CC BY
0
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 32, № 4 2024 имени академика И. П. Павлова
УДК 616.13/.14-089.12:616.36-006-085.277.3 001: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ397226
Оценка результатов применения трех видов сосудистого доступа для изолированной
химиоперфузии печени
В . М . Унгурян1 н, А . Н . Казанцев1' 2 3, А . В . Коротких4, С . А . Иванов5, Ю . В . Белов2' 6, А . Д . Каприн7
1 Костромской клинический онкологический диспансер, Кострома, Российская Федерация;
2 Российский научный центр хирургии имени академика Б . В . Петровского, Москва, Российская Федерация;
3 Костромская областная клиническая больница имени Е. И . Королева, Кострома, Российская Федерация;
4 Клиника кардиохирургии Амурской государственной медицинской академии, Благовещенск, Российская Федерация;
5 Медицинский радиологический научный центр имени А. Ф . Цыба, Обнинск, Российская Федерация;
6 Первый Московский государственный медицинский университет имени И . М . Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация;
7 Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П . А. Герцена, Москва, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Введение. Увеальная меланома (УМ) — онкологическое заболевание, сопровождающееся распространением метастазов преимущественно в печень. Одним из видов лечения этой патологии является изолированная химиоперфузия печени (ИХП). Для ее реализации хирургическим методом печень отключают от системного кровотока с применением аппарата искусственного кровообращения . В мире существует ограниченное число наблюдений реализации данного способа лечения . Это привело к тому, что оптимальный сосудистый доступ для его выполнения до сих пор не определен .
Цель. Проанализировать госпитальные результаты ИХП у пациентов с метастазами УМ, выполненной тремя разными сосудистыми доступами
Материалы и методы. За три года в Костромском клиническом онкологическом диспансере было реализовано 38 процедур ИХП . В зависимости от сосудов, в которые были установлены канюли для перфузии Мелфалана, выделено 3 группы: группа 1 — кава-порто-артериальный доступ (перфузия выполнялась в нижнюю полую вену, портальную вену, общую печеночную артерию), п = 14; группа 2 — кава-артериальный доступ (перфузия выполнялась в нижнюю полую вену и общую печеночную артерию), п = 21; группа 3 — вынужденный доступ, п = 3 . В исследовании учитывались большие осложнения: летальный исход, кровотечение — и малые осложнения: синдром распада опухолевой ткани, абсцедирование левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, анасарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии . Комбинированная конечная точка — достижение хотя бы одного из перечисленных осложнений . При наличии нескольких осложнений у одного пациента, они не суммировались и расценивались как «1» .
Результаты. В послеоперационном периоде наибольшее число кровотечений, в т. ч . требующих ревизии, было отмечено в 1 и 3 группах . Комбинированная конечная точка в общей выборке составила 42,11%, оказалась наименьшей во 2 группе . Летальный исход был зарегистрирован в 3 случаях (2 — в 1 группе, 1 — во 2 группе), причина — нарастание печеночной недостаточности
Заключение. Наименьшее число осложнений ИХП выявлено при кава-артериальном доступе. Необходимо продолжение исследования для изучения непосредственных и отдаленных результатов ИХП
Ключевые слова: увеальная меланома; метастазы увеальной меланомы; изолированная химиоперфузия печени Для цитирования:
Унгурян В.М., Казанцев А.Н., Коротких А.В., Иванов С.А., Белов Ю.В., Каприн А.Д. Оценка результатов применения трех видов сосудистого доступа для изолированной химиоперфузии печени // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2024. Т. 32, № 4. С. 517-527. 001: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ397226
Рукопись получена: 06. 05. 2023
Рукопись одобрена: 14 . 09 . 2023
Опубликована: 31.12. 2024
© Эко-Вектор, 2024 Все права защищены
ORIGINAL STUDY ARTICLES 518 -
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ397226
Assessment of Results of Using Three Types of Vascular Access for Isolated Hepatic Chemoperfusion
Vladimir M . Unguryan1 Anton N . Kazantsev1, 2 3, Aleksandr V . Korotkikh4, Sergey A . Ivanov5, Yuriy V . Belov2, 6, Andrey D . Kaprin7
1 Kostroma Clinical Oncological Dispensary, Kostroma, Russian Federation;
2 Petrovsky National Researcher Center of Surgery, Moscow, Russian Federation;
3 Kostroma Regional Clinical Hospital named after E. I. Korolev, Kostroma, Russian Federation;
4 Cardiac Surgery Clinic of the Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russian Federation;
5 Medical Radiological Research Center named after A. F . Tsyba, Obninsk, Russian Federation;
6 I . M . Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenovskiy University), Moscow, Russian Federation;
7 Moscow Scientific Research Oncological Institute named after P. A. Herzen, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: Uveal melanoma (UM) is an oncological disease, which develops metastases mainly to the liver . One of treatments for this pathology is isolated hepatic chemoperfusion (IHCP) . The implementation of this method requires surgical isolation of the liver from the systemic circulation and the use of a heart-lung machine . Due to a small number of observations of this treatment method in the world, the optimal vascular access for its implementation has not been determined so far
AIM: To analyze the in-hospital results of IHCP in patients with UM metastases performed from three different vascular accesses
MATERIALS AND METHODS: Over three years, 38 IHCP procedures were performed of the Kostroma Clinical Oncological Dispensary. Depending on the vessels into which the cannula for perfusion with Melphalan was inserted, patients were divided into 3 groups: group 1 with cava-porto-arterial access (perfusion into the inferior vena cava, portal vein, and common hepatic artery), n = 14; group 2 with cava-arterial access (perfusion into the inferior vena cava and common hepatic artery), n = 21; group 3 with a forced access, n = 3 . The study took into account major complications: death, bleeding; and minor complications: tumor lysis syndrome, abscess of the left lobe of the liver, peritonitis, a systole, deep vein thrombosis of the lower limbs, hydrothorax, acute liver failure, anasarca, polyserositis, ischemic cholangiopathy, thrombosis of the common hepatic artery, detachment of the common hepatic artery intima . A combined endpoint was the achievement of at least one of the listed complications . In case of several complications in one patient, they were not summed up and were considered as '1'.
RESULTS: In the postoperative period, the highest number of bleedings including those requiring revision, was noted in groups 1 and 3 . The combined endpoint in the total sample made 42 .11% and was lowest in group 2 . Fatal outcomes were recorded in 3 cases (2 in group 1 and 1 in group 2), and were caused by increasing liver failure .
CONCLUSION: The lowest number of complications IHCP was identified with cava-arterial access . Further continuation of the study is necessary to investigate the immediate and remote outcomes of IHCP .
Keywords: uveal melanoma; uveal melanoma metastases; isolated hepatic chemoperfusion For citation:
Unguryan VM, Kazantsev AN, Korotkikh AV, Ivanov SA, Belov YuV, Kaprin AD. Assessment of Results of Using Three Types of Vascular Access for Isolated Hepatic Chemoperfusion. I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2024;32(4):517-527. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ397226
Received: 06 . 05 . 2023 Accepted: 14 . 09 . 2023 Published: 31.12. 2024
eco. vector £) Ecu-Vector 2024
All rights reserved
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское
общество анестезиологов)
ИХП — изолированная химиоперфузия печени
КТ — компьютерная томография
НПВ — нижняя полая вена
ОБП — органы брюшной полости
УМ — увеальная меланома
ВВЕДЕНИЕ
Одной из редких злокачественных опухолей является увеальная меланома (УМ) [1, 2] . Наиболее часто она встречается у светлокожих людей и распространяет свои метастазы гематогенным путем в печень . Как правило, имеющиеся способы лечения метастазов не способны продлить жизнь пациента более, чем на 3 мес . [1-3] . Среди них выделяют: иммунотерапию, химиоэмболи-зацию, трансартериальную химиоэмболизацию, им-муноэмболизацию, радиоэмболизацию и термическую абляцию [2-6]. Тем не менее с развитием медицинских технологий появилась возможность регионарного лечения печени. Речь идет о изолированной химио-перфузии (ИХП) . Благодаря применению аппарата искусственного кровообращения стало возможным «отключить» печень от общего кровотока, реализовав прицельное воздействие химиопрепарата без системной токсичности [1-5] . Согласно имеющимся сообщениям, в мире выполнено чуть более 300 случаев ИХП [1-5] . В Российской Федерации опыт ее применения еще более ограничен в результате дороговизны расходных материалов . Однако, по данным литературы, применение ИХП продлевает жизнь пациента до 2 лет [1-5].
Цель — проанализировать госпитальные результаты ИХП у пациентов с метастазами УМ, выполненной тремя разными сосудистыми доступами .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека, в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации, не противоречит Федеральному закону Российской Федерации от 21.11. 2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», одобрено решением Локального этического комитета Медицинского радиологического научного центра имени А . Ф . Цыба — филиала Национального медицинского
исследовательского центра радиологии (Протокол № 518 от 02 .1 1. 2020) .
За три года в Костромском клиническом онкологическом диспансере было выполнено 38 процедур ИХП. Основным препаратом для реализации ИХП был Мелфалана гидрохлорид (HETERO Labs Limited, Индия) . Идентификация метастазов УМ печени производилась с помощью компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП) и биопсии .
Критерии включения в анализ: наличие метастазов УМ в печени
Критерии исключения: противопоказания к применению препарата Мелфалана гидрохлорид, терминальная стадия онкологического заболевания; наличие патологии, заведомо лимитирующей продолжительность жизни пациента (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, множественные метастазы в разных органах)
В зависимости от сосудов, в которые были установлены канюли для перфузии Мелфалана, выделено 3 группы:
- группа 1 — кава-порто-артериальный доступ (перфузия выполнялась в нижнюю полую вену (НПВ), портальную вену, общую печеночную артерию), n = 14;
- группа 2 — кава-артериальный доступ (перфузия выполнялась в НПВ и общую печеночную артерию), n = 21;
- группа 3 — вынужденный доступ, n = 3 .
Выбор тактики лечения осуществлялся консилиумом во главе с директором Медицинского радиологического научного центра имени А . Ф . Цыба, заведующим отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области, врачом-хирургом, врачом-онкологом, рентген-хирургом В связи с необходимостью проведения ИХП, консилиум также делал заключение о необходимости/безопасности применения по жизненным показаниям препарата Мелфалана гидрохлорида . Решение консилиума согласовывалось со статьей 47 и статьей 48 Федерального закона от 12 . 04 . 2010 № 61-ФЗ «Обращение лекарственных средств» и Постановлением правительства Российской Федерации от 29 . 09 . 2010 № 771 «Правила ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территории Российской Федерации»
ORIGINAL STUDY ARTICLES 520 -
По клинико-демографическим показателям все группы оказались сопоставимы . Подавляющее количество пациентов относилось к женскому полу и среднему возрасту. У каждого третьего имелась варикозная болезнь нижних конечностей, 2 функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Каждый десятый перенес COVID-19 (англ . : Coronavirus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 г . ) более 6 мес .
назад . В единичных случаях отмечалась такая хроническая патология (компенсированная), как сахарный диабет 2 типа, хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, хронический панкреатит, хронический кальку-лезный холецистит и т. д. У 5,3% пациентов до ИХП была выполнена атипичная резекция печени, у 5,3% — радиочастотная абляция метастазов печени, у 10,5% — химиоэмболизация метастазов печени (табл . 1) .
Таблица 1. Клинико-демографические показатели пациентов групп исследования на момент включения
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Мужской пол, п (%) 6 (42,9) 8 (38,1) О 0,37
Молодой возраст (до 44 лет), п (%) 1 (7,1) 6 (28,6) 2 (66,7) 0,06
Средний возраст (45-59 лет), п (%) 1О (71,4) 7 (33,3) 1 (33,3) 0,45
Пожилой возраст (60-74 лет), п (%) 3 (21,4) 8 (38,1) О 0,01
Атеросклероз с наличием гемодинамически незначимых стенозов, п (%) 2 (14,3) 2 (9,5) О 0,74
Варикозное расширение вен нижних конечностей, п (%) 2 (14,3) 9 (42,9) 1 (33,3) 0,2
Гипертоническая болезнь, п (%) 5 (35,7) 9 (42,9) 1 (33,3) 0,89
Рак почки с резекцией в анамнезе (хромофобная почечно-клеточная карцинома), п (%) О 1 (4,8) О 0,65
Сахарный диабет 2 типа, п (%) 1 (7,1) 2 (9,5) О 0,84
Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 5 (35,7) 2 (9,5) 1 (33,3) 0,15
Ишемическая болезнь сердца, п (%) 1 (7,1) 3 (14,3) О 0,65
Симптоматическая фокальная эпилепсия, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Лейкомиома матки, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Миома матки, п (%) 3 (21,4) 1 (4,8) О 0,23
Эндометриоз, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Киста верхнечелюстной пазухи, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Липоматоз поджелудочной железы, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Гепатит С, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Хронический панкреатит, ремиссия, п (%) 2 (14,3) О О 0,16
Хронический калькулезный холецистит, ремиссия, п (%) 1 (7,1) 2 (9,5) О 0,84
Аутоиммунный тиреоидит, п (%) О 3 (14,3) О 0,26
Узловой зоб, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Эутиреоз, п (%) 1 (7,1) 2 (9,5) О 0,84
Экстирпация матки в анамнезе, п (%) О 2 (9,5) О 0,42
Анемия средней степени тяжести, п (%) О 2 (9,5) О 0,42
С0УЮ-19 более 6 месяцев назад, п (%) 3 (21,4) 2 (9,5) О 0,46
Стеноз нижней трети пищевода, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Аденома надпочечника, п (%) О 1 (4,8) О 0,65
Хронический колит, ремиссия, п (%) 1 (7,1) О О 0,41
Дивертикулез сигмовидной кишки, п (%) 2 (14,3) О О 0,16
Химиоэмболизация метастазов печени в анамнезе, п (%) О 3 (14,3) 1 (33,3) 0,16
Атипичная резекция печени в анамнезе, п (%) О 2 (9,5) О 0,42
Радиочастотная абляция метастазов печени в анамнезе, п (%) О 2 (9,5) О 0,42
Малый гидроторакс, п (%) О 1 (4,8) О 0,65
Площадь поверхности тела > 1,73 м2, п (%) 7 (5О,О) 14 (66,7) 2 (66,7) 0,59
Индекс массы тела 25-29,9 кг/м2 (избыточная масса), п (%) 2 (14,3) 7 (33,3) О 0,25
Индекс массы тела 30-34,9 кг/м2 (ожирение 1 степени), п (%) 1 (7,1) 4 (19,1) 1 (33,3) 0,39
Примечание: COVID-19 — Coronavirus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019 г.)
По результатам инструментальных исследований группы были также сопоставимы. Фракция выброса левого желудочка у всех пациентов была в норме, при этом в 44,7% случаев выявлялось утолщение межжелудочковой перегородки, а у каждого десятого пациента — атеросклеротическое изменение стенки аорты . В 13,2% случаев были визуализированы гемо-динамически незначимые стенозы внутренних сонных артерий . По данным КТ ОБП, наиболее часто метастазы печени локализовались в 6, 7, 8 сегментах или поражение имело метахромный характер (табл . 2) .
Офтальмологический анамнез в группах был сопоставим . Чаще всего пациентам выполнялась энуклеация глаза (табл 3)
По оценке риска осложнений группы также были сопоставимы . Согласно определению физического
статуса пациентов по классификации ASA в 76,3% случаев имел место 3 класс . При этом индекс Чарлсона в трети случав был > 10, а индекс Карновского в подавляющем большинстве достигал 100 (табл . 4) .
В группе 3 в двух случаях произошла перфорация яремной вены во время реализации основного этапа операции (при запуске вено-венозного обхода было отмечено резкое падение гемодинамики, остановлена перфузия; отмечено пролабирование правого купола диафрагмы в брюшную полость; выполнена поперечная френотомия, удалено 1,5-2 л крови со свертками; деканюляция яремной вены, тампонирование правой плевральной полости, аутотрансфузия отмытыми эритроцитами через аппарат EXTRA в объеме 1 л) . В результате длительность искусственного кровообращения составила 15 мин
Таблица 2. Результаты инструментальных методов у пациентов групп исследования на момент включения
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Эхокардиография
Утолщение межжелудочковой перегородки (толщина > 10 мм), п (%) 4 (28,6) 11 (52,4) 2 (66,7) 0,27
Атеросклеротическое изменение стенки аорты, п (%) 2 (14,3) 2 (9,5) 0 0,74
Нормальная фракция выброса левого желудочка (55-70% по Симпсону), п (%) 14 (100,0) 21 (100,0) 3 (100,0) -
Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии (более 1 мм), п (%) 2 (14,3) 5 (23,8) 0 0,53
Гемодинамически незначимый стеноз внутренней сонной артерии (менее 70%), п (%) 1 (7,1) 4 (19,1) 0 0,46
Кальциноз стенки внутренней сонной артерии, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Агенезия мозолистого тела, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Ассиметричная гидроцефалия, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Микрокистозная менингиома в теменно-затылочной области справа, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Киста шишковидной железы, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Гемодинамически незначимые стенозы артерий нижних конечностей, n (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Компьютерная томография органов брюшной полости
Метастазы в Б 1 сегменте печени, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Метастазы в Б 2 сегменте печени, п (%) 4 (28,6) 4 (19,1) 1 (33,3) 0,74
Метастазы в Б 3 сегменте печени, п (%) 3 (21,4) 5 (23,8) 0 0,63
Метастазы в Б 4 сегменте печени, п (%) 3 (21,4) 5 (23,8) 0 0,63
Метастазы в Б 5 сегменте печени, п (%) 1 (7,1) 5 (23,8) 1 (33,3) 0,32
Метастазы в Б 6 сегменте печени, п (%) 3 (21,4) 5 (23,8) 1 (33,3) 0 ,90
Метастазы в Б 7 сегменте печени, п (%) 6 (42,9) 6 (28,6) 0 0,31
Метастазы в Б 8 сегменте печени, п (%) 2 (14,3) 8 (38,1) 0 0,16
Метахромное метастатическое поражение печени, п (%) 4 (28,6) 6 (28,6) 2 (66,7) 0,39
Билобарное метастатическое поражение печени, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Канцероматоз брюшины, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
I. P. Pavlov Russian
ORIGINAL STUDY ARTICLES Vol. 32 (4) 2024 Medical Biological Herald
Таблица 3. Офтальмологический анамнез у пациентов групп исследования на момент включения
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Поднадкостничная экстерация орбиты справа с сохранением век, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Стереотаксическая радиохирургия, гамма-нож, п (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0,87
Брахитерапия глаза, п (%) 6 (42,9) 6 (28,6) 2 (66,7) 0,37
Брахитерапия + гемотерапия, п (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0,87
Брахитерапия + транспупиллярная диод-лазерная терапия, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Транспупиллярная термотерапия по поводу хориоретинального рубца, п (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0,87
Введение анти-УБРР «Луцентис», п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Энуклеация глаза, п (%) 3 (21,43) 13 (61,9) 1 (33,3) 0,06
Таблица 4. Оценка состояния пациентов групп исследования на момент включения согласно разным шкалам стратификации риска
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Физический статус пациентов по классификации ASA
Класс 4, n (%) 3 (21,4) 1 (4,8) 1 (33,33) 0,2
Индекс Чарлсона
Больше либо равен 10, n (%) 5 (35,7) 8 (38,1) 0 0,42
Индекс Карновского
Показатель равен 90, n (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0 , 87
Показатель равен 100, n (%) 13 (92,9) 20 (95,2) 3 (100,0) 0 , 87
Примечание: ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов)
Еще в одном случае у пациента группы 3 в анамнезе были выполнены многочисленные эмболизации артерий печени . В итоге при артериотомии общей печеночной артерии ретроградный кровоток из печени не был получен . Пациенту выполнена ИХП кава-пор-тальным доступом .
На догоспитальном этапе всем пациентам проводились: эхокардиография, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансная томография головного мозга, цветное дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей .
В большинстве случаев использовался артерио-пор-тальный или порто-кавальный сосудистый доступ с применением аппарата искусственного кровообращения Stockert S5 (LivaNova, Германия), оксигенатора Sorin Kids D101 Phisio (LivaNova, Германия) . Аутотрансфузия крови выполнялась через cellserver. В 6 случаях вмешательство сочеталось с адреналэктомией, в одном — с гистерэктомией, еще в одном — с экстирпацией матки .
Для стратификации риска осложнений применялись: индекс Чарлсона, индекс Карновского, оценка физического статуса пациентов по классификации
Американского общества анестезиологов (англ. : American Society of Anesthesiologists, ASA) .
В исследовании учитывались:
- большие осложнения: летальный исход, кровотечение;
- малые осложнения: синдром распада опухолевой ткани, абсцедирование левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, анасарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии.
Также рассчитывалась комбинированная конечная точка (достижение хотя бы одного из перечисленных осложнений) При наличии нескольких осложнений у одного пациента, они не суммировались и расценивались как «1».
Методология выполнения операции ИХП. Под эн-дотрахеальным наркозом в правую яремную вену и правую бедренную вену пункционным способом устанавливаются канюли. Выполняется J-образная лапаротомия, перевязка и пересечение круглой связки печени,
рассечение серповидной связки печени, установка роторасширителя ТотБоп . Далее классическим методом выполняется холецистэктомия . Затем производится мобилизация правых отделов ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки по Кохеру при помощи монополярного коагулятора Обнажается НПВ от ее подпе-ченочного отдела до бифуркации, заводится турникет на последнюю в подпеченочном отделе на 1 см выше почечных вен . После этого выполняется мобилизация ретропеченочного сегмента НПВ с раздельным выделением, лигированием и пересечением всех внепече-ночных венозных коллатералей. Далее выполняется мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперст-ной связки (воротная вена, собственная печеночная артерия), затем проводится визуализация общей печеночной артерии, гастродуоденальной артерии . Общая печеночная артерия и воротная вена берутся на держалки . Выделяются кавальные ворота печени с заведением держалки выше впадения печеночных вен . После этого внутривенно системно вводится нефракциониро-ванный гепарин из расчета 100 Ед/кг . Затем выполняется канюляция воротной вены, при этом конец канюли направляется в каудальном направлении . Производится соединение магистралей, кровь из воротной вены и подпеченочного отдела НПВ подается в правую яремную вену с запуском параллельного кровообращения по этому контуру со скоростью 1,5 л/мин . при помощи роликового насоса . Производится канюляция воротной вены в краниальном направлении артериальной канюлей и канюляция НПВ в ее ретропеченочном сегменте выше почечных вен, при этом ее конец направляется в краниальном направлении . На общую печеночную артерию накладывается сосудистая клемма типа «Бульдог», рассекается передняя стенка гастродуоденальной артерии В ее проксимальный конец устанавливается канюля Клемма снимается Выделяется, перевязывается и пересекается правая желудочная артерия Затем осуществляется прекондиционирование печени путем трехкратного пережатия собственной печеночной артерии на 5 мин . , с последующим возобновлением кровотока, после этого сосудистая изоляция печени путем пережатия общей печеночной артерии, воротной вены между «подающей» и «забирающей» канюлей, пережатие НПВ в под- и надпеченочном отделе сосудистыми клеммами . Выполняется старт изолированной перфузии печени путем направления заборной крови из ретропеченочного сегмента НПВ в резервуар (кардиотом), далее в оксигенатор с теплообменником (39С0) и затем в артериальную канюлю, установленную в собственной печеночной артерии, и канюлю, установленную в воротной вене (при применении кава-порто-артериального сосудистого доступа цитостатический перфузионный раствор поступает в печеночную артерию и воротную вену, сток забирается из печеночной НПВ; при применении кава-артериального сосудистого
доступа цитостатический перфузионный раствор поступает в собственную печеночную артерию, а сток забирается из НПВ печени, при этом перекрывается кровоток через воротную вену), со скоростью 1,2 л/мин . по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 700 мл 0,9% раствора NaCl . Затем выполняется контроль герметичности временного контура путем введения в него 20 мг индационина зеленого . При помощи ISG-модуля Karl Storz осуществляется визуальный контроль распределения флюоресцентного препарата с установкой признаков утечки в системный кровоток и оценкой таким образом адекватности печеночной перфузии В сформированный временный контур вводится 100 мг Мелфалана гидрохлорида. Проводится перфузия в течение 60 мин . Далее печень промывается от перфузата 0,9% раствора NaCl 1500 мл и 500 мл гелофузина + 300 мл эритроцитарной массы . Затем перфузия останавливается и снимается сосудистая изоляция печени . Производится деканюляция и ушивание места канюляции сосудов, нейтрализация гепарина раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ гепарина, дренирование подпеченочного пространства, Винслова отверстия и малого таза . Контроль на гемостаз . Шов раны . Асептическая повязка .
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 8 . 0 (Stat Soft Inc . , США) . Оценку нормальности распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение переменных оказалось ненормальным Для сравнения групп использовали анализ х2 Пирсона . При нулевых или очень низких значениях использовали точный критерий Фишера .
РЕЗУЛЬТАТЫ
По интраоперационным характеристикам группы существенно не различались Средняя длительность операции составила 478,9 ± 23,5 мин . Средний объем кровопотери составил 1390,0 ± 342,4 мл . При этом количество аутотрансфузии крови через cellserver достигло 601,0 ± 236,9 мл . У 4 пациентов выявлена вариантная анатомия артерий печени (Mithels III) . Тем не менее необходимо отметить, что наибольший объем кровопо-тери произошел в 3 группе, что потребовало больший объем гемотрансфузии, чем в других группах (табл 5)
В послеоперационном периоде наибольшее число кровотечений, в т ч требующих ревизии, было отмечено в группах 1 и 3 Мы не нашли объективного объяснения такой тенденции Комбинированная конечная точка в общей выборке составила 42,11% (табл . 6), оказалась наименьшей в группе 2 . Летальный исход был выявлен в 3 случаях (2 — в группе 1, 1 — в группе 2), причина — нарастание печеночной недостаточности
I. P. Pavlov Russian
ORIGINAL STUDY ARTICLES Vol. 32 (4) 2024 Medical Biological Herald 524 - -
Таблица 5. Интраоперационные характеристики пациентов групп исследования
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Адреналэктомия (при сращении надпочечника и метастаза висцеральной поверхности печени, для соблюдения абластики и снижения риска кровотечения), п (%) 3 (21,4) 2 (9,5) 1 (33,3) 0,43
Гистерэктомия с маточными трубами, ушивание стенки мочевого пузыря, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Экстирпация матки с левыми придатками с транспозицией правого яичника, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Длительность операции > 500 мин., п (%) 3 (21,4) 5 (23,8) 2 (66,7) 0,25
Длительность операции < 401 мин., п (%) 4 (28,6) 0 0 0,02
Длительность искусственного кровообращения > 80 мин., п (%) 4 (28,6) 9 (42,9) 0 0,29
Длительность пережатия нижней полой вены > 65 мин., п (%) 7 (50,0) 10 (47,6) 0 0,26
Длительность химиоперфузии с химиопрепаратом > 60 мин., п (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0,87
Спонтанная деканюляция интраоперационно, п (%) 1 (7,1) 1 (4,8) 0 0,87
Перфорация яремной вены, п (%) 0 0 2 (66,7) <0,001
Спленэктомия в результате декапсуляции в области ворот, п (%) 0 2 (9,5) 0 0,42
Холецистэктомия, п (%) 11 (78,6) 19 (90,5) 3 (100,0) 0,46
Вариантное строение артерий печени, п (%) 2 (14,3) 3 (14,3) 0 0,78
Разрыв устья правой диафрагмальной вены, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Количество аутотрансфузии через сеИзегуег > 1000 мл, п (%) 0 4 (19,1) 2 (66,7) 0,01
Кровопотеря > 1000 мл, п (%) 1 (7,14) 16 (76,2) 3 (100,0) <0,001
Объем гемотрансфузии плазмы > 1500 мл, п (%) 1 (7,14) 3 (14,3) 2 (66,7) 0,03
Объем гемотрансфузии эритроцитарной массы > 1500 мл, п (%) 0 3 (14,3) 3 (100,0) <0,001
Таблица 6. Госпитальные послеоперационные результаты у пациентов групп исследования
Параметры Группа 1 Группа 2 Группа 3 р
Синдром распада опухолевой ткани, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Абсцедирование левой доли печени, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Перитонит, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Асистолия, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Правосторонний гидроторакс, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Двусторонний гидроторакс, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Острая печеночная недостаточность, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Анасарка, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Полисерозит, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Ишемическая холангиопатия, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Тромбоз общей печеночной артерии, п (%) 1 (7,1) 0 0 0,41
Отслойка интимы общей печеночной артерии, п (%) 2 (14,3) 0 0 0,16
Кровотечение, п (%) 6 (42,9) 1 (4,8) 2 (66,7) 0,006
Желчный перитонит, п (%) 0 1 (4,8) 0 0,65
Ревизия брюшной полости, п (%) 7 (50,0) 1 (4,8) 1 (33,3) 0,007
Летальный исход, п (%) 2 (14,3) 1 (4,8) 0 0,01
Комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений), п (%) 9 (64,3) 5 (23,8) 2 (66,7) 0,03
ОБСУЖДЕНИЕ
Метастазы УМ распространяются гематогенным путем В 50,0% случаев единственной мишенью является печень [7, 8] . Интересным фактом является то, что после лечения самой УМ метастазы в печени могут быть выявлены в течение 5-10 лет с максимальным описанным сроком — 35 лет [8]. Речь идет о задержке их распространения В нашем исследовании среднее количество дней между операцией на глазное яблоко и проведением ИХП составило 1196,0 ± 427,8 дней (максимально 5484 дня, минимально 26 дней), при этом среднее количество дней между выявлением метастазов и ИХП достигало 194,2 ± 48,5 дней (минимально 14 дней, максимально 1325 дней) . По данным ряда авторов, опухолевые клетки УМ обнаруживались в образцах артериальной крови без клинических проявлений и идентификации посредством визуализационных методов исследования [8] Причина этого до сих пор не изучена
Летальность в госпитальном периоде после ИХП может достигать 27,0% . Главной причиной смертности является развитие печеночной недостаточности. В нескольких исследованиях сообщалось о значительном росте заболеваемости и смертности в результате реализации изолированной химиоперфузии печени [9] Самая большая когорта из 61 пациента отметила 30-дневную смертность 7,0% [10] . Среднее время операции составляло более 8 ч , а средняя расчетная кровопотеря составила 2-3,5 л В нашем исследовании летальный исход развился в 3 случаях (7,9%) . В послеоперационном периоде у одного пациента был диагностирован тромбоз общей печеночной артерии . Выполнена экстренная тромбэктомия из общей печеночной артерии с пластикой ее стенки пластикой аутовенозной заплатой из большой подкожной вены . Тем не менее в дальнейшем отмечено нарастание печеночной недостаточности, системной полиорганной недостаточности с развитием летального исхода .
У другого пациента в послеоперационном периоде отмечено развитие тромбоцитопении и лейкоцитопе-нии. В последующем выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности . Через 4 сут. после операции появились признаки печеночной, а далее — системной полиорганной недостаточности, нарастание гидроторакса с формированием летального исхода
Еще в одном случае летальный исход развился на 34 сут после операции В послеоперационном периоде была диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, выраженная эндогенная интоксикация с последующим развитием синдрома системной воспалительной реакции, печеночной недостаточности
Полагаем, что представленное исследование имеет высокий практический интерес На территории Российской Федерации методика ИХП не имеет большого распространения из-за сложности ее реализации, дороговизны Тем не менее ее применение является многообещающим На сегодняшний день в мировой литературе известно 10 исследований, которые использовали ИХП для лечения метастазов увеальной меланомы в печень, из них три включали проспективные выборки, а остальные представляли собой ретроспективный анализ . Рандомизированных исследований в этой группе не проводилось . Этими методами лечили в общей сложности 293 пациента, при этом медиана общей выживаемости составила от 9 до 25 мес . [9-13] .
Ограничения исследования. Ретроспективный характер; отсутствие рандомизации; небольшой размер выборки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наименьшее число осложнений изолированной химиоперфузии печени выявлено при кава-артериаль-ном доступе Необходимо продолжение исследования для изучения непосредственных и отдаленных результатов изолированной химиоперфузии печени
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Унгурян В. М. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Казанцев А. Н. — обработка материала, написание текста; Коротких А. В., Иванов С. А., Белов Ю. В. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Каприн А. Д. — концепция исследования, редактирование. Авторы подтверждают соответствие воего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This study was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Contribution of the authors: V. M. Unguryan — concept and design of study, editing; A. N. Kazantsev — processing of material, writing the text; A. V. Korotkikh, S. A. Ivanov, Yu. V. Belov — concept and design of study, editing; A. D. Kaprin — concept of study, editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Amaro A., Gangemi R., Piaggio F., et al. The biology of uveal melanoma // Cancer Metastasis Rev. 2017. Vol. 36, No. 1. P. 109-140. doi: 10.1007/s10555-017-9663-3
2. Aronow M.E., Topham A.K., Singh A.D. Uveal Melanoma: 5-Year Update on Incidence, Treatment, and Survival (SEER 1973-2013) // Ocul. Oncol. Pathol. 2018. Vol. 4, No. 3. P. 145-151. doi: 10.1 159/000480640
3. Korotkikh A.V., Babunashvili A.M., Kazantsev A.N., et al. Distal Radial Artery Access in Noncoronary Procedures // Curr. Probl. Cardiol. 2023. Vol. 48, No. 8. P. 101207. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101207
4. Kaliki S., Shields C.L. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer // Eye (Lond.). 2017. Vol. 31, No. 2. P. 241-257. doi: 10.1038/eye.2016.275
5. Unguryan V.M., Kazantsev A.N., Korotkikh A.V., et al. Isolated liver chemo perfusion for hepatic metastases from uveal melanoma: a report of 38 cases // Indian J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2024. Vol. 40, No. 2. P. 198-204. doi: 10.1007/s12055-023-01620-6
6. Shields C.L., Shields J.A. Ocular melanoma: relatively rare but requiring respect // Clin. Dermatol. 2009. Vol. 27, No. 1. P. 122-133. doi: 10.1016/j.clindermatol.2008.09.010
7. Ulmer A., Beutel J., Susskind D., et al. Visualization of circulating melanoma cells in peripheral blood of patients with primary uveal melanoma // Clin. Cancer Res. 2008. Vol. 14, No. 14. P. 4469-4474. doi: 10.1 158/1078-0432.ccr-08-0012
8. Korotkikh A.V., Babunashvili A.M., Kazantsev A.N., et al. Distal Radial Access: Is There a Clinical Benefit? // Cardiol. Rev. 2024. Vol. 32, No. 2. P. 110-113. doi: 10.1097/crd.0000000000000472
9. Rowcroft A., Loveday B.P.T., Thomson B.N.J., et al. Systematic review of liver directed therapy for uveal melanoma hepatic metastases // HPB (Oxford). 2020. Vol. 22, No. 4. P. 497-505. doi: 10.1016/j.hpb.2019.1 1.002
10. Ben-Shabat I., Belgrano V., Ny L., et al. Long-Term Follow-Up Evaluation of 68 Patients with Uveal Melanoma Liver Metastases Treated with Isolated Hepatic Perfusion // Ann. Surg. Oncol. 2016. Vol. 23, No. 4. P. 1327-1334. doi: 10.1245/s10434-015-4982-5
11. Каприн А.Д., Иванов С.А., Петров Л.О., и др. Способ изолированной эндоваскулярной химиоперфузии печени при метастазах увеальной меланомы в печень // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро-гова. 2023. № 8. С. 75-80. doi: 10.17116/hirurgia202308175
12. Ben-Shabat I., Belgrano V., Hansson C., et al. The effect of perfusate buffering on toxicity and response in isolated hepatic perfusion for uveal melanoma liver metastases // Int. J. Hyperthermia. 2017. Vol. 33, No. 4. P. 483-488. doi: 10.1080/02656736.2017.1286046
13. Korotkikh A.V., Babunashvili A.M., Kazantsev A.N., et al. A narrative review of history, advantages, future developments of the distal radial access // J. Vasc. Access. 2024. Vol. 25, No. 3. P. 745-752. doi: 10.1 177/1 1297298221 129416
REFERENCES
1. Amaro A, Gangemi R, Piaggio F, et al. The biology of uveal melanoma. Cancer Metastasis Rev. 2017;36(1):109-40. doi: 10.1007/s10555-017-9663-3
2. Aronow ME, Topham AK, Singh AD. Uveal Melanoma: 5-Year Update on Incidence, Treatment, and Survival (SEER 1973-2013). Ocul Oncol Pathol. 2018;4(3):145-51. doi: 10.1 159/000480640
3. Korotkikh AV, Babunashvili AM, Kazantsev AN, et al. Distal Radial Artery Access in Noncoronary Procedures. Curr Probl Cardiol. 2023; 48(8):101207. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101207
4. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Eye (Lond). 2017;31(2):241-57. doi: 10.1038/eye.2016.275
5. Unguryan VM, Kazantsev AN, Korotkikh AV, et al. Isolated liver chemo perfusion for hepatic metastases from uveal melanoma: a report of 38 cases. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;40(2):198-204. doi: 10.1007/s12055-023-01620-6
6. Shields CL, Shields JA. Ocular melanoma: relatively rare but requiring respect. Clin Dermatol. 2009;27(1):122-33. doi: 10.1016/j.clin dermatol.2008.09.010
7. Ulmer A, Beutel J, Susskind D, et al. Visualization of circulating melanoma cells in peripheral blood of patients with primary uveal melanoma. Clin Cancer Res. 2008;14(14):4469-74. doi: 10.1 158/1078-0432.ccr-08-0012
8. Korotkikh AV, Babunashvili AM, Kazantsev AN, et al. Distal Radial Access: Is There a Clinical Benefit? Cardiol Rev. 2024;32(2):110-3. doi: 10.1097/crd.0000000000000472
9. Rowcroft A, Loveday BPT, Thomson BNJ, et al. Systematic review of liver directed therapy for uveal melanoma hepatic metastases. HPB (Oxford). 2020;22(4):497-505. doi: 10.1016/j.hpb.2019.1 1.002
10. Ben-Shabat I, Belgrano V, Ny L, et al. Long-Term Follow-Up Evaluation of 68 Patients with Uveal Melanoma Liver Metastases Treated with Isolated Hepatic Perfusion. Ann Surg Oncol. 2016;23(4):1327-34. doi: 10.1245/s10434-015-4982-5
11. Kaprin AD, Ivanov SA, Petrov LO, et al. Isolated endovascular liver chemoperfusion for liver metastases of uveal melanoma. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(8):75-80. (In Russ). doi: 10.17116/hirurgia202308175
12. Ben-Shabat I, Belgrano V, Hansson C. et al. The effect of perfusate buffering on toxicity and response in isolated hepatic perfusion for uveal melanoma liver metastases. Int J Hyperthermia. 2017;33(4): 483-8. doi: 10.1080/02656736.2017.1286046
13. Korotkikh AV, Babunashvili AM, Kazantsev AN, et al. A narrative review of history, advantages, future developments of the distal radial access. J Vasc Access. 2024;25(3):745-52. doi: 10.1177/11297298221129416
ОБ АВТОРАХ
* Унгурян Владимир Михайлович, к.м.н.; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2094-0596; eLibrary SPIN: 7319-5814; e-mail: [email protected]
AUTHORS' INFO
* Vladimir M. Unguryan, MD, Cand. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2094-0596; eLibrary SPIN: 7319-5814; e-mail: [email protected]
Казанцев Антон Николаевич;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-11 15-609X;
eLibrary SPIN: 8396-1845; e-mail: [email protected]
Коротких Александр Владимирович, к.м.н.; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9709-1097; eLibrary SPIN: 6080-1442; e-mail: [email protected]
Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7689-6032; eLibrary SPIN: 4264-5167; e-mail: [email protected]
Белов Юрий Владимирович, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9280-8845; eLibrary SPIN: 2740-1439; e-mail: [email protected]
Каприн Андрей Дмитриевич, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8784-8415; eLibrary SPIN: 1759-8101; e-mail: [email protected]
Anton N. Kazantsev;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1 115-609X;
eLibrary SPIN: 8396-1845; e-mail: [email protected]
Aleksandr V. Korotkikh, MD, Cand. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9709-1097; eLibrary SPIN: 6080-1442; e-mail: [email protected]
Sergey A. Ivanov, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7689-6032; eLibrary SPIN: 4264-5167; e-mail: [email protected]
Yuriy V. Belov, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9280-8845; eLibrary SPIN: 2740-1439; e-mail: [email protected]
Andrey D. Kaprin, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8784-8415; eLibrary SPIN: 1759-8101; e-mail: [email protected]
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
