CC BY
63
№ 4 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.248-036.22-053.5
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПЕРВОКЛАССНИКОВ
Н. Г. Тиминская
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Согласно методологии ISAAC, в 2011-12 учебном году было проведено исследование распространенности бронхиальной астмы (БА) среди первоклассников города Новосибирска. Для определения эпидемиологических тенденций полученные результаты были соотнесены с показателями 1996, 1999 и 2002 годов. За 16 лет наблюдения частота накопленной заболеваемости и текущих симптомов БА достоверно снизилась в обеих гендерных группах. При этом наиболее существенные по скорости изменения в отношении всех изучаемых признаков вне зависимости от половой принадлежности детей произошли в период с 2002 по 2012 год.
Ключевые слова: бронхиальная астма, распространенность, дети, ISAAC.
Тиминская Наталья Геннадьевна — аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 223-67-21
По данным Минздрава России (расчет Росстата на 03.12.2012), в структуре заболеваемости детей от 0 до 14 лет лидирующие позиции продолжает занимать патология органов дыхания — 119 149,7 на 100 000 в 2011 году [5]. Наиболее
распространенной хронической нозологией дыхательной системы по-прежнему остается бронхиальная астма (БА).
Поздние диагностика и начало терапии БА приводят к снижению качества жизни пациентов, отсутствие контроля способствует формированию выраженных дыхательных нарушений и может явиться причиной инвалидности. Для эффективного планирования мероприятий здравоохранения необходимо изучение эпидемиологии БА в детской популяции с использованием стандартизированных методов [1, 4].
В России наибольшее распространение получила программа ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) — разработанное с целью изучения детской БА и аллергии международное мультицентровое исследование. Согласно рекомендованной и одобренной ВОЗ стандартизированной методологии переведенный на язык своей страны
вопросник предлагался для заполнения родителям детей 6-7 лет и непосредственно восьмиклассникам 13-14 лет из определенных случайной выборкой школ. Результаты анкетирования в двух возрастных когортах делали возможным регистрацию показателей, сравнение трендов вне зависимости от уровня здравоохранения и экономического статуса страны.
Впервые стандартизованный вопросник апробирован в Англии, Австралии и Новой Зеландии в 1990 году, затем были уточнены его структура, требования к участникам, валидность каждого пункта. В настоящее время программа ISAAC широко используется в странах Европы, Северной и Латинской Америки, Африки, Австралии, в России [8].
Первое российское анкетирование в рамках исследования ISAAC (фаза I) было выполнено в Москве в 1993 году и предусматривало опрос только старшей возрастной группы. Заполнение вопросника среди школьников 6-7 и 13-14 лет было проведено в новосибирском центре под руководством профессора С. М. Гавалова (1996). По результатам полученных данных было показано, что встречаемость текущих симптомов БА в младшей (11,1 %) и старшей (9,9 %) возрастных группах сопоставима со среднемировыми показателями, при этом распространенность верифицированных диагнозов была существенно ниже, но близка к восточноевропейскому уровню [4, 8].
По результатам Фазы III ISAAC в России (главный исследователь — профессор Е. Г. Кондюрина, Новосибирск, 2002) частота текущих симптомов среди младших школьников возросла за 6 лет с 11,1 до 11,4 % (+0,05 % в год), у восьмиклассников — с 9,9 до 11,2 % (+0,22 % в год). Было отмечено сохранение преобладания легких, редко рецидивировавших форм БА в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5 % соответственно), прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у восьмиклассников [3, 4].
С 2003 года в России выполнение стандартизированных координированных мультицентровых программ, изучающих распространенность БА среди детей, не проводилось. Имеющиеся отдельные литературные данные позволяют констатировать значительные вариации частоты БА в регионах, но не судить об эпидемиологических тенденциях из-за отсутствия в большинстве исследований соблюдения методологии программы ISAAC в полном объеме [7]. По результатам проведенного с использованием вопросника ISAAC в 2007-2009 годах. анкетирования школьников в г. Томске и Томской области общая встречаемость среди учащихся 1-х и 8-х классов текущих астмаподобных симптомов была зафиксирована на уровне — 9,78 %, установленных диагнозов — 3,81 % [2].
После выполненного в 2002 году исследования эпидемиологии БА среди новосибирских школьников в городе произошли существенные изменения социально-экономической, экологической и демографической ситуации, были внедрены в практику образовательные программы для врачей и родителей пациентов с БА. Влияние этих факторов на динамику детской БА до настоящего времени не изучено.
Новосибирск — третий по численности населения (на 01.01.2013 более 1,5 млн человек) и тринадцатый по площади город России, является административным центром Новосибирской области и Сибирского федерального округа, расположен на пересечении лесной и лесостепной природных зон, в юго-восточной части Западно-Сибирской равнины на Приобском плато, примыкающем к долине реки Обь. Он находится в континентальной климатической зоне; характерны большие колебания среднемесячных (38 °C) и абсолютных (88 °C) температур воздуха, среднегодовой показатель составляет +1,8 °C. Современный Новосибирск подразделяется на 10 административных районов,
в которых проживают представители более 80 национальностей, подавляющую часть которых составляют русские (93,9 %); город является крупнейшим транспортным узлом, связывающим Сибирь, Дальний Восток, Среднюю Азию и европейские регионы России.
На начало 2012 года численность детского населения (0-18 лет) Новосибирской области составила более 470 тыс. человек [6].
Был проведен анализ распространенности симптомов и верифицированных диагнозов БА среди первоклассников, так как младший школьный возраст является важным этапом в жизни ребенка — именно на окончание дошкольного периода и начало школьного обучения приходится пик заболеваемости БА.
В соответствии с методологией и требованиями КЛАС — достаточное количество детей (более 3000), определенная возрастная когорта, опрос вне периода паллинации, высокий уровень корректно заполненных анкет (> 90 %) — с октября 2011 по март 2012 года во всех 10-ти районах города Новосибирска с помощью письменного вопросника были проанкетированы родители первоклассников (возраст 6-8 лет). Для выявления трендов распространенности БА у младших школьников полученные данные были соотнесены с зарегистрированными показателями в 1996, 1999, 2002 годах [3, 4] (табл. 1).
Для предупреждения получения искусственно заниженных показателей распространенности БА возраст младшей группы в нашей стране был изменен на 6-8 лет. Это было обусловлено особенностями начала обучения в России (преимущественно с семилетнего возраста), условиями допуска детей к учебному процессу с 6 лет (отсутствие хронических заболеваний), желанием большинства родителей пациентов с БА снизить психо-эмоциональную нагрузку на ребенка, отдав его в школу по достижении полных семи лет. Перечисленные выше факторы приводят к тому, что к третьей четверти учебного года удельный вес детей шести лет среди российских первоклассников не превышает 2 %, в то время как восьмилетние учащиеся составляют более 17 %.
Таблица 1
Характеристика сравниваемых групп первоклассников (ISAAC 1996-2012)
Показатель 1996 год 1999 год 2002 год 2012 год
Количество детей Всего 3638 3169 3251 3270
в том числе мальчиков 51,4 % (n = 1870) 50,9 % (n = 1612) 49,7 % (n = 1616) 49,3 % (n = 1612)
Количество районов города, школы которых приняли участие 10 10 10 10
Количество принявших участие школ 30 40 50 47
Уровень приемлемо заполненных анкет, % 97,2 98,3 96,1 95,7
С момента старта эпидемиологической программы ISAAC в Новосибирске прошло 16 лет. По результатам анализа полученных данных за этот период произошли значительные изменения распространенности БА среди младших школьников. Положительная динамика в диагностике заболевания — 1,6 % в 1996 году и 4,2 % в 2012 году (+0,16 % в год) — сопровождается достоверным снижением частоты текущих симптомов — 11,1 и 6,7 % (—
0,28 % в год) соответственно. При этом наиболее значимые по скорости изменения произошли на отрезке с 2002 по 2012 год (рис. 1).
if
10 -
%
5
АН 1 р _ —
6,7 - '^э,7
и ™ *2?' о * 0J8- - Д ч _ _ - О ■ * 1-i ■ ■ " 3,1 , * * 1J8 ' ' , - 0 4,2 н ""
1996 1999 Год 2002 2012
—*—Симптомы (мальчики)
—•------Симптомы (девочки)
—О------Симптомы (мальчики + девочки)
-А- - Диагноз (мальчики)
- Диагноз (девочки)
-О - Диагноз (мальчики + девочки)
Рис. 1. Динамика распространенности текущих симптомов и верифицированных диагнозов БА среди первоклассников города Новосибирска (ISAAC 1996-2012)
Таким образом, по состоянию на 2012 год разница между встречаемостью текущих симптомов и частотой установленных диагнозов БА у первоклассников города составила 2,5 %, в 1996 году — 9,5 %.
Значительно убавился удельный вес детей с частыми обострениями (> 4 раз в год), сопровождавшимися ночными симптомами и тяжелыми приступами.
Для определения возможных районных особенностей встречаемости текущих проявлений и установленных диагнозов БА был проведен анализ их распространенности в соответствии с административным делением города. Было зафиксировано, что данные показатели в различных районах существенно отличаются: так, в 2012 году удельный вес симптомов БА колебался от 4,5 % в Октябрьском до 8,1 % в Центральном, диагностированных случаев — от 2,4 % в Дзержинском до 8,9 % в Центральном. При этом как в сравнении с 1996 годом, так и с 2002 годом достоверное сокращение распространенности текущих проявлений было зарегистрировано во всех районах города, кроме Дзержинского, показатели которого сократились только по отношению к 2002 году (рис. 2). «Профицит» установленных диагнозов в сравнении с частотой актуальных в течение последних 12 месяцев симптомов БА зафиксирован Октябрьском (+1,5 %) и Центральном (+1,2 %) районах.
Рис. 2. Динамика распространенности текущих симптомов БА среди первоклассников в различных районах города Новосибирска (ISAAC 1996-2012)
В связи с общеизвестными гендерными особенностями БА имевшиеся данные были отдельно рассмотрены в соответствии с половой принадлежностью младших школьников, результаты анализа соотнесены с показателями 1996, 1999 и 2002 годов (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика распространенности БА у первоклассников в соответствии с половой
принадлежностью
Распространенность признака Пол Год
1996 1999 2002 2012 Р
Затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке в течение жизни, % М2 29,2 26,2 28,0 21,3 **
Д3 26,2 22,1 20,2 15,1 **
Затрудненное хрипящее свистящее дыхание, свисты в грудной клетке1 (%) М 11,7 11,2 12,4 7,8 **
Д 10,5 8,3 9,2 5,7 **
Количество приступов затрудненного хрипящего свистящего дыхания1,% 1-3 М 9,1 9,4 9,7 6,5 *
Д 8,8 6,9 7,3 4,4 **
4-12 М 1,5 1,3 1,5 1,1 *
Д 1,5 0,9 1,0 0,8 **
> 12 М 0,9 0,4 0,7 0,3 *
Д 0,2 0,5 0,2 0,3
Нарушение сна из-за затрудненного хрипящего свистящего дыхания1, % < 1 ночи в неделю М 3,7 3,3 3,8 2,4 *
Д 2,8 2,8 2,0 1,9
> 1 ночи в неделю М 1,8 1,6 1,9 0,8 *
Д 1,5 1,3 1,0 0,6
Затрудненное хрипящее свистящее дыхание, ограничивающее речь ребенка до 1-2 слов между вдохами1, % М 1,3 1,9 1,1 0,7 *
Д 0,5 1,2 0,7 0,4
Диагноз БА, % М 2,3 3,6 3,1 5,9 **
Д 0,8 1,2 1,8 2,5 **
Хрипы в грудной клетке во время или после физических упражнений1, % М 6,3 4,9 3,8 3,4 **
Д 5,0 2,1 3,4 2,7 *
Сухой кашель по ночам, не связанный с простудой1, % М 10,2 9,6 9,5 9,9 иб
Д 10,1 8,5 7,7 8,3 иб
1 2 3
Примечание: — за последние 12 месяцев, — мальчики, — девочки, р —
достоверность различий, * — < 0,05; ** — < 0,001, пб > 0,05
В течение периода наблюдения показатели распространенности всех изучаемых признаков были выше у мальчиков.
Вне зависимости от пола значительно сократился удельный вес детей с астмаподобными симптомами в течение жизни, текущими проявлениями, в том числе провоцируемыми физической нагрузкой, рецидивировавшим, с ночными проявлениями течением БА.
У мальчиков обострения заболевания отмечались чаще, чем у девочек, при этом за 16летний период отмечена выраженная положительная динамика уменьшения их встречаемости в обеих гендерных совокупностях. В 2012 году удельный вес детей с эпизодами бронхиальной обструкции более 12 раз в год достиг отметки 0,3% и не зависел от пола ребенка.
Отличавшиеся значимым учащением в 1999 году тяжелые, ограничивавшие речь приступы удушья к 2002 году вернулись практически к своему исходному показателю, к 2012 году достигли своих минимальных значений за весь период наблюдения, при этом динамика была более выражена в группе мальчиков.
Стабильной является позитивность динамики диагностики заболевания с 1996 по 2012 год (рис. 1, табл. 2). Во все годы наблюдения было зафиксировано, что диагноз БА врачами практического здравоохранения мальчикам выставлялся достоверно чаще, чем девочкам. При этом улучшение диагностирования в группе первоклассниц было более медленным, в то время как у детей мужского пола за период с 2002 по 2012 год произошел существенный прирост (+2,8 %).
Таким образом, по состоянию на 2012 год показатель верифицированных диагнозов среди мальчиков-первоклассников в 2,36 раза выше, чем у их сверстниц, в то время как распространенность текущих симптомов — превышает в 1,37 раза.
Заключение. Динамическое эпидемиологическое исследование распространенности БА среди первоклассников Новосибирска показало, что за шестнадцатилетний период
наблюдения частота накопленной заболеваемости и текущих симптомов БА достоверно снизилась в обеих гендерных группах. При этом наиболее существенные по скорости изменения в отношении всех изучаемых признаков вне зависимости от половой принадлежности детей произошли на отрезке с 2002 по 2012 год.
На сегодняшний день внутри города имеются значимые районные различия в показателях встречаемости астмаподобных проявлений и диагностированных случаев БА, при этом большее внимание вне зависимости от административной принадлежности первоклассников уделяется мальчикам.
Вероятно, зарегистрированные тренды обусловлены повышением общего уровня осведомленности врачей и пациентов Новосибирска о БА.
В 1997 году была создана Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», в 2012 году было выпущено уже ее четвертое издание. Она позволила сформировать единую позицию и подходы к борьбе с неконтролируемыми, тяжелыми формами БА, определить единые критерии диагностики, соответствующие течению варианты базисной и экстренной терапии. В районах города на постоянной основе проводятся астма-школы и астма-дни, способствующие становлению активной позиции как родителей, так и самих пациентов для достижения контроля нозологии, предотвращения обострений и повышения качества жизни.
Также на статистику патологии, возможно, повлияла общедоступность консультаций и наблюдения узких специалистов в связи с развитием за последнее десятилетие частной медицины, ростом экономического благополучия пациентов. Косвенным признаком данного предположения является наиболее выраженная по скорости положительная динамика сокращения удельного веса детей с текущими симптомами и увеличение частоты верифицированных диагнозов БА в традиционно «экономически благополучных» с большим количеством медицинских центров районах города.
Список литературы
1. Геппе Н. А. Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей / Н. А. Геппе // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 3. — С. 76-82.
2. Камалтынова Е. М. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика аллергических заболеваний у детей г. Томска и Томской области : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е. М. Камалтынова. — Томск, 2013. — 39 с.
3. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в Новосибирске / Е. Г. Кондюрина, Т. Н. Елкина, А. В. Лиханов, Т. В. Карцева // Пульмонология. — 2003. — № 6. — С. 51-56.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : Оригинал-макет, 2012. —
184 с.
5. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики www.gks.ru
6. Официальный сайт губернатора и правительства Новосибирской области www.nso.ru
7. Ellwood P. The impact of the method of consent on response rates in the ISAAC time trends study / Р. Ellwood, M. I. Asher, А. W. Stewart and the ISAAC Phase III Study Group // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2010. — Vol. 14 (8). — P. 1059-1065.
8. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three : a global synthesis / J. Mallol, J. Crane, Е. von Mutius [et al.] and ISAAC Phase Three
Study Group // Allergol. Immunopathol. (Madr). — 2013. — Mar-Apr. — Vol. 41 (2). — P. 73-85.
PREVALENCE ANALYSIS OF EPIDEMIOLOGICAL INDICATORS OF BRONCHIAL ASTHMA AT FIRST GRADE PUPILS
N. G. Timinskaya
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University ofMinistry of Health» (Novosibirsk c.)
The research of prevalence of bronchial asthma (BA) among first grade pupils in Novosibirsk was conducted according to ISAAC methodology in 2011-12 academic years. The received results were correlated to indicators of 1996, 1999 and 2002 for definition of epidemiological tendencies. The frequency of the accumulated case rate and the current symptoms of BA authentically decreased in both gender groups during 16 years of observation. Thus the most essential changes on rate in the relation of all studied signs regardless of sex of children happened during the period from 2002 to 2012.
Keywords: bronchial asthma, prevalence, children, ISAAC.
About authors:
Timinskaya Natalia Gennadyevna — post-graduate student of pediatrics chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 223-67-21
List of the Literature:
1. Geppe N. A. Relevance of problem of bronchial asthma at children / N. A. Geppe // Pediatrics. — 2012. — V. 91, № 3. — P. 76-82.
2. Kamaltynova E. M. Prevalence, clinical and allergological characteristic of allergic diseases at children of Tomsk and the Tomsk region: autoref. dis. ... dr. of medical sciences / E. M. Kamaltynova. — Tomsk, 2013. — 39 P.
3. Prevalence dynamics of bronchial asthma at children in Novosibirsk / E. G. Kondyurina, T. N. Elkina, A. V. Likhanov, T. V. Kartseva // Pulmonology. — 2003. — № 6. — P. 5156.
4. The national program «Bronchial asthma at children. Strategy of treatment and prophylaxis». — 4 publ. rev. and ad. — M: Dummy, 2012. — 184 P.
5. Official site of Federal State Statistics Service www.gks.ru.
6. Official site of the governor and the government of the Novosibirsk region www.nso.ru.
7. Ellwood P. The impact of the method of consent on response rates in the ISAAC time trends study / P. Ellwood, M. I. Asher, A. W. Stewart and the ISAAC Phase III Study Group // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2010. — Vol. 14 (8). — P. 1059-1065.
8. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three : a global synthesis / J. Mallol, J. Crane, E. von Mutius [et al.] and ISAAC Phase Three Study Group // Allergol. Immunopathol. (Madr). — 2013. — Mar-Apr. — Vol. 41 (2). — P. 73-85.
