CC BY
72
Статья
его потоков в пользу учреждений здравоохранения и достижения целостной связи с системой ОМС.
Результаты таких преобразований скажутся на системе финансирования ЛПУ, что предполагает разработку адекватных организационных форм учреждений здравоохранения. Через изменение структуры правовой составляющей определенной части ЛПУ и организаций станет возможным расширение экономических прав субъектов здравоохранения, т.к. эффективно только то, что дает реализовать экономические интересы в области оплаты труда и в вопросах распределения ресурсов. В рамках правового поля эффективным будет создание автономных некоммерческих организаций, которые могут иметь контрактные отношения с государством и с органами местного самоуправления и будут бороться за заказы на виды и объемы медицинской помощи. Подтверждением этого мнения являются инициативы Минздравсоцразвития РФ [12].
Решение проблемы требует изменения системы экономических отношений в сфере охраны здоровья населения, преобразования форм собственности и организационно-правовых форм предпринимательской деятельности. В связи с расширением возможностей ЛПУ в сфере ДМС и сервисного обслуживания, на ряд структур здравоохранения возрастает нагрузка. В связи с этим требуются адекватные изменения в подразделениях, занимающихся оперативным решением таких вопросов, так и в системе управления ЛПУ в связи с социально-экономическими изменениями внешней среды вокруг ЛПУ.
Литература
1. Вялкова Г.М. // Экономика здравоохранения.- 2003.-№ 11-12 (79).- С. 5-15.
2. Герасименко Н.Ф. // Экономика здравоохранения.-1997.- № 1.- С. 5-7.
3. Григорьев Ю.И. и др. // ВНМТ.- 2004.- № 1-2.- С. 86-89.
4. Демографический сборник России. Официальное издание.- М.: Госкомстат РФ, 1998 - 2001.
5. Здравоохранение в России: Статистический сборник / Госкомстат России.- М., 2001.- 356 с.
6. Комаров Ю.М. // Экономика здравоохранения.- 2003.-№ 8(76).- С. 13-19.
7. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Практическое руководство в 2-х т.: Пер. с англ. / Под ред. О.П. Щепина.- М.: НЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 743 с.
8. Об утверждении II Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее // Здравоохранение.- 1999.- № 4.-С. 7-12.
12. Стародубов В.И. Управление здравоохранением на современном этапе: Профессия и здоровье / Мат-лы III Всерос. конгр.- М.: ООО «Дельта», 2004.- С. 89-98.
13. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения.- М.: Издатцентр, 1998.- 336 с.
SOME ASPECTS OF ADDITIONAL PAID MEDICAL ATTENDANCE OF THE POPULATION IN DEPATMENTAL MEDICAL INSTITUTIONS
YU.I. GRIGORIEV, M.V. ZHUKOVA, E.G. SUVOROV
Summary
The authors studied a role of the free-will medical care insurance and recommended to increase an organizational-legal component of regulation of paid medical service market
Key words: legal component of regulation
УДК 616; 613
АНАЛИЗ РОЛИ И МЕСТА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПРАВОВОЙ СИСТЕМЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Ю.И. ГРИГОРЬЕВ, И.Ю. ГРИГОРЬЕВ*
Российское законодательство регулирует деятельность структур в сфере охраны здоровья населения. В его развитии использованы опыт зарубежных стран, международные нормативные акты, посвященные правам граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи [5,11,12,19]. Это является результатом использования конституционных принци-
* ТулГУ
пов в правотворчестве (Ч. 4 ст. 15 Конституции РФ). Учитывая необходимость соответствия российского законодательства требованиям международного права, отметим, что его основой считается применение системного подхода к установлению исходных элементов и взаимосвязей сфер правового регулирования, объединение экономических, социальных и культурных прав в единую правовую базу в связи с признанием их равной значимости. Эта тенденция нашла отражение в правовом регулировании охраны здоровья населения. В международном праве она связана с единым комплексом социальных прав, одни из которых влияют на особенности национальных систем здравоохранения, другие же - во многом зависят от них. В качестве международного документа, отражающего такую взаимосвязь, можно указать Европейскую социальную хартию, которая была подписана государствами - членами Совета Европы (с дополнениями и изменениями 1996 г.) [4, 8]. В части I этого документа изложены основные социальные права человека: все имеют право на здоровье; дети и молодежь имеют право на специальную защиту от физических и моральных рисков, которым они подвергаются; каждый имеет право на пользование благами, позволяющими обеспечить хорошее состояние здоровья; каждый, не имеющий необходимых материальных средств, имеет право на медицинскую помощь. В части II хартии раскрывается содержание прав на охрану здоровья, социальную и медицинскую помощь. В п. 1 ст. 11 говорится, что в единую систему социального обеспечения включены: надлежащая и общедоступная государственная система охраны здоровья, позволяющая оказывать необходимую медицинскую помощь всему населению и обеспечивающая профилактику и диагностику болезней; специальные меры по защите здоровья матерей, детей и лиц пожилого возраста; общие меры, направленные на предотвращение загрязнения воздуха и воды, защиту от радиации и шума, контроль качества продуктов питания и состояния окружающей среды, борьбу с алкоголизмом и наркоманией; меры по предотвращению распространения СПИДа. При этом отмечено, что эти меры могут быть реализованы в рамках единых социальных программ, принимаемых на национальном и международном уровне. Рассматриваемый правовой подход подкрепляется и исследованиями ВОЗ, по которым роль социальных факторов в состоянии общественного здоровья составляет более 50% от совокупного влияния всех факторов. Роль системы здравоохранения оценивается лишь в 810% .Основополагающим документом мирового сообщества в области охраны здоровья является Устав ВОЗ, принятый на ее учредительном заседании 22 июля 1946 г. Устав ВОЗ провозгласил ключевой принцип построения национальных систем здравоохранения, который связывает охрану здоровья с социальным обеспечением населения: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов».
Другим международным документом, включившим права на охрану здоровья в единую систему социальных прав, является Резолюция БИЯ/ЯС «Европейская политика по достижению здоровья для всех на XXI столетие», подготовленная Европейским региональным бюро ВОЗ в 1997 г. [5]. В этой Резолюции установлена цель политики европейских государств, направленная на обеспечение каждому человеку гарантированного права на здоровье на протяжении всей жизни, а также права жить в здоровой и поддерживающей жизнедеятельность среде. Такая цель может быть выполнена при улучшении качества жизни людей: если государство сосредоточит внимание на создании структур и механизмов, которые помогают отдельным гражданам или их семьям в достижении уверенности в своих силах, а также направлены на повышение чувства собственного достоинства и самостоятельности; если будут предприняты политические действия, предусматривающие инвестиции в обеспечение здоровья и качества жизни, направленные на улучшение окружающей человека среды, его медицинского обслуживания и социальных условий.
В соответствии с частью 1 ст. 7 Конституции РФ, Россия является государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В части 2 этой статьи раскрывается содержание российской социальной политики. Она заключается в охране труда и здоровья людей, установлении гарантированного минимального размера оплаты труда, обеспечении государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развитии системы социальных служб, уста-
Ю.И. Григорьев, И.Ю. Григорьев
новлении и назначении государственных пенсий, пособий и иных гарантий социальной поддержки населения. В части 1 ст. 39 Конституции РФ указано, что каждому гражданину страны гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей. Охрана здоровья в нашей стране является частью социальной политики государства. Поэтому она связана с единым комплексом социального обеспечения населения, что говорит о вхождении права на охрану здоровья в систему социальных прав [2].
На федеральном уровне произошло объединение органов исполнительной власти в области здравоохранения и социальной политики в рамках единого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Предпринимаются меры по объединению фондов обязательного медицинского страхования и социального обеспечения в единые структуры медико-социального страхования в рамках страховой медицины. В «Классификаторе правовых актов» отдельным его разделом отражен специальный рубрикатор «Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм». Собственно «Здравоохранение» имеет шифр 140.010.000. В его состав могут быть включены правовые акты: Общие положения. Управление в сфере здравоохранения. Медицинское страхование. Медицинские учреждения. Лечебно-профилактическая помощь населению. Обеспечение населения медикаментами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Порядок оказания медицинской помощи различным категориям граждан. Медицинская документация. Предоставление платных медицинских услуг. Санитарноэпидемиологическое благополучие населения. Медицинская экспертиза. Санаторно-курортное лечение.
Ряд правовых норм, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан, могут быть изложены и в других разделах Классификатора: гражданское право, семья, труд и занятость населения, социальное обеспечение и социальное страхование, хозяйственная деятельность, природные ресурсы и охрана окружающей природной среды, информация и информатизация, образование, наука и культура, оборона, безопасность и охрана порядка, уголовное право и исполнение наказаний, международные отношения и международное право, подраздел «Физическая культура и спорт». В разделе «Оборона» регламентируются вопросы охраны здоровья (например, в ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, и их семей» и иных НПА Вооруженных сил РФ). В Уголовном кодексе РФ (1999 г.) имеются главы со статьями, в которых говорится о принудительных мерах медицинского характера (ст.ст. 97-104 главы 15), о принудительных мерах против жизни и здоровья (ст.ст. 105-125 главы 16), о других преступлениях против личности (главы 18-20), о преступлениях против здоровья населения (глава 25), об экологических преступлениях (глава 26).
Единый социальный налог перечисляется в государственные внебюджетные федеральные фонды (Пенсионный фонд, Фонд социального страхования и Фонд обязательного медицинского страхования). Эти средства предназначена для реализации права граждан на социальное обеспечение [10]. Для закрепления приоритетов охраны жизни и здоровья граждан возникла необходимость выделения социального права. Оно может комплексно объединить в единой информационной базе все вопросы нормативно-правового регулирования в сфере охраны здоровья, возможно, в виде единого медико-социального кодекса РФ.
Основными блоками социального права должны стать: ва-леологическое право (нормативно-правовое регулирование вопросов, связанных с профилактикой заболеваемости, формированием здорового образа жизни и обеспечением здоровья для всех); медицинское право (нормативно правовое регулирование вопросов организационно-управленческой деятельности в сфере здравоохранения); здравоохранительное право (нормативно-правовое регулирование вопросов оказания лечебной, диагностической, лекарственной и иных видов помощи населению); медикосанитарное право ((нормативно-правовое регулирование отношений в областях медицинского страхования, медико-социальной помощи, экспертизы и принятия мер социального характера по уходу за больными, защите прав пациентов и медицинских работников, страховой медицинской деятельности и т.п.); международное медицинское и гуманитарное право, экологическое право, а также ряд вновь формирующихся разделов [9,15,16].
Связь права на охрану здоровья с иными социальными правами и объединение их с помощью нормативных актов в единый правовой комплекс является основой для выделения в правовой системе самостоятельной отрасли, направленной на обеспечение жизни граждан, независимо от их материального положения. Юридическое определение охраны здоровья населения - совокупность мер, направленных на укрепление здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медпомощи в случае утраты здоровья.
На состояние здоровья населения воздействует формирующееся правовое пространство, регулируемое законодательством о социальном обеспечении. Повышение уровня социальной поддержки населения будет оказывать весьма позитивное влияние на улучшение здоровья нации. В качестве примера законодательных актов в сфере социального обеспечения можно привести такие федеральные законы, как: «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «О государственной социальной помощи», «Об основах обязательного социального страхования», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», «О прожиточном минимуме в Российской Федерации», «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
К вопросам медико-социального законодательства можно отнести защиту прав пациентов, защиту прав и обеспечение профессиональной деятельности медицинских работников, установление групп инвалидности и причин временной нетрудоспособности, медико-социальную защиту инвалидов [18, 23]. Конституция РФ предусматривает ответственность за правонарушения в данной сфере (часть 3 ст. 41; 42). Гражданское право регулирует вопросы организационно-правового статуса оказывающих медицинские услуги учреждений здравоохранения, договорных отношений между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, между ЛПУ, врачами и пациентами, компенсации материального и морального вреда, причиненного пациенту в процессе проведения профилактических мероприятий и лечения [7, 22, 25, 26]. Медицинское страхование является частным случаем социального страхования, которое входит в единую систему страхования РФ. Основными законодательными актами являются федеральные законы: «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [20,27]. По Конституции РФ, в системе охраны здоровья населения могут есть 4 основных направления правового регулирования: 1) законодательство о защите среды обитания; 2) законодательство о профилактике заболеваемости, формировании здорового образа жизни и обеспечении здоровья здоровых, в т.ч. работающих граждан; 3) законодательство о здравоохранении; 4) законодательство о санитарно-
эпидемиологическом благополучии.
Законодательное обеспечение системы здравоохранения обеспечивается правовым регулированием организации, управления, финансирования и информационного обеспечения системы здравоохранения, деятельности медицинских учреждений,
оформления и обращения медицинской документации, которое можно обозначить как «медицинское право». Оно представлено основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; ФЗ «О федеральном бюджете» (раздел «Здравоохранение»); ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования»; рядом иных НПА. Правовое обеспечение лечебно-профилактической помощи населению, оборота лекарственных средств и изделий медицинского назначения, порядка оказания медицинской помощи различным категориям граждан, частной медицинской практики, народной медицины, предоставления платных медицинских услуг, санаторно-курортного лечения, медицинских аспектов различных видов экспертиз, определяемое как «здравоохранительное право», представленное: основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов»; ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебнооздоровительных местностях и курортах»; ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; ФЗ «О лекарственных средствах»; ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Выделение «медико-
Статья
санитарного права» связано с тем, что оно направлено на обеспечение здорового образа жизни и предупреждение заболеваний, но и несет надзорную функцию и контрольную нагрузку [1]. Медико-санитарное законодательство представлено законодательными актами: ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; ФЗ «Об охране атмосферного воздуха»; ФЗ «О радиационной безопасности населения»; ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов»; УК РФ ст. 236 («Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»); КоАП РФ, ст. 6.3-6.7.
Охрана здоровья населения - сложный правовой комплекс с множеством элементов и внутренних взаимосвязей, но отсутствие единой методологии в систематизации и классификации нормативного регулирования данной сферы обуславливает необходимость проведения дальнейших научных исследований.
Литература
1. Басов Ю.Н. и др. // Медицина и право: Сб. матер. Всерос. науч. конф.- Тула: ТРФ РПА, 1999.- С. 20-21.
2. Герасименко Н.Ф. Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.
3. Европейская социальная хартия (в ред. 1996 г.) // Права человека / Прилож. к газете «Ваше право».- 1998.- № 1.— С. 7-10.
4. Европейская политика по достижению здоровья для всех на XXI столетие.- Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1997.- 217 с.
5. Кибкало А.П. и др. Определение понятий «неблагоприятный исход» и «врачебная ошибка» в медицинской практике: социально-правовое значение // Мед. право.- 2003.- № 4.- С. 38.
6. Колотова Н.В. Комментарий к Европейской социальной хартии // Европейская конвенция о правах человека и Европейская социальная хартия: право и практика (Донна Гоменьен и др.).- М.: Изд-во МНИМП, 1998.- С. 536-542.
7. Литовка П.И. // Правоведение.- 2000.- № 1.— С. 81.
8. Магульская Е.Е. Право социального обеспечения.- М.: Книжный мир, 1998.
9. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения.- Новосибирск: НГОНБ, 2000.- 256 с.
10. Семенов В.Ю. // Экономика здравоохр-я.- 1996.- № 4.— С. 8-15.
УДК 314;616.89-008.454; 616.892.2; 616.899
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТИЧЕСКИХ РАЙОНОВ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
К.М. КОЗЫРЕВ, З.Р. ТУТАЕВА *
Введение. По данным ВОЗ, численность людей пожилого и старческого возраста составляет около 300 млн. человек и к 2025-2030 г. составит более 760 млн. человек [3], что будет способствовать быстрому распространению дементных состояний. Тенденция роста нейродегенеративных заболеваний чаще наблюдается в цивилизованных странах, где среди лиц старше 65 лет они составляют от 5 до 10%, среди лиц старше 80 лет - от 20 до 50% [7, 13]. Из всех дементных состояний на долю болезни Альцгеймера (БА) приходится 40-90% [10-11]. До 5% людей старше 65 лет и более 20 % лиц старше 80 лет, по данным ВОЗ [9], страдают деменциями умеренной или тяжелой степени, среди которых значение придается пресенильной деменции (возраст начала болезни до 65 лет), и сенильной деменции альцгеймеров-ского типа (ДАТ) с возрастом начала болезни более 65 лет.
Существующие методы диагностики нейродегенеративных болезней недостаточно эффективны и, несмотря на серьезные успехи в изучении клиники различных форм сенильных амилоидных энцефалопатий, они, к сожалению, диагностируются только постмортально. Только отсутствием единой мультидисци-плинарной стратегии в изучении БА и ДАТ можно объяснить
*
Кафедра патологической анатомии Северо-Осетинской государственной медицинской академии
малую эффективность их лечения. Противоречивость вопросов этиологии и патогенеза, трудность диагностики, малая эффективность терапии, недостаточная изученность отдельных регионов России на предмет амилоидоза в целом и амилоидоза мозга в частности, обусловливают прогрессирование роста БА и ДАТ и актуальность проблемы ослабоумливающих болезней в целом.
Несмотря на работы по нейроморфологии дементных состояний, не получены сведения об их проявлениях у этнических групп людей, населяющих Российскую Федерацию в контексте региональных различий этиологических и патогенетических аспектов этой патологии. Нет фундаментальных и морфологических исследований об особенностях течения сенильных амилоидных поливисцеропатий, в частности р-амилоидозов мозга (БА, ДАТ) в климато-географических ареалах Северного Кавказа.
Существующие представления о патогенезе амилоидоза мозга сводятся к концепции возрастных мутационных изменений генетического аппарата клеток [5], синтезирующих фибриллярные белки амилоида. Генетические мутации влияют на образование р-амилоидного протеина - нейротоксина, вызывающего нейродегенеративные изменения при БА и являющегося главной составной частью сенильных бляшек - одного из морфологических признаков БА [6]. Патологическая гиперактивность структур мозга возникает в связи с нейротоксическим действием возбуждающих нейромедиаторов, оксидативного стресса, избыточного поступления кальция в нервные клетки. В этом случае кальций активизирует фосфолипазы, эндонуклеазы и протеазы, что приводит к гибели нейронов вследствие дезинтеграции внутриклеточных липопротеидных комплексов и ДНК.
Характерные для БА мутации в генах белка-предшественника амилоида (пресенилин-1 и пресенилин-2), вероятность которых у родственников больных высока, приводит к аномальному процессингу белка-предшественника амилоида и накоплению в мозге малорастворимого р-амилоидного протеина [12]. Предполагается, что р-амилоид может в малых количествах синтезироваться в мозге до клинической манифестации заболевания. Нейротоксическое действие р-амилоида сопровождается избыточной активацией нейронов вплоть до эпилептических разрядов. В присутствии р-амилоида усиливается нейротоксиче-ское действие возбуждающих аминокислот. Эти факторы служат причиной патологической гиперактивности структур мозга у лиц, генетически предрасположенных к БА. Возбуждающие нейро-токсические процессы играют важную роль в развитии нейроде-генеративных изменений при ДАТ. Можно постулировать универсальную «р-амилоидную» теорию нейродегенеративных процессов, ведущих к развитию ДАТ.
Данные о том, что у больных БА неблагоприятные жизненные события встречаются чаще, чем у здоровых лиц того же возраста, подтверждаются и другими эпидемиологическими исследованиями [8]. Несмотря на сложности сопоставления результатов, полученных в разных странах, основные выводы из анализа эпидемиологических сведений сводятся к тому, что показатели распространенности и заболеваемости БА повышаются с возрастом, и значения эти выше для женщин. Эта явная транскультуральная однородность тенденций заболеваемости и болезненности находится в противоречии с широкой интернациональной вариабельностью данных о генетических и внешне-средовых факторах риска развития БА. Парадокс в том, что возраст является основным фактором риска и его воздействие может перекрывать эффекты других менее значимых факторов.
Тяжелые психотравмирующие жизненные ситуации в сочетании с ограниченностью интересов также являются факторами риска развития БА и ДАТ. Интерес представляет изучение роли антропогенных стресс-обусловливающих факторов риска среды обитания и экологических катастроф в развитии ДАТ. Не отражены в доступной литературе данные о дементных состояниях у долгожителей (ДЖ) республик Северного Кавказа, в т.ч. Республики Северная Осетия-Алания (РСО-А) и Чеченской Республики, не определена их роль в группе старческих полипатий. Имеющиеся методы прижизненной диагностики этой патологии мало эффективны и, несмотря на успехи в изучении клиники сенильных амилоидных энцефалопатий, они диагностируются только постмортально. Только отсутствием единой мультидисциплинар-ной стратегии в изучении сенильного церебрального амилоидоза можно объяснить малую эффективность его лечения. Все эти задачи: сложность и противоречивость вопросов патогенеза,
