CC BY
134
© БУЙНОВ А. А., 2004
АНАЛИЗ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ УМЕРШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ И ДРУГИМИ ОДНОАТОМНЫМИ АЛИФАТИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ЗА ПЕРИОД С 1996 ПО 2003 гг.
БУЙНОВ А.А.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» кафедра судебной медицины с курсом факультета повышения квалификации специалистов
Резюме. Проведен анализ 153 судебно-медицинских экспертиз умерших в различных областях Республики Беларусь от отравления этиловым спиртом и другими одноатомными алифатическими спиртами за период с 1996 по 2003 годы. Полученные данные могут быть использованы при производстве судебно-медицинских экспертиз данного вида, позволяют повысить их научную обоснованность и качество.
Ключевые слова: отравления, одноатомные алифатические спирты, судебно-медицинская экспертиза.
Abstract. 153 medicolegal autopsies have been conducted. All persons died from lethal poisoning by ethyl alcohol and other low molecular weight alcohols in different regions of the Republic of Belarus during the period from 1996 till 2003. The received results may be used while conducting medicolegal examinations and help to raise their scientific validity and quality.
Расширение производства, широкое рекламирование и продажа алкогольных напитков наряду с увеличением нелегального распространения недоброкачественных спиртных напитков по низким ценам создают условия для обострения проблем, связанных с потреблением алкоголя [4, 5]. Большие трудности у судебно-медицинских экспертов вызывает проведение дифференциальной диагностики отравлений этиловым алкоголем и этиловым алкоголем, содержащим примеси других одноатомных алифатических спиртов или так называемых суррогатов алкоголя. Данное понятие является со-
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с курсом ФПКС -Буйнов А.А.
бирательным, объединяет различные по своему химическому строению, физико-химическим свойствам вещества, их смеси [1-3, 6]. В период с 1984 по 1988 гг. Научным советом по судебной медицине АМН СССР и проблемной ко -миссией по судебно-медицинской токсикологии, токсикологической и судебной химии была составлена целевая программа «Судебно-медицинская экспертиза алкогольной интоксикации», которая предусматривала разработку критериев судебно-медицинской диагностики смерти от острого отравления этанолом. Реализация данной программы позволила подвести научную основу, углубить и улучшить диагностику отравлений этиловым алкоголем [7].
Однако до настоящего времени проблема диагностики комбинированных смертельных
отравлений этанолом и другими спиртами далеко не решена [8].
Методы
Нами изучены смертельные отравления одноатомными алифатическими спиртами по экспертным материалам, полученным из шести областей Республики Беларусь за 1996-2003 гг. Всего для этой цели были отобраны и проанализированы 153 экспертизы трупов. Данные экспертизы включают 148 случаев, где смерть людей наступила в результате отравления различными одноатомными алифатическими спиртами или их сочетаниями. В 2 случаях был поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца», в 1 - «удавление петлей», в 1 - «расчлененный труп», в 1 случае труп находился в состоянии далеко зашедших гнилостных изменений, где также были установлены одноатомные алифатические спирты. Для дальнейшего анализа и удобства изучения полученный материал заносился в составляемые на каждый случай (экспертизу) индивидуальные карты, куда вносились морфологические изменения, выявленные при исследовании трупа, результаты дополнительных методов исследования, а также судебно-медицинский диагноз и выводы.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что среди анализируемых случаев смертей преобладали мужчины - 116 умерших, что составляет 75,81 % от общего числа отобранных экспертиз, женщины - 37 умерших (24,18 %). Наибольшее количество среди отравившихся включала возрастная группа 40-49 лет - 43 случая, что составило 28,10%. На втором месте оказалась возрастная группа 50-59 лет - 39 случаев (25,49%); на третьем месте возрастная группа 30-39 лет - 36 случаев (23,5%). Крайне редкими подобные отравления были у лиц моложе 19 лет
- 2 случая (1,30%). Места наступления смерти были различными: в жилых помещениях умерло 53 человека, на улице или в нежилых помещениях - 17 человек, в медицинских учреждениях - 78 человек. В 5 случаях в связи с тем, что обстоятельства дела не были указаны, конкретно высказаться о месте наступления смерти не представляется возможным. По обстоя-
тельствам дела и (или) данным медицинских документов имелась информация о факте употребления спиртных напитков в 59 экспертизах. Например, случай .№126: 31.01.01 в 21.50 пациент Ш., 52 года, доставлен машиной скорой помощи из дома. Состояние тяжелое, без сознания. Два часа назад выпил 200 мл «Денатурат -С», через 50 мин. потерял сознание, в 24.00 наступила остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия, в
0.25 врачами констатирована смерть. Случай №153: 26.11.01 около 15.00 гр-н. Ю.,59 лет, в своей комнате употребил неизвестную жидкость, после чего примерно через 10-15 мин. был обнаружен мертвым. В медицинские учреждения в 45 случаях пациенты доставлялись на машине скорой медицинской помощи. При поступлении такие пациенты, как правило, находились в тяжелом состоянии, без сознания (46 человек), либо в состоянии средней тяжести (29 человек). В 3-х случаях в медицинские учреждения пациенты доставлялись уже мертвыми. Как правило, смерть у госпитализированных наступала в 1-е сутки пребывания в стационаре - 65 человек (83,33%), на вторые сутки
- 6 человек, на третьи сутки - 4 человека, четвертые - шестые сутки - 3 человека. С диагностической целью врачами был произведен ла-пароцентез и лапароскопия в 6 случаях, лапа-ротомия - в 2 случаях, наложение фрезевого отверстия на черепе - 1, 4-м лицам произведена фиброгастродуоденоскопия, и 6-и - диагностическая люмбальная пункция. Диагноз «отравление спиртосодержащими жидкостями» был поставлен в 46 случаях (58,9%), отравление неизвестным ядом - в 20 случаях (25,6%), при проведении судебно-химического исследования в этих случаях были также обнаружены одноатомные алифатические спирты. При проведении судебно-медицинской экспертизы по-выставленный врачами диагноз не был подтвержден в 11 случаях (14,1%). Таким образом, врачи сталкиваются с определенными трудностями при постановке окончательного диагноза, т. к. собрать анамнез болезни зачастую оказывается очень сложно, поскольку больные поступают в тяжелом состоянии, конкретно установить токсическое вещество, находящееся в организме, может только судебно-химическая лаборатория, куда необходимо своевременно с соблю-
Таблица 1
Патоморфологические изменения, выявленные при наружном исследовании умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами
№ п/п Патоморфологические изменения, выявленные при наружном исследовании трупов Количество наблюдений Процент от общего числа
1 Синюшность кожи лица 57 37,25
2 Одутловатость кожи лица 23 15
3 Отечность, морщинистость век глаз 6 3,92
4 Инъекция сосудов конъюнктивы и склеры глаза 3 1,96
5 Кровоизлияния в конъюнктиву и склеру глаза 6 3,92
6 Разлитые сине-багровые трупные пятна 86 56,2
7 Мелкоточечные кровоизлияния на фоне трупных пятен 1 0,65
8 Бледность кожи лица 12 7,84
9 Желтоватый оттенок кожных покровов тела 5 3,26
10 Наличие рвотных масс, их следов на теле и на одежде 5 3,26
дением всех требований к транспортировке направлять биологические объекты для исследования. При изучении заключений экспертов были установлены следующие патоморфологические изменения, выявленные при наружном и внутреннем исследовании трупов лиц, умерших от отравления спиртосодержащими жид-
костями (табл. 1, 2). В одном случае были установлены кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки диаметром от мелкоточечных до 0,6-0,8 см. В наблюдении № 41 экспертом была выявлена недостаточность аортального клапана сердца. Данная патология отношения к причине наступления смерти не имела, т. к. смерть насту-
Таблица 2
Патоморфологические изменения, выявленные при внутреннем исследовании умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами
№ п/п Патоморфологические изменения, выявленные при внутреннем исследовании трупов Количество наблюдений Процент от общего числа
1 Застойное полнокровие внутренних органов 142 92,8
2 Темная жидкая кровь в крупных венозных сосудах и правой половине сердца 142 92,8
3 Отек головного мозга и мягких мозговых оболочек 130 84,9
4 Кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки 4 2,61
5 Кровоизлияния в вещество головного мозга 2 1,3
6 Отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода 9 5,88
7 Кровоизлияния в слизистой оболочке пищевода 5 3,26
8 Отек и гиперемия слизистой оболочки желудка 21 13,7
9 Кровоизлияния в слизистой оболочке желудка 29 18,9
10 Обильная слизь в желудке 7 4,57
11 Отек и гиперемия слизистой оболочки тонкого кишечника 6 3,92
12 Кровоизлияния в слизистой оболочке тонкого кишечника 4 2,61
13 Обильная слизь в проксимальном отделе тонкого кишечника 5 3,26
14 Отек легких 49 32
15 Кровоизлияния в чашечно-лоханочную систему почки 2 1,3
16 Мелкоточечные кровоизлияния под эпикард 18 11,76
17 Мелкоточечные кровоизлияния под легочную плевру 32 20,9
18 Переполнение мочевого пузыря 19 12,4
19 Специфический запах от органов и полостей трупа 58 37,9
пила от острого отравления метиловым спиртом. У 52 умерших (33,98%) наблюдались атеросклеротические поражения венечных артерий сердца, у 47 (30,7%) - аорты. Наличие склеротических изменений в сердечной мышце установлено в 62 наблюдениях (40,52%). Кроме того, нередко в миокарде находили дистрофические изменения в виде фрагментации мышечных волокон, отека стромы, сопровождавшиеся элементами расстройства кровообращения. Отек вещества головного мозга и мягких мозговых оболочек, который также мог сопровождаться элементами расстройства кровообращения, отмечен в 84,96% наблюдений (табл. 2). Данные изменения обнаруживались и при судебно-гистологическом исследовании, однако выявленные изменения не являются специфическими, так как встречаются при других видах смерти. При отравлении спиртосодержащими жидкостями патоморфологические изменения в легких проявлялись отеком легочной ткани (32%), который в ряде случаев сопровождался геморрагическим компонентом, острой эмфиземой - 19 случаев (12,4%) и кровоизлияниями в легочную ткань - 13 случаев (8,49%). В 28 (18,3%) наблюдениях имела место бронхопневмония, в 2 - очаговая межуточная пневмония (1,3%). При гистологическом исследовании печени довольно часто встречался жировой гепатоз - 74 случая (48,3%), паренхиматозная белковая дистрофия -24 случая (15,68%). Выраженные очаговые некротические изменения имели место в 2 случаях (1,3%). Цирротические изменения печеночной ткани были выявлены в 8 наблюдениях (5,2%). Изменения в почках чаще носили дистрофический характер в виде паренхиматозной белковой дистрофии - 41 случай (26,79%), однако в 10 наблюдениях (6,53%) они проявлялись и нефронекротическими изменениями почечного эпителия ). Склеротические изменения паренхимы почек установлены в 23 случаях (15%). При судебно-медицинском исследовании стенки желудка патоморфологические изменения проявлялись от выраженного отека со стороны желудочной стенки до очагов некроза и кровоизлияний в нее. Похожая гистологическая картина наблюдалась, если на исследование направлялась стенка пищевода, взятая с наиболее измененными участками. Отек и венозное полнокровие внутренних органов отдельно в вы-
водах судебно-медицинского эксперта - гистолога отмечены в 53 заключениях (34,6%). Гистологическое исследование внутренних органов было проведено в 129 случаях, что составило 84,3% от общего числа отобранных нами для изучения экспертиз. В 22 случаях (14,37%) исследованные судебно-медицинскими экспертами трупы находились в различной степени гнилостных изменениях, что в наших исследованиях не помешало выявлению одноатомных алифатических спиртов в биологических жидкостях и (или) во внутренних органах погибших. В структуре отравлений одноатомными алифатическими спиртами чаще всего, после отравлений этиловым спиртом, встречаются отравления следующими спиртами: метиловым - 31 (20,26% от общего числа экспертиз), изопропиловым - 10 (6,53%). Смесями, которые содержат два компонента: этиловый-пропиловый - 26 (16,99%), этиловый-изопропиловый - 17 (11,1%). Смесями, которые содержат три компонента (спирта): этиловый-изопропиловый-пропило-вый - 5 (3,26%), этиловый-пропиловый-бутило-вый - 3 (1,96%). Если смесь включала в себя четыре компонента: этиловый-пропиловый-изо-бутиловый-изоамиловый - 9 (5,88%), метило-вый-этиловый-пропиловый-изопропиловый - 3 (1,96%). Смесями, содержащими пять и шесть компонентов: этиловый-пропиловый-бутило-вый-изобутиловый-изоамиловый - 2 (1,3%) и этиловый-пропиловый-изопропиловый-бутило-вый-изобутиловый-изоамиловый - 3 (1,96%). В изученных нами экспертизах максимальное количество компонентов в смеси спиртов, которые обнаруживались при исследовании биологических жидкостей и внутренних органов, составило шесть.
При изучении заключений эксперта производивших судебно-химические исследования и приложенных к ним хроматограммам, установлено, что этиловый спирт в биологических жидкостях и органах обнаружен в 102 случаях (66,66%). В 51 случае он не был обнаружен, что составляет 33,34%, а были установлены другие спирты. Количественное определение одноатомных алифатических спиртов в исследуемом экспертами биологическом материале было произведено в 80 случаях, что составило чуть больше половины от общего числа отобранных экспертиз (52,28%). Именно количественная оцен-
ка уровней всех обнаруженных спиртов в биологическом материале с учетом их токсичности может использоваться в качестве критерия оценки отравления спиртами. Необходимо отметить, что в тех случаях, когда была произведена количественная оценка уровней одноатомных спиртов, экспертами были использованы различные единицы измерения. Так, наиболее часто применяемой единицей измерения в исследованном нами материале были промилле (%о) - 48 случаев, второй наиболее часто используемой величиной было мг./100 гр. - 21 случай, мкг./мл - 7 случаев, мг./% - 3 случая, гр./100гр. - 4 случая. В 36 экспертизах (23,52% от общего числа) была произведена оценка ко -эффициента активности холинэстеразы крови.
Выводы
1. Количественная оценка содержания одноатомных алифатических спиртов (исключая этиловый) выполнена в незначительном количестве случаев, что является недостаточным для проведения дифференциальной диагностики смертельных отравлений этиловым алкоголем и алкоголем, содержащим примеси других спиртов.
2. Критерием оценки отравлений должна быть количественная оценка уровней всех спиртов, обнаруженных в биологических жидкостях, органах и тканях трупов, умерших от отравления одноатомными алифатическими спиртами с учетом их токсичности.
3. При совместном обнаружении этилового алкоголя и других спиртов причина смерти должна устанавливаться исходя из соотношения их токсичности. Если суммарная токсичность других спиртов составляет менее 10-15 %, по нашему мнению, следует говорить об отравлении этиловым алкоголем. При более высоких концентрациях их - следует делать вывод о сочетанных отравлениях этанолом и другими спиртами или только от отравления другими спиртами.
4. Установление причины смерти от отравления спиртами, кроме морфологических, гистологических признаков, обязательно необходимо учитывать данные количественного анализа. При исследовании трупов, находящихся в состоянии выраженных гнилостных изменений, должна быть проведена дифференцировка эндогенных и экзогенных спиртов посредством исследования таких объектов, как стекловидное тело или спинномозговая жидкость.
Литература
1. Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М.: Медицина, 1977. - С. 26-56.
2. Баланчук Т.В., Горская М.Н., Кошутин А.Н. Анализ судебно-медицинских экспертиз по поводу острых смертельных отравлений спиртосодержащими жидкостями (суррогатами алкоголя) // Судебно-медицинская экспертиза отравлений / Под редакцией Н.В. Семенова. Изд-во «Лань», 1982. - С.23-25.
3. Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г. А., Бонитенко Е.Ю., Кал-мансон М. Л. Острые отравления алкоголем и его суррогатами (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Пособие для врачей (Серия «Мир медицины»).
- СПб.: Изд-во «Лань», 2000. - 112 с.
4. Козловский А.В., Разводовский Ю.Е., Лелевич В.В., Зиматкин С.М. Алкогольная ситуация в Беларуси и ее регионах // Медицинские новости. - 2000. - №1.
- С. 21-24.
5. Литвинов Н.Н., Остапенко Ю.Н., Казачков В.И., Г асимов З.М., Григоревская З.П., Лужников Е. А., Каштанова И.С., Жаров В.В. Анализ зарубежных и отечественных статистических данных по острым химическим отравлениям // Токсикологический вестник. - 1997. - №5. - С. 5-12.
6. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина, П.П. Ширинского. - М.; Медицина, 1980. - С. 314-325.
7. Томилин В.В. Целевая программа НИР по проблеме «судебно-медицинская экспертиза алкогольной интоксикации» и перспективы повышения эффективности научных исследований. //Суд.-мед. экспертиза. - 1987. - №3. - С. 37-39.
8. Томилин В.В., Саломатин Е.М., Назаров Г.Н., Шаев А.И. О смертельных отравлениях этиловым спиртом и его суррогатами в различных субъектах Российской Федерации //Судебно-медицинская экспертиза .- 1999. - №6. - С. 3-7.
Поступила 05.10.2004 г. Принята в печать 09.12..2004 г.
