CC BY
71
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: Б18.3/.5-0Б:Б1Б.98-08
Код специальности ВАК: 14.01.01
АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Т.С. Качалина, О.В. Качалина, Г.А. Вахабова, М.С. Зиновьева,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дата поступления 07.08.2017
Качалина Татьяна Симоновна - e-mail: [email protected]
Проведен анализ течения беременности и родов у 128 пациенток, имевших в анамнезе ВПЧ-ассоциированную цервикальную патологию с использованием различных лечебных методик. Результаты. У женщин после физиохирургического лечения по поводу интраэпителиальных поражений высокой степени риск преждевременных родов (р<0,05) выше, чем у пациенток с ЦИН I, и в 1,5 раза чаще, чем в общей популляции беременных. Истмико-цервикальная недостаточность, установленная по эхографическим параметрам шейки маки, в 3,9 раза чаще (р<0,05) имеет место после оперативного вмешательства на шейке матки. Наиболее выраженное укорочение шейки матки при ВПЧ-ассоциированной эпителиальной патологии наблюдается в сроки 1Б-18 недель беременности.
Ключевые слова: ВПЧ-ассоциированная цервикальная патология,
беременнность, цервикальный статус.
Objective: to analyze the course of pregnancy with the assessment of cervical status and delivery in patients treated previously on the various forms of HPV-associated disease. Materials and Methods: The analysis of the course of pregnancy and delivery in 128 patients who had a history of HPV-associated cervical lesions with different treatment methods. Results: In women after fiziohirurgicheskogo treatment for intraepithelial lesions of high degree of risk of preterm birth (p<0,05) is higher than in patients with CIN I, and 1.5 times more likely than the general popullyatsii pregnant. Cervical incompetence established by echographic parameters of the cervix poppies, 3,9 times more frequently (p<0,05) takes place after the surgery on the cervix. The most pronounced cervical shortening with HP-associated epithelial pathology seen in terms of 16-18 weeks of pregnancy. Conclusion: When patients have symptoms of threatened abortion is necessary complex treatment aimed at the preservation of pregnancy: vagina microbiocenosis correction, the use of cerclage for MsDonald and introducing pessary arabino doctor, the use of micronized progesterone. Applied therapy allows for the progression of the pregnancy to term.
Key words: HPV-associated cervical pathology beremennnosti, cervical status.
Введение. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки являются важной медико-социальной проблемой, что связано, с одной стороны, с доказанной ролью данного возбудителя в генезе рака шейки матки (РШМ), его значительной распространенностью, а с другой стороны, возможностью профилактики, ранней диагностики и лечения вызванных им заболеваний [1].
Так, согласно исследованиям рабочей группы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), папилломави-русная инфекция (ПВИ) признана одной из самых распространенных в мире [2, 3], в том числе и в Российской Федерации [4, 5].
Особого внимания заслуживает группа женщин репродуктивного возраста, в которой отмечены рост заболеваемости и «омоложение» злокачественной ВПЧ-ассоци-ированной патологии шейки матки [6-9]. В частности, за последние 10 лет частота РШМ у женщин до 40 лет возросла на 64,2%, в группе до 29 лет - на 150% [10].
Известно, что рак шейки матки у беременных встречается значительно чаще других злокачественных опухолей [11].
Как правило, наличие ПВИ у беременных сочетается с различными видами урогенитальных инфекций и сопровождается изменением местного иммунитета. Частота развития гестационных осложнений и неблагоприятных исходов беременности при ПВИ достоверно выше при наличии клинических проявлений заболевания. Следовательно, необходимость дифференцированного подхода к проведению прегравидарной подготовки и ведению беременности у женщин с ПВИ очевидна [12].
Обнаружено, что ВПЧ оказывает негативное влияние на процессы имплантации и плацентации, приводя к спонтанным абортам [13].
В литературе имеются разноречивые мнения о течении беременности и родов после хирургического лечения шейки матки [14, 15], однако, большинство исследователей отмечает, что более чем у 50% женщин с любыми инвазивными вмешательствами в анамнезе имеют место быть различные осложнения гестационного периода и родов [16-18]. В доступных источниках нет акцентов на необходимости мониторинга цервикального статуса у данной группы пациенток, что является основой профилактики невынашивания беременности при анатомически неполноценной шейке матки.
Цель исследования: провести анализ течения беременности с оценкой цервикального статуса и родов у пациенток, пролеченных ранее по поводу различных форм ВПЧ-ассоциированной патологии.
Материал и методы
Проведен анализ течения беременности и родов у 128 пациенток, имевших в анамнезе ВПЧ-ассоциированную цервикальную патологию с использованием различных лечебных методик.
Обследуемые были разделены на две группы:
• первую группу (N1=56) составили женщины с наступившей беременностью, пролеченные ранее по поводу ВПЧ-ассоциированных состояний цервикальной инттраэпители-альной неоплазии (ЦИН) I стадии, ретроспективно мы разделили данную группу пациенток на две подгруппы:
Al
SSM
подгруппа N1A - 30 пациенток, в отношении которых при предшествующем лечении была выбрана консервативная тактика (53,6%), и подгруппа N1B - 26 женщин, подвергшихся ранее радиоволновому деструктивному лечению (46,4%);
• вторую группу (N2=72) составили беременные, которым по поводу плоскоклеточных изменений высокой степени была проведена конизация шейки матки.
Всем пациенткам выполнялось обязательное обследование в соответствии с порядком оказания помощи, определённым приказом 572н, включающее:
1) общеклиническое исследование (изучение жалоб, анамнеза, менструальной и детородной функции, симптомов заболевания, характера сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, наличия факторов риска прерывания беременности);
2) общий осмотр и гинекологическое исследование;
3) лабораторную диагностику:
• микроскопия отделяемого нижнего отдела гениталь-ного тракта,
• жидкостная цитология;
4) инструментальные методы исследования:
• ультразвуковое исследование.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6,0. Для оценки показателей применялись критерий х2 и критерий Стьюдента для долей. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе возрастного состава в группах обследованных установлено, что возраст беременных женщин, вошедших в исследование, колеблется от 17 до 45 лет. Средний возраст обследованных в группе N1 оказался равным 27,9±0,7 года, причем пик наступления беременности (50%) приходился на возрастной интервал 26-30 лет. В группе N2 беременность наступила в возрасте 31-35 лет -51,4% женщин, а средний возраст составил 32,4±1,2 года, что достоверно больше (р=0,01), чем в группе N1. Достоверно значимое преобладание беременностей у пациенток с ВПЧ-ассоциированными эпителиальными состояниями ЦИН I, по-видимому, обусловлено их более молодым возрастом и, соответственно, желанием реализовать репродуктивную функцию (р=0,0002).
Сравнение фертильного анамнеза показало, что больше половины женщин были первобеременными (51,6%), но в группе N1 они составили 62,5%, а в группе N2 -40,3%, что достоверно меньше (р<0,05) и, по-видимому, также ассоциировано с возрастом пациенток.
Анализ исхода предыдущих беременностей не выявил принципиальных различий в частоте медицинских абортов, неразвивающейся и внематочной беременности по группам. В то же время обращал на себя внимание тот факт, что самопроизвольный выкидыш достоверно чаще (р=0,01) встречался в группе N2 (12,5% в группе N1 и 23,6% в группе N2). Следует отметить, что различалась также частота поздних выкидышей, причем в группе N1 их число было достоверно (р=0,0004) меньше - 3,6% (в группе N2 13,9%).
В собственном исследовании распределение пациенток второй группы в зависимости от метода хирургического лечения цервикальной патологии представлено следующим образом: 43 женщины (59,7%) перенесли электро-радиоволновую конизацию, а у 29 (40,3%) обследованных применялась радиоволновая конизация. Следует отметить, что каждая из методик сочеталась или не сочеталась с фотодинамической терапией.
В нашем исследовании проанализирован временной интервал между лечением и наступлением беременности у пациенток второй группы. Выяснилось, что пик наступления беременности (66,7%) достоверно (р<0,05) приходился на период от 1,5 до 2 лет от проведённого хирургического вмешательства.
При анализе течения настоящей беременности особое внимание в нашем исследовании уделялось мониторингу цервикального статуса.
У всех 128 пациенток с наступившей беременностью обследование и лечение ИППП с контролем эффективности было проведено в прегравидарном периоде.
При анализе данных микроскопии отделяемого нижнего отдела генитального тракта установлено, что беременные с различными формами ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии подгруппы ЖВ, подвергшиеся ранее радиоволновой деструкции, так же, как и пациентки второй группы, перенесшие конизацию шейки матки, имели более благополучную бактериоскопическую картину влагалищного биотопа в сравнении с пациентками подгруппы ЖА без физиохирургического воздействия в анамнезе. Так, сравнительный анализ состояния биоценоза нижнего отдела гениталий выявил достоверное преобладание (р<0,05) состояния нормоценоза у пациенток подгруппы ЖВ и группы N2 в сравнении с беременными подгруппы ЖА, не имевшими физиохирургического воздействия на патологически трансформированный церви-кальный эпителий. В собственных исследованиях различий результатов цитологического исследования в группах беременных не было (р>0,05).
У всех беременных нами были оценены в динамике (с 10-й по 22-ю неделю гестации с интервалом 12-14 дней) эхогра-фические параметры состояния шейки матки, включающие в себя измерение длины, ширины цервикального канала, отношение длины шейки матки к её диаметру на уровне внутреннего зева и определение особенностей её эхоструктуры.
У беременных с доброкачественными ВПЧ-ассоци-ированными цервикальными состояниями длина шейки матки во II триместре составила 36±4 мм, а ширина цервикального канала 2,4±0,8 мм. Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности считали снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03. В собственном наблюдении в первой группе беременных данный показатель составил 1,64.
Изменения эхоструктуры ткани шейки матки, предшествующие её укорочению, эхографически проявляющиеся в виде мелких жидкостных включений и ярких штриховых сигналов, в наших исследованиях диагностированы у одной беременной (1,8%) первой группы.
Таким образом, пациентки с доброкачественными ВПЧ-ассоциированными состояниями в подавляющем
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
большинстве не имели признаков несостоятельности шейки матки, но у 3 женщин (5,3%) все же была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Этим пациенткам был произведен серкляж по МсDonald. Максимальное укорочение шейки матки у пациенток данной группы происходило в срок от 16 до18 недель.
Средняя длина шейки матки во второй группе беременных, перенесших ранее хирургическое лечение тяжелых ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки, была достоверно (р<0,01) меньше, чем в группе N1, и составила 26,2±3,4 мм. Ширина цервикального канала также значительно превысила (р<0,01) этот показатель в первой группе. Отношение длины шейки матки к диаметру на уровне внутреннего зева в группе N2 было ниже (р<0,05), чем в группе N1, и составило 1,23. Что касается структурных изменений шейки матки, то эти эхопризнаки, предшествующие ИЦН, наблюлись у 21 беременной (29,2%). Таким образом, ИЦН диагностирована у 15 беременных второй группы (20,8%), что достоверно (р<0,05) в 3,9 раз чаще, чем у пациенток группы N1. Наиболее выраженное укорочение шейки матки так же, как и в группе N1, имело место в сроки от 16 до 18 недель.
Тринадцати пациенткам группы N2 при выявлении ИЦН была произведена хирургическая коррекция в виде сер-кляжа по МсDonald, введение силиконовых пессариев доктора Арабин. Двум пациенткам в связи с отсутствием технических возможностей наложения швов вследствие резкого укорочения влагалищной порции шейки матки лечение ИЦН ограничилось введением серкляжного пессария. Исходы беременности в нашем исследовании были следующими: беременность у 41 женщины (73,2%) первой группы завершилась своевременными родами, из них у 8 (19,5%) путем кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению в данной группе беременных были декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (25%), упорная первичная слабость родовой деятельности (25%), сопутствующая соматическая патология (25%), несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения (12,5%) и клинически узкий таз (12,5%).
В группе N2 своевременными родами завершились 28 беременностей (38,9%), что значительно меньше (р<0,05), чем в первой группе. Из них у 21 (71,4%) беременной они произошли через естественные родовые пути, а у 7 (28,6%) - путем кесарева сечения, что несколько выше в сравнении с группой N1. В 42,8% случаев (3 женщины) операция кесарева сечения была выполнена по поводу дистоции шейки матки, в 1 случае (14,3%) из-за отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при преждевременном разрыве плодных оболочек, у 1 беременной (14,3%) в связи с декомпенсированной фе-топлацентарной недостаточностью. У 2 (28,6%) пациенток показанием к оперативному родоразрешению явилась рубцовая деформация шейки матки после конизации. Следует отметить, что у шести пациенток второй группы, которым было выполнено кесарево сечение, в анамнезе наблюдалась клиника угрожающего выкидыша, а 4 пациенткам проводилась коррекция ИЦН. Таким образом, нами отмечено сочетание угрозы прерывания и хирургическое завершение беременности у 6 женщин (8,3%) второй группы.
Также заслуживает внимания достоверное (р<0,05) превышение во второй группе как поздних, так и ранних выкидышей: в первой группе они имели место у 5 (8,9%) и у 4 (7,2%) женщин, в группе N1 в 15 (20,9%) и 13 случаях (18,0%) соответственно.
Преждевременные роды также достоверно чаще (р<0,05) наблюдались у пациенток группы N2 - 16 (22,2%) по сравнению с женщинами из группы N1 - 5 (8,9%) случаев.
Анализ течения беременности и родов у пациенток, пролеченных ранее по поводу различных форм ВПЧ-ассоциированной патологии, позволил на основе разработанных алгоритмов определить тактику ведения беременности, повысить эффективность выявления ИЦН и провести адекватную профилактику невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий.
При появлении у пациенток симптомов угрозы прерывания беременности необходимо комплексное лечение, направленное на сохранение беременности: коррекция микробиоценоза влагалища, применение серкляжа по МсDonald и введение пессария доктора Арабин, использование микронизированного прогестерона. Применяемая терапия позволяет добиться прогрессирования беременности до срока родов.
Выводы
Анализ течения беременности и родов у пациенток, пролеченных ранее по поводу различных форм ВПЧ-ассоциированной патологии, позволил на основе разработанных алгоритмов определить тактику ведения беременности, повысить эффективность выявления ИЦН и провести адекватную профилактику невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий.
У женщин после физиохирургического лечения по поводу интраэпителиальных поражений высокой степени риск преждевременных родов (р<0,05) выше, чем у пациенток с ЦИН I и в 1,5 раза чаще, чем в общей популляции беременных. Истмико-цервикальная недостаточность, установленная по эхографическим параметрам шейки маки, в 3,9 раза чаще (р<0,05) проявляется после оперативного вмешательства на шейке матки. Наиболее выраженное укорочение шейки матки при ВПЧ-ассоциированной эпителиальной патологии наблюдается в сроки 16-18 недель беременности, в связи с чем необходим динамический контроль ультразвуковых признаков ИЦН каждые 10-14 дней с 10-й по 22-ю неделю гестации в целях своевременного решения вопроса о её коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки [Текст]: руководство для практикующего врача. М.: Гэотар-Медиа, 2011. С. 192.
Rogovskaya S.I. Papillomavirusnaya infektsiya u zhenschin ipatologiya sheyki matki [Tekst]: rukovodstvo dlya praktikuyuschego vracha. M.: Geotar-Media, 2011. S. 192.
2. Bosch F.X. Human papillomavirus: science and technologies for the elimination of cervical cancer. Expert Opin Pharmacother. 2011. Oct. № 12 (14). P. 2189-2204.
3. Bosch F.X., Broker T.R., Forman D. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. ICO Monograph Comprehensive
Al
SSM
control of human papillomavirus infections and related diseases in the central and Eastren Europe and Central Asia region Vaccine. 2013. Vol. 31. Supp. 7.
4. Rogovskaya S.I., Shabalova I.P., Mikheeva I.V. et al. Human papillomavirus prevalence and type-distribution, cervical cancer screening practices and current status of vaccination implementation in Russian Federation, the Western Countries of the former Soviet Union, Caucasus Region and Central Asia. ICO Monograph Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases in the central and Eastren Europe and Central Asia region Vaccine. 2013. Vol. 31. Supp. 7.
5. Инфекции, передаваемые половым путем: протокол ведения больных // Урогенитальная хламидийная инфекция / под ред. В.И. Кисиной. М.: Ньюди-амед, 2011. С. 164-191.
Infektsii, peredavaemyie polovyim putem: protokol vedeniya bolnyih // Uro-genitalnaya hlamidiynaya infektsiya/podred. V.I. Kisinoy. M.: Nyudiamed, 2011. S. 164-191.
6. Мынбаева О.А., Елисеева М.Ю., Доорбар Д. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирус-ной инфекции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8. № 3. С. 69-79.
Myinbaeva O.A., Eliseeva M.Yu., DoorbarD. Epidemiologiya, molekulyarnaya biologiya, patofiziologiya iprintsipyi immunoterapiipapillomavirusnoy infektsii. Voprosyiginekologii, akusherstva iperinatologii. 2009. T. 8. № 3. S. 69-79.
7. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 188. № 6. P. 1383-1392.
8. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Серова О.Ф. и др. Вакцинопро-филактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека, в Московской области. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010. № 1. С.71-75.
Krasnopolskiy V.I., Zarochentseva N.V., Serova O.F. i dr. Vaktsinoprofilaktika onkologicheskih zabolevaniy, vyizyivaemyih virusom papillomyi cheloveka, v Moskovskoy oblasti. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2010. № 1. S. 71-75.
9. Короленкова Л.И., Брюзгин В.В. Тяжёлые цервикальные неоплазии (CIN II-III/преинвазивный рак) и микрокарцинома шейки матки у беременных. Акушерство и гинекология. 2011. № 5. С. 68-73.
Korolenkova L.I., Bryuzgin V.V. TyazhYolyie tservikalnyie neoplazii (CIN II-III/ preinvazivnyiy rak) i mikrokartsinoma sheyki matki u beremennyih. Akusherstvo iginekologiya. 2011. № 5. S. 68-73.
10. Данилова Е.В., Царегородцева М.В., Седая Л.В., Ефимушкина О.А., Шутикова Н.В. Влияние папилломавирусной инфекции на течение беременности. Эффективная Фармакотерапия. 2014. № 38. С. 10-14.
Danilova E.V., Tsaregorodtseva M.V., Sedaya L.V., Efimushkina O.A., Shutikova N.V. Vliyanie papillomavirusnoy infektsii na techenie beremennosti. Effektivnaya Farmakoterapiya. 2014. № 38. S. 10-14.
11. Короленкова Л.И. Снижение вирусной нагрузки, определённой методом гибридного захвата, у больных тяжелыми интраэпителиальными
неоплазиями шейки матки, как результат эффективной предэксцизион-ной терапии аллокином-альфа. Акушерство и гинекология. 2012. № 4/2. С. 78-82.
Korolenkova L.I. Snizhenie virusnoy nagruzki, opredelYonnoy metodom gi-bridnogo zahvata, u bolnyih tyazhelyimi intraepitelialnyimi neoplaziyamisheyki matki, kak rezultat effektivnoy predekstsizionnoy terapii allokinom-alfa. Akusherstvo i ginekologiya. 2012. № 4/2. S. 7S-S2.
12. Graff J.R. et al. E-cadherin expression is silenced by DNA hypermeth-ylation in human breast and prostate carcinomas. Cancer Res. 1995. Vol. 55. P. 5195-5199.
13. Булгакова С.В. Оценка репродуктивного статуса женщин, перенесших органосберегающие онкогинекологические операции: автореф. дис. ... к. м. н.: 14.00.2001 / С.В. Булгакова. Москва, 2007. 27 с.
Bulgakova S.V. Otsenka reproduktivnogo statusa zhenschin, perenesshih or-ganosberegayuschie onkoginekologicheskie operatsii: avtoref. dis. ... k. m. n.: 14.00.2001 /S.V. Bulgakova. Moskva, 2007. 27s.
14. Шипуржицкая З.И., Смородинова Л.А., Газдиева Б.М. и др. Беременность и роды у женщин после диатермохирургического лечения влагалищной части шейки матки. Акушерство и гинекология. 1985. № 3. С. 66-69.
Shipurzhitskaya Z.I., Smorodinova L.A., Gazdieva B.M. i dr. Beremennost i ro-dyi u zhenschin posle diatermohirurgicheskogo lecheniya vlagalischnoy chasti sheyki matki. Akusherstvo i ginekologiya. 19S5. № 3. S. 66-69.
15. Магафуров Р.Ф., Каншина Г.М. Диагностика и реконструктивно-хирур-гические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин / Респ. сб. науч. тр. М.: Б.и., 1988. С. 41-44.
Magafurov R.F., Kanshina G.M. Diagnostika i rekonstruktivno-hirurgicheskie metodyi lecheniya zabolevaniy reproduktivnoy sistemyi zhenschin / Resp. sb. nauch. tr. M.: B.i., 19SS. S. 41-44.
16. Подистов Ю.И. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика, лечение): автореф. дис. ... д. м. н.: 14.00.2014 / Ю.И. Подистов. Москва, 2005. 227 с.
Podistov Yu.I. Epitelialnyie displazii sheyki matki (diagnostika, lechenie): avtoref. dis.... d. m. n.: 14.00.2014/Yu.I. Podistov. Moskva, 2005.227s.
17. Иванова М.Н., Минаев H.H. Особенности течения беременности у женщин, перенесших хирургическую коррекцию посттравматического эктропиона шейки матки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. 4. № 2. С. 378-384.
Ivanova M.N., Minaev N.N. Osobennosti techeniya beremennosti u zhen-schin, perenesshih hirurgicheskuyu korrektsiyu posttravmaticheskogo ektro-piona sheyki matki. Vestnik eksperimentalnoy i klinicheskoy hirurgii. 2011. T. 4. № 2. S. 37S-3S4.
18. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002. № 3. С. 183-193.
Urmancheeva A.F. Rak sheyki matki i beremennost. Prakticheskaya onkologi-ya. 2002. № 3. S. 1S3-193.
