CC BY
13
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 612.13-141/146-176.2+616.089.5-[092.6+71-006]-031.81/83 DOI: 10.22141/2224-0586.7.86.2017.116880
Курсов С.В.1, Лизогуб К.1.2, Лизогуб М.В.2
1 Харквська медична академя пюлядипломно! освти, м. Харюв, Украна
2 ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб!в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра1ни», м. Харк1в, Укра1на
Ана^з результалв дослшження центрально!' гемодинамки та периферичного кашлярного кровооб^у при рiзних режимах штраоперацмного руинного забезпечення
Резюме. Метою до^дження було nорiвняльне вивчення впливу двох режимiв штраоперащй-ного рiдинного забезпечення на стан центрально1 гемодинамжи (ЦГД) та величину периферичного кашлярного кровотоку у хворих iз злояккною патологieю ккток нижтх кшщвок, я^ тддаються травматичним хiрургiчним втручанням в ортопедичнш онкологи. У до^дження ввшшло 70 хворих вжом 18—77ротв, яким проведено плановi хiрургiчнi втручання тд комб^ нованою анестезieю, що включала спинномозкову анестезж бутвакашом i внутршньовенний пропофоловий наркоз. Сформовано двi групи до^дження. Пащентам першо1 групи (п = 35) забезпечувався рестриктивний режим штраоперащйного введення рiдини. Пащентам друго1 групи (п = 35) проводили щлеспрямовану рiдинну тератю (ЦРТ) iз ретельним монторингом серцевого викиду та щльовою тдтримкою ударного ндексу на рiвнi, що сягае 35мл/м2, i серед-нього артерiального тиску на рiвнi, що не менше 80 мм рт.ст. для о&б молодого та середньо-го вжу, та не менше 90 мм рт.ст. для о&б похилого та старечого вжу. Якщо у хворих першо1 групи серцеве переднавантаження часто моделювалося за допомогою тфузи норадреналшу, то у хворих друго1 групи його тдтримували короткочасними iнфузiями розчину гiдроксiетилкрох-малю. Кожну з груп було подыено на двi тдгрупи: 1) пащенти вжом до 60 ро^в (при обох режимах рiдинного забезпечення таких хворих було по 10); 2) пащенти вжом 60 ро^в i старше (при обох режимах рiдинного забезпечення таких хворих було по 25). ЦГД вивчали за допомогою методики грудного бюреактансу. Спроможтсть периферичного кашлярного кровотоку ощню-вали шляхом фотоплетизмометричного визначення величини перфузшного ндексу. Результати до^дження показали, що в умовах обмеження рiдинноi тдтримки спостеркаеться суттеве зменшення показни^в серцевого викиду, судинного тонусу та величини периферичного кашлярного кровотоку. Iу хворих вжом до 60ротв, i у хворих вжом 60ротв i старше методика ЦРТ забезпечувала вiрогiдно бiльшi показники артерiального тиску, серцевого викиду та величини перфузшного тдексу на травматичному етат операци та наприкшщ до^дження. Вп пащенти з рестриктивним режимом рiдинного забезпечення вжом 60ротв та старше (100 %) по-требували тфузи норадреналшу з метою корекци судинного тонусу та серцевого переднавантаження. Пащентам iз ЦРТ тфузи норадреналшу не знадобилися.
Ключовi слова: рiдинна ресусцитащя; рестриктивний режим; щлеспрямована рiдинна тератя; центральна гемодинамжа; перфузшний тдекс; комбшована анестезiя
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Курсов С.В., кафедра медицини невщкладних стаыв та медицини катастроф, Харювська медична академия пкляди-пломно'1' ocBi™, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Укра'на; e-mail: s.v.kursov@gmail.com
For correspondence: S. Kursov, Department of emergency medicine and medicine of disasters, Kharkiv State Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: s.v.kursov@gmail.com
Вступ
Рестриктивний режим штраоперацшного pi-динного забезпечення та цшеспрямована рщинна тератя (ЦРТ) на сучасному eTani е найпошире-нiшими методиками, що застосовуються пiд час гeмодинaмiчноï пiдтpимки при операцИ. Рестриктивний режим спрямовано на запобпання розви-тку гeмодилюцшноï коагулопатИ та гшерпдратацИ, а разом i3 тим утворення нaбpякiв, абдомшально-го компартмент-синдрому, peнaльноï дисфункцИ та рестраторного дистрес-синдрому. ЦРТ засто-совуеться з метою запобпання формуванню тка-нинноï та оpгaнноï гшоперфузИ. Кожна з методик мае своï переваги та недолжи. Рестриктивний режим загрожуе розвитком оpгaнноï гшоперфузИ. ЦРТ асоцшована з використанням для шдтримки серцевого викиду синтетичних колощних плаз-мозaмiнникiв, нaйчaстiшe гiдpоксieтилкpохмaлю (ГЕК), який створюе небезпеку розвитку коагуло-патИ, ураження нирок та анафшактовдних реакцш [1-3].
У кл1н1чн1й мeдицинi значна юльюсть усклад-нень зумовлена порушеннями кaпiляpного крово-о61гу, внaслiдок чого попршуються peпapaтивнi процеси, зменшуеться споживання кисню, вини-кае органна дисфункц!я, зростае тpивaлiсть пере-бування хворого у вщщлеш iнтeнсивноï терапИ та загалом у клшвд, збiльшуеться соб!варпсть лжу-вання [4].
Метою дослвдження е вивчення цeнтpaльноï ге-модинамжи (ЦГД) та iнтeнсивностi капшярного кровотоку в хворих, яю пщдаються розширеним х1рург1чним втручанням з приводу онкологiчноï пaтологïï к1сток нижнк к1нц1вок п1д комбiновaною aнeстeзiею залежно в1д режиму штраоперацшного рщинного забезпечення.
Матерiали та методи
До дослщження включено 70 пашенпв 1з зло-як1сними новоутвореннями исток нижшх кшць вок, яким було проведено х!рурпчш втручання з приводу основноï патологïï. У 35 хворих (1-ша гру-па) п1д час опepaцïï був застосований рестриктивний режим рщинного забезпечення. Вщповщно, в 35 1нших пaцiентiв (2-га група) використана ЦРТ. В ус1х хворих визначено iнвaзивнiсть х1рург1чного втручання зпдно з клaсифiкaцiею Американсь^ xipуpгiчноï aсоцiaцïï, aнeстeзiологiчний ризик зг1дно з градац!ями Американського товариства aнeстeзiологiв (ASA) та загальний стан за шкалою Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II, Комплексна оцшка гострих та хро-шчних порушень здоров'я).
Вс1м пaцiентaм було забезпечено проведення комбiновaноï aнeстeзïï, компонентами я^ були спинномозкова aнeстeзiя бушвакашом у поеднан-н1 з внутршньовенним пропофоловим наркозом та iнтубaцiею трахй, введенням м'язових релак-сaнтiв i застосуванням штучноï вeнтиляцïï легень. У вс1х хворих перед опepaцiею катетеризовано верхню порожнисту вену для можливост негай-
^т
ного швидкого рiдинного забезпечення та оцiнки стану серцевого переднавантаження через вим1рю-вання центрального венозного тиску (ЦВТ). Шсля штратекального введення бутвака!ну на xni фор-мування спiнального блоку пашентам обох груп внутрiшньовенно швидко вводилося по 500 мл 6% розчину ГЕК 200/0,5 або 130/0,4 для запобпання виникненню тяжко! артерiально! гшотензп. Пiсля цього етапу iнтраоперацiйне рщинне забезпечення вiдрiзнялося.
Пацiентам 1-! групи протягом операцп вводили-ся iзотонiчнi сольовi розчини в дозi 6 мл/кг/год. Ар-терiальну гiпотензiю усували за допомогою шфу-зп норадреналшу (НА) через iнфузомат. Iнфузiю НА починали при зниженш систолiчного артерь ального тиску (САТ) у молодих ос16 до 85—90 мм рт.ст., а у хворих похилого та старечого в1ку — до 105—110 мм рт.ст. Показаннями до застосування компоненпв кровi вважали швидку крововтрату, що могла б становити 20 % ввд об'ему циркулюю-чо! кровi (ОЦК).
У хворих 2-! групи фонову iнфузiю проводили з аналопчною швидкiстю — 6 мл/кг/год. Проте для досягнення щльових кшцевих точок (енд-пойнтiв) застосовували швидку шфузго iзотонiчних синтетичних коло!дних плазмозамшниюв на основi ГЕК у кшькосп 100—250 мл. Забезпечувався ударний ш-декс > 35 мл/м2, середнш артерiальний тиск (АТсер) > 80 мм рт.ст. у пащенпв молодого та середнього вжу, а у хворих похилого та старечого вжу > 90 мм рт.ст. Показання до застосування компонентiв кро-вi були такими самими, як i в пацiентiв 1-! групи до-слiдження.
Серцевий викид визначали методом тетраполяр-но! грудно! реографп за Кубiчеком у модифжацп Деманжа. Стан кап1лярного кровотоку оц1нювали шляхом спостереження за зм1нами перфуз1йного 1ндексу (П1), який мон1торувався разом 1з сатуращ-ею киснем катлярно! кров1 (SpO2, %) за допомогою приладу Masimo Rainbow Rad-57 (США).
В1дм1нност1 при анал1з1 результат1в досл1дження виявляли через визначення наявност1 або вщсут-ност1 нормального розпод1лу показник1в у виб1рках. Залежно в1д цих особливостей диференцшно були застосован1 t-тест Стьюдента або непараметричний тест В1лкоксона (W). Кореляцшну залежн1сть ви-вчено шляхом визначення величини коеф1ц1ента лшшно! кореляцп Шрсона. При визначенн1 в1ро-г1дних вщмшностей у частотних показниках застосований критерш х1-квадрат П1рсона. 1нформац1я мютиться в табл. 1.
Щоб уникнути впливу на результати дослщжен-ня розб1жностей у дозах анестетик1в, як1 впливають на судинний тонус i серцевий викид, ми жорстко додержувалися протоколу !х призначення. Дози, що застосоваш, обчислено та наведено в табл. 2.
Об'ем шфузп в операцшнш становив: у хворих 1з рестриктивним режимом р1динного забезпечення — 1134 ± 56 мл, а в пашенпв 1з цшеспрямова-ною р1динною терапiею — 2008 ± 116 мл (W = 630, p < 0,001; рис. 1)
Таблиця 1. Вщмнносл м'ж групами досл'1дження (M ± а)
Показники 1-ша група 2-га група Значення критермв х2 та Т Р
Кшькють пац1ент1в, n (%) 35 35 0 > 0,05
К|льк1сть чолов1к1в, n (%) 19 (54,29) 19 (54,29) 0 > 0,05
К|льк1сть ж1нок, n (%) 16 (45,71) 16 (45,71) 0 > 0,05
Середн1й в1к, роки 43,63 ± 20,33 44,06 ± 21,67 0,1 0,93
Хвор1 похилого в1ку, n (%) 10 (28,57) 10 (28,57) 0 > 0,05
Маса тта, кг 70,31 ± 5,91 69,86 ± 7,00 0,3 0,77
1ндекс маси тта 23,19 ± 1,22 23,12 ± 1,48 0,3 0,82
Хвор1 з деф1цитом маси тта, n (%) 0 2 (5,71) 2,06 > 0,05
Хвор1 з ожирЫням, n (%) 0 0 0 > 0,05
Оц1нка за APACHE II, бали 5,26 ± 3,75 5,46 ± 4,25 0,2 0,84
Ктькють хворих з оцшкою за APACHE II > 10, n (%) 4 (11,43) 6 (17,14) 0,47 > 0,05
Середня оц1нка ризику ASA 2,49 ± 0,51 2,46 ± 0,51 0,3 0,81
Категор1я ¡нвазивност1 A, Surg. A 3,37 ± 0,49 3,46 ± 0,51 0,8 0,47
Категорт 3, n (%) 22 (62,86) 19 (54,29) 0,53 > 0,05
Категор1я 4, n (%) 13 (37,14) 16 (45,71) 0,53 > 0,05
Примтки: при числ'1 ступешв свободи 1 (2-1 = 1) критичне значення критер'1юх2, приякомур = 0,05, дор'внюе 3,841. Все, що бльше, в'рог'щне, а те, що менше, — нев'/ропдне. Критичне значення t, при якому р = 0,05, дор'1внюе 1,99. Отже, вiрогiдних вдмнностей за вЫма показниками не знайдено.
Результати та обговорення
Результата вивчення ЦГД свщчать, що на травматичному етат операци та наприкшщ ii показники серцевого викиду та судинного тонусу в умовах ЦРТ були кращими, шж при застосувант рестриктивно-го режиму рщинного забезпечення. В пащенпв вь ком до 60 роюв вс1 показники АТ та ударного об'ему серця (УОС) були в1рогщно вище при використант режиму ЦРТ, н1ж при обмежент введення рщини до оргашзму. 20 % пац1ент1в 1з рестриктивним режимом штраоперацшно'1 рщинно'1 ресусцитацп для пщтрим-ки безпечного судинного тонусу потребували шфузи норадреналiну, в той час як при проведены ЦРТ за-стосування симпатомiметикiв не знадобилося.
Серед пацieнтiв вжом 60 рокв i старше виявлено, що в умовах ЦРТ спостерталися вiрогiдно вищi показники УОС, ударного шдексу серця (У1С), серцевого iндексу (С1), САТ, нiж у тих випадках, коли використо-вувався рестриктивний режим. Для стабшзацц гемоди-намiки при рестриктивному режимi iнфузiя норадре-налшу знадобилася всiм хворим, вiк яких сягав 60 рокiв i старше. А пащенти з ЦРТ ii зовам не потребували.
Таблиця 2.1нформац'1я про особливост проведення нтраоперац}йного знеболювання
в групах досл'1дження (М ± а)
Препарат, доза 1-ша група 2-га група Р
БутвакаТн, мг/кг 0,287 ± 0,027 0,289 ± 0,032 0,69
Пропофол, швидкють ¡нфузп, мкг/кг/хв 24,69 ± 2,70 24,66 ± 2,79 0,97
Пропофол, загальна доза, мг 165,79 ± 26,38 168,31 ± 30,55 0,71
Пропофол, загальна доза, мг/кг 2,36 ± 0,33 2,41 ± 0,36 0,55
Прим'пка: за дозою бутвакашу та пропофолу, що застосован в основних групах досл'1дження, в 'рогщних вщмшностей не знайдено.
Для бшьшо! об'ективiзацii впливу штраопера-цшно! гемодинамiчноi тдтримки на стан показни-юв ЦГД i периферичного капiлярного кровотоку ми подшили кожну з груп:
1) на пацiентiв вiком до 60 роюв;
2) пацiентiв вжом 60 рокiв i старше. Результати дослщження ЦГД з iнформацiею про
потребу в шдтримщ судинного тонусу та серцевого переднавантаження за допомогою норадреналiну наводяться в табл. 3 i 4.
2500-|
л
м 2000-
со > 1500-
1000-
м
\п 500-
О
Рестриктивний режим Цтеспрямована терапiя
Рисунок 1. Сп'вв 'щношення середнього обсягу iнфузйноI терапп в групах пщ час операци
о
^w
Таблиця 3. Стан ЦГД у хворих 1-1 та 2-1 груп вком до 60 роюв (M ± а)
Показник 1-ша група 2-га група n Тест Р
До операцм
УОС, мл 69,16 ± 6,78 66,84 ± 6,54 25/25 t 1,23 0,22
У1С, мл/м2 37,61 ± 1,87 36,80 ± 1,41 25/25 t 1,73 0,09
Частота пульсу 84,64 ± 3,84 85,68 ± 1,82 25/25 t 1,22 0,23
CI, л/хв/м2 3,18 ± 0,15 3,15 ± 0,11 25/25 t 0,77 0,45
САТ, мм рт.ст. 127,40 ± 10,72 129,60 ± 13,30 25/25 W 616 0,65
ДАТ, мм рт.ст. 77,60 ± 9,48 78,00 ± 9,57 25/25 W 630 0,88
АТсер, мм рт.ст. 94,18 ± 9,51 95,18 ± 10,47 25/25 W 628 0,85
ЗПСО, КПа • с/л 129,5 ± 13,6 133,8 ± 15,9 25/25 t 1,03 0,31
ЦВТ, мм вод.ст. 33,80 ± 13,79 32,60 ± 12,84 25/25 W 620 0,73
У1С < 35 мл/м2, n (%) 1 (4,0) 3 (12,0) 25/25 X2 1,06 > 0,05
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 1 (4,0) 0 25/25 X2 1,01 > 0,05
ЦВТ = 0, % 0 0 25/25 X2 0 1
На травматичному eTani операцм
УОС, мл 63,48 ± 6,16 65,08 ± 5,28 25/25 t 0,99 0,33
У1С, мл/м2 34,54 ± 1,94 35,87 ± 0,78 25/25 W 483 0,003
Частота пульсу 86,64 ± 3,26 84,96 ± 1,99 25/25 W 547 0,075
CI, л/хв/м2 2,99 ± 0,09 3,05 ± 0,04 25/25 W 455 < 0,001
САТ, мм рт.ст. 113,60 ± 5,50 123,60 ± 8,23 25/25 W 427 < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 72,60 ± 5,42 76,20 ± 4,85 25/25 W 524 0,016
АТсер, мм рт.ст. 86,25 ± 4,57 91,98 ± 5,46 25/25 t 4,02 0,0002
ЗПСО, КПа • с/л 126,2 ± 9,0 133,6 ± 9,7 25/25 t 2,80 0,007
ЦВТ, мм вод.ст. 25,60 ± 8,01 44,40 ± 11,21 25/25 W 367 < 0,001
У1С < 35 мл/м2, n (%) 15 (60,0) 1 (4,0) 25/25 X2 18,01 < 0,001
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 12 (48,0) 1 (4,0) 25/25 X2 12,57 < 0,001
ЦВТ = 0, % 0 0 25/25 X2 0 1
Потреба в НА, n (%) 5 (20,0) 0 25/25 X2 5,55 < 0,01
Наприкшщ операцм
УОС, мл 61,08 ± 5,72 66,44 ± 4,95 25/25 t 3,54 0,0009
У1С, мл/м2 33,24 ± 1,77 36,64 ± 0,69 25/25 t 8,95 8,4-10-12
Частота пульсу 90,36 ± 3,40 83,56 ± 1,80 25/25 W 355 < 0,001
CI, л/хв/м2 3,00 ± 0,12 3,06 ± 0,03 25/25 W 525 0,029
САТ, мм рт.ст. 108,60 ± 10,95 123,20 ± 6,27 25/25 W 402 < 0,001
ДАТ, мм рт.ст. 67,40 ± 5,80 76,20 ± 4,85 25/25 W 416 < 0,001
АТсер, мм рт.ст. 81,12 ± 7,24 91,85 ± 4,62 25/25 W 367 < 0,001
ЗПСО, КПа • с/л 117,9 ± 8,3 132,8 ± 8,8 25/25 t 6,15 1,110-7
ЦВТ, мм вод.ст. 17,80 ± 7,23 47,80 ± 7,37 25/25 W 325 < 0,001
У1С < 35 мл/м2, n (%) 21 (84,0) 0 25/25 X2 36,2 < 0,001
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 13 (52,0) 1 (4,0) 25/25 X2 14,28 < 0,001
ЦВТ = 0, % 2 (5,71) 0 25/25 X2 2,08 > 0,05
Потреба в НА, n (%) 5 (20,0) 0 25/25 X2 5,55 < 0,01
Примтки (тут i в табл. 4, 7): УОС — ударний об'ем серця; У1С — ударний '¡ндекс серця; С1 — серцевий ндекс; ДАТ — д'астол'чний артерiальний тиск; ЗПСО — загальний периферичний судинний отр; ЦВТ — центральний венозний тиск.
Таблиця 4. Стан ЦГД у хворих 1-1 та 2-1 груп вком 60 poKiB i старше (M ± а)
Показник 1-ша група 2-га група n Тест Р
До операцм
УОС, мл 65,50 ± 1,90 65,30 ± 4,52 10/10 t 0,13 0,9
У1С, мл/м2 35,24 ± 0,88 34,58 ± 1,30 10/10 t 1,32 0,2
Частота пульсу 87,50 ± 3,03 89,30 ± 3,20 10/10 t 1,29 0,21
CI, л/хв/м2 3,08 ± 0,06 3,09 ± 0,08 10/10 t 0,14 0,89
САТ, мм рт.ст. 152,00 ± 11,11 157,50 ± 7,17 10/10 W 91 0,32
ДАТ, мм рт.ст. 95,00 ± 9,43 100,00 ± 7,45 10/10 W 86 0,165
АТсер, мм рт.ст. 113,98 ± 9,76 119,15 ± 6,72 10/10 t 1,380 0,184
ЗПСО, КПа • с/л 159,1 ± 11,9 163,80 ± 8,70 10/10 t 1,02 0,32
ЦВТ, мм вод.ст. 63,50 ± 9,14 68,00 ± 7,15 10/10 W 91 0,315
У1С < 35 мл/м2, n (%) 5 (50,0) 6 (60,0) 10/10 X2 0,2 > 0,05
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 2 (20,0) 3 (30,0) 10/10 X2 0,27 > 0,05
ЦВТ = 0, % 0 0 10/10 X2 0 1
На травматичному eTani операцм
УОС, мл 59,30 ± 2,16 63,40 ± 3,84 10/10 W 70,5 0,007
У1С, мл/м2 31,90 ± 1,10 33,59 ± 1,06 10/10 t 3,48 0,003
Частота пульсу 90,20 ± 2,62 90,20 ± 2,86 10/10 1
CI, л/хв/м2 2,88 ± 0,06 3,03 ± 0,06 10/10 t 5,70 2,1-10-5
САТ, мм рт.ст. 124,00 ± 5,16 134,00 ± 8,43 10/10 W 73 0,015
ДАТ, мм рт.ст. 85,00 ± 3,33 84,50 ± 4,97 10/10 W 101 0,8
АТсер, мм рт.ст. 97,99 ± 2,81 100,98 ± 5,22 10/10 t 1,60 0,13
ЗПСО, КПа • с/л 146,8 ± 7,5 141,6 ± 9,2 10/10 W 80 0,063
ЦВТ, мм вод.ст. 62,00 ± 4,21 66,50 ± 16,68 10/10 t 0,83 0,43
У1С < 35 мл/м2, n (%) 10 (100) 9 (90,0) 10/10 X2 1,05 > 0,05
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 10 (100) 3 (30,0) 10/10 X2 10,77 < 0,01
ЦВТ = 0, % 0 0 10/10 X2 0 1
Потреба в НА, n (%) 10 (100,0) 0 10/10 X2 20,0 < 0,001
Нaприкiнцi операцм
УОС, мл 60,20 ± 1,93 65,40 ± 3,66 10/10 t 3,98 0,0009
У1С, мл/м2 32,39 ± 0,92 34,65 ± 0,98 10/10 t 5,32 4,6-10"5
Частота пульсу 87,50 ± 2,37 87,10 ± 2,23 10/10 t 0,39 0,7
CI, л/хв/м2 2,83 ± 0,06 3,02 ± 0,05 10/10 t 7,12 1,2-10-6
САТ, мм рт.ст. 122,00 ± 3,50 132,50 ± 7,17 10/10 W 65,5 0,002
ДАТ, мм рт.ст. 82,50 ± 3,54 81,50 ± 3,37 10/10 W 96 0,53
АТсер, мм рт.ст. 95,65 ± 2,85 98,48 ± 2,99 10/10 W 84,5 0,123
ЗПСО, КПа • с/л 145,5 ± 7,8 138,6 ± 6,1 10/10 t 2,21 0,041
ЦВТ, мм вод.ст. 62,00 ± 4,22 67,50 ± 9,50 10/10 W 83 0,105
У1С < 35 мл/м2, n (%) 10 (100,0) 5 (50,0) 10/10 X2 6,67 < 0,01
С1 < 3 л/хв/м2, n (%) 10 (100,0) 3 (30,0) 10/10 X2 10,77 < 0,01
ЦВТ = 0, % 0 0 10/10 X2 0 1
Потреба в НА, n (%) 10 (100,0) 0 10/10 X2 20,0 < 0,001
Вивчення стану периферичного кровообiгу дало результати, що подано в табл. 5 та 6.
У хворих вГком до 60 роюв величина П1 на перших трьох етапах дослщження вiрогiдно не розрГз-нялася. Проведення стнально'1 анестезГ1 сприяло зменшенню iнтенсивностi капiлярного кровообiгу в м'яких тканинах верхшх кiнцiвок: величина П1 швидко зменшувалася. Проте, коли стан перифе-рично1 перфузп додатково простежувався на ниж-нiх кiнцiвках, в багатьох випадках ми констатували зростання величини П1. В таких випадках швидке зростання П1 може стати передвюником судинно-го колапсу. Таю повщомлення е в зарубiжнiй лГте-ратурi [5, 6]. Отже, в умовах репонарно! анестезГ1 вiдбуваеться перерозподГл кровi в органiзмi. I зростання периферично! перфузГ1 на обмеженш дiлянцi зовсiм не свiдчить про штегральну компенсацiю ЦГД.
На травматичному етат операцй величина П1 у пащенкв 2-1 групи була вГропдно 6Гльшою, нГж у хворих 1-1 групи. Якщо у пацiентiв з обмеженим рщинним забезпеченням величина П1 становила 2,31 ± 0,54 %, то у хворих 2-1 групи вона була бГль-шою майже на 0,5 %. Отже, вщмшностГ в рГдинному забезпеченнi впливали на стан перфузи навiть в оаб молодого та середнього вГку.
Наприкшщ операцй зазначенi вiдношення в стан периферично! перфузп зберiгалися. При проведенш ЦРТ середня величина П1 коливала-ся в межах 2,86 ± 0,37 % г вГрогГдно перевищувала величину П1 в хворих Гз рестриктивним режимом штраоперащйно1 рГдинно! ресусцитацГ!, яка становила 2,29 ± 0,45 % (р < 0,001). Слщ згадати, що 20 % пащенпв Гз рестриктивним режимом шфу-зшно'1 терапГ! вГком до 60 роюв пГд час операцй для стабшзацп судинного тонусу отримували шфузш норадреналГну. ЦГлком можливо, що цей аспект
медикаментозного забезпечення вплинув на стан периферично! перфузп.
У пащентГв 1-1 та 2-1 груп похилого та старечого вГку величина П1 до операцГ1 вГрогГдно не вщрГзняла-ся. ЦГкаво, що в цих хворих початкове значения П1 виявилося дещо бГльшим за пацГентГв вГком до 60 ро-кГв. Початок стнально'1 анестезГ1 був асоцГйований Гз закономГрним зменшенням П1, що визначався на верхнГх кГнцГвках. На травматичному етат операцГ1 зменшення периферично1 капГлярноГ перфузГ1 було бГльш суттевим, що особливо проявилося в умовах рестриктивного режиму рГдинного забезпечення. На травматичному етат величина П1 у хворих Гз ЦРТ була вГрогГдно вище, нГж у пацГентГв з обмеженим уведенням рГдини до органГзму та перевищувала ту, що спостерГгалася на початку стнально'1 анес-тезГ1. Наприкшщ операцГ1 рГзниця в ГнтенсивностГ периферичного капГлярного кровообГгу зросла ще бГльше. В умовах обмеженого надходження рГдини до внутрГшньосудинного простору та 100% застосу-вання норадреналГну величина П1 у хворих 1-1 групи становила лише 2,08 ± 0,24 %, в той час як у пацГентГв 2-1 групи вона сягнула 3,20 ± 0,89 %. Це, безумовно, свГдчить про те, що органГзм хворих Гз рестриктивним режимом рГдинного забезпечення тддавався бГльшому впливу факторГв стресу.
Для вивчення зв'язку мГж величиною П1 та по-казниками ЦГД ми застосували кореляцшний ана-лГз. КореляцГйний аналГз е методом обробки ста-тистичних даних, за допомогою якого визначаеться щГльшсть зв'язку мГж двома або бГльшою кГлькГстю змГнних. Результати внесено до табл. 7.
НайбГльшу щГльшсть кореляцшного зв'язку ви-явлено мГж пульсовим АТ та величиною П1 — 0,886. Цей зв'язок можна розцГнити, як сильний. На другому мгсщ серед показникГв ЦГД, що найбГльшим чином впливае на штенсившсть периферично1 ка-
Таблиця 5. Змни перфузйного ндексу (у вщсотках) на етапах операцй у хворих вком до 60 роюв (М ± а)
Етап 1-ша група 2-га група n Тест Р
До операцй 3,36 ± 0,80 3,46 ± 0,76 25/25 W 621 0,735
Стнальний блок 2,09 ± 0,28 2,13 ± 0,28 25/25 W 608 0,508
Початок операцй 2,96 ± 0,75 3,14 ± 0,64 25/25 W 592 0,35
Травматичний етап 2,31 ± 0,54 2,80 ± 0,56 25/25 W 476,5 < 0,001
КЫець операцй 2,29 ± 0,45 2,86 ± 0,37 25/25 W 391,5 < 0,001
Етап 1-ша група 2-га група n Тест Р
До операцй 3,90 ± 0,74 3,70 ± 0,82 10/10 W 97 0,579
Стнальний блок 2,23 ± 0,30 2,10 ± 0,29 10/10 W 93,5 0,393
Початок операцй 3,30 ± 0,48 3,50 ± 0,53 10/10 W 95 0,481
Травматичний етап 2,03 ± 0,34 2,75 ± 0,75 10/10 W 71,5 0,009
КЫець операцй 2,08 ± 0,24 3,20 ± 0,89 10/10 W 68 0,004
Таблиця 6. Змни перфузйного '¡ндексу (у вщсотках) на етапах операцй' у хворих вком 60 роюв i старше (М ± а)
Таблиця 7. Результати кореляц/иного аналЬу Шрсона: визначення величини коеф1ц1ента лЫино!
кореляцп mim величиною П1 та показниками ЦГД
Показник Ктьмсть його спостережень Кшьмсть спостережень П1 Значення коефщента r
У1С 350 350 0,533
С1 350 350 0,372
САТ 350 350 0,690
ДАТ 350 350 0,318
АТсер 350 350 0,493
ПАТ 350 350 0,886
ЗПСО 350 350 0,261
Примтка: ПАТ — пульсовий артер1альний тиск.
п!Лярно1 перфузп, виявився САТ. Цей зв'язок слад розщнити як середнш Коеф1ц1ент Шрсона дор1в-нюе 0,69. Трет1м за значущютю показником ЦГД, який був т1сно пов'язаний з величиною П1, виявився У1С. Коеф1ц1ент Шрсона становив 0,533. Це зв'язок середньо1 сили, проте такий, що поступаеть-ся значенню САТ.
Ц1каво, що зм1ни пульсового АТ, САТ та УОС в останшх дослщженнях визнан1 як головн1 озна-ки, що визначають fluid responsiveness — здатнють серцевого м'яза вщповщати на поступове збшь-шення серцевого переднавантаження зростанням серцевого викиду. Саме в такому порядку за своею значущiстю цi показники розставлено у роботах P.E. Marik [7].
Результати дослщження демонструють, що перед операщею показники ЦГД i периферичного кат-лярного кровотоку в хворих 1-1 та 2-1 груп вiрогiдно не вiдрiзнялися. Натомiсть споаб штраоперацшно'1 рщинно'1 пiдтримки серйозно впливав на стан ком-пенсацп серцево-судинно'1 системи. На травматичному етат операц!1 при рестриктивному режимi рь динно1 ресусцитацп показники УОС, У1С та С1 були вiрогiдно нижчими, нiж у тих хворих, яким забезпе-чувалася ЦРТ. Шоказники САТ та АТсер також ви-явилися бшьшими при прищльному коригуваннi серцевого переднавантаження за допомогою збшь-шення ОЦК.
Наприкiнцi операцп всi показники, що характе-ризують спроможнiсть серцевого викиду та судин-ного тонусу, вiрогiдно переважали при застосуван-нi ЦРТ. Рестриктивний режим штраоперацшно'1 рщинно'1 ресусцитацп показав свою небезпечнють щодо наявностi високого ризику розвитку неспри-ятливих серцево-судинних подш. У хворих з обме-женим рщинним забезпеченням частiше спостерь гали зменшення У1С нижче 35 мл/м2, та С1, який е головним показником компенсацп продуктивностi серця, нижче 3,0 л/хв/м2. Потреба в застосуванш норадреналiну мала мiсце у бшьше нiж 40 % хворих 1-1 групи. В зазначенiй групi вона виявилася 100-в1д-сотковою для хворих похилого та старечого вiку.
Разом iз цим слiд вiдзначити, що умови протоколу нашого дослщження були достатньо жорсткими. Наприклад, граничний показник У1С, що дорiвнюе
35 мл/м2, е ознакою потужних резервiв шотропно'1 функц!1 мiокарда. Критичним значенням величини У1С у дорослих, на нашу думку, е 30 мл/м2. Величиною ж С1, що асоцшована з розвитком шоку, е 2,5—2,7 л/хв/м2 i менше [8, 9]. У пащентш 1-1 групи таких критичних розладiв серцевого викиду не спо-стерiгалося, хоча значна 1х кiлькiсть потребувала за-стосування вазопресорiв для пiдвищення серцевого переднавантаження та судинного тонусу. Отже, для формування кiнцевого висновку потрiбнi додатковi дослщження транспорту та споживання кисню, ш-тенсивностi утворення лактату та шше.
Висновки
У пацiентiв, якi тддаються плановим травматич-ним хiрургiчним втручанням в ортопедичнiй онкологи з приводу злояюсно'1 патологи кiсток нижшх кiнцiвок пiд комбiнованою анестезiею, що вклю-чае спинномозкову анестезiю бушвакашом та вну-трiшньовенний пропофоловий наркоз, проведення рестриктивного режиму штраоперацшно'1 рщинно'1 ресусцитац!1 асоцiйоване iз суттевим попршенням показникiв ЦГД, обмеженням капiлярного крово-обiгу та високою потребою в застосуванш вазопре-сорiв. Натомiсть ЦРТ сприяе стабшзаци показ-никiв ЦГД через збереження серцевого викиду та судинного тонусу, забезпечуе кращий катлярний кровотiк, що особливо актуально для хворих похилого та старечого в^.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штересш при пiдготовцi дано1 статтi.
Список л^ератури
1. Restrictive and liberal fluid administration in major abdominal surgery / Q. Pang, H. Liu, B. Chen [et al.] // Saudi Medical Journal. — 2017. — Vol. 38, № 2. — P. 123-131. — Access mode: doi: 10.15537/smj.2017.2.15077.
2. Voldby A.W. Fluid therapy in the perioperative setting — a clinical review [Електронний ресурс] / A.W. Voldby, B. Brand-strup// Journal of Intensive Care. — 2016. — Vol. 4. — P. 27.
3. Perioperative Fluid Therapy: a Statement from the International Fluid Optimization Group / L.H. Camacho Navarro,
J.A. Bloomstone, J.O. CostaAuler [et al.]// Perioperative Medicine. — 2015. — Vol. 4. — P. 3.
4. Recent Advances in Bedside Microcirculation Assessment in Critically Ill Patients / P.F. do Amaral Tafner, F. Ko Chen, R.R. Filho [et al.]// Revista Brasileira de Terapia Intensiva. — 2017. — Vol. 29, № 2. — P. 238-247.
5. Perfusion Index Derived from a Pulse Oximeter Can Predict the Incidence of Hypotension during Spinal Anaesthesia for Caesarean Delivery / S. Toyama, M. Kakumoto, M. Morioka [et al.] // British Journal of Anaesthesia. — 2013. — Vol. 111, № 2. — P. 235-241.
6. Sympathectomy-Mediated Vasodilatation: a Randomized Concentration Ranging Study of Epidural Bupivacaine/ Y. Gino-sar, C.F. Weiniger, V. Kurz [et al.] // Canadian Journal ofAnaes-thesiology. — 2009. — Vol. 56, № 3. — P. 213-221.
^m
7. Marik P.E. Hemodynamic Parameters to Guide Fluid Therapy / P.E. Marik, X. Monnet, J.L. Teboul // Annals of Intensive Care. — 2011. — Vol. 1. — P. 1.
8. Реашмащя та штенсивна тератя при шокових станах: Ч. 2. Навчальний поабник для самостшног роботи ш-тершв, лiкарiв екстреног медичног допомоги та фахiвцiв тших медичних спещальностей / В.В. Нжонов, С.В. Курсов, О.В. Бшецький [та т.]. — Хартв: Хартвська медична акаде-мiя тслядипломног освти, 2017. — 78 с.
9. Hemodynamnic Studies in Cardiogenic Shock Treatment with Isoproterenol and Metaraminol / H.J. Smith, A. Oriol, J. Morch [et al.] // Circulation. — 1967. — Vol. 35, № 6. — P. 1084-1091.
Отримано 13.09.2017 ■
Курсов С.В.1, Лизогуб К.И.2, Лизогуб Н.В.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Анализ результатов исследования центральной гемодинамики и периферического капиллярного кровотока при разных режимах интраоперационного жидкостного обеспечения
Резюме. Целью исследования было сравнительное изучение влияния двух режимов интраоперационного жидкостного обеспечения на состояние центральной гемодинамики (ЦГД) и величину периферического капиллярного кровотока у больных со злокачественной патологией костей нижних конечностей, подвергавшихся травматичным хирургическим вмешательствам в ортопедической онкологии. В исследование вошли 70 больных в возрасте 18—77 лет, которым были выполнены плановые хирургические вмешательства под комбинированной анестезией, включавшей спинномозговую анестезию бупивакаином и внутривенный пропофоловый наркоз. Сформированы две группы исследования. Пациентам первой группы (п = 35) обеспечивался рестриктивный режим интраоперационно-го введения жидкости. Пациентам второй группы (п = 35) проводили целенаправленную жидкостную терапию (ЦЖТ) с тщательным мониторингом сердечного выброса и целевой поддержкой ударного индекса сердца на уровне не менее 35 мл/м2, и среднего артериального давления на уровне не менее 80 мм рт.ст. для лиц молодого и среднего возраста, и не менее 90 мм рт.ст. для лиц пожилого и старческого возраста. Если у пациентов первой группы сердечную преднагрузку часто моделировали с помощью инфузии норадреналина, то у больных второй группы ее поддерживали кратковременными инфузиями раствора гидроксиэтилкрахмала. Каждая из групп была разделена
на две подгруппы: 1) пациенты в возрасте до 60 лет (при обоих режимах жидкостного обеспечения таких больных было по 25); 2) пациенты в возрасте 60 лет и старше (при обоих режимах жидкостного обеспечения таких больных было по 10). ЦГД изучали с помощью методики грудного биореактанса. Состоятельность периферического капиллярного кровотока оценивалась с помощью фотоплетиз-мометрического определения величины перфузионного индекса. Результаты исследования показали, что в условиях ограничения жидкостной поддержки наблюдается значительное уменьшение показателей сердечного выброса, сосудистого тонуса и величины периферического капиллярного кровотока. И у больных в возрасте до 60 лет, и у больных в возрасте 60 лет и старше методика ЦЖТ обеспечивала достоверно большие показатели артериального давления, сердечного выброса и величины перфузионного индекса на травматичном этапе операции и в конце исследования. Всем пациентам с рестриктивным режимом жидкостного обеспечения в возрасте 60 лет и старше (100 %) потребовалась инфузия норадреналина с целью коррекции сосудистого тонуса и сердечной преднагрузки. Пациентам с ЦЖТ инфузии норадреналина не понадобились. Ключевые слова: жидкостная ресусцитация; рестрик-тивный режим; целенаправленная жидкостная терапия; центральная гемодинамика; перфузионный индекс; комбинированная анестезия
S.V. Kursov1, K.I. Lizogub2, M.V. Lizogub2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Science of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Analysis of the results of the study of central hemodynamics and peripheral capillary blood flow at different modes of intraoperative fluid management
Abstract. The restrictive mode of intraoperative fluid management and goal-directed fluid therapy (GDFT) at the present stage are the most common methods used as hemodynamic support during surgery. The restrictive regime is aimed at preventing the development of hemodilution coagulopathy
and hyperhydratation, but at the same time, the formation of edema, abdominal compartment syndrome, renal dysfunction and respiratory distress syndrome. GDFT is used to prevent tissue and organ hypoperfusion. Each of the techniques has its advantages and disadvantages. Restrictive mode threatens the
development of organ hypoperfusion. GDFT is associated with the use of synthetic colloidal plasma substitutes to support cardiac output, most often hydroxyethyl starch, which poses a risk for coagulopathy, kidney damage and anaphylactoid reactions. In clinical medicine, a significant number of complications is due to violations of capillary circulation, resulting in deterioration of reparative processes, decreased oxygen consumption and causes organ dysfunction, increases the length of stay of the patient at the department of intensive care and in the hospital in general, increases the cost of treatment. The aim of the investigation was a comparative study of the effect of two regimes of intraoperative fluid supply on the state of central he-modynamics and the magnitude of peripheral capillary blood flow in patients with malignant pathology of the bones of the lower extremities, who underwent traumatic surgical interventions in orthopedic oncology. The study included 70 patients aged 18 to 77 years, who underwent planned surgical interventions under combined anesthesia including spinal anesthesia with bupivacaine and intravenous propofol anesthesia. Two study groups have been formed. Patients of the first group (n = 35) were provided with a restrictive mode of intraoperative fluid administration. Patients in the second group (n = 35) underwent GDFT with careful monitoring of cardiac output and targeted support of cardiac stroke index at a level of less than 35 ml/m2 and mean arterial pressure at least 80 mmHg for young and middle-aged people, and not less than 90 mmHg for the elderly and senile persons. If in patients of the first group, cardiac preload was often modeled by norepinephrine infusion, then in
patients of the second group it was maintained with short-term infusions of a hydroxyethyl starch solution. Each of the groups was divided into two subgroups: 1) patients under the age of 60 years (in both regimens of fluid maintenance, there were 25 such patients); 2) patients aged 60 years and older (in both regimens of fluid support, there were 10 such patients). Central hemodynamics was studied by the method of chest bioreac-tance. The state of peripheral capillary blood flow was assessed using a photoplethysmometric determination of the perfusion index (PI). The results of the study showed that under limited liquid support, there was a significant decrease in cardiac output, vascular tone, and peripheral capillary blood flow. Both in patients under 60 years of age, and in patients aged 60 years and older, the GDFT method provided significantly higher blood pressure, cardiac output and PI values at the traumatic stage of the operation and at the end of the study. All patients with a restrictive regime of fluid supply aged 60 years and older (100 %) required norepinephrine infusion to correct vascular tone and cardiac preload. Patients with GDFT did not need norepinephrine infusions. Using Pearson's linear correlation analysis, a close relationship was found between the pulse pressure value and the PI (r = 0.866). The next most important indicators that determined the value of peripheral capillary perfusion were the level of systolic blood pressure (r = 0.69) and cardiac stroke index (0.533).
Keywords: fluid resuscitation; restrictive regime; goal-directed fluid therapy; central hemodynamics; perfusion index; combined anesthesia
