CC BY
29
II. ХИРУРГИЯ
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Аманов Г.М.
Городская клиническая больница, г.Ош, Кыргызская Республика Аннотация
Анализированы результаты оперативного лечения двойной локализации язв желудка и двенадцатиперстной кишки у 103 больных.
Двойная локализация язв не является редким заболеванием, и при этом развиваются осложнения, требующие оперативного вмешательства. Тщательная предоперационная подготовка, выбор менее травматичной операции и выполнение ее с соблюдением правил желудочной хирургии улучшает результаты оперативного лечения.
УДК 616-00:612.084
Ключевые слова
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение.
Асказан мен ултабардьщ жанамаласкан ойыкжараларын жедел т^рде емдеу нэтижелершщ талдауы
Аманов Г.М.
Ош к,. Калалык, клиникалык, ауруханасы
Ацдатпа
Асказан мен ултабардыц ойыкжаралары eKi жерде орналаскан 103 ауруды жедел тYPде емдеу нэтижeлeрi бойынша талдау жасалды. Ойыкжаралардыц eKi жерде орналаскан жагдайы сирек кездеспейтШ ауру болып табылады, сондай-ак жедел хирургиялык араласуды талап ететШ аскынулар дамуда. Ота жасауга дейш мукият дайындык, барынша аз жаракат типзетШ операцияны тандау жэне асказан хирургиясы eрeжeлeрiнiц сакталуымен тиЫ отаны орындау.
Туйш сездер
аскдзан мен ултабардын ойыкжарасы, жедел турде емдеу.
Analysis of the results of surgical treatment of combined peptic ulcer
Amanov G.M.
City clinical hospital, Osh, Kyrgyz Republic
Abstract
Binary localized Peptic ulcer surgical treatment results in 103 patients are analyzed. Binary localization _
of peptic ulcer is not a rare phenomenon which is followed by complications that requires surgical treatment.
Careful preoperative preparation, choosing less traumatic surgery and its performance with following all gastric Kpticuice*
surgery rules will improve the surgical treatment outcomes. surgical treatment.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
23
Таблица 1
Характер осложнений в зависимости от локализации язв
Введение
Во многих странах мира отмечается рост заболеваемости язвенной болезнью, и даже современная терапия во многих случаях оказывается неэффективной. Кроме того, многие из рекомендуемых лекарственных препаратов недоступны для широких слоев населения из-за их дороговизны [1,9] и не всегда освобождают больного от очередного рецидива и возникновения осложнений [2,6].
Настораживает и то, что прогрессивно увеличивается число больных с такими осложнениями как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетра-ция, требующих оперативного вмешательства [3,4]. А с ростом осложнений растет и частота двойной локализации язв - поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки. Их удельный вес среди всех локализаций колеблется от 2 до 25%, и в этой группе больных наиболее часто возникают различные осложнения, а оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью [1,5].
Все исследователи, особенно те, кто располагал большим клиническим материалом, указывают, что осложнения в ближайшие сроки после операции наиболее часто возникали при сочетанных поражениях, при этом наблюдалась более высокая летальность [1,8].
Хирургические вмешательства, несмотря на их постоянное совершенствование, оставляют желать лучшего из-за все еще высокой летальности и частоты осложнений в ближайшем и отдаленном периодах [4].
Целью данного исследования являлось улучшение результатов оперативного лечения больных с двойной локализацией язв.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 103 больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, оперированных в городской клиниче-
ской больнице г. Ош с 1996 по 2011 год. За этот период прооперировано 548 больных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, из них с двойной локализацией - 103, что составило 18,7%. Из числа поступивших: мужчин было - 94 (91,3%) и женщин - 9 (8,7%), наиболее часто встречались больные в возрасте от 31 до 50 лет (52,4%). Давность заболевания колебалась от года до 23 лет, а у 8 больных язвенный анамнез отсутствовал, и заболевание было выявлено лишь при возникновении осложнения (перфорация, кровотечение). С направительным диагнозом двойной локализации направлено лишь 12 больных. При поступлении помимо общеклинических исследований осуществлялось рентгенологическое и эндоскопическое исследование, УЗИ, интрагастральный и интрадуоденальный протеолиз, определение иммунологической защиты и определение НР в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и степени обсемененности.
Результаты и обсуждение
Из 103 больных при поступлении эндоскопия выполнена у 84 и при этом двойная локализация язв установлена у 36 (42,8%), а при рентгенологическом из 69 у 24 (34,7%). Это указывает на особые трудности выявления двойной язвы.
Все больные были оперированы, так как одна из язв была всегда осложнена, характер осложнений дан в таблице 1.
При локализации язв в желудке превалировали каллезные язвы (70,9%), пенетрация и кровотечение составили соответственно 6,8% и 4,9%, а при дуоденальных язвах на первом месте из осложнений был стеноз (26,2%), затем пенетрация (21,4%) в соседние органы и кровотечение (18,5%).
В зависимости от локализации язв, характера осложнений и морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки,
Осложнения Локализация в:
желудке двенадцатиперстной кишке
абс.ч. % абс.ч. %
Пенетрация 7 6,8 22 21,4
Стеноз 2 1,9 27 26,2
Кровотечение 5 4,9 19 18,5
Перфорация 2 1,9 3 2,9
Перфорация +кровотечение 1 0,9 6 5,8
Перфорация +стеноз - - 8 7,8
Каллезная язва 73 70,9 11 10,7
Без осложнений 13 12,6 7 6,7
Всего: 103 100,0 103 100,0
Резекция желудка Абс.чило %
Бильрот-1 8 7,8
Бильрот -И 60 58,3
По Бальфуру 12 11,6
Субтотальная 8 7,8
Гастрэктомия 1 0,9
По Витебскому 5 4,9
Лестничная 9 8,7
Всего 103 100,0
Таблица 2
Оперативные вмешательства при двойных язвах
нами выполнялись различного типа операции, но предпочтение мы отдавали резекции желудка (табл.2).
Как видно из данных таблицы наиболее часто нами выполнялась резекция по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, позволяющая удалить язву, расположенную в желудке и двенадцатиперстной кишке. Резекцию по Биль-рот-1 нам удалось выполнить лишь у 8 больных при локализации язвы в желудке по малой кривизне и язвы или рубцовых деформациях в двенадцатиперстной кишке в результате заживления бывшей язвы, но у всех у них наложен анастомоз между культей желудка и передней поверхностью двенадцатиперстной кишки (конец в бок).
Гастрэктомия произведена при множественных кровоточащих язвах желудка и наличии язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Субтотальную резекцию осуществляли при локализации язвы в субкардиальном отделе желудка и язве в двенадцатиперстной кишке. У 5 больных выполнена резекция желудка по Витебскому при выявлении рефлюкс-гастритов при двойной локализации язв. Резекцию желудка по Бальфуру осуществляли в тех случаях, когда брыжейка поперечно-ободочной кишки была рубцово-изме-нена, либо когда обработка культи двенадцатиперстной кишки была технически сложна, а также была угроза развития несостоятельности и необходимо было в какой-то мере снизить давление в приводящей петле.
Наибольшие трудности представляла обработка культи двенадцатиперстной кишки, поскольку у всех больных выявлялось наличие обширных инфильтратов или грубого спаечного процесса вокруг двенадцатиперстной кишки. Типично ушить культю по Русанову, либо Мушка-тину удалось лишь у 26 больных, а у остальных имела место угроза возникновения несостоятельности культи, особенно у больных с пенетри-рующими язвами или пенетрирующими язвами, осложненными кровотечением. А таких больных было 54 человека из 103 оперированных. Для обработки культи ни один из существующих методов не может гарантировать успех, поэтому нами
была разработана методика, которая обеспечила благополучие заживления культи. Суть методики заключается в том, что после выделения двенадцатиперстной кишки по краю язвы отсекаем двенадцатиперстную кишку от поджелудочной железы и обрабатываем культю. Кратер язвы с кровоточащим сосудом остается в поджелудочной железе. Электрокоагуляцией или осторожным прошиванием останавливаем кровотечение. Надежно ушить сосуд не удается, так как края язвы инфильтрированы, швы часто прорезаются. Учитывая это, мы после коагуляции или ушивания сосуда выделяем дистальный конец круглой связки печени и отсекаем ее, и ею плотно заполняем кратер язвы и фиксируем ее к дну и краям кратера. В круглой связке делаем тоннель и фиксируем в ней микроирригатор, а затем через дополнительный разрез выводим наружу.
После операции через этот микроирригатор один раз в сутки на протяжении 3-5 суток вводим лимфотропную смесь (новокаин 0, 25% - 15,0; лидаза 8 ед; гепарин 2 тыс.ед и антибиотики ген-тамицин 80 мг или ампициллин 1 млн.ед и 1 мл тактивина). К концу операции в приводящую петлю подводим зонд, не доходя до линии шва 5-10 см, либо вводим двухпросветный зонд: один - в приводящую петлю, а второй - в отводящую для энтерального питания. Данная методика применена у 21 больного, послеоперационный период протекал тяжело, но все же удалось добиться выздоровления, ни у одного не развились осложнения.
В послеоперационном периоде осуществляли обязательно декомпрессию либо культи желудка, либо приводящей петли с применением разработанной нами методики внутреннего дренирования.
После операции больные получали лимфо-тропную смесь в круглую связку печени, декомпрессию культи желудка, массивную детоксика-ционную терапию, все это было направлено на предотвращение осложнений. Однако, несмотря на активное ведение больных, профилактику осложнений, раннее энтеральное питание, у 4 больных после операции развилась пневмония,
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 2-2013
25
у одного из которых она явилась причиной смерти. Еще у двух больных наблюдался анастомозит, но он протекал сравнительно легко, и под влиянием консервативной терапии наступило выздоровление.
Выводы
Таким образом, наши исследования показали, что двойная локализация язв не является редким заболеванием, и при этом развиваются ослож-
Литература
1. Авад Х.М. Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Автореф. дис...канд.мед. наук.-М.,2009,-22с.
2. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлев Г.Ю. Реабилитация больных после ушивания перфоратив-ной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия.
- 2002. - №4. - С.48-51.
3. Глушков Н.И., Горбунов Г.М., Кветный М.Б. Выбор способа резекции желудка у больных с пенетриру-ющими язвами двенадцатиперстной кишки // Сб. тезисов "Хирургия 2000, актуальные проблемы современной хирургии". - М., 2000.- С.84-86.
4. Гостищев В.К. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия.-2007.-№7.-С.7-11.
5. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Ефимов Н.П., Аутяев К.М. Проксимальная резекция при заболевании кардиального отдела желудка // Хирургия. - 2001.
- № 4. - С.17-20.
6. Козлов И.З., Волков О.В., Алекперов С.Ф., Щетинин М.Г. Клапанная пилоропластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв // Хирургия.
- 2001. - №4. - С.27-30.
7. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. - № 1. - С.27-30.
8. De Korwin J.D., Lozniewski A. The treatment of Helicobacter pylori infection // Press. Med. - 1996. -Vol.25, N 9. - P.1917-1922.
9. Labenz J., Peitz U., Leusing C. Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcers bleeding: a prospective randomized controlled study // Gut. - 1997. - N 40. - P.37-41.
нения, требующие оперативного вмешательства. Тщательная предоперационная подготовка, выбор менее травматичной операции и выполнение ее с соблюдением правил желудочной хирургии, ведение послеоперационного периода, в течение которого терапия направлена на повышение защитных сил организма, предотвращение воспалительных осложнений и восстановление мотор-но-эвакуаторной функции кишечника позволили добиться хороших результатов.
References
1. Awad H.M. Surgical tactics and choice of surgery for gastric ulcer and duodenal ulcer // Author. dis ... cand.med., Moscow, 2009, -22 p. (in Russ.).
2. Afendulov S.A., Smirnov A.D., Zhuravlev G.Yu. Rehabilitation of patients after repair for perforated duodenal ulcer // Surgery. - 2002. - №4. - p.48-51. (in Russ.).
3. Glushkov N.I., Gorbunov G.M., Kvetnyy M.B. Choose how gastrectomy in patients with penetrating duodenal ulcers // Proc. theses «Surgery 2000 Actual problems of modern surgery.» - M., 2000.-p.84-86. (in Russ.).
4. Gostishchev V.K. The problem of the choice of treatment in acute gastroduodenal ulcer bleeding // Hirurgiya.-2007.-№7.- p.7-11. (in Russ.).
5. Zherlov G.K., Koshel A.P., Efimov N.P., Autyaev K.M. Proximal resection for diseases of the gastric cardia // Surgery. - 2001. - № 4. - p.17-20. (in Russ.).
6. KozlovI.Z.,Volkov O.V., Alekperov S.F., Schetinin M.G. Valve pyloroplasty in the treatment of complicated pyloroduodenal ulcers // Surgery. - 2001. - №4. -p.27-30. (in Russ.).
7. Kuzin M.I. Actual problems of surgery of gastric ulcer and duodenal ulcer // Surgery. - 2001. - № 1. - p.27-30. (in Russ.).
8. De Korwin J.D., Lozniewski A. The treatment of Helicobacter pylori infection // Press. Med. - 1996. -Vol.25, N 9. - P.1917-1922.
9. Labenz J., Peitz U., Leusing C. Efficacy of primed infusions with high dose ranitidine and omeprazole to maintain high intragastric pH in patients with peptic ulcers bleeding: a prospective randomized controlled study // Gut. - 1997. - N 40. - P.37-41.
