желез и формирования слизистой пробки в просвете узкого канала сосочка [22].
Фатеров сосочек обычно располагается на дистальном конце продольной складки двенадцатиперстной кишки [1, 19, 21, 30]. Существование продольной складки (ПС) обусловлено наличием внутристеночного отдела общего желчного протока [1, 19, 21, 30, 34]. Частота обнаружения ПС на трупном материале колеблется в диапазоне от 40 до 98% [21, 30, 33], при эндоскопическом исследовании - в пределах 30 -54,9% [19, 30]. В остальных случаях продольная складка слабо контурируется на фоне циркулярной складчатости ДПК, а в 2 -4% наблюдений вовсе не выявляется [19, 21, 30].
В 70% наблюдений высота продольной складки равна высоте большого сосочка ДПК, в 26% - меньше высоты фатерова сосочка и в 4% - больше высоты БСДК [19]. Длина ПС варьирует в пределах от 6 до 30 мм и зависит от угла впадения ОЖП в стенку кишки. Чем острее этот угол, тем большую протяженность имеет продольная складка [1, 19, 30]. Длина продольной складки коррелирует с формой БСДК. Максимальную протяженность ПС имеет при холмовидной форме фатерова сосочка, минимальную - при уплощенной. Длина продольной складки больше у мужчин (13 -19 мм), чем у женщин (11 -16 мм) [19].
Различают три формы ПС: извитая, звездчатая и уплощенная [21]. По другим данным, встречается только прямая продольная складка, а различие ее форм обусловлено пластичностью рельефа слизистой оболочки ДПК [19].
Зачастую от устья большого сосочка ДПК дистально в продольном направлении отходит узкая складка, которую в научной литературе называют дополнительной продольной складкой БСДК или уздечкой [19, 21, 30]. Она обнаруживается при исследовании трупного материала в 75 -86,1% случаев и в у 66,7% живых людей [30]. При эндоскопическом исследовании выявляется уздечка линейной (56,2%), извитой формы (16,6%), либо треугольной формы с развилкой на конце (18,3%). Длина уздечки колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более, высота достигает половины высоты фате-рова сосочка [19].
Непосредственно над большим сосочком двенадцатиперстной кишки обнаруживается поперечно расположенная складка длиной 1-2 см [21, 26, 27]. В 66,4% наблюдений она одинарная, в остальных случаях - двойная. Одинарная складка хорошо выражена и чаще сочетается с полушаровидной, плоско-щелевидной и холмовидной формами БСДК, двойная -с уплощенной его формой [19].
В 83,8% наблюдений от каждого из концов описанной выше складки в дис-тальном направлении по обе стороны фатерова сосочка проходят две узкие складки, которые заканчиваются на уровне его уздечки. В литературе они называются парапапиллярными складками. Они обычно умеренно выражены и встречаются при всех формах БСДК [19].
Малый сосочек двенадцатиперстной кишки (МСДК) встречается в 26,4-92% наблюдений. Наиболее часто он обнаруживается у лиц юношеского возраста с ^образной формой ДПК [19]. МСДК расположен на медиальной или перед-
немедиальной стенке нисходящей части ДПК проксимальнее фатерова сосочка на 0,8-4 см и на расстоянии 2,5-7,4 см от привратника. На вершине малого сосочка в 30-45% наблюдений открывается функционирующий добавочный проток поджелудочной железы [5, 19, 21, 23, 26, 28, 45].
Внешний вид МСДК описывается тремя формами: полусферической (в большинстве случаев), конусовидной и плоско-холмовидной [5, 19, 21]. Устье сосочка выглядит как точечное отверстие или не определяется [19, 21]. МСДК полусферической формы имеет диаметр у основания 1-4 мм, высоту от 0,4 до 5 мм. При конусовидной форме диаметр у основания составляет 5-6,8 мм, высота варьирует в пределах 7,5-9,9 мм [5]. Внутри просвета МСДК конусовидной формы обнаруживаются 5-6 рядов полуциркулярных складок-клапанов [5, 28].
Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется наличием кишечных ворсинок и крипт. Ворсинки представляют собой выпячивания собственной пластинки слизистой оболочки в просвет кишки, покрытые постоянно обновляющимся однослойным эпителием [16, 26, 43]. В центре стромы ворсинки расположен лимфатический капилляр, по периферии -система кровеносных сосудов, включающая артериолы, венулы и густую под-эпителиальную сеть капилляров. Вдоль оси ворсинки сгруппированы гладкомышечные клетки, являющиеся производными мышечной пластинки слизистой оболочки ДПК [13, 16, 26]. Ворсинки ДПК покрывают складки и промежутки между складками слизистой оболочки и расположены гуще, чем в других отделах тонкой кишки [26].
Формы ворсинок двенадцатиперстной кишки весьма разнообразны: пальцевидная, листовидная, седловидная, ветвистая, гребневидная. У новорожденных и у детей до года она преимущественно пальцевидная, у взрослых - уплощенная (листовидная). Ворсинки уплощенной формы имеют две поверхности - краниальную и каудальную и два края (гребня) [12, 42, 44].
Размеры ворсинок ДПК подвержены значительным колебаниям. Высота их варьирует от 500 до 1500 мкм, ширина - от 110 до 300 мкм [2, 12]. Плотность расположения составляет 10-40 ворсинок на 1 мм2. При этом площадь поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается примерно в 8 -10 раз [16].
Ворсинки вариабельны по форме и размерам в различных отделах ДПК. В луковице они более широкие и короткие, сходны с ворсинками пилорическо-го отдела желудка. В нисходящей части
они несколько выше и приобретают ле-пестковидную форму. В восходящей и горизонтальной частях ДПК ворсинки обладают максимальной высотой, вытянутой формой и наибольшей плотностью расположения [26, 44]. С возрастом размеры ворсинок уменьшаются, и рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки несколько сглаживается [43].
У живых субъектов размеры и форма ворсинок в значительной степени определяются тонусом их гладкомышечных элементов [16].
Кишечные крипты - углубления собственной пластинки слизистой оболочки трубчатой формы, простирающиеся до мышечной пластинки и выстланные изнутри железистым эпителием. Глубина крипт по разным данным варьирует в пределах от 160 до 500 мкм. Каждая крипта окружена сетью лимфатических и кровеносных капилляров, связанной с базальными сосудистыми сплетениями слизистой оболочки. Устья крипт открываются в межворсинчатые промежутки [16, 26].
Заключение. Изложенные в обзоре сведения указывают на высокую степень научного интереса к изучению рельефа слизистой оболочки ДПК. Однако данные о строении одних и тех же ее образований зачастую противоречивы. Это обусловлено использованием различных методов исследования (морфологического, эндоскопического, рентгенологического), а также трудностью сопоставления полученных результатов в связи с отсутствием единого алгоритма их интерпретации. Отсутствует комплексная оценка рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки как единого целого во взаимосвязи с формой, топографией и функциями ДПК. Не раскрыт общий принцип структурной организации рельефа слизистой оболочки ДПК, заложенный в основу всех его индивидуальных форм.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. АруинЛ.И. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -2004. - №1. - С.36 -41.
2. Байтингер В.Ф., Кильдишов О.В., Шматов С.В. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клини-ко-анатомические параллели. - Томск, 1994. -С.120 -131.
3. Балалыкин А.С. // Эндоскоп. хирургия. - 2007. -№ 5. - С.25 -32.
4. БерезовВ.Д., ШимкевичЛ.Л. // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1983. - Т.45, №10. - С.52 -55.
5. Бредихин С.В,, Сотников А.А., Бредихина Е.Ю. // Вюн. В1нницьк. нац. мед. ун-ту. - 2010. - №14 (1). -С.25 -28.
6. Брискин, Б.С. // Анналы хирург. гепатол. -2003. - Т.8, №1. - С.63 -71.
7. Власова Е.В., Ахтемийчук ЮТ, Ахтейми-чук О.В. // Морфология. - 2006. - №4. - С.34.
8. Волков С.В. // Морфология. - 2006. - Т.130, №5. - С.32.
9. Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. - M.: Mедици-на, 1963. - 2б3 с.
10. Должиков A.A., Прокопов B.A., Жарков В.И. // Рос. журн. гастроэнтерол. - 199б. - Т.б, №3. - С.80.
11. Едемский AM // Aрх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1983. - т.45, №9. - С.42 -47.
12. Жданов ДА. Лекции по функциональной анатомии человека. - M.: Mедицина, 1979. - 316 с.
13. Килесса A.B. // Таврич. мед.-биол. вестн. -2010. - Т.13, №3 (б1). - С. 109 -113.
14. Колесников, Л.Л. // Mорфология. - 2011. -Т.140, №б. - С.130.
1б. Кравченко B.K. // Aрх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1970. - Т.49, №12. - С.18 -28.
16. Левин, М.Д. // Здравоохранение. - 2010. -№8. - С.бб -б9.
17. Лященко, С.Н. // Mорфология. - 1999. - №б. -С.б0 -б3.
18. Маев И.В., Самсонов A.A. Болезни двенадцатиперстной кишки. - M.: MЕДпресс-информ, 200б. - б12 с
19. Меджидов Р.Т., Aлиeв M.A., Хабибулаева З.Р. // Омск. науч. вестн. - 200б. - №2. - С.78 -83.
20. Mеждународная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) = Terminologia Anatomica / под ред. Л.Л.Колесникова. - M.: Mедицина, 2003. - 424 с.
21. Мурасов B.B. Варианты эндоскопической анатомии двенадцатиперстной кишки / В.ВМурасов, И.Н.Путалова, ПМ.Сидоркин // Научные достижения практике: сб. науч. работ / Ставроп. гос. мед. акад. - Ставрополь, 200б. - С.183 -189.
22. Нечай B.B., Харибова E.A., Колесников Л.Л. // Mорфология. - 2008. - Т. 133, №4. - С.84.
23. Нечипай, A.M. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - №б. - С.72 -77.
24. Попов А.Л., Толстых Г.Н., Бородач A.B. // Консилиум. - 2004. - №6. - d -17.
2б. Пушкарский B.B. // Aктуал. пробл. образования и медицины. - 2002. - Вып.2. - С.71 -72.
26. Русанов r.A. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки / в кн.: Хирургическая анатомия живота / Н.П.Бисенков [и др.]; под ред.
A.Н.Mаксименкова. - Л., 1972. - С.248 -296.
27. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С.Савельев, ВМ.Буянов, A^^bi^. -M.: Mедицина, 1977. - 247 с.
28. Сотников A.A. // Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии. - Томск, 2002. - №1. - С.б4 -б7.
29. Суман С.М. // Клк анатомiя та оператив. хiрургiя. - 2004. - Т.3, №3 - С.б9 -60.
30. Сусло АП, Широченко Н.Д. // Mорфология. -2000. - Т.117, №3. - С.118.
31. Чирков Р.Н., Беганская Н.С., Bакyлич r.B. // Mор-фология. -2006. - Т.130, №б. - С.90.
32. Школьник Б.И. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. -19б9. - Т.82, №2. - С.46 -б0.
33. Эндоскопия пищеварительного тракта /
B.Е.Назаров [и др.]. - M., 2002. - 328 с.
34. Atlas de Chirurgie. Vésicule, voies biliaires, pancreas / K.Kremer [et al.]. - Paris: Vigot-Thieme, 1993. - P.38 -48.
3б. Boyden E.A. // Surg., Ginecol., Obstetr. - 19б7. -Vol.104, N6. - P.641 -6б2.
36. Campos J.M. Pontes W.B. // J. Brasil. Radiol. -1948. - N1. - P. 139.
37. Ishibashi Y // Clin. Anat. - 2000. -Vol.28, N13. -P.159 -167.
38. Kamisawa T. // J. Gastroenterol. - 2004. - Vol.39, N7. - P.605 -61б.
39. Miyazaki S. // World J. Surg. - 199б. - Vol.117, N19. - P. 307 -312.
40. Murakami G. // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. -1999. - Vol.31, N6. - P.55 -68.
41. MullerG. // Anat. Anz. 1963. - Bd.111. - S.298 -311.
42. Paulsen FP. // Surg. Endosc. - 2002. - Vol.72, N16. - P.296 -301.
43. PfeifferC.J. // Postgraduate Med. - 1968 - N43. -Р^ -221.
44. Potten C.S. // Cancer Metast. Rev. - 1992. -Vol.63, N11. - P.179.
4б. WhiteheadR. // Digestion. - 197б. - N13. - P.129.
Поступила 27.06.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
