CC BY
50
ЗАРУБИНА О.Б., РУДАЕВА Е.В., КАРСАЕВА В.В., ОРЛОВА Е.Н.
МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского»,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИНЫ С ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ
Под наблюдением с 7 недель беременности находилась пациентка В. с диагнозом: «ДТЗ. Диффузный зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней тяжести. Миокардиодистрофия. ХСН 0».
В течение беременности прием антитиреоидных препаратов. В 35 недель беременности на фоне эутиреоза терапия отменена. В сроке 38 недель беременности, в связи с рецидивом тиреотоксикоза, госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности родильного дома № 1 г. Кемерово. Лабораторно: ТТГ - 0,055 мкМЕ/мл; FT4 - 69,1 ммоль/л; кортизол общий - 1787,9 нмоль/л. Прием пропицила с положительной динамикой. В сроке 39-40 недель гестации произошли самостоятельные роды плодом мужского пола, массой 3150 г, длиной 54 см, с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Состояние после родов родильницы и новорожденного удовлетворительное. Грудное вскармливание. Выписана на 7-е сутки с рекомендациями.
Ключевые слова: щитовидная железа; ДТЗ; тиретоксикоз; беременность; преэкламсия.
ZARUBINA O.B., RUDAEVA E.V., KARSAEVA V.V., ORLOVA E.N.
Municipal Clinical Hospital N 3 of M.A. Podgorbunski,
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE ANALYSIS OF THE CURRENT OF PREGNANCY AND SORTS AT THE WOMAN WITH DIFFUSE THE TOXIC CRAW
Under the supervision of seven weeks of pregnancy the patient was diagnosed with VA: «Graves' disease. Diffuse goiter grade 2. Mild hyperthyroidism. Myocardial. CHF 0». During pregnancy, taking antithyroid drugs. At 35 weeks of pregnancy with euthyroidism, therapy canceled. At 38 weeks of pregnancy due to the recurrence of hyperthyroidism was hospitalized in the obstetric department of pathology of pregnancy, maternity home N 1 Kemerovo. Laboratory: TSH - 0,055 mkME/ ml; FT4 - 69,1 mmol/l, cortisol total - 1787,9 nmol/l. Receive propitsil with positive dynamics.
In the period 39-40 weeks of gestation occurred independent genera the male fetus, weighing 3150 g, length 54 cm with Apgar score 7/8 points. Status after childbirth mothers and newborn satisfactory. Breastfeeding. Discharged on the 7th day with the recommendations.
Key words: thyroid gland; Graves' disease; tiretoksikoz; pregnancy; preeklamsiya.
Диффузный токсический зоб — наиболее болезни: тремор, экзофтальм, тахикардия. Бе-распространенное заболевание щитовид- ременные, страдающие тиреотоксикозом, предъ-ной железы, у женщин встречается в 7 раз являют жалобы на сердцебиение, нервозность, чаще, чем у мужчин. Характеризуется повышен- утомляемость, нарушение сна, жар, дрожание ной функцией щитовидной железы и ее увели- рук, экзофтальм. Течение заболевания во вре-чением вследствие гипертрофии и гиперплазии. мя беременности бывает различным и зависит Среди разнообразных клинических проявлений от формы тиреотоксикоза. Для диагностики на-
рушений функции щитовидной железы, наряду с данными клинического обследования, имеют значение лабораторные исследования. Наиболее информативно определение уровня тиреоидных гормонов в крови. Как правило, увеличено содержание свободных тироксина и трийодтирони-на при сниженном уровне тиреотропного гормона гипофиза. Биохимически определяется гипохоле-стеринемия, умеренная гипергликемия. Возможно развитие тиреогенного сахарного диабета и надпочечниковой недостаточности. Беременность у пациенток с тиреотоксикозом часто осложняется гестозом, причем характерным является преобладание гипертензионного синдрома.
Наблюдение за пациентками с данным заболеванием показывает, что роды у большинства больных протекают без осложнений. Характерно быстрое течение родового процесса. Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кровотечения в последовом и послеродовом периодах, так как патологические изменения щитовидной железы влекут за собой нарушения в системе гемостаза.
Лечение тиреостатиками влечет за собой риск, как для женщины, так и для плода, так как повышает риск утяжеления гипоксии, рождения мертвого плода, наступления преждевременных родов, развития гестоза. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую патологию матери, способствовать развитию тиреотоксического криза во время беременности. Эти осложнения чаще наблюдаются при тиреотоксикозе, возникшем во время беременности. Трансплацентарный перенос тиреости-мулирующего иммуноглобулина может привести к врожденному тиреотоксикозу.
Беременную с тиреотоксикозом необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, так как именно в это время чаще наблюдаются обострение заболевания и угроза прерывания беременности. Родоразрешение проводится на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотокси-ческий криз. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику. При обострении болезни в послеродовом периоде проводится подавление лактации и назначение гормональной терапии.
Под нашим наблюдением находилась больная В., 28 лет. Состояла на учете у эндокринолога с начала беременности по поводу ДТЗ, диффузного зоба 1 степени, тиреотоксикоза средней тяжести, миокардиодистрофии.
Беременность наступила на фоне тиреотоксикоза, женщина похудела за 4 месяца до наступле-
Корреспонденцию адресовать:
ЗАРУБИНА Ольга Борисовна,
650099, г. Кемерово, ул. Островского, 22,
МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского.
Тел: +7-905-960-9250. E-mail: [email protected]
ния беременности на 10 кг, беспокоила дрожь. В раннем сроке беременности было проведено исследование гормонов щитовидной железы: ТТГ
— 0,01 мкМЕ/мл, Т4св. — 70,0 ммоль/л, УЗИ щитовидной железы: объем железы 17,8 см3, неоднородность структуры. Женщине было предложено прерывание беременности, от которого она категорически отказалась. В связи с желанием вынашивать данную беременность, в сроке 7 недель гестации пациентка была в экстренном порядке госпитализирована в эндокринологическое отделение ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Отмечался мелкий тремор рук, век, языка, симптом «телеграфного столба», ЧСС
— 120 ударов в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. При осмотре: щитовидная железа расположена типично, увеличена до 1 степени, «шумит», плотноэластической консистенции, однородной структуры, безболезненная, регионарные лимфатические узлы не увеличены, кожные покровы над щитовидной железой не изменены. Экзофтальма нет. Симптом Мебиуса, симптом Труссо, симптом Хвостека отрицательные.
Был выставлен диагноз: ДТЗ. Диффузный зоб 1 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Миокардиодистрофия. Беременность 7-8 недель.
В результате обследования на ЭКГ была выявлена синусовая тахикардия с ЧСС 120 ударов в минуту; по УЗИ щитовидная железа расположена типично, с четкими, ровными контурами, диффузно неоднородной структуры, с участками повышенной эхогенности, перешеек 3,5 мм, ПД 44,5 х 18,6 х 19,4 мм, объем 8,4 см3, ЛД 43,9 х 18,8 х 17,6 мм, объем 7,6 см3, общий объем 16 см3, в режиме ЦДК выражен сосудистый рисунок.
Был назначен корвалол по 20 капель 3 раза в день, пропицил 100 мг 3 раза в день. При выписке было рекомендовано продолжить наблюдение у эндокринолога, ограничить физические нагрузки (включая работу по дому), исключить УФО, не принимать горячие ванны, не посещать баню, продолжить прием пропицила в дозировке 100 мг утром и 100 мг вечером в течение двух недель, после контроля уровня Т4св. и Т3св. провести коррекцию проводимой терапии.
Дальнейшее течение беременность осложнилось. В 31 неделю гестации диагностирована хроническая гипоксия плода, в 35 недель появились отеки на голенях, стопах, кистях рук. Антитела к рецептору ТТГ при контрольном ис-
ОТ ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ - К УСТАНОВЛЕНИЮ ИСТИНЫ
37
следовании обнаружены не были, уровень ТТГ
— 0,05 мкМЕ/мл, FT4-тироксин свободный
— 21,5 ммол/л, Т3 — 17,5 ммоль/л. По УЗИ: признаки гиперплазии щитовидной железы, диффузные изменения. Была повторно проведена консультация эндокринолога. Выставлен диагноз: Клинически эутиреоз. Было рекомендовано отменить пропицил, ограничить прием жидкости.
В сроке 36 недель беременности появились жалобы на чувство «сердцебиения», тремор рук, изжогу, отмечено периодическое повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Прибавка веса за беременность составила 10 кг.
В 38 недель гестации госпитализирована в ОПБ родильного дома № 1 с жалобами на чувство «сердцебиения», чувство жара, подъем АД до 140/90 мм рт. ст. Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. При осмотре язык с отпечатками зубов, пастозность лица, верхних и нижних конечностей, ЧСС 80 ударов в минуту, крупноразмашистый тремор рук. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, плотная, однородной структуры.
При поступлении выставлен диагноз: Беременность 38 недель. ОАГА. Преэклампсия. ДТЗ, зоб II степени, рецидив тиреотоксикоза средней степени тяжести. Тиреогенная миокардиодистро-фия. ХСН-0. Хроническая гипоксия плода. Учитывая рецидив тиреотоксикоза, эндокринологом было рекомендовано начать прием пропицила в дозе 100 мг утром, 50 мг в обед и 50 мг вечером, анаприлина. С началом родовой деятельности, с целью профилактики надпочечниковой недоста-
Сведения об авторах:
ЗАРУБИНА Ольга Борисовна, врач акушер-гинеколог, акушерское отделение патологии беременности, МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]
РУДАЕВА Елена Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия.
КАРСАЕВА Вера Владимировна, зав. акушерским отделением патологии беременности, МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.
ОРЛОВА Елена Николаевна, терапевт, МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия.
Information about authors:
ZARUBINA Olga Borisovna, obstetrician-gynecologist, midwifery department of hathology of pregnancy, Municipal Clinical Hospital N 3 of M.A. Podgorbunski, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]
RUDAEVA Elena Vladimirovna, candidate of medical sciences, assistante, the chair of obstetrics and gynecologyN 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
KARSAEVA Vera Vladimirovna, head of midwifery department of hathology of pregnancy, Municipal Clinical Hospital N 3 of M.A. Podgorbunski, Kemerovo, Russia.
ORLOVA Elena Nikolaevna, therapist, Municipal Clinical Hospital N 3 of M.A. Podgorbunski, Kemerovo, Russia.
точности, рекомендовано начать введение глюко-кортикоидов парентерально.
Лабораторно при поступлении: ТТГ —
0,055 мкМЕ/мл; FT4-тироксин свободный — 69,1 ммоль/л; кортизол общий — 1787,9 нмоль/л. На фоне приема пропицила была отмечена положительная динамика — уменьшился тремор рук, чувство «сердцебиения», гемодинамические показатели сохранялись на цифрах 140/90-150/90 мм рт. ст. без субъективной симптоматики.
В сроке 39-40 недель беременности развилась регулярная родовая деятельность. Согласно рекомендациям эндокринолога, было начато введение гидрокортизона 50 мг в/м через 6 часов. Продолжительность родов составила 11 часов, проводилась длительная эпидуральная анестезия. Произошли самостоятельные роды плодом мужского пола, массой 3150 г, длиной 54 см, с оценкой по Апгар 7/8 баллов.
Первые сутки после родов сохранялась тахикардия, ЧСС — 120 ударов в 1 мин, мелкоразмашистый тремор кистей рук. Прием пропицила был продолжен в рекомендуемой дозе. В связи с отсутствием у новорожденного клинических признаков врожденного гипотиреоза, было начато грудное вскармливание на фоне приема пропицила. За время наблюдения в акушерском обсервационном отделении, на фоне проводимой терапии, общее состояние удовлетворительное, АД на цифрах 120/80 мм рт. ст, ЧСС
— 80-90 ударов в минуту. На седьмые сутки женщина с ребенком была выписана из родильного дома с рекомендациям.
