Анализ причин и факторов риска развития аортопатии у лиц молодого возраста, подвергшихся реконструктивной хирургии грудной аорты и аортального клап Текст научной статьи по специальности «Медицинские науки и общественное здравоохранение»

Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт

Анализ причин и факторов риска развития аортопатии у лиц молодого возраста, подвергшихся реконструктивной хирургии грудной аорты и аортального клапана

Юдина О.А.* 1, Валюженич Я.И.2, Рудой А.С.3 1Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск, 3Институт физиологии НАН Беларуси, Минск

Yudina O.A.1, Valiuzhenich YI.2, Rudoy A.S.3

1Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk

2Belarusian State Medical University, Minsk

3Institute of Physiology of the National Academy of Sciences of Belarus, Minsk Analysis of the causes and risk factors of aortopathy in young persons under reconstructive surgery of the thoracic aortic and aortic valve Резюме. Продемонстрирован обобщенный материал изучения архивных историй болезни 579 пациентов, перенесших оперативное вмешательство на корне и восходящем отделе аорты в 2013-2017годах на базе РНПЦ «Кардиология». Пациентами молодого возраста с аортопатией грудной аорты, подвергающихся хирургической коррекции, преимущественно были мужчины - 86,7%, средний возраст - 36 лет. Главной причиной оперативного вмешательства на аорте явились врожденные пороки сердца (двустворчатый аортальный клапан - в 100%), а у возрастных пациентов на первое место (при суммарном анализе) выходят дегенеративные заболевания. С учетом ассоциированной с двусторчатым аортальным клапаном аортопатии наследственный характер возрастает с 25% до 66% в молодом возрасте. Аневризмы и рассечения грудной аорты протекают малосимптомно, лишь в случае развития сосудистых катастроф выявляются «классические» симптомы, тогда как в отсутствие неотложных состояний симптоматика аневризм грудной аорты является неспецифичной. Необходимо обязательное назначение патогенетической терапии (антагонистов рецепторов ангиотензина II) даже пациентам молодого возраста, это обусловлено дальнейшим прогрессированием патологического процесса.

Ключевые слова: аневризма грудного отдела аорты, аортопатия, врожденный порок сердца, двустворчатый аортальный клапан. Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 38-42.

Summary. The generalized material of the study of archival case histories of 579 patients who underwent surgery on the root and ascending aorta in 2013-2017 was demonstrated on the basis of the Republican Scientific and Practical Center «Cardiology». Young patients with aortopathy of the thoracic aorta undergoing surgical correction were predominantly men - 86.7%, mean age 36 years. The main reason for surgical intervention on the aorta was congenital heart disease (bicuspid aortic valve in 100%), and in aged patients, degenerative diseases come first (in the total analysis). Taking into account the aortopathy associated with the bicuspid aortic valve, the hereditary character increases from 25% to 66% at a young age. Aneurysms and dissections of the thoracic aorta are asymptomatic, only in the case of the development of vascular accidents, «classic» symptoms are revealed, while in the absence of emergency conditions, the symptoms of thoracic aortic aneurysms are nonspecific. It is necessary to prescribe pathogenetic therapy (angiotensin II receptor antagonists) even to young patients, this is due to the further progression of the pathological process.

Keywords: thoracic aortic aneurysm, aortopathy, congenital heart disease, bicuspid aortic valve.

Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 38-42.

Накопленные опыт и знания требуют более широкой осведомленности практикующих врачей о генетически обусловленной патологии грудного отдела и корня аорты, ассоциируемой с формированием ее аневризмы, рассечения (АРГА) и/или риском внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. Аневризматическая трансформация аорты занимает второе место по частоте, уступая место лишь атеросклерозу. Аневризма грудного отдела аорты (АГОА) является причиной смерти от 1% до 2% всего населения западных стран [1]. Распространенность всех форм аневризм и расслоений аорты может достигать 0,01-0,04% случаев в популяции. Ежегодно выявляется приблизительно 3,2-5,3 случая аневризм (расслоений) грудного отдела аорты (АРГА) на 100 000

населения, с преобладанием локализации в восходящем отделе и дуге аорты (67%) [2]. Однако истинные масштабы указанной патологии в Республике Беларусь остаются малоизученными.

Клиническая значимость АРГА обусловлена неуклонным ростом данной патологии, что подтверждается увеличением смертности в молодых возрастных группах до 45 лет, особенно среди мужчин [3]. При этом, несмотря на все успехи в лечении пациентов с АРГА, сохраняется целый ряд нерешенных вопросов.

Аневризма грудного отдела аорты в отличие от брюшного отдела, развивается в молодом возрасте и этиологически неоднородна. Выделяют следующие основные причины: дегенеративные поражения аорты, болезни аортального клапана, инфекционные заболевания

[4-6]. Факторами риска развития АГОА считают артериальную гипертензию, возраст и курение [7]. Однако, ориентируясь только на традиционные причины и факторы риска атеросклеротического поражения аорты, практический врач зачастую недооценивает наследственный компонент заболевания. В частности, согласно современным данным, каждый четвертый случай развития АРГА является результатом генетической предрасположенности [8-10], при этом у лиц молодого возраста данный, показатель стремится к абсолютному значению. В целом, наследственные АРГА представляют группу клинически и генетически гетерогенных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования, общей характеристикой которых является системная патология соединительной ткани, пред

38

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№9 • 2023

Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт

располагающая к преимущественному поражению грудной аорты.

Выделение «генетических аортопа-тий» с преимущественным вовлечением корня и восходящего отдела грудной аорты обусловлено постановкой вопроса проведения дифференциальной диагностики с каким-либо генетическим синдромом из рубрики наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ). В частности, могут рассматриваться классические «синдромные» формы АРГА при синдроме Марфана (МС), Луиса - Дитца (ЛДС) и др.

Особую сложность для диагностики представляют так называемые «изолированные» аневризмы и расслоения грудной аорты (Familial Thoracic Aortic Aneurysms and Dissections, fTAAD). Диагностируются на основании положительного семейного анамнеза АРГА у более чем одного члена семьи при отсутствии клинических синдромных признаков известных вышеуказанных генетических синдромов, проявляются изолированно (то есть на фоне отсутствия клинико-фенотипических проявлений), что требует специфических знаний по тактике ведения, проведения дифференциальной диагностики.

Третьим вариантом развития аорто-патии является наличие нераспознанного двустворчатого аортального клапана (ДАК) - одного из самых распространенных и гетерогенных врожденных пороков сердца (ВПС), затрагивающего примерно 0,5-2% популяции [11]. По сравнению с пациентами с трикуспидальным аортальным клапаном (ТАК), пациенты с ДАК имеют большие размеры корня аорты и более высокую скорость прогрессирования дилатации проксимального отдела восходящей аорты [5, 18, 36], с высокой частотой осложнений и в 35% случаев требующих хирургического вмешательства на клапане или аорте. В настоящее время ДАК-ассоциированную аортопатию принято рассматривать в структуре несиндромной формы или синдрома «семейных аневризм и расслоений грудной аорты». Одновременно в 10-16% случаев аортопатия при ДАК может сочетаться с синдромом Марфана [12], то есть с синдромными формами АГОА.

Более чем 25% пациентов с ДАК нуждаются в оперативном лечении аневризмы грудного отдела аорты [13], при ДАК риск развития диссекции аорты увеличивается в 8 раз [14].

Следующий нерешенный вопрос, вытекающий из недооценки наследственного фактора, - это несвоевременная диагностика начального этапа формирования аортопатии (дилатации) аорты. Для генетических форм АРГА не существует «безопасного» размера аорты, так как расслоения или разрывы могут происходить при диаметре 4045 мм, что гораздо меньше предельно допустимых размеров аорты - 55 мм и более, по достижении которых принимается решение о необходимости кардиохирургического вмешательства [15]. Является актуальной ситуация диссекции аорты без формирования первичной аневризмы при определенных мутациях в генах, в частности при мутациях в гене ACTA2, кодирующем специфический альфа-2 актин гладкоклеточного матрикса, помимо угрозы АРГА, повышен риск других ранних кардиоваскулярных событий [16].

Довольно сложную задачу представляют сроки и выбор профилактико-ориентированных хирургических мероприятий у пациентов с АГОА в силу гетерогенности причин аорто-патии, необходимости применения высокотехнологических методов лечения (искусственного кровообращения, гипотермии и пр.).

Прогрессирование роста аневризмы грудного отдела аорты (0,8 мм/год - при сАРГА [17], 1 мм/год - при нсАРГА [18]; 3,3 мм/год - при спорадической форме АРГА) значительно повышает риск развития диссекции АРГА даже при размере диаметра аорты менее 50 мм.

Не менее остро стоит вопрос послеоперационных осложнений летальности и отдаленных реопераций при плановом протезировании восходящей аорты (в том числе корня аорты), хирургическая летальность колеблется от 1,6-4,8% и в значительной степени зависит от возраста и других сердечно-сосудистых факторов риска на момент операции [19]. Для пациентов моложе 55 лет уровень летальности и инсультов невысокий и составляет 1,2 и 0,6-1,2% соответственно [20].

Таким образом, проблема является несомненно актуальной, за которой кроется и особенно остро стоит профилактика АРГА, основанная на грамотном сборе анамнеза, уточнении факторов риска и оценке клинико-фенотипических особенностей пациента.

Цель исследования - анализ причин и факторов риска формирования

аортопатии с оценкой клинического статуса пациентов молодого возраста, перенесших кардиохирургические операции на грудной аорте на основании базы данных (архивных историй болезни) пациентов с 2013 по 2017 год.

В числе задач исследования предстояло установить частоту и основные причины оперативного вмешательства на грудной аорте у пациентов молодого возраста; выявить особенности клинического статуса с изучением частоты сопутствующей патологии, факторов риска, семейного анамнеза формирования аортопатии у пациентов молодого возраста, перенесших кардиохирургические операции на грудной аорте.

Материалы и методы

В основу работы положен обобщенный материал изучения архивных историй болезни 579 пациентов, перенесших оперативное вмешательство на корне и восходящем отделе аорты в 2013-2017 годах на базе РНПЦ «Кардиология», медиана (Ме) возраста 65 [35; 74] лет. Работа выполнена коллективом авторов в рамках подготовительного этапа к выполнению научно-исследовательской, опытно-конструкторской и опытно-технологической работы «Разработать и внедрить методы диагностики, лечения и медицинской профилактики разрыва (расслоения) наследственных аневризм грудной аорты».

Среди указанной категории были отобраны пациенты молодого возраста (до 45 лет) (85 мужчин и 13 женщин, возраст - 18-45 лет, Ме возраста - 36 лет [31; 41]). Структурная патология аорты включала: расслоение - 12, аневризма- 56, коарктация - 3, расширение аорты - 27 пациентов.

Исследование являлось поперечным с ретроспективным анализом базы данных о частоте, типах и исходах оперативных вмешательств у указанной категории пациентов.

Полученные данные анализировались с использованием программного пакета прикладных программ STATISTICA. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Данные в таблицах в случае нормального распределения представлены в виде M±SD, где М -среднее арифметическое значение, SD - среднеквадратичное отклонение, непараметрические количественные величины - Ме [LQ; UQ], где Ме - медиана, LQ и UQ - нижний и верхний квартили. При описании качественных величин приведены их абсолютные

№9 • 2023

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт

ВабЛИцаЦ Характеристика пациентов с аортопатией грудного отдела аорты, перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на грудной аорте

Показатель n=98

Абсолютное число % Возраст (min-max)

Мужчины 85 86,7% 18-45

Женщины 13 13,3% 22-42

Средний возраст 36 (31-41) - 18-45

ЦцуЩЦ^2 Частота основных причин реконструктивных вмешательств на грудной аорте

Нозология Частота встречаемости у пациентов молодого возраста, % Частота встречаемости у пациентов всех возрастных групп, %

ВПС 41% 32%

Расслаивающие аневризмы 11% 10%

ХРБС 8% 26%

Атеросклероз 3% 17%

Синдром Марфана 3% 1%

Изолированные аневризмы 11% 5%

Декстракардия 1% 1%

Эндокардит клапанного аппарата 22% 8%

значения, а также указаны доли в процентах n (%). Отношение шансов рассчитывали с помощью четырехпольных таблиц, в каждом случае обязательно оценивалась статистическая значимость отношения шансов, исходя из значений 95% доверительного интервала. Если доверительный интервал не включал 1, то есть оба значения границ или выше, или ниже 1, делался вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Возрастная и гендерная характеристика пациентов молодого возраста в исследуемой когорте по результатам ретроспективного анализа базы данных представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы, среди пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу грудной аор-топатии, преобладали мужчины - 86,7% всех обследованных, средний возраст пациентов с аневризмой/дилатацией грудной аорты в скрининговой группе составил 36 лет. Таким образом, полученные нами результаты согласуются с литературными данными о зависимости развития аневризмы/дилатации аорты от пола [21].

Исследована взаимосвязь реконструктивных вмешательств на грудной аорте с этиологическими факторами

(основными заболеваниями, послужившими причиной проведения оперативного вмешательства) и представлена в таблице 2.

В структуре изучаемой патологии ведущую этиологическую роль занимали врожденные пороки сердца (ВПС) -41% (в 100% случаев были представлены ДАК); инфекционный эндокардит клапанного аппарата регистрировался в 22% (21); на долю расслаивающих и изолированных аневризм приходилось по 11% (11/11) всех случаев; диагноз синдрома Марфана был установлен в 3% (3). С такой же частотой - 3% (3) хирургическое лечение проводилось по поводу установленного диагноза атеросклероза аорты.

Согласно литературным источникам, удельный вес генетически детерминированных АРГА составляет 20-25%, что предполагает более высокую распространенность, чем принято считать на практике.

Согласно нашим данным, наследственно-обусловленную природу заболевания (аортопатии) имели 25% пациентов: синдром Марфана - 3%, изолированные и расслаивающие аневризмы грудной аорты - по 11% соответственно. Таким образом, полученные результаты соответствуют общепризнанной статистике.

Вклад удельного веса генетически-обусловленного компонента резко воз

растает до 61%, если учитывать наличие ДАК-ассоциированной аортопатии (41%), принимая во внимание установленные связи ДАК с мутациями в генах GATA5, NOTCH1 и ACTA2 [22-24].

Одной из первостепенных задач по диагностике генетически обусловленных аортопатий является изучение клинико-анамнестических данных: анализ жалоб, сбор семейного анамнеза (выявление случаев внезапной смерти или разрыва (расслоения) аорты), основываясь на том, что анализ родословной предполагает клинический полиморфизм в пределах одной семьи (идентичность мутации генов). В частности, рекомендациям по клиническому исследованию родственников первой степени родства (детей, братьев и сестер, родителей) пробандов с семейными аортопатиями присвоен класс доказательности I, уровень А.

При анализе архивных историй болезни установлено, что в подавляющем большинстве случаев изучение семейного анамнеза и отягощенной семейной наследственности у пациентов не проводилось. Данный факт свидетельствует о недостаточной информированности практического врача о наследственных формах АРГА в молодом возрасте.

Инертность в сборе семейного анамнеза может быть сопряжена с пониманием необходимости в ряде случаев проведения молекулярно-генетической диагностики, которая сегодня не является общедоступной. Данные положения отражают проблему проведения надлежащего статистического учета и анализа, ввиду чего истинная частота генетических АРГА может быть значительно занижена.

Представляет интерес сравнительного анализа причин реконструктивных вмешательств на аорте у пациентов разных возрастных групп. В период с 2014 по 2017 год выполнено 579 оперативных вмешательств на грудной аорте. Характеристика прооперированных пациентов представлена в таблице 2.

У пациентов всех возрастных групп первое ранговое место также занимали ВПС, в частности, ДАК - 32% (против 41% в молодом возрасте).

Изменения коснулись распределения частоты дегенеративных заболеваний грудной аорты: ХРБС (26%) и атеросклероза (17%), которые вышли на второе место, возрастая с увеличением

40

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№9 • 2023

Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт

ЦайЩЦОН Отношение шансов выявления определенного этиологического фактора у пациентов молодого возраста, перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на грудной аорте

Показатель Отношение шансов (OR) Нижняя граница 95% ДИ (CI) Верхняя граница 95% ДИ (CI)

ВПС 1,469 0,947 2,278

Расслаивающие аневризмы 1,136 0,573 2,249

ХРБС* 0,252 0,119 0,532

Атеросклероз* 0,155 0,048 0,499

Синдром Марфана 3,016 0,742 12,264

Изолированные аневризмы* 2,398 1,156 4,976

Эндокардит клапанного аппарата* 3,354 1,912 5,884

Примечание: * - статистическая значимость выявленной связи между фактором и исходом при уровне значимости p<0,05.

ЩУШш Структура жалоб в группе пациентов молодого возраста, перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на грудной аорте

Жалобы Частота (%)

Боль 28

Перебои в работе сердца 18

Одышка 40

Снижение толерантности к физ. нагрузке 55

Гипертермия 16

Кашель 3

Жалоб не было 9

ШИШКОЙ Основные клинические проявления у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты

Показатель Частота встречаемости, n (%)

Боль 4 (33%)

Слабость 5 (42%)

Одышка 2 (17%)

Перебои в работе сердца 3 (25%)

Головокружение -

Кашель -

возраста в 4 раза. Одновременно отмечено снижение доли инфекционного эндокардита клапанного аппарата (8% против 22%) и изолированных аневризм (5% против 11%). Обращает на себя внимание относительно постоянная величина расслаивающих аневризм грудной аорты (10% против 11%).

Таким образом, исследование показало, что шансы выявления изолированной аневризмы среди пациентов молодого возраста, перенесших оперативное вмешательство на аорте, в 2,3 раза выше, чем среди

прооперированных пациентов старше 45 лет, а шанс выявить эндокардит клапанного аппарата в 3,3 раза выше. Из данных таблицы 3 видно, что ХРБС и атеросклероз имели обратную связь с молодым возрастом. Шанс выявить ХРБС у пациентов старше 45 лет, перенесших оперативное вмешательство на аорте, в 3,9 раза выше, чем среди пациентов молодого возраста, а шанс выявления атеросклероза возрастает в 6,4 раза. Наблюдаемые зависимости являлись статистически значимыми (p<0,05).

Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что наследственно-обусловленная природа аортопатии наиболее характерна для пациентов молодого возраста, тогда как у возрастных пациентов на первое место (при суммарном анализе) выходят дегенеративные заболевания.

Данные о структуре жалоб в изучаемой когорте пациентов молодого возраста отражены в таблице 4. До развития катастрофических осложнений в виде острого аортального синдрома течение заболевания, в частности, изолированных аневризм или расширения аорты (синдромных и несиндромных форм) протекало бессимптомно. Симптоматика аортопатии вне острых ситуаций обусловлена была исключительно сопутствующей патологией клапанного аппарата или сердечно-сосудистой патологией: стенозом и/или недостаточностью аортального клапана, сердечной недостаточностью.

Отсутствие исходно жалоб в изучаемой когорте отмечено у 9% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на аорте. Таким образом, аортопатия часто выявляется случайно, при визуализирующем исследовании сердца, выполненном по другим причинам.

Вместе с тем, если взять 11 случаев изолированного поражения (аневризмы аорты), то в каждом втором случае (n=6) пациенты предъявляли жалобы различной интенсивности на боли в грудной клетке.

Основными жалобами в изучаемой когорте пациентов были выраженное снижение толерантности к физической нагрузке - наблюдалось более чем у половины (55%) пациентов; одышка - отмечалась в 40% случаев. Аритмический синдром («перебои» в работе сердца) предъявляли 18% обследованных. Нередкой жалобой являлась боль в груди (16%). Гипертермический синдром в 10% случаях являлся исключительно характерным для пациентов с инфекционным эндокардитом клапанного аппарата.

Основным клиническим проявлением расслоении аорты (РА) (n=12) была интенсивная боль - у 4 (33%) пациентов. Несколько реже отмечались жалобы на одышку, «перебои» в работе сердца. Обращает внимание, что в 8 (77%) случаях при РА болевой синдром

№9 • 2023

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Проблемные статьи, оригинальные исследования и клинический опыт

отсутствовал, как и клинические «маски», связанные с нарушением перфузии мозга, конечностей или внутренних органов (табл. 5).

Таким образом, лишь при развитии сосудистых катастроф у пациентов с АРГА могут быть выявлены «классические» симптомы, тогда как при отсутствии неотложных состояний симптоматика АРГА является неспецифичной.

Частота распределения традиционно рассматриваемых (классических) факторов риска развития АРГА распределялась следующим образом: диагноз сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) был вставлен у 45 пациентов (46%); атеросклероз - у 3 (3%); травм и воспалительных заболеваний аорты, беременности, в анализируемой когорте не отмечено. Развитие инфекционного эндокардита клапанного аппарата в 85% (n=19) случаев было вызвано внутривенным введением наркотических средств.

Проведение надлежащей оценки такого сердечно-сосудистого фактора риска, как курение не представлялось возможным: индекс курильщика в большинстве проанализированных историй болезни не рассчитывался, факт курения у пациента не уточнялся.

Основным методом лечения АРГА является хирургическое, но по-прежнему остается малоизученным вопрос терапевтической тактики врача в отношении пациентов с АРГА до хирургического вмешательства и после.

Основываясь на результатах ранее проведенных исследований, терапией первой линии должны быть и остаются в-адреноблокаторы, обладающие бесспорно доказанной эффективностью [25].

У пациентов с МС или ДАК наряду с в-адреноблокаторами, для снижения скорости прогрессирования дилатации должны применяться антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА). Подобные рекомендации применимы для лиц с другими синдромными АГА [26].

Нами проанализированы рекомендации, полученные при выписке пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на аорте.

В качестве дальнейшей амбулаторной медикаментозной терапии 82% (81) пациентам были назначены в-адреноблокаторы (18% пациентов препараты первой линии не получали), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назначались в 29,5% (29), а антагонисты рецепторов ангиотензина II выписаны лишь в 8% (8) случаев. При этом назначение иАПФ и сартанов было обусловлено исключительно наличием АГ у пациентов.

В настоящее время к терапии в-блокаторами рекомендовано добавление лозартана или ирбесартана, что приводит к значительному снижению скорости расширения грудной аорты. Необходимость обязательного назначения патогенетической терапии даже пациентам молодого возраста продиктована прогрессированием патологического процесса после оперативного лечения в стенке аорты.

Выводы:

1. Средний возраст пациентов с аор-топатией грудной аорты, подвергающихся хирургической коррекции, составляет 36 лет с преобладанием мужчин - 86,7%. Основной причиной оперативного вмешательства явились ВПС (ДАК - в 100%). ДАК-ассоциированная аортопатия характерна для пациентов молодого возраста, тогда как у возрастных пациентов на первое место (при суммарном анализе) выходят дегенеративные заболевания.

2. Наследственно-обусловленный характер с учетом ДАК-ассоциированной аортопатии возрастает с 25% до 66% в молодом возрасте. Трудности при оценке «истинных» масштабов патологии связаны с вопросом сбора семейного анамнеза и изучения отягощенной семейной наследственности.

3. Зачастую АРГА протекают мало-симптомно, лишь в случае развития сосудистых катастроф могут быть выявлены «классические» симптомы, тогда как в отсутствие неотложных состояний

симптоматика АРГА является неспецифичной.

4. Необходимо обязательное назначение патогенетической терапии (антагонистов рецепторов ангиотензина II) даже пациентам молодого возраста, подвергшимся реконструктивной хирургии грудной аорты и аортального клапана, что обусловлено дальнейшем прогрессированием патологического процесса.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Lindsay M.E., Dietz H. // C. Nature. - 2011. - Vol.473, N7347. - P.308-316.

2. Bickerstaff L.K., et al. // Surgery. - 1982. - Vol.92. -P.1103-1109.

3. Pearson G., et al. // Circulation. - 2008. - Vol.118. -P.785-791.

4. Evangelista A. // Heart. - 2010. - Vol.96. - P.979-985.

5. Nkomo V.T., et al. // Arteriosclerosis and Thrombosis: A Journal of Vascular Biology. - Vol.23, N2. - P.351-356.

6. Nistri S., et al. // J Heart Valve Heart Disease. - 2002. -Vol.11. - P.369-373.

7. Bickerstaff L.K., et al. // Surgery. - 1982. - Vol.92, N6. -P.1103-1108.

8. Biddinger A., et al. // Journal of Vascular Medicine & Surgery - Vol.25. - P.506-511.

9. Coady M.A., et al. // Archives of Surgery. - 1999. - Vol.7. -P.134-361.

10. Elefteriades J.A. // Annals of Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2002. - Vol.74, N5. - S.1877-1880.

11. Siu S.C., et al. // Journal of the American College of Cardiology. - 2010. - Vol.55. - P.2789-2800.

12. Holmes K.W., et al. // Bicuspid Aortic Valve and Marfan Syndrome: Two Strikes. - 2013.

13. Benedik J., et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2013. - Vol.44, N4. - P.754-759.

14. Nistri S., et al. // Heart. - 1999. - Vol.82. - P.19-22.

15. Trimarchi S., et al. // Journal of Vascular Medicine & Surgery. - 2012. - Vol.53. - P.161-168.

16. Guo D.C., et al. // The American Journal of Human Genetics - 2009. - Vol.84. - P.617-627.

17. Coady M.A., et al. // Archives of Surgery. - 1999. -Vol.134. - P.361-367.

18. Guo D.C., et al. // Nature Genetics - 2007. - Vol.39. -P.1488-1493.

19. Kallenbach K., et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2013. - Vol.44. - P.337-345.

20. Achneck H.E., et al. // Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2007. - Vol.84. - P.1180-1185.

21. Смоленский В.С. Болезни аорты. - М., 1964. - 284 с.

22. Baetens M., et al. // Human Mutation. - 2011. - Vol.32. -Р.1053-1062.

23. Keramati A.R., et al. // BMC Medical Genetics. - 2010. -Vol.11. - Р.143.

24. Padang R., et al. // Journal of Molecular and Cellular Cardiology. - 2012. - Vol.53. - Р.277-281.

25. Milleron O., et al. // European heart journal. - 2015. -Vol.36, N32. - P.2160-2166.

26. Erbel R., et al. // European heart journal. - 2014. - Vol.35, N41. - P.2873-2926.

Поступила 25.04.2023 г.

42

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№9 • 2023