Анализ результатов деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции. Интервенционный и хирургический подход

Чудинов Г.В.

УДК 616

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕИМПЛАНТАЦИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ. ИНТЕРВЕНЦИОННЫЙ И ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

The efficiency of chronically implanted endocardial pacemaker leads extraction with using of various interventional and surgical techniques was evaluated. The possible complications of the course of a postoperative period were analyzed too.

Развитие биомедицинских технологий и знаний, а также накопление клинического опыта на сегодняшний день привело к пониманию того факта, что биофизическое взаимодействие любого ксенографта, к которым относятся и эндокардиальные электроды (ЭЭ) для постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС), с организмом пациента неизбежно повышает риск осложнений [1,2], и следовательно, все лишние ЭЭ должны быть удалены [3-5].

Ключ к решению задачи деимплантации длительно функционирующих ЭЭ находится в разделении рубцовых сращений, связывающих ЭЭ с внутренней стенкой «доставляющей» вены и структурами сердца в местах непосредственного контакта ЭЭ с эндокардом [6, 7]. Механизм формирования инкапсулирующей ЭЭ фиброзной ткани реализуется через организацию микротромбов, образующихся в местах травмирования эндотелия и / или эндокарда, нарушения ламинарного кровотока вокруг ЭЭ, а также по типу формирования пролежня сосудистой (сердечной) стенки [4, 8, 9].

Существуют два принципиальных способа экстракции ЭЭ: интервенционный и хирургический. Целью работы явилось сравнение эффективности и осложнений клинического использования указанных подходов.

Материал и методы

В период с января 1995 г. по декабрь 2005 г. в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии было прооперировано 98 пациентов (в шести наблюдениях потребовалось повторное вмешательство), у которых были удалены 149 ЭЭ. Применялись как интервенционные (прямая тракция, контртракция, трансфемо-ральное эндоваскулярное удаление), так и хирургические методики (операция с ис-

пользованием искусственного кровообращения (ИК), миниинвазивное вмешательство). Выполнение интервенционных вмешательств во всех случаях сопровождалось внутрипросветной фиксацией ЭЭ с помощью запорных стилетов конструкции Wilkoff .

Дооперационное инструментальное обследование включало в себя стандартную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиоскопию (ЭхоКс), стресс-ЭхоКс, сцинтиграфию миокарда, рентгенконтрастную ангиокардиографию, чреспищеводное и, по показаниям, эндокар-диальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). На интраоперационном этапе производили забор биопсийного материала с периэлектродных разрастаний фиброзной ткани для выполнения цитологического и микробиологического исследования.

При проведении ретроспективного анализа медицинской документации оценивался исход процедуры (полное удаление ЭЭ, частичное удаление ЭЭ, неудача) и частота возникновения жизнеугрожающих осложнений (осложнения 1 группы).

Результаты и обсуждение

Выполнение интервенционных процедур сопровождалось удовлетворительными непосредственными результатами (таблица): тракция позволила полностью удалить 77 % ЭЭ, контртракция - 94 % и эндоваскулярное вмешательство из трансфеморального доступа - 75 %. ЭЭ не были удалены по различным причинам в 13,4 и 25 % соответственно. В группе больных, которым выполнялась тракция ЭЭ, в одном наблюдении имело место интраоперационное осложнение 1 группы (разрыв миокарда правого желудочка), потребовавшее экстренной стер-нотомии и ушивания перфорации. Среди па-

циентов, перенесших вмешательство с использованием методики контртракции, наблюдалось два осложнения 1 группы: в одном имел место разрыв стенки правого предсердия, потребовавший выполнения перикардиоцентеза, в другом - разрыв стенки верхней полой вены с развитием гемоторакса справа, что потребовало экстренной торакотомии, ушивания перфорационного отверстия и дренирования плевральной полости. Летальности на госпитальном этапе не наблюдалось.

В группе больных, перенесших малоинва-зивное хирургическое вмешательство, 95 % ЭЭ были удалены полностью; в одном слу-

папиллярной мышцы правого желудочка. Осложнений 1 группы среди пациентов, перенесших как малоинвазивное вмешаельст-во, так и операцию с использованием ИК, не наблюдалось.

Таким образом, очевидно, что хирургический способ, вне зависимости от используемой методики позволяет добиваться лучших результатов и при этом не сопровождается развитием осложнений 1 группы.

Оперативные пособия, направленные на деимплантацию ЭЭ для постоянной ЭКС, дают наилучшие результаты при хирургическом вмешательстве с использованием ИК.

При решении клинической задачи удаления ЭЭ целесообразно пользоваться следующим алгоритмом, в котором каждый последующий шаг предполагает неудачу предыдущего тракция - контртракция - мини-инвазивное вмешательство - удаление эндо-кардиального электрода с использованием искусственного кровообращения.

чае не удалось деимплантировать правоже-лудочковый ЭЭ в связи с развитием гемоди-намически значимой устойчивой желудочковой тахикардии, сопровождавшей попытки наложения кисетного шва на верхушку правого желудочка. Впоследствии данный пациент был успешно прооперирован в условиях ИК. Среди пациентов, оперированных в условиях ИК, полностью удалены 97 % ЭЭ. В одном наблюдении ЭЭ, имевший полный перелом, был удален частично, поскольку дистальный отломок ЭЭ располагался интрамурально и выделение его из рубцов сопровождалось риском повреждения хорд задней

Литература

1. Бокерия Л.А.,Гудкова Р.Г. Состояние сердечно-сосудистой хирургии в РФ в 2004 г. М., 2005.

2. Бокерия Л.А., Каграманов И.И.,Кокшенев И.В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. М., 2002.

3. Ревишвили А. Ш. Il Europace 2005. Abstr. 667. Prague, 2005.

4. Byrd C.L., Schwartz S.J., Hedin N. Il Cardiol. Clin. 1992. Vol. 10. P. 735748.

5. Love C.J. et al. IIPacing Clin.Electrophysiol. 2000. Vol.23. P.544-551.Bohm A. et al. II Clin. Elec-trophysiol. 2001. Vol.24. P.1721-1724.

6. Bohm A. et al. II Clin.Electrophysiol. 2001. Vol.24. P.1721-1724.

7. Levine P.A. II Pacing Clin.Electrophysiol. 2000. Vol.23. P.421-422.

8. Byrd C.L. Management of implant complications. In Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation I Eds.Ellenbogen К .A. et al. Philadelphia, 2000.

Непосредственные результаты деимплантации ЭЭ для постоянной ЭКС с использованием различных хирургических методик

Группа наблюдений Пациенты ЭЭ Срок имплантации ЭЭ, годы Исход процедуры, % Осложнения 1 группы

Полное удаление Частичное удаление Неудача

Тракция 39 54 3,1±2,8 77 10 13 2

Контртракция 30 48 4,2±3,8 94 2 4 4

Трансфемораль-ный доступ 3 4 5,5±2,1 75 - 25 -

Мипиипвазивпое вмешательство 18 21 3,5±2,2 95 - 5 -

Вмешательство с использованием ИК 14 27 8,9±5,4 97 3

9. Garsia-Jimenes A. et al. // PACE. 1992. Vol.15. P.5-8. Областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии г Ростов н./Д_27 декабря 2005 г.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чудинов Г. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чудинов Г. В.