CC BY
90
© Н.Н. Бушмелева, 2006
УДК 618.39-089.888:314.336 (470.51)
Н.Н. Бушмелева
АНАЛИЗ ПРИЧИН И ФАКТОРОВ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АБОРТОВ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. — проф. Ф.К. Тетелютина) ФПП и ПП ИГМА
Проведен социологический опрос 1804 женщин, прервавших беременность и 1029 не прервавших беременность. Выявлены три группы факторов: социально-экономические, медико-организационные, медикобиологические, которые имеют отклик корреляционной связи не менее 0,95 по влиянию на формирование предпосылок к возникновению нежелательной беременности и её прерыванию. По экспертной оценке 400 случаев оказания помощи при прерывании беременности выявлены причины низкой эффективности управления профилактикой абортов: недостаточное информационное обеспечение управления профилактикой абортов на уровне региона, отсутствие единой схемы управления профилактикой абортов на уровне территории, низкая результативность восприятия имеющейся информации на персональном уровне. Внедрение разработанных подходов и технологий на региональном уровне позволило снизить показатели распространенности абортов.
Ключевые слова: факторы, аборт, беременность.
CAUSES AND FACTORS RESEARCH OF ABORTIONS NUMBER FREQUENCY IN UDMURT REPUBLIC
N.N. Bushmeleva
An interview was hold among 1804 women with interrupted pregnancy and 1029 women who continued the pregnancy. Three factor groups were found out: socio-economy, medical-organizational, medico-biological. They have correlation feedback not less than 0,95 in its influence on background formation of unwished pregnancy and its interruption. According to the expert evaluation in 400 cases of induced abortion the following reasons of low efficiency of abortion preventive measures control are found out: insufficient information on abortion preventive measures control in region; absence of a unified supervision system in abortion prevention in the area, low efficiency in comprehension of existing information on the personal level. Implementation of worked out approaches and technologies on the regional level allows to decrease the number of abortion.
Key words: factors, abortion, pregnancy
Охрана репродуктивного здоровья населения несёт особую социальную значимость [1]. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья приобрели особую актуальность в последние годы в связи с резко обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, неуклонно ухудшающихся характеристик здоровья детей и матерей [2]. Стремительное (за 10-12 лет) развитие негативных репродуктивно-демографических процессов и долговременный характер убыли населения в современном обществе обусловили высокую актуальность репродуктивно-демографических показателей, в том числе показателя абортов [3], которые занимают ведущее место в структуре репродуктивных потерь [4].
В Удмуртской Республике в течение последних 10 лет уровень абортов снизился (в 2 раза), однако по-прежнему количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 1,4 раза выше федерального показателя.
Несмотря на то, что на 100 беременностей количество абортов снизилось и соответственно выросло количество родов, однако при этом не зафиксировано повышения общего числа беременностей. Так, за тот же десятилетний период общее число беременностей на 1000 женщин фертильного возраста снизилось на 52%, снижение числа абортов произошло на 55%, а число родов увеличилось только на 25%. Это свидетельствует о заметном изменении репродуктивной установки.
Таким образом, эффективность мер по снижению уровня абортов стала снижаться, в связи, с чем проблема совершенствования управления профилактикой абортов продолжала оставаться чрезвычайно актуальной. С целью научного обоснования мер по повышению эффективности управления деятельности по снижению распространенности абортов, как одного из ведущих условий улучшения репродуктивного здоровья женщин, проведено изучение причин и факторов их высокого уровня в Удмуртии.
С целью обеспечения ведения персонифицированного учета данных, и принятия своевременных управленческих решений для городов, районов, лечебно-профилактических учреждений была создана региональная база данных жен-
щин, формирующаяся на основе ежемесячной информации обо всех случаях абортов, произведенных в стационаре.
Для получения более углубленных сведений о качественных процессах в управляемых подсистемах, был проведен социологический опрос 1804 женщин, прерывавших беременность (группа наблюдения) и 1020 женщин, не прерывавших беременность в прошлом (группа сравнения). В результате были выявлены факторы и связи, влияющие на формирование предпосылок к возникновению нежелательной беременности и её прерыванию. В процессе статистического исследования из 483 изучаемых факторов были выявлены такие, которые имеют отклик корреляционной связи не менее 0,95, т.е. зависимость от этих факторов выраженная. Значимость этих факторов подтвердили критерием соответствия.
В ходе анализа все изучаемые факторы были сгруппированы в три группы факторов риска:
— социально-экономические (уровень доходов семьи, проживание в сельской или городской местности, уровень образования, социальное положение, сфера трудовой деятельности, семейное положение, количество детей в семье, количество желанных беременностей, сознательное использование аборта как метода регулирования рождаемости);
— медико-организационные (качество медицинской помощи женщинам при прерывании беременности и в вопросах просвещения по планированию семьи);
— медико-биологические (возраст; состояние здоровья; наличие вредных привычек; наличие мертворож-дений, привычной потери беременности и врожденных пороков в анамнезе).
В группе социально-экономических факторов было изучено 38 признаков, из которых выявлено 12 наиболее значимых. Среди них важными являются уровень образования, материальные трудности в семье и недостаток средств на контрацепцию. Самое сильное воздействие оказывает в этой группе на прерывание беременности отсутствие денег на контрацепцию (г =0,99; t=9,42; х2= 19,38; p<0,002), что связано с материальными трудностями в семье (г =0,98; t=7,83; х2= 92,43; p<0,002). Несколько меньшее
влияние оказывает уровень образования женщины. Выраженным фактором риска является второй брак (г = 0,98; t = 7,55; х2= 10,84; p<0,002). Особенно велика сила влияния неудовлетворительного психологического климата в семье и настроя мужа на прерывание беременности (г =0,96; t=4,66; х2= 10,22; p<0,002). Наличие желаемого числа детей в семье влияет на количество прерываний беременности прямо-пропорционально и значимо (г =1,00; t =14,98; х2= 4,2; p<0,05). Значительно влияет на использование аборта нежелание женщин знать о безопасных (г =0,980; t=6,92; х2= 5,6; p<0,05) и эффективных (г =0,980; t=6,72; х2= 4,83; p<0,-05) методах контрацепции. Выявлено достоверно значимое влияние возраста, с которого женщины начали применять контрацепцию. У женщин с 26 до 30 лет не выработалась установка на здоровье и значительно увеличивается вероятность использования аборта (г =0,980; t=6,33; х2= 30,40; p<0,002), старше 30 лет связь усиливается (г =1,0; t= 18,03; Х2= 4,16; p<0,002). В этом возрасте чаще всего уже определен состав семьи, но женщины всё равно используют аборт, чтобы избавиться от нежелательной беременности, а не предотвращают нежеланную беременность.
В группе распространенных медико-биологических факторов было использовано 12 характеристик, 6 из которых оказались ведущими. В этой группе риска наибольшее значение имел, помимо плохого состояния здоровья женщины (г = 0,971; t = 5,769; х2= 3,83, p<0,05), акушерский анамнез: количество абортов (г = 0,985; t = 8,089), количество родов в анамнезе (г = 0,96; t = 4,79), наличие искусственных абортов (г =1,0; t =19,29) и мини-абортов (г = 1,0; t =16,78) при желанных беременностях.
Из 25 медико-организационных факторов выражено влияние недостаточной работы медицинских работников (по мнению женщин) по профилактике аборта (г =1,0; t=18,33; х2= 9,83, p<0,05), недостаточная психологическая поддержка со стороны медицинских работников во время прерывания беременности (г =0,95; t=4,40; х2= 6,88, p<0,05), некачественная работа по профилактике аборта медицинскими работниками на ФАП (г =0,96; t =4,9; х2= 4,1; p<0,05) и в гинекологическом отделении (г =0,98; t =6,56; х2=9,14; p<0,01).
Использование методики факторного анализа позволило ранжировать различные факторы по степени их влияния на искусственное прерывание беременности. Первое ранговое место заняли социально-экономические, второе — медико-организационные и третье медико-биологические.
В группе социально-экономических факторов была выявлена общность отдельных переменных, влияющих на возникновение нежелательной беременности и прерыванию её. Обратили на себя внимание характеристики, относящиеся к семейным факторам, то есть их можно выделить в отдельную группу (второй брак, неудовлетворительный психологический климат в семье и настроя мужа на прерывание беременности, наличие желаемого числа детей в семье).
Особое место в последнее время в системе управления имеют когнитивные факторы управления. В данных нашего исследования, полученных по опросу женщин, прерывавших беременности в прошлом, 70,29±1,52 % женщин считают аборт крайней, вынужденной мерой, 45,79 ±1,65% воздействие на организм оценивают как очень вредное и 45,23 ±1,65% — вредное. Несмотря на это, в силу своей ментальности женщины продолжают использовать аборт как альтернативу контрацепции. Некоторые признаки этой особенности женщин были объединены в самостоятельную группу и выделены как социально-когнитивный
фактор. Это позволило нам расширить классификацию групп факторов риска на прерывание беременности до пяти. Изучение причин прерывания беременности методом многофакторного дисперсионного анализа привело к определению силы и иерархии воздействия этих факторов риска. Обобщение полученных результатов показало, что наиболее распространенными в Удмуртской Республике являются социально-экономические факторы, второе место занимают медико-организационные, третье — социально-когнитивные, на четвертом месте среди факторов находятся медико-биологические, и на пятом месте семейные факторы. Значимость медико-организационных факторов и состояние абортов свидетельствуют о недостаточной эффективности управления профилактикой абортов.
При экспертизе информационно-аналитического обеспечения акушерско-гинекологической службы регионального и территориального уровней выявлено слабое развитие методов комплексного получения и анализа информации, недостаточная управленческая и аналитическая ценность используемой информации, слабое применение целевого и структурного подходов.
Для оценки качества организации и проведения профилактики абортов на учрежденческом и территориальном уровне были подвергнуты оценке 400 случаев оказания помощи при прерывании беременности на четырех территориях Удмуртской Республики с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой и выраженными проблемами в деятельности по снижению уровня абортов. Для этого была разработана специальная экспертная карта, по которой были получены данные по наиболее распространенным дефектам. Все замечания в районах относятся ко всем этапам ведения женщин с нежелательной беременностью и идущих на прерывание её: ФАП, женская консультация и гинекологическое отделение. В целом качественная работа проводится лишь в 18,25% на всех этапах оказания помощи при прерывании беременности.
Проведенные исследования позволили формализовать следующие основные группы причин низкой эффективности управления профилактикой абортов: недостаточное информационное обеспечение управления профилактикой абортов на уровне региона, отсутствие единой схемы управления профилактикой абортов на уровне территорий, низкая результативность восприятия имеющейся информации на персональном уровне.
Для устранения выявленных проблем были намечены пути их решения. В рамках организационного эксперимента обеспечена разработка и реализация плана по снижению уровня абортов в регионе; показатель абортов введен в перечень целевых показателей оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения; разработана и широко внедрена в практику оперативного и тактического управления схема информационно — аналитического обеспечения управления профилактикой абортов; создана база данных и система мониторинга абортов, разработан и внедрен «АРМ главного специалиста по планированию семьи региона»; теоретически обоснован и практически реализован алгоритм организационного обеспечения управления профилактикой абортов на различных иерархических уровнях, который внедрен на экспериментальных территориях; проведена подготовка и переподготовка более 1000 специалистов разного уровня для работы по профилактике абортов.
Результативность внедрения новых управленческих технологий была проанализирована по данным, полученным в результате оценки достоверности снижения уровня абортов на территориях со стабильно высокими
показателями абортов, входящих в эксперимент; по всем методам оценки снижение уровня абортов было значимо. Выраженная положительная динамика выявлена и по всей группе показателей эффективности профилактики абортов. Все показатели, включенные в систему целевых критериев эффективности управления за время организационного эксперимента, имеют выраженную тенденцию к улучшению. Уровень достижения результатов, подсчитанный на основе обобщенной оценки, возрос с 75,0 до 96,0 %. Он достигнут в 92,4% территорий.
Внедрение разработанных подходов и технологий на региональном уровне позволило существенно снизить показатели распространенности абортов. На начало исследования среднегодовой темп снижения абортов составлял 2,75 %, а за время исследования и внедрения новых управленческих технологий составил 5,5%. Так же изменился темп снижения количества абортов у девушек 15-19 лет на 1000 девушек соответствующего
возраста: за предыдущие 4 года он ежегодно составлял 3%, а снижения за годы эксперимента — 10 %. В целом по РФ УР вышла на 14 место за 2004 год против первого места десять лет назад.
Таким образом, результаты организационного эксперимента по всему комплексу критериев имеют выраженный положительный результат. Такое изменение показателей можно объяснить повышением эффективности управления на внутрисистемном уровне благодаря совершенствованию методических подходов и информационных технологий, что также подтверждают результаты исследования. Это позволило реализовать имеющиеся внутренние резервы отрасли через управляемые факторы. Дальнейшее и существенное снижение абортов в значительной степени зависит от возможностей эффективного влияния на когнитивные составляющие управления, на которые, в свою очередь, мощное воздействие оказывают социально-экономические факторы.
Литература:
1. Шарапова О.В., Цыбульская И.С. Проблемы совершенствования охраны материнства и детства в РФ // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Матер. ежегодн. Рос. науч.- практ. Конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне». — М., 2000. — С.36-40.
2. Кулаков, В.И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране/В.И. Кулаков //Мать и дитя: материалы 5 Рос. форума. — М., 2003. — С.3-4.
3. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. — М.: «Канон +», 2006. — 272 с.
4. Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А, Николаева Е.И. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) // М., 2003. — С. 61.
© Л.Н. Эшмакова, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова, С.В. Эшмаков, 2006 УДК 616.24 - 002 - 036
Л.Н. Эшмакова, Я.М. Вахрушев, Л.Ф. Молчанова, С.В. Эшмаков
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Ижевская государственная медицинская академия (ректор — проф. Н.С.Стрелков)
Посредством дискриминантного анализа выявлен ряд факторов, влияющих на течение внебольничной пневмонии. Структура факторов зависит от формы оказания медицинской помощи. С помощью найденных функций классификации можно прогнозировать исходы внебольничной пневмонии.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, исходы, прогнозирование.
PREDICTION OF NON-LETHAL OUTCOME OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA L.N.Eshmakova, Ya.M.Vakhrushev, L.F.Molchanova, S.V.Eshmakov.
During Discriminant function analysis the row of factors influencing on the outcomes of community-acquired pneumonia was found. The structure of factors depends on the organization form of medicare. By the standard classification functions, it is possible to forecast the outcomes of community-acquired pneumonia.
Key words: community-acquired pneumonia, outcomes, forecasting
Снижение экономических затрат общества при лечении внебольничной пневмонии (ВП) возможно путем совершенствования системы оказания медицинской помощи. Важнейшим резервом деятельности в этом направлении является разработка и применение прогностических правил (ПП), основанных на стандартизованной оценке тяжести пневмонии и риска неблагоприятного исхода заболевания (НИ) [9]. ПП могут представлять собой консенсусы международного или национального масштаба (правила прогнозирования НИ при ВП Британского торакального общества, 1991) либо результаты исследовательской деятельности отдельных авторов на репрезентативных выборках больных [1]. Наиболее известным примером последних служит прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), разработанная M.J.Fine et al. (1997) [2]. На основе этой шкалы путем определения индекса тяжести пневмонии выделяются 5 классов пациентов с различной степенью риска летального исхода ВП. Шкала PORT учитывает факторы риска НИ с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования). Однако шкала имеет некоторые ограничения в использовании,
так как не учитывает возможность ухода за больным в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний. Кроме того, проведение ряда лабораторных исследований, необходимых при использовании этого метода, затруднительно в амбулаторных условиях [9] . Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев (частота сердечных сокращений, температура тела, число дыхательных движений, артериальное давление и др.) [4], обосновывающих необходимость госпитализации. Специалисты Американского торакального общества (Official statement of ATS, 2001) опираются при стратификации больных на демографические и эпидемиологические критерии, используя понятие факторов риска инфекции, вызванной определенными микроорганизмами [3]. Существуют и более простые алгоритмы (ПП), позволяющие оценить риск осложнений и летального исхода при ВП на основании нескольких доступных показателей. Углубленный подход в изучении данного направления представлен в исследованиях Г.И. Марчука, Э.П. Бербенцовой, которые разработали количественный метод анализа данных при оценке степени тяжести больных ВП — клинический и лабораторный индексы тяжести в математическом выражении [7]. Про-
