CC BY
84АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS
Резюме
В работе проведен сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим панкреатитом. В исследование включены 73 больных с хроническим панкреатитом, которым были выполнены следующие оперативные вмешательства: панкреатодуоде-нальная резекция, продольная панкреатоеюностомия, Фрея корпорокаудальная резекция, дренирование, Бильрот 2, цистодуоденостомия, цистэктомия. Наибольшее количество послеоперационных осложнений были выявлены у больных после пан-креатодуоденальной резекции, после этой же операции летальные исходы наибольшие. Более щадящим и эффективным видом оперативного лечения является операция Фрея, однако она не является стандартом при хроническом панкреатите, из-за возможности метастазирования не выявленной опухоли. Ключевые слова
Хронический панкреатит, хирургическое лечение, результаты лечения
Сергей Викторович Иванов1, доктор медицинских наук
Елена Павловна Розберг1, доктор медицинских наук
Илья Сергеевич Иванов1, доктор медицинских наук
Георгий Владимирович Ягубов1
Sergej Viktorovich Ivanov1, Doctor of Medical Sciences
Elena Pavlovna Rozberg1, Doctor of Medical Sciences
Ilia Sergeevich Ivanov1, Doctor of Medical Sciences
Georgy Vladimirovich Yagubov1
Summary
The comparative analysis of results of treatment of patients with chronic pancreatitis. The study included 73 patients with chronic pancreatitis, who underwent surgery: pancreatoduodenal resection, longitudinal pancreatojejunostomy, Frey korporokaudalnaya resection, drainage, Billroth 2, cistoduodenostomiya, cystectomy. The largest number of postoperative complications were observed in patients after pancreatoduodenectomy after the same operation deaths greatest. More gentle and effective kind of surgical treatment is surgery Frey, but it is not standard in chronic pancreatitis, because of the possibility of undetected tumor metastasis. Keywords
Chronic pancreatitis, surgical treatment, results of treatment
| Введение
Актуальность проблемы. Рост заболеваемости и инвалидизации пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) в последние десятилетия стал значимой медицинской и социально-экономической проблемой [2,4].
В настоящее время нет единого подхода к хирургическому лечению данной патологии, нет конкретных показаний к той или иной операции на поджелудочной железе (ПЖ) при ХП. хирурги главной задачей считают устранение причины заболевания и ликвидацию протоковой гипертензии [1,7]. В последние десятилетия стали широко применять резекционные операции на поджелудочной железе. Ранее этот вопрос решался на основании клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований. Теперь же используются современные инструментальные методы (УЗИ, компьютерная томография, МРТ, лапароскопия). Это позволяет определить не только объем повреждения железы, но и степень распространения патологического процесса, оказывающего влияние на интенсивность болевого синдрома, являющегося основным показанием к хирургическому лечению больных ХП [4,6]. Применение с начала 90-х годов при ХП миниинвазивных методов оперативного лечения (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, эндоскопическое внутреннее дренирование,
цистопанкреатоеюностомия «открытым» способом или через мини доступ), дало хорошие результаты, однако при анализе отдаленных результатов, достоверных показателей улучшения состояния не отмечалось [3,5]. Поэтому, в современной панкреато-логии, миниинвазивные операции используются как предварительный этап радикального хирургического лечения.
Таким образом, требуют уточнения показания к выбору метода хирургическому лечению ХП.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с ХП.
I Материалы и методы
Проведен анализ результатов радикального хирургического ле чения 73 пациентов с ХП, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №1 на базе отделения общей хирургии БМУ
УДК: 616.37-002.2-089
DOI: dx.doi.org/10.21626/innova/2016.1/01
URL: http://innomagazine.ru/issues/2016-1-2/files/01.pdf
Для корреспонденции: Г.В. Ягубов, [email protected]
I1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России / Kursk State Medical University, Russia
Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
муж 6 17 26 11 2
жен 2 2 2 3 2
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от длительности заболевания ХП.
Курской областной клинической больницы с 1998 по 2015 гг. Среди них мужчин было 62 (84,9%), женщин 11 (15,1%).
Диагностическая программа включала лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), а также инструментальные исследования: ультразвуковое исследование, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопическую ретроградную холан-гиопанкреатографию.
| Результаты исследования
У пациентов преобладали: фиброзно-индуративный (псевдоту-морозный) ХП (п=40), кальцифицирующий (псевдокалькулезный) ХП (п= 32), и псевдокистозный ХП (13 случаев). Нами использовалась Марсельско-Римская международная классификация.
На момент поступления, пациенты отмечали жалобы на болевой синдром п = 61 (83,6%), механическую желтуху п=17 человек (23,3%), сахарный диабет п=15 больных (20,6%).
Таблица 2. Сведения о первом оперативном вмешательстве больным с ХП.
Оперативное вмешательство при ХП
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР)
Продольная панкреатоеюносто-
мия
Фрея
Корпорокаудальная резекция(ККР) Дренирование
Бильрот 2, цистодуоденостомия
Цистэктомия
ИТОГО
Количество и % операций у 73 пациентов (100%)
40 (54,8%) 12 (16,4%) 10 (13,7%) 6 (8,2%) 3 (4,1%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 73 (100%)
Длительность заболевания <1 года N=35 1-3 года N=20 >3 лет N=17
Кровотечение - - 1(1,4%)
| НГЕА 2 (2,7%) - 1 (1,4%)
ш НПЕА 1(1,4%) - -
| Распространенный пе-§ ритонит 3 (4,1%) 1 (1,4%) -
о Местный перитонит 3 (4,1%) 1 (1,4%) 1(1,4%)
ИТОГО 9 (12,3%) 2 (2,7%) 3 (4,1%)
часа после первой операции была произведена релапаротомия по поводу гемоперитонеума, связанного с кровотечением из дренажной операционной контрапертуры.
Летальные исходы отмечены у 7 больных (9,6%). Причиной смерти у 3-хпациентов явилась несостоятельность билиодигестив-ного анастомозов и в 1 случае панкреатотонкокишечного. Один пациент погиб в результате тотального панкреонекроза хвоста и тела поджелудочной железы и 2 от тромбоэмболии легочной артерии.
В процессе исследования была выявлена зависимость длительности заболевания с послеоперационными осложнениями (Таб.3). Наибольшее количество осложнений (48,0%) было у пациентов с анамнезом заболевания ХП до 1 года.
С нашей точки зрения это объяснялось достоверно большими размерами вирсунгиева и общего печеночного протоков у пациентов с более длительными сроками протоковой гипертензии.
Следует так же отметить высокий удельный вес соединительнотканной стромы, развивающейся при длительном анамнезе заболевания, определяющей прочность накладываемого анастомоза вследствие снижения развития риска краевого панкреонекроза.
Анализируя зависимость проявления осложнений от вида оперативного вмешательства (таб.4), следует отметить их наибольшее количество после ПДР (9 - 64,3% от общего числа).
К осложнениям при ПДР следует отнести несостоятельность пан-креатоеюнального (1) и гепатоеюнальных (3) анастомозов. Послеоперационный период также осложнялся: острым панкреатитом у 8 больных
Таблица 4. Зависимость проявления осложнений от вида оперативного вмешательства.
Все 73 пациента неоднократно проходили курсы лечения у гастроэнтерологов, находились на стационарном лечении в хирургических отделениях и были оперированы в связи с осложнениями панкреонекроза (ПН).
Из 40 выполненных ПДР большая часть - 34 (85%) были выполнены в период с 1998 г. по 2007. С внедрением в практику операции Фрея удельный вес ПДР в структуре операций уменьшился. Оперативные вмешательства по Фрею стали методом выбора при ХП головки ПЖ.
В связи с развитием несостоятельности гепатикоеюноанасто-моза у 3-х пациентов с интенсивной желтухой после ПДР нами был скорректирована тактика предоперационной подготовки. В 7 (9,6%) случаях для декомпрессии желчного дерева при уровне билирубина более 150 мкмоль\л радикальному хирургическому вмешательству, предшествовало проведение чрескожной чреспе-ченочной холангиостомии (ЧЧХС). После операции оставляли холангиостому для «страховки» билиодигестивных анастомозов.
Из осложнений в послеоперационном периоде имели место несостоятельность гепатоеюнального анастомоза (НГЕА) у 3 пациентов (4,1%), несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (НПЕА) у 1 (1,4%) больного. У 8 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие острого панкреатита, осложнившегося распространенным перитонитом - у 3 (4,1%) и местным перитонитом у 5 (6,9%) больных. Еще в 1 случае распространенный перитонит был связан с перфорацией в послеоперационном периоде хронической дуоденальной язвы. В 2 случаях имела место тромбоэмболия легочной артерии, а у одного пациента через 2
Оперативное вмешательство Осложнения ПДР ККР Фрея Продольная панкреато-еюностомия по Ру
Кровотечение 1 (1,4%) - - -
НГЕА 3 (4,1%) - - -
НПЕА 1 (1,4%) - - -
Распространенный перитонит 2 (2,7%) - 1(1,4%) 1(1,4%)
Местный перитонит 2 (2,7%) 2 (2,7%) - 1(1,4%)
Итого 9 (12,3%) 2 (2,7%) 1(1,4%) 2 (2,7%)
После продольной панкреатоеюностомии течение послеоперационного периода осложнилось перитонитом у 2 пациентов. Причинами были тонкокишечный свищ и послеоперационная гематома в поддиафрагмальном пространстве, купированные с использованием перкутанного дренирования под контролем УЗИ.
После ККР наблюдался местный перитонит у 2 больных, причинами которых были ПН, купированный с использованием миниинвазивных методик.
Из 9 операций Фрея у 3 пациентов в связи с наличием желчной гипертензии операции были дополнены внутренним билиарным
соустьем. После операции Фрея возникло одно осложнение - перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки с развитием распространенного перитонита. Больная благополучно выписалась после релапаротомии. При этом следует отметить случаи повторного поступления 2-х больных, у которых была обнаружена генерализация злокачественного процесса, который не был диагностирован во время первичной операции. Оба больных погибли в течение первых 7 месяцев после первичной операции.
Из 40 (54,8%) больных, которым была выполнена ПДР 6 (8,2%) закончились летальным исходом. 4 больных погибли от послеоперационных осложнений (НГЕА-2, НПЕА-1, ПН-1). В 2-х случаях смерть наступила в результате развития массивной тромбоэмболии легочной артерии.
У 1 пациента с перитонитом смерть отмечена после продольной панкреатоеюностомии.
Из 65 выписанных больных, только у 39 пациентов удалось про-
анализировать качество жизни. Часть больных, лечившихся по поводу хронического панкреатита сменили место жительство, некоторые не изъявили желание работать с опросником SF-36. За прошедшие годы двое пациентов погибли в результате развившегося панкреонекроза, у двух больных причиной смерти стал рак легкого и у одного - рак желчного пузыря. Таким образом, качество жизни проанализировано у 34 больных. При анализе качества жизни больных в зависимости от выполненного оперативного вмешательства выявлено, что более высокие показатели физического здоровья характерны для пациентов после операции Фрея.
Таким образом, следует, что ПДР является более травматичным методом оперативного лечения ХП, связанным с развитием тяжелых осложнений. Более щадящим и достаточно эффективным методом является операция Фрея. Однако ее использование связано с опасностью недиагностирования злокачественной опухоли ПЖ время операции и в послеоперационном периоде с последующей генерализацией процесса и гибелью пациента.
Рис. 2. Зависимость проявления осложнений от вида оперативного вмешательства.
зЯ S
X
«
о m н и
V Т
5
ч
6
I
I
I. II
I
Кровотечение
НПЕА Осложнения
ПДР
ККР
Фрея
Местный перитонит Продольная панкреатоеюностомия по РУ
4
3
2
1
0
Рис. 1. Распределение осложнения в зависимости от длительности заболевания ХП.
14
«
M 12
<D
К 10
8
О
п g 6
§ 4 H
о 2
(U 2
F
S 0
п â
I. I.
Кровотечение
НПЕА Распространенный перитонит
Осложнения
Местный перитонит
<1 года ■ 1-3 года и>3 лет
| Список литературы
1. Благитко, Е.М. Выбор способа операции при хроническом панкреатите / Е.М Благитко, С.Д.Добров, С.Г.Штофин, Г.Н.Толстых, А.С.Полякевич // Анналы хир. гепатол.: Тез.докл. X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 185-186.
I 8
2. Буриев, И.М. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы / И.М.Буриев, В.А.Вишневский, А.И.Щеголев, И.О.Тинькова, М.В.Данилов / / Анналы хир. гепатол. Тез.докл. X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2003. - Т. 8, №2. -С. 188-189.
3. Гальперин, Э.И. Хронический панкреатит / Э.И.Гальперин / / Анналы хир. гепатологии. - 2009 -Т. 14.№3 -С. 92-110.
4. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы./ М.В.Данилов, В.Д. Федоров. - М.: Медицина, 2003.- 423
5. Добров С.Д. Результаты проксимальных резекций головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите / С. Д. Добров, А. С. Полякевич, Е. М. Бла-гитко, Г. Н. Толстых / / Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Ижевск, 2012 г. - С. 21-23.
6. Маев, И.В. Хронический панкреатит/ И.В.Маев, А.Н.Казюлин, Ю.А.Кучерявый.. - М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 504 с.
7. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит/ Ю.А.Нестеренко, В.П.Глабай, С.Г.Шаповальянц.- Москва, 2000.- 181 с.
| References
1. Blagitko E.M. et al.Vybor sposoba operacii pri hronicheskom pankreatite .[The choice of surgery for chronic pancreatitis]. Moscow: Annals of Surgical Hepatology tezisno report X Anniversary International Conference Surgeons-hepatologists of Russia and CIS countries. 2003. T. 8, №2. p. 185-186. [in Russian]
2. Buriev I.M. et al. Hronicheskij pankreatit s preimushhestvennym porazheniem golovki podzheludochnoj zhelezy. [Chronic pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head]. Moscow: Annals of Surgical Hepatology tezisno report X Anniversary International Conference Surgeons-hepatologists of Russia and CIS countries. 2003. T. 8, №2. p. 188-189. [in Russian]
3. Gal'perin Je.I. Hronicheskij pankreatit. [Chronic pancreatitis]. Moscow: Annals of Surgical Hepatology. 2009 T. 14.№3 [in Russian]
4. Danilov M.V., Fedorov V.D. Povtornye i rekonstruktivnye operacii pri zabolevanijah podzheludochnoj zhelezy. [Repeated and reconstructive surgery for diseases of the pancreas]. Moscow: Medicina, 2003. p. 423. [in Russian]
5. Dobrov S.D. et al. Rezul'taty proksimal'nyh rezekcij golovki podzheludochnoj zhelezy pri hronicheskom pankreatite. [The results of the proximal resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis]. Izhevsk: Materials of the Plenum of the Association of Surgeons-hepatologists of Russia and CIS countries. 2012. p.. 21-23. [in Russian]
6. 6.Maev I.V., Kazjulin A.N., Kucherjavyj Ju.A. Hronicheskij pankreatit. [Chronic pancreatitis]. Moscow: Publisher of Medicine. 2005. p. 504. [in Russian]
7. Nesterenko Ju.A. et al. Hronicheskij pankreatit. [Chronic pancreatitis]. Moscow: 2000. p.181. [in Russian]
